Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C (hepatitis C virus–HCV), który oprócz ostrego i przewlekłego zapalenia wątroby może powodować objawy pozawątrobowe.
  • ostre zakażenie HCV: zakażenie nabyte mniej niż 6 miesięcy temu
  • przewlekłe zakażenie HCV: zakażenie utrzymujące się dłużej niż 6 miesięcy (dodatni wynik oznaczenia RNA HCV).
• W przypadku podejrzenia zakażenia HCV lub rozpoznania zakażenia HCV dokonuje się zgłoszenia państwowemu powiatowemu inspektorowi sanitarnemu właściwemu ze względu na miejsce zamieszkania pacjenta w postaci papierowej lub elektronicznej (druk ZLK–1).
  • W przypadku zgonu z powodu zakażenia HCV, zgłoszenia dokonuje się na druku ZLK–5.

Epidemiologia

• Częstość występowania
  • Na świecie: około 70 milionów osób zakażonych.¹
  • Szacuje się, że 0,9–1,9% polskiej populacji ma przeciwciała anty–HCV, a odsetek osób zakażonych (czyli z wykrywalnym RNA HCV) wynosi 0,4–0,5% polskiej populacji.²
  • W Polsce w 2022 roku rozpoznano 28 przypadków ostrego WZW typu C (zapadalność 0,07 na 100 000) oraz 2502 przypadki przewlekłego WZW typu C (zapadalność 6,61 na 100 000).³
    • 20 – 40% ostrych zakażeń HCV ustępuje samoistnie, u pozostałych rozwija się przewlekłe zakażenie.⁴
  • U około 20% przewlekle zakażonych HCV wystąpi marskość lub rak wątrobowokomórkowy.⁴
  • Osoby uzależnione od narkotyków wstrzykiwanych:  przeciwciała anty–HCV wykrywa się u 60–80%.⁵

Etiologia i patogeneza

Wirus zapalenia wątroby typu C (HCV)

• Jednoniciowy wirus RNA z grupy flawiwirusów.
• Wyraźna zmienność genetyczna z 7 genotypami i ponad 60 podtypami (w Polsce dominuje genotyp 1b – ponad 80% przypadków oraz genotypy 3, 4 i 1a).⁴
• Zakażenie HCV wywołuje liczne zespoły pozawątrobowe⁴
  • Najczęściej są to: krioglobulinemia mieszana i chłoniaki nieziarnicze z limfocytów B, jak również cukrzyca typu 2, autoimmunizacyjne zapalenie tarczycy, przewlekłe choroby nerek, depresja, liszaj płaski.
  • Sprzyja także rozwojowi chorób sercowo–naczyniowych (np. miażdżyca, udar) i metabolicznych (cukrzyca), a także neuropatii obwodowej.

Droga zakażenia

• Głównie przenosi się poprzez kontakt ze skażoną krwią
  • Przede wszystkim poprzez zanieczyszczenia przy iniekcjach podczas procedur medycznych i przenoszenie podczas wstrzykiwania narkotyków.
  • Korzystanie z niejałowego sprzętu niemedycznego (np. maszynka do golenia, szczoteczka do zębów, urządzenia do wykonywania tatuażu lub piercingu).
  • Zakłucia w placówkach medycznych z użyciem igieł skażonych HCV niosą ze sobą mniej niż 1% ryzyko przeniesienia.
• Wertykalna transmisja wirusa z matki na dziecko
  • Ryzyko od 3 do 5%.
• Przeniesienie drogą płciową jest możliwe, ale ryzyko w stałych związkach heteroseksualnych jest niskie
  • Istotne ryzyko przy praktykach seksualnych o wysokim stopniu urazu, takich jak stosunek analny bez zabezpieczenia.
  • Większe ryzyko przy częstej zmianie partnerów seksualnych.

Patogeneza⁶

• HCV działa hepatotoksycznie poprzez wytwarzanie reaktywnych form tlenu (reactive oxygen species – ROS) w hepatocytach.
• Ponadto zwiększony poziom ROS prowadzi do insulinooporności w hepatocytach.
• Insulinozależne szlaki sygnalizacyjne odgrywają istotną rolę w kontroli regeneracji wątroby.
  • Za pośrednictwem receptora insulinowego aktywowane są proliferacyjne i antyapoptotyczne szlaki sygnalizacyjne, które są zaburzone przez podwyższony poziom ROS.
• Przewlekłe zakażenie charakteryzuje się często niewystarczającą (komórkową) odpowiedzią immunologiczną, która prowadzi tylko częściowo do zniszczenia HCV–dodatnich hepatocytów, ale nie do ich całkowitej eliminacji.
  • Początkowo występuje proces naprzemiennego niszczenia i regeneracji.
  • W dłuższym czasie dochodzi jednak do przesunięcia równowagi i funkcjonalna tkanka wątrobowa zostaje zastąpiona przez migrujące fibroblasty, a następnie przez tkankę łączną (włóknienie wątroby).

Czynniki predysponujące

• Używanie narkotyków dożylnych.
• Praktyki seksualne o wysokim stopniu urazu, zwłaszcza z osobami zakażonymi HIV.
• Matki HCV–dodatnie
  • Ryzyko dla dziecka przy porodzie.
• Zakłucia skażonymi igłami w kontekście opieki medycznej.
• Niewłaściwa higiena podczas iniekcji medycznych.

ICD–10

• B17.1 Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu C.
• B18.2 Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Przesiewowe badanie przeciwciał anty–HCV
  • W przypadku wyniku pozytywnego – oznaczenie RNA i genotypu HCV
    • Do rozpoznania wymagane jest wykrycie patogenu.

Badania przesiewowe⁴

• Zgodnie z zaleceniami WHO powinno prowadzić się badania przesiewowe wykrywające przeciwciała anty–HCV. 
• Zdaniem polskiej grupy ekspertów HCV badania przesiewowe powinny być realizowane w:
  • podstawowej opiece zdrowotnej
  • szpitalnych oddziałach ratunkowych (izbach przyjęć)
  • zakładach karnych
  • obecnie w Polsce nie jest realizowany program badań przesiewowych w kierunku zakażenia HCV.

Diagnostyka różnicowa

• Wirusowe zapalenie wątroby typu A.
• Wirusowe zapalenie wątroby typu B.
• Wirusowe zapalenie wątroby typu D (z jednoczesnym WZW B).
• Wirusowe zapalenie wątroby typu E.
• Zapalenie wątroby wywołane przez zakażenie wirusowe (np. EBV, CMV), bakteryjne (np. bruceloza) lub pasożytnicze (np. malaria, bąblowica).

Wywiad lekarski

• Pytanie o czynniki predysponujące i poddawanie się procedurom, podczas których mogło dojść do zakażenia (patrz wyżej).
• Objawy
  • Ostre zakażenie
    • U około 75% chorych zakażenie przebiega bez zauważalnych objawów klinicznych lub towarzyszą mu jedynie niespecyficzne, grypopodobne objawy.
    • U około 25% zakażonych osób rozwija się przeważnie łagodne zapalenie wątroby z żółtaczką.
  • Przewlekłe zakażenie
    • 60–85% zakażeń przechodzi w postać przewlekłą, która często jest klinicznie niecharakterystyczna i łagodna, a charakteryzuje się zmęczeniem, nieswoistymi dolegliwościami w górnej części jamy brzusznej, obniżoną wydolnością, czasem także świądem i dolegliwościami stawowymi.
• Historia rodzinna, dotycząca aktywności seksualnej i partnerów seksualnych.
• Wywiad dotyczący przyjmowania leków
  • leki hepatotoksyczne
  • leki immunosupresyjne.

Badanie fizykalne

• Zazwyczaj brak patologii w badaniu fizykalnym.
• W ostrym objawowym WZW C czasami żółtaczka i powiększona, tkliwa wątroba.
• W późnym stadium, przy marskości wątroby, mogą rozwinąć się objawy nadciśnienia wrotnego lub niewydolności wątroby z naczyniakami gwiaździstymi (tzw. pajączki wątrobowe) teleangiektazjami, powiększeniem wątroby z wyczuwalną guzkową powierzchnią (tylko u niektórych chorych; typowo wątroba jest zmniejszona i schowana pod łukiem żebrowym), wodobrzuszem, żylakami przełyku, encefalopatią itp.

Badania uzupełniające

Badania laboratoryjne w celu rozpoznania

• „Badanie przesiewowe pod kątem HCV” polega na oznaczeniu przeciwciał przeciwko HCV (anty–HCV) za pomocą testu immunologicznego.
• Wyniki pozytywne (reaktywne) powinny być zweryfikowane przez wykrycie RNA HCV w celu potwierdzenia rozpoznania zakażenia HCV (skierowanie do poradni chorób zakaźnych).
• U pacjentów z obniżoną odpornością należy oznaczać RNA HCV równolegle, ponieważ u tych pacjentów mogą nie występować przeciwciała anty–HCV.
• W przypadku konkretnego podejrzenia ostrego zakażenia HCV należy przeprowadzić wykrywanie bezpośrednio poprzez oznaczenie RNA HCV.

Dalsza diagnostyka przy wstępnym rozpoznaniu

• Diagnostyka serologiczna HAV, HBV i HIV (współzakażenia, szczepienia przeciwko WZW A/B).
• Podstawowe badania laboratoryjne:
  • Aminotransferazy, gamma–GT (GGTP), ALP, K, Na, kreatynina, białko całkowite, elektroforeza białek (proteinogram), bilirubina, TSH, układ krzepnięcia i morfologia krwi.
  • Jeśli podejrzewa się zaawansowaną chorobę wątroby, należy wykonać dodatkowe badania określające czynność wątroby (np. albumina, INR).
• USG jamy brzusznej.
• AFP (alfa–fetoproteina) w przypadku zwiększonego ryzyka HCC (hepatocellular carcinoma) i/lub podejrzanego ogniska w wątrobie. badanie niedostępne w POZ
• Wszyscy pacjenci powinni zostać przebadani celem oceny zaawansowania choroby wątroby (w tym pod kątem marskości wątroby) – skierowanie do poradni specjalistycznej.
  • Biopsja wątroby lub procedury nieinwazyjne, np. elastografia dynamiczna.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Wszystkim pacjentom z WZW typu C należy zalecić diagnostykę przez specjalistów chorób zakaźnych, hepatologów lub gastroenterologów.
• Leczenie jest realizowane w ramach programów lekowych pod nadzorem poradni specjalistycznych.

Leczenie

Cele leczenia

• Wyleczenie zakażenia z „trwałą odpowiedzią wirusologiczną” (sustained virus response – SVR)¹
  • Definiowaną jako niewykrywalne RNA HCV w surowicy 12 tygodni po zakończeniu leczenia.
  • Późniejszy nawrót tylko w <0,2% przypadków.

Ogólne informacje o terapii^2,4

• Leczenie ostrego zapalenia wątroby typu C rozpoczyna się niezwłocznie po ustaleniu rozpoznania z pomocą bezinterferonowej terapii zgodnie z zasadami leczenia przewlekłego WZW typu C. 
• W przypadku wykrycia przewlekłego zapalenia wątroby typu C leczenie zaleca się u wszystkich pacjentów, niezależnie od czasu, który upłynął od zakażenia i zaawansowania włóknienia wątroby. U pacjentów ze schyłkową niewydolnością wątroby leczenie włącza się po przeszczepieniu wątroby.

Farmakoterapia

• Obecnie możliwości leczenia WZW C są ciągle aktualizowane – w niektórych przypadkach co miesiąc pojawiają się nowe publikacje dotyczące nowych leków przeciwwirusowych lub kombinacji leków.

Przewlekłe zapalenie wątroby typu C^2,4

• W terapii zakażenia HCV zalecane są terapie skojarzone, obejmujące bezpośrednio działające leki przeciwwirusowe (direct–acting antivirals – DAA) i rybawirynę.
• Opcje leczenia ustala się w oparciu o genotyp i podtyp HCV, możliwe interakcje z lekami przyjmowanymi przez pacjenta z powodu innych schorzeń, ewentualne wcześniejsze terapie oraz stadium zwłóknienia i wydolności wątroby.
  • W ośrodkach wysokospecjalistycznych możliwe jest również leczenie farmakologiczne pacjentów z niewyrównaną marskością wątroby.
• Ze względów poglądowych wyjaśniono jedynie zasady terapeutyczne i klasy substancji czynnych leków.
• Zasady leczenia:
  • aktualnie (2023 r.) leczenie polega na łączeniu 2–3 DAA, ewentualnie z dodaniem rybawiryny.
• Bezpośrednio działające leki przeciwwirusowe (DAA):
  
  • Inhibitory proteazy (NS3)
    • glekaprewir
    • grazoprewir
    • parytaprewir
    • woksylaprewir
    • symeprewir
    • boceprewir
    • telaprewir.
  • Inhibitory NS5A
    • daklataswir
    • elbaswir
    • ledipaswir
    • ombitaswir
    • pibrentaswir
    • welpataswir.
  • Nienukleozydowe inhibitory polimerazy (NS5B)
    • dazabuwir.
  • Nukleozydowe inhibitory polimerazy (NS5B)
    • sofosbuwir.

Działania niepożądane i interakcje

• Przed zastosowaniem DAA należy sprawdzić ewentualne interakcje z innymi lekami, roślinami leczniczymi czy narkotykami.
  • Narzędzie do sprawdzania interakcji znajduje się na stronie HEP Drug Interactions (University of Liverpool).
• Działania niepożądane terapii skojarzonej DAA bez interferonu są zwykle łagodne i należy stosować leczenie objawowe, uwzględniając wszelkie interakcje lekowe. W przypadku wystąpienia ciężkich działań niepożądanych – przerwać stosowanie leku (nie przewiduje się redukcji dawki).
  • Podczas podawania rybawiryny należy stosować skuteczną antykoncepcję (także przez 6 miesięcy od przyjęcia ostatniej dawki u kobiet i przez 7 miesięcy u mężczyzn) oraz monitorować poziom hemoglobiny i w razie konieczności (w przypadku wystąpienia hemolizy) przeprowadzić stopniową redukcję dawki (szczególnie u chorych z niewydolnością nerek).
• DAA mogą prowadzić do poprawy sytuacji metabolicznej poprzez szybkie zmniejszenie wiremii i tym samym prowadzić do hipoglikemii u pacjentów z cukrzycą, jeśli terapia przeciwcukrzycowa nie zostanie dostosowana.
  • Szczególnie podczas pierwszych 3 miesięcy leczenia DAA należy ściśle monitorować stężenie glukozy we krwi i w razie potrzeby dostosować dawki leków hipoglikemizujących.

Przeszczep wątroby

• Przeszczep wątroby z powodu zakażenia HCV powinien być wykonany zgodnie z ogólnymi zaleceniami dotyczącymi wskazań do przeszczepienia wątroby.
  • Alokacja narządów w regionie Eurotransplantu z wykorzystaniem punktacji w skali MELD (Model of End–Stage Liver Disease), która jest obliczana na podstawie wartości laboratoryjnych bilirubiny, INR oraz kreatyniny.

Zapobieganie

• Obecność przeciwciał anty–HCV nie daje odporności ochronnej.
  • Pacjentów należy poinformować, że ponowna ekspozycja na HCV może prowadzić do ponownego zakażenia.⁷
• Skuteczna szczepionka ochronna nie jest dostępna.
• W grupach o wysokiej chorobowości profilaktyka polega również na leczeniu jak największej liczby zakażonych osób z tej populacji, aby uniknąć przeniesienia wirusa na osoby wcześniej niezakażone („leczenie jako profilaktyka” — Treatment as Prevention).

Środki profilaktyki pierwotnej

• Unikanie zanieczyszczonych strzykawek
  • Najważniejszą drogą zakażenia jest dzielenie się skażonymi strzykawkami i sprzętem do iniekcji wśród osób przyjmujących narkotyki.
  • Wirus może przetrwać w zakażonych strzykawkach do 2 miesięcy.⁸
• Stosowanie prezerwatyw przy częstej zmianie partnerów/partnerek seksualnych.
• Badanie dawców krwi i organów oraz produktów krwiopochodnych.

Wirusowe zapalenie wątroby typu C w kontekście opieki zdrowotnej

• Współczesny stan wiedzy nie uzasadnia całkowitego zakazu wykonywania przez HCV–dodatnich pracowników opieki zdrowotnej czynności narażających na zranienie.
  • Jednak takie działania powinny być ograniczone do niezbędnego minimum i powinny być prowadzone zgodnie z podwyższonymi wymogami bezpieczeństwa.
• Ogólne zasady postępowania po ekspozycji na zakażenie wirusowe przenoszone drogą krwi:⁹
  • Oczyszczenie skaleczonego miejsca.
  • Ocena, czy wystąpiło ryzyko zakażenia na podstawie:
    • rodzaju ekspozycji
    • rodzaju potencjalnie zakażonego materiału.
  • Jeżeli istnieje ryzyko zakażenia, jak najszybsze zgłoszenie ekspozycji wyznaczonemu lekarzowi, który odpowiada za realizację procedury postępowania poekspozycyjnego (gwarantowane i finansowane przez pracodawcę).
  • Zabezpieczenie danych klinicznych i epidemiologicznych oraz wyników badań pacjenta źródłowego w kierunku zakażenia HBV, HCV i HIV.
  • Po ocenie przez lekarza wspomnianego powyżej – ustalenie dalszego postępowania (wizyty i badania kontrolne w celu monitorowania, w razie potrzeby odpowiednia profilaktyka farmakologiczna).
• Zobacz także artykuł zakłucia igłą.
• • Bezpośrednio po urazie należy oznaczyć u osób narażonych przeciwciała anty–HCV i ALT (stan wyjściowy)
  • Po 4 tygodniach należy oznaczyć ALT i RNA HCV w surowicy.
  • Jeśli wynik jest negatywny, badanie należy powtórzyć po 6 tygodniach od ekspozycji.
  • Ze względu na zmienny okres inkubacji zakażenia HCV, oznaczanie przeciwciał anty–HCV jest zalecane do 26 tygodni po ekspozycji.

Ciąża i poród

• Ryzyko okołoporodowego zakażenia noworodka od seropozytywnej matki wynosi około 2% (4–10% w przypadku obecności RNA HCV we krwi matki w dniu porodu, 15% przy koinfekcji HCV i HIV).
• Elektywne cięcie cesarskie nie może zmniejszyć ryzyka przeniesienia wirusa na dziecko.
• Matki HCV–dodatnie mogą karmić piersią, ale powinny czasowo je wstrzymać w razie krwawiących urazów brodawek sutkowych.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• W surowicy osoby zakażonej RNA HCV może być mierzalne już kilka dni po zakażeniu.
  • Czas serokonwersji od 2 tygodni do 6 miesięcy.
• U około 75% chorych zakażenie przebiega bez zauważalnych objawów klinicznych lub towarzyszą mu jedynie niespecyficzne, grypopodobne objawy.
  • U pozostałych 25% zakażonych osób rozwija się przeważnie łagodne zapalenie wątroby z często tylko umiarkowanie podwyższoną aktywnością transaminaz i żółtaczką.
  • Przebieg piorunujący (fulminant hepatitis) jest bardzo rzadki (<1%).
• W przypadku braku leczenia 60–85% zakażeń przechodzi w stan przewlekły.
  • Pozostałe 15–40% ulega samoistnemu wyleczeniu.

Powikłania

• Marskość wątroby
  • Najważniejszym czynnikiem ryzyka szybszej progresji do marskości wątroby jest spożywanie alkoholu.
• Rak wątrobowokomórkowy (HCC)
  
  • Ryzyko wystąpienia nowotworu jest znacznie zmniejszone po skutecznej terapii przeciwwirusowej, ale nie jest całkowicie wyeliminowane.
• Zwiększone ryzyko rozwoju chłoniaka nie–Hodgkina i innych zaburzeń limfoproliferacyjnych.¹⁰
• Zwiększone ryzyko powikłań neurologicznych, w tym:¹¹
  • Udaru
    • Być może z powodu przewlekłych zmian naczyniowych małych naczyń.
  • Choroby Parkinsona.

Rokowanie

• Przewlekłe zakażenie HCV można leczyć skutecznie i z niewielkimi skutkami niepożądanymi, poprzez stosowanie bezpośrednio działających substancji przeciwwirusowych.
  • Chorobę można trwale wyleczyć u ponad 90% pacjentów.
• U 5–20% nieleczonych osób z przewlekłym zapaleniem wątroby typu C po 20 latach rozwija się marskość wątroby jako późne następstwo.
  • Rak wątrobowokomórkowy (HCC) rozwija się w ciągu 20 lat u 3–5% chorych, ryzyko zwiększa się u pacjentów z marskością wątroby.
• Czynniki ryzyka progresji zwłóknienia wątroby:¹²
  
  • spożywanie większych ilości alkoholu (>20 g/dobę dla kobiet, >30 g/dobę dla mężczyzn)
  • płeć męska
  • wiek >40 lat w momencie zakażenia
  • współzakażenie HIV lub WZW B
  • immunosupresja
  • zmniejszona wrażliwość na insulinę (insulinooporność)
  • niealkoholowe stłuszczenie wątroby
  • hemochromatoza
  • schistosomatoza.

Dalsze postępowanie

Monitorowanie w celu wczesnego wykrycia HCV

• W przypadku występowania marskości należy wykonywać USG jamy brzusznej co 6 miesięcy.
• Poza badaniem USG, może być wykonywane oznaczenie AFP.

Monitorowanie terapii

• W trakcie terapii można wykonać oznaczenie RNA HCV, aby sprawdzić przestrzeganie zaleceń i skuteczność leczenia.
• Minimalna wiremia resztkowa w trakcie i pod koniec terapii. 
• Podczas podawania rybawiryny należy monitorować poziom hemoglobiny i w razie potrzeby zmniejszyć dawkę.
• Monitorowanie innych parametrów powinno być oparte na stosowanym schemacie terapii i indywidualnych cechach pacjenta.
• W celu określenia ostatecznej odpowiedzi na leczenie należy wykonać pomiar RNA HCV najwcześniej 12 tygodni po zakończeniu terapii.
  • Kolejne kontrole RNA HCV mogą być wykonywane w ramach dalszego postępowania.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Wirusowe zapalenie wątroby typu C.
• Marskość wątroby i przewlekła niewydolność wątroby.