Definicja: Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV), który oprócz ostrego i przewlekłego aktywnego zapalenia wątroby może powodować objawy pozawątrobowe.
Epidemiologia: Roczna zapadalność w Polsce: ok. 6,5 przypadków wykrycia patogenu na 100 000 osób.
Objawy: W fazie ostrej przebieg kliniczny jest zwykle łagodny z objawami grypopodobnymi. Faza przewlekła często bezobjawowa.
Badanie fizykalne: Ewentualnie hepatomegalia i żółtaczka jako objaw ostrego zapalenia. Zapalenie przewlekłe zwykle bezobjawowe.
Diagnostyka: Przesiewowe badanie przeciwciał anty–HCV, w przypadku wyniku pozytywnego oznaczenie RNA i genotypu HCV.
Leczenie: Leczenie farmakologiczne substancjami o bezpośrednim działaniu przeciwwirusowym, za pomocą których można wyleczyć przewlekłe zakażenie w ponad 90% przypadków.
Informacje ogólne
Definicja
Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C (hepatitis C virus–HCV), który oprócz ostrego i przewlekłego zapalenia wątroby może powodować objawy pozawątrobowe.
ostre zakażenie HCV: zakażenie nabyte mniej niż 6 miesięcy temu
przewlekłe zakażenie HCV: zakażenie utrzymujące się dłużej niż 6 miesięcy (dodatni wynik oznaczenia RNA HCV).
W przypadku podejrzenia zakażenia HCV lub rozpoznania zakażenia HCV dokonuje się zgłoszenia państwowemu powiatowemu inspektorowi sanitarnemu właściwemu ze względu na miejsce zamieszkania pacjenta w postaci papierowej lub elektronicznej (druk ZLK–1).
W przypadku zgonu z powodu zakażenia HCV, zgłoszenia dokonuje się na druku ZLK–5.
Szacuje się, że 0,9–1,9% polskiej populacji ma przeciwciała anty–HCV, a odsetek osób zakażonych (czyli z wykrywalnym RNA HCV) wynosi 0,4–0,5% polskiej populacji.2
W Polsce w 2022 roku rozpoznano 28 przypadków ostrego WZW typu C (zapadalność 0,07 na 100 000) oraz 2502 przypadki przewlekłego WZW typu C (zapadalność 6,61 na 100 000).3
20 – 40% ostrych zakażeń HCV ustępuje samoistnie, u pozostałych rozwija się przewlekłe zakażenie.4
U około 20% przewlekle zakażonych HCV wystąpi marskość lub rak wątrobowokomórkowy.4
Osoby uzależnione od narkotyków wstrzykiwanych: częstość występowania osób posiadających przeciwciała anty–HCV wynosiwykrywa się u 60–80%.5
Etiologia i patogeneza
Wirus zapalenia wątroby typu C (HCV)
Jednoniciowy wirus RNA z grupy flawiwirusów.
Wyraźna zmienność genetyczna z 7 genotypami i ponad 60 podtypami (w Polsce dominuje genotyp 1b – ponad 80% przypadków oraz genotypy 3, 4 i 1a).4
Zakażenie HCV wywołuje liczne zespoły pozawątrobowe4
Najczęściej są to: krioglobulinemia mieszana i chłoniaki nieziarnicze z limfocytów B, jak również cukrzyca typu 2, autoimmunizacyjne zapalenie tarczycy, przewlekłe choroby nerek, depresja, liszaj płaski.
Sprzyja także rozwojowi chorób sercowo–naczyniowych (np. miażdżyca, udar) i metabolicznych (cukrzyca), a także neuropatii obwodowej.
Droga zakażenia
Głównie przenosi się poprzez kontakt ze skażoną krwią
Przede wszystkim poprzez zanieczyszczenia przy iniekcjach podczas procedur medycznych i przenoszenie podczas wstrzykiwania narkotyków.
Korzystanie z niejałowego sprzętu niemedycznego (np. maszynka do golenia, szczoteczka do zębów, urządzenia do wykonywania tatuażu lub piercingu).
Zakłucia w placówkach medycznych z użyciem igieł skażonych HCV niosą ze sobą mniej niż 1% ryzyko przeniesienia.
Wertykalna transmisja wirusa z matki na dziecko
Ryzyko od 3 do 5%.
Przeniesienie drogą płciową jest możliwe, ale ryzyko w stałych związkach heteroseksualnych jest niskie
Istotne ryzyko przy praktykach seksualnych o wysokim stopniu urazu, takich jak stosunek analny bez zabezpieczenia.
Większe ryzyko przy częstej zmianie partnerów seksualnych.
HCV działa hepatotoksycznie poprzez wytwarzanie reaktywnych form tlenu (reactive oxygen species – ROS) w hepatocytach.
Ponadto zwiększony poziom ROS prowadzi do insulinooporności w hepatocytach.
Insulinozależne szlaki sygnalizacyjne odgrywają istotną rolę w kontroli regeneracji wątroby.
Za pośrednictwem receptora insulinowego aktywowane są proliferacyjne i antyapoptotyczne szlaki sygnalizacyjne, które są zaburzone przez podwyższony poziom ROS.
Przewlekłe zakażenie charakteryzuje się często niewystarczającą (komórkową) odpowiedzią immunologiczną, która prowadzi tylko częściowo do zniszczenia HCV–dodatnich hepatocytów, ale nie do ich całkowitej eliminacji.
Początkowo występuje proces naprzemiennego niszczenia i regeneracji.
W dłuższym czasie dochodzi jednak do przesunięcia równowagi i funkcjonalna tkanka wątrobowa zostaje zastąpiona przez migrujące fibroblasty, a następnie przez tkankę łączną (włóknienie wątroby).
Czynniki predysponujące
Używanie narkotyków dożylnych.
Praktyki seksualne o wysokim stopniu urazu, zwłaszcza z osobami zakażonymi HIV.
Matki HCV–dodatnie
Ryzyko dla dziecka przy porodzie.
Zakłucia skażonymi igłami w kontekście opieki medycznej.
Niewłaściwa higiena podczas iniekcji medycznych.
ICD–10
B17.1 Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu C.
B18.2 Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C.
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Przesiewowe badanie przeciwciał anty–HCV
W przypadku wyniku pozytywnego – oznaczenie RNA i genotypu HCV
Zapalenie wątroby wywołane przez zakażenie wirusowe (np. EBV, CMV), bakteryjne (np. bruceloza) lub pasożytnicze (np. malaria, bąblowica).
Wywiad lekarski
Pytanie o czynniki predysponujące i poddawanie się procedurom, podczas których mogło dojść do zakażenia (patrz wyżej).
Objawy
Ostre zakażenie
U około 75% chorych zakażenie przebiega bez zauważalnych objawów klinicznych lub towarzyszą mu jedynie niespecyficzne, grypopodobne objawy.
U około 25% zakażonych osób rozwija się przeważnie łagodne zapalenie wątroby z żółtaczką.
Przewlekłe zakażenie
60–85% zakażeń przechodzi w postać przewlekłą, która często jest klinicznie niecharakterystyczna i łagodna, a charakteryzuje się zmęczeniem, nieswoistymi dolegliwościami w górnej części jamy brzusznej, obniżoną wydolnością, czasem także świądem i dolegliwościami stawowymi.
Historia rodzinna, dotycząca aktywności seksualnej i partnerów seksualnych.
Wywiad dotyczący przyjmowania leków
leki hepatotoksyczne
leki immunosupresyjne.
Badanie fizykalne
Zazwyczaj brak patologii w badaniu fizykalnym.
W ostrym objawowym WZW C czasami żółtaczka i powiększona, tkliwa wątroba.
W późnym stadium, przy marskości wątroby, mogą rozwinąć się objawy nadciśnienia wrotnego lub niewydolności wątroby z naczyniakami gwiaździstymi (tzw. pajączki wątrobowe) teleangiektazjami, powiększeniem wątroby z wyczuwalną guzkową powierzchnią (tylko u niektórych chorych; typowo wątroba jest zmniejszona i schowana pod łukiem żebrowym), wodobrzuszem, żylakami przełyku, encefalopatią itp.
Badania uzupełniające
Badania laboratoryjne w celu rozpoznania
„Badanie przesiewowe pod kątem HCV” polega na oznaczeniu przeciwciał przeciwko HCV (anty–HCV) za pomocą testu immunologicznego.
Wyniki pozytywne (reaktywne) powinny być zweryfikowane przez wykrycie RNA HCV w celu potwierdzenia rozpoznania zakażenia HCV (skierowanie do poradni chorób zakaźnych).
U pacjentów z obniżoną odpornością należy oznaczać RNA HCV równolegle, ponieważ u tych pacjentów mogą nie występować przeciwciała anty–HCV.
W przypadku konkretnego podejrzenia ostrego zakażenia HCV należy przeprowadzić wykrywanie bezpośrednio poprzez oznaczenie RNA HCV.
Dalsza diagnostyka przy wstępnym rozpoznaniu
Diagnostyka serologiczna HAV, HBV i HIV (współzakażenia, szczepienia przeciwko WZW A/B).
AFP (alfa–fetoproteina) w przypadku zwiększonego ryzyka HCC (hepatocellular carcinoma) i/lub podejrzanego ogniska w wątrobie. badanie niedostępne w POZ
Wszyscy pacjenci powinni zostać przebadani celem oceny zaawansowania choroby wątroby (w tym pod kątem marskości wątroby) – skierowanie do poradni specjalistycznej.
Biopsja wątroby lub procedury nieinwazyjne, np. elastografia dynamiczna.
Wskazania do skierowania do specjalisty
Wszystkim pacjentom z WZW typu C należy zalecić diagnostykę przez specjalistów chorób zakaźnych, hepatologów lub gastroenterologów.
Leczenie jest realizowane w ramach programów lekowych pod nadzorem poradni specjalistycznych.
Leczenie ostrego zapalenia wątroby typu C rozpoczyna się niezwłocznie po ustaleniu rozpoznania z pomocą bezinterferonowej terapii zgodnie z zasadami leczenia przewlekłego WZW typu C.
W przypadku wykrycia przewlekłego zapalenia wątroby typu C leczenie zaleca się u wszystkich pacjentów, niezależnie od czasu, który upłynął od zakażenia i zaawansowania włóknienia wątroby. U pacjentów ze schyłkową niewydolnością wątroby leczenie włącza się po przeszczepieniu wątroby.
Farmakoterapia
Obecnie możliwości leczenia WZW C są ciągle aktualizowane – w niektórych przypadkach co miesiąc pojawiają się nowe publikacje dotyczące nowych leków przeciwwirusowych lub kombinacji leków.
W terapii zakażenia HCV zalecane są terapie skojarzone, obejmujące bezpośrednio działające leki przeciwwirusowe (direct–acting antivirals – DAA) i rybawirynę.
Opcje leczenia ustala się w oparciu o genotyp i podtyp HCV, możliwe interakcje z lekami przyjmowanymi przez pacjenta z powodu innych schorzeń, ewentualne wcześniejsze terapie oraz stadium zwłóknienia i wydolności wątroby.
W ośrodkach wysokospecjalistycznych możliwe jest również leczenie farmakologiczne pacjentów z niewyrównaną marskością wątroby.
Ze względów poglądowych wyjaśniono jedynie zasady terapeutyczne i klasy substancji czynnych leków.
Zasady leczenia:
aktualnie (2023 r.) leczenie polega na łączenieczeniu 2–3 DAA, ewentualnie z dodaniem rybawiryny.
Bezpośrednio działające leki przeciwwirusowe (DAA):
Przed zastosowaniem DAA należy sprawdzić ewentualne interakcje z innymi lekami, roślinami leczniczymi czy narkotykami.
Narzędzie do sprawdzania interakcji znajduje się na stronie HEP Drug Interactions (University of Liverpool).
Działania niepożądane terapii skojarzonej DAA bez interferonu są zwykle łagodne i należy stosować leczenie objawowe, uwzględniając wszelkie interakcje lekowe. W przypadku wystąpienia ciężkich działań niepożądanych – przerwać stosowanie leku (nie przewiduje się redukcji dawki).
Podczas podawania rybawiryny należy stosować skuteczną antykoncepcję (także przez 6 miesięcy od przyjęcia ostatniej dawki u kobiet i przez 7 miesięcy u mężczyzn) oraz monitorować poziom hemoglobiny i w razie konieczności (w przypadku wystąpienia hemolizy) przeprowadzić stopniową redukcję dawki (szczególnie u chorych z niewydolnością nerek).
DAA mogą prowadzić do poprawy sytuacji metabolicznej poprzez szybkie zmniejszenie wiremii i tym samym prowadzić do hipoglikemii u pacjentów z cukrzycą, jeśli terapia przeciwcukrzycowa nie zostanie dostosowana.
Szczególnie podczas pierwszych 3 miesięcy leczenia DAA należy ściśle monitorować stężenie glukozy we krwi i w razie potrzeby dostosować dawki leków hipoglikemizujących.
Przeszczep wątroby
Przeszczep wątroby z powodu zakażenia HCV powinien być wykonany zgodnie z ogólnymi zaleceniami dotyczącymi wskazań do przeszczepienia wątroby.
Alokacja narządów w regionie Eurotransplantu z wykorzystaniem punktacji w skali MELD (Model of End–Stage Liver Disease), która jest obliczana na podstawie wartości laboratoryjnych bilirubiny, INR oraz kreatyniny.
Zapobieganie
Obecność przeciwciał anty–HCV nie daje odporności ochronnej.
Pacjentów należy poinformować, że ponowna ekspozycja na HCV może prowadzić do ponownego zakażenia.7
Skuteczna szczepionka ochronna nie jest dostępna.
W grupach o wysokiej chorobowości profilaktyka polega również na leczeniu jak największej liczby zakażonych osób z tej populacji, aby uniknąć przeniesienia wirusa na osoby wcześniej niezakażone („leczenie jako profilaktyka” — Treatment as Prevention).
Środki profilaktyki pierwotnej
Unikanie zanieczyszczonych strzykawek
Najważniejszą drogą zakażenia jest dzielenie się skażonymi strzykawkami i sprzętem do iniekcji wśród osób przyjmujących narkotyki.
Wirus może przetrwać w zakażonych strzykawkach do 2 miesięcy.8
Stosowanie prezerwatyw przy częstej zmianie partnerów/partnerek seksualnych.
Badanie dawców krwi i organów oraz produktów krwiopochodnych.
Wirusowe zapalenie wątroby typu C w kontekście opieki zdrowotnej
Współczesny stan wiedzy nie uzasadnia całkowitego zakazu wykonywania przez HCV–dodatnich pracowników opieki zdrowotnej czynności narażających na zranienie.
Jednak takie działania powinny być ograniczone do niezbędnego minimum i powinny być prowadzone zgodnie z podwyższonymi wymogami bezpieczeństwa.
Ogólne zasady postępowania po ekspozycji na zakażenie wirusowe przenoszone drogą krwi:9
Oczyszczenie skaleczonego miejsca.
Ocena, czy wystąpiło ryzyko zakażenia na podstawie:
rodzaju ekspozycji
rodzaju potencjalnie zakażonego materiału.
Jeżeli istnieje ryzyko zakażenia, jak najszybsze zgłoszenie ekspozycji wyznaczonemu lekarzowi, który odpowiada za realizację procedury postępowania poekspozycyjnego (gwarantowane i finansowane przez pracodawcę).
Zabezpieczenie danych klinicznych i epidemiologicznych oraz wyników badań pacjenta źródłowego w kierunku zakażenia HBV, HCV i HIV.
Po ocenie przez lekarza wspomnianego powyżej – ustalenie dalszego postępowania (wizyty i badania kontrolne w celu monitorowania, w razie potrzeby odpowiednia profilaktyka farmakologiczna).
Bezpośrednio po urazie należy oznaczyć u osób narażonych przeciwciała anty–HCV i ALT (stan wyjściowy)
Po 4 tygodniach należy oznaczyć ALT i RNA HCV w surowicy.
Jeśli wynik jest negatywny, badanie należy powtórzyć po 6 tygodniach od ekspozycji.
Ze względu na zmienny okres inkubacji zakażenia HCV, oznaczanie przeciwciał anty–HCV jest zalecane do 26 tygodni po ekspozycji.
Ciąża i poród
Ryzyko okołoporodowego zakażenia noworodka od seropozytywnej matki wynosi około 2% (4–10% w przypadku obecności RNA HCV we krwi matki w dniu porodu, 15% przy koinfekcji HCV i HIV).
Elektywne cięcie cesarskie nie może zmniejszyć ryzyka przeniesienia wirusa na dziecko.
Matki HCV–dodatnie mogą karmić piersią, ale powinny czasowo je wstrzymać w razie krwawiących urazów brodawek sutkowych.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
W surowicy osoby zakażonej RNA HCV może być mierzalne już kilka dni po zakażeniu.
Czas serokonwersji od 2 tygodni do 6 miesięcy.
U około 75% chorych zakażenie przebiega bez zauważalnych objawów klinicznych lub towarzyszą mu jedynie niespecyficzne, grypopodobne objawy.
U pozostałych 25% zakażonych osób rozwija się przeważnie łagodne zapalenie wątroby z często tylko umiarkowanie podwyższoną aktywnością transaminaz i żółtaczką.
Przebieg piorunujący (fulminant hepatitis) jest bardzo rzadki (<1%).
W przypadku braku leczenia 60–85% zakażeń przechodzi w stan przewlekły.
Przewlekłe zakażenie HCV można leczyć skutecznie i z niewielkimi skutkami niepożądanymi, poprzez stosowanie bezpośrednio działających substancji przeciwwirusowych.
Chorobę można trwale wyleczyć u ponad 90% pacjentów.
U 5–20% nieleczonych osób z przewlekłym zapaleniem wątroby typu C po 20 latach rozwija się marskość wątroby jako późne następstwo.
Rak wątrobowokomórkowy (HCC) rozwija się w ciągu 20 lat u 3–5% chorych, ryzyko zwiększa się u pacjentów z marskością wątroby.
Leczenie wirusowego zapalenia wątroby typu C. Zalecenia Polskiej Grupy Ekspertów HCV na rok 2023, Med. Prakt., 2023, 1: 41–51, www.mp.pl
Piśmiennictwo
European Association for the Study of the Liver. EASL recommendations on treatment of hepatitis C: Final update of the series, Journal of Hepatology 2020, 73(5): 1170-2018, www.sciencedirect.com
Juszczyk J., Jaroszewicz J., Walewska–Zielecka B. Choroby wątroby – ostre wirusowe zapalenie wątroby,Choroby wątroby – przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C. In: Interna Szczeklika 2023, Medycyna Praktyczna, Kraków 2023, 1211-35, www.mp.pl
Meldunki o zachorowaniach na choroby zakaźne, zakażeniach i zatruciach w Polsce. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego PZH – PIB, wwwold.pzh.gov.pl, dostęp: 28.10.2023.
Leczenie wirusowego zapalenia wątroby typu C. Zalecenia Polskiej Grupy Ekspertów HCV na rok 2023, Med. Prakt., 2023, 1: 41–51, infekcje.mp.pl
Nelson P.K., Mathers B.M., Cowie B., et al. Global epidemiology of hepatitis B and hepatitis C in people who inject drugs: results of systematic reviews, Lancet 2011, 378: 571-83, PubMed
Medvedev R., Ploen D., Hildt E. HCV and Oxidative Stress: Implications for HCV Life Cycle and HCV–Associated Pathogenesis, Oxid Med Cell Longev. 2016, www.ncbi.nlm.nih.gov
Vanhommerig J.W., Thomas X.V., van der Meer J.T.M., et al. Hepatitis C virus (HCV) antibody dynamics following acute HCV infection and reinfection among HIV–infected men who have sex with men, Clin Infect Dis 2014, 59: 1678, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Paintsil E., He H., Peters C., Lindenbach B.D., Heimer R. Survival of hepatitis C virus in syringes: implcation for transmission among injection drug users, J Infect Dis 2010, 202: 984-90, PubMed
Rymer W., Knysz B., Juszczyk J. Postępowanie po ekspozycji na zakażenie wirusowe przenoszone drogą krwi. In: Interna Szczeklika 2023, Medycyna Praktyczna, Kraków 2023, 2545-9, www.mp.pl
Giordano T.P., Henderson L., Landgren O., et al. Risk of non–Hodgkin lymphoma and lymphoprolierative precursor disease in UA veterans with hepatitis C virus, JAMA 2007, 297: 2010-7, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Pakpoor J., Noyce A., Goldacre R., et al. Viral hepatitis and Parkinson disease: A national record–linkage study, Neurology 2017, 88(17): 1630-3, pmid:28356465, PubMed
Jafri S.M., Gordon S.C. Epidemiology of Hepatitis C. Clin Liver Dis (Hoboken) 2018, 12(5): 140-2, www.ncbi.nlm.nih.gov
Harris D.R., Gonin R., Alter H.J., Wright E.C., Buskell Z.J., Hollinger F.B., et al. The relationship of acute transfusion-associated hepatitis to the development of cirrhosis in the presence of alcohol abuse, Ann Intern Med 2001, 134: 120-4, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Delarocque–Astagneau E., Roudot–Thoraval F., Campése C., Desenclos J.C. Past excessive alcohol consumption: a major determinant of severe liver disease among newly referred hepatitis C virus infected patients in hepatology reference centers, France, 2001, Ann Epidemiol 2005, 15: 551-7, PubMed
Aleman S., Rahbin N., Weiland O., et al. A risk for hepatocellular carcinoma persists long–term after sustained virologic response in patients with hepatitis C–associated liver cirrhosis, Clin Infect Dis 2013, 57: 230-6, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Carrat F., Fontaine H., Dorival C., et al. Clinical outcomes in patients with chronic hepatitis C after direct–acting antiviral treatment: a prospective cohort study. Lancet 2019, pmid:30765123, www.ncbi.nlm.nih.gov
Opracowanie
Sławomir Chlabicz (redaktor)
Krzysztof Studziński (recenzent)
Tomasz Tomasik (redaktor)
Lino Witte (recenzent/redaktor)
leverbetennelse; gulsott; Hepatitt C; gulsot
Zapalenie wątroby; Wirus zapalenia wątroby typu C; wzw C; Virus; HCV; Zapalenie wątroby; Przewlekłe zapalenie wątroby; Iniekcje; Uzależnienie od narkotyków; Transmisja seksualna; Marskość wątroby
HCV; wzw C
Zapalenie watroby; Wirus zapalenia watroby typu C; Zapalenie watroby; Przewlekle zapalenie watroby; Uzaleznienie od narkotykow; Transmisja seksualna; Marskosc watroby
Definicja: Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV), który oprócz ostrego i przewlekłego aktywnego zapalenia wątroby może powodować objawy pozawątrobowe.