Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Zapalenie wątroby typu A to ostre zapalenie wątroby wywołane przez wirus zapalenia wątroby typu A (HAV).¹

Epidemiologia

• Zakażenia HAV mogą mieć charakter sporadyczny, endemiczny lub epidemiczny.
• Bardzo powszechna choroba na całym świecie, w 2005 r. około 126 milionów zachorowań i 35 000 zgonów.²
  • W wielu krajach rozwijających się prawie cała populacja ulega zakażeniu już w dzieciństwie i okresie dojrzewania.
• W Europie liczba zgłoszonych przypadków wynosi rocznie około 2,5 na 100 000 osób.
  • Spadek zapadalności w ciągu ostatnich dwóch dekad.
  • 40–50% przypadków spowodowanych „podróżnym zapaleniem wątroby” (pobyty w innych krajach).
• W krajach o niskim ryzyku zakażenia drogą pokarmową/wodną istotną rolę odgrywają epidemie wśród mężczyzn utrzymujących kontakty seksualne z mężczyznami (MSM) i narkomanów.³
• U dzieci i młodzieży ze środowisk migracyjnych wskaźnik zakażeń jest zwiększony.⁴
• Choroba znacznie częściej występuje u mężczyzn niż u kobiet.
• Występuje we wszystkich grupach wiekowych, najwyższa zapadalność u mężczyzn w wieku od 25 do 29 lat.
  • Zapadalność w dzieciństwie jest prawdopodobnie niedoszacowana, ponieważ zwłaszcza małe dzieci chorują bezobjawowo lub łagodnie.
• Sezonowy wzrost zakażeń obserwuje się w okresie od września do listopada.
  • Odzwierciedla zwiększoną aktywność podróżniczą latem/jesienią (opóźnione występowanie ze względu na okres inkubacji).

Etiologia i patogeneza

Etiologia

• Przyczyną choroby jest zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu A (HAV).
• Klasyfikacja wirusa zapalenia wątroby typu A
  • jednoniciowy wirus RNA bez otoczki
  • rodzina: pikornawirus
  • rodzaj: hepatowirus.
• Wirus bardzo odporny na działanie czynników zewnętrznych, charakteryzujący się:
  • wyraźną stabilnością w środowisku
  • wysoką termostabilnością
  • wysoką odpornością na środki dezynfekujące.

Drogi przenoszenia

• Ludzie są jedynym istotnym rezerwuarem HAV, wirus wydalany jest z kałem w dużych ilościach.
• Przenoszenie głównie drogą fekalno–oralną poprzez kontakt lub przeniesienie na rękach – „choroba brudnych rąk”:
  • bliskie kontakty, np. w gospodarstwie domowym lub w przedszkolu
  • zanieczyszczona żywność (zwłaszcza owoce morza, warzywa/sałatki)
  • zanieczyszczona woda pitna.
• W ostatnich latach odnotowano kilka ognisk wśród mężczyzn utrzymujących kontakty seksualne z mężczyznami (MSM).⁵
  
• Transmisja przez skażone igły (u osób przyjmujących narkotyki) lub drogą transfuzji krwi (bardzo rzadka, ale możliwa).
• Seropozytywność jest znacznie wyższa wśród osób uzależnionych od narkotyków w porównaniu z populacją ogólną.⁶
  • Przyczyny: możliwość zakażenia doustnego i pozajelitowego, złe warunki socjalne, większe prawdopodobieństwo pobytu w więzieniu.

Okres zakaźności

• Najwyższa zakaźność 1–2 tygodnie przed i w pierwszych dniach po wystąpieniu żółtaczki lub podwyższonego poziomu transaminaz.
• Prawdopodobnie większość osób chorych nie jest już zakaźna po upływie 1 tygodnia od wystąpienia objawów.
  • U zakażonych niemowląt wydalanie wirusa z kałem jest możliwe przez kilka tygodni.

Patogeneza i przebieg kliniczny^7-11

• Po wchłonięciu wirusa w jelicie penetruje on błonę śluzową i dalej transportowany jest przez układ żyły wrotnej do wątroby.
• Wnika do hepatocytów za pośrednictwem receptora.
• Replikacja wirusa odbywa się przypuszczalnie prawie wyłącznie w hepatocytach.
• Sam HAV nie jest cytopatyczny.
• Uszkodzenie komórek jest spowodowane przez mechanizmy odpornościowe.
• Martwica komórek wątroby, zwłaszcza w obszarach centralnych, naciek wrotny przez komórki zapalne.
• Następnie dochodzi do uwalniania wirusa do dróg żółciowych, transportu z żółcią do jelit i wydalania go z kałem.
• Okres inkubacji wynosi średnio około 4 tygodnie (15–50 dni).
• Możliwe przebiegi infekcji
  • niezauważalny (bezobjawowy, bez podwyższenia poziomu enzymów wątrobowych)
  • subkliniczny (bezobjawowy, ze wzrostem poziomu enzymów wątrobowych)
  • bezżółtaczkowy (objawowy, bez żółtaczki)
  • żółtaczkowy.
• Przebiegi bezobjawowe częste są przede wszystkim u dzieci (u 90% dzieci do 2 r.ż i >70% u dzieci w wieku 2–6 lat).¹²
• Faza prodromalna (15–45 dni)
  • niespecyficzne dolegliwości żołądkowo–jelitowe
  • ogólne złe samopoczucie
  • narastająca niechęć do jedzenia (ale także alkoholu i papierosów)
  • ewentualnie podwyższona temperatura
  • powiększenie wątroby, śledziony, bradykardia, powiększenie węzłów chłonnych szyjnych tylnych.¹²
• Faza żółtaczkowa (od kilku dni do kilku tygodni).
• Faza rekonwalescencji (2–4 tygodnie) z poprawą samopoczucia i parametrów laboratoryjnych, zdrowienie.
• W maksymalnie 10% przypadków przedłużające się przebiegi (do kilku miesięcy) z wyleczeniem bez powikłań.
• W 0,01–0,1% przypadków występuje piorunujące zapalenie wątroby, często ze skutkiem śmiertelnym.
  • Częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem.
  • Szczególnie w przypadku wcześniej uszkodzonej wątroby (np. przez wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C).
• Po zakażeniu odporność nabywana jest prawdopodobnie na całe życie.

Czynniki predysponujące

• Podróże do obszarów endemicznego występowania wirusowego zapalenia wątroby typu A (wysokoendemiczne: kraje rozwijające się Azji Południowej, Afryki Środkowej i Południowej).¹²
• Niski status społeczno–ekonomiczny (np. trudne warunki mieszkaniowe).
• Tło migracyjne.
• U mężczyzn, którzy uprawiają seks z mężczyznami.
• Uzależnienie od narkotyków.
• Spożycie skażonej żywności lub wody.¹²

ICD–10

• B15 Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu A.
  • B15.0 Wirusowe zapalenie wątroby typu A ze śpiączką wątrobową.
  • B15.9 Wirusowe zapalenie wątroby typu A bez śpiączki wątrobowej.
• B19 Wirusowe zapalenie wątroby, nieokreślone.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Podejrzenie rozpoznania na podstawie wywiadu lekarskiego i badania fizykalnego
  • Rozpoznanie i różnicowanie z innymi zapaleniami wątroby nie jest możliwe bez badań laboratoryjnych.¹³
• Badania laboratoryjne
  • Biochemia
    • podwyższony poziom transaminaz oraz bilirubiny.
• Testy serologiczne (niedostępne w POZ)
  • • Potwierdzenie rozpoznania poprzez wykrycie przeciwciał anty–HAV w klasie IgM.
    • Przeciwciała anty–HAV w klasie IgM są wykrywalne już przy pierwszych objawach.
    • Czas wykrywania: 3–4 miesiące.

Diagnostyka różnicowa

• Inne wirusowe zapalenia wątroby:
  • zapalenie wątroby typu B
  • zapalenie wątroby typu C
  • zapalenie wątroby typu D
  • zapalenie wątroby typu E
  • zakażenie EBV
  • zakażenie cytomegalowirusem
  • zakażenie wirusem opryszczki zwykłej.
• Zapalenie wątroby wywołane lekami, takimi jak np.:
  • paracetamol, leki przeciwpadaczkowe, izoniazyd, doustne środki antykoncepcyjne, ryfampicyna, sulfonamidy.
• Toksyczne zapalenie wątroby, np.:
  • wywołane alkoholem lub czterochlorkiem węgla.
• Choroby autoimmunologiczne
  • autoimmunologiczne zapalenie wątroby
  • toczeń rumieniowaty układowy.
• Zakażenia bakteryjne
  • leptospiroza, gorączka Q, dur brzuszny.
• Zespół Budda–Chiariego.
• Choroba Wilsona.
• Ostre niedokrwienie wątroby.
• Ostre stłuszczenie wątroby u ciężarnych.
• Przerzuty nowotworowe do wątroby.

Wywiad lekarski

• Objawy ogólne:
  • złe samopoczucie 
  • zmęczenie, brak sił
  • brak apetytu
  • niechęć do alkoholu i papierosów
  • nudności, wymioty
  • ból mięśni i kończyn.
• Dolegliwości brzuszne:
  • uczucie ucisku/bólu w nadbrzuszu
  • biegunka.
• Zażółcenie gałek ocznych/skóry.
• Ciemny mocz.
• Odbarwiony kał.
• Świąd skóry.
• Czynniki predysponujące:
  • podróże do obszarów endemicznych
  • niski status społeczno–ekonomiczny
  • tło migracyjne
  • u mężczyzn, którzy uprawiają seks z mężczyznami
  • dożylne przyjmowanie narkotyków
  • ognisko epidemii w otoczeniu.

Badanie fizykalne

• Żółtaczka.
• Powiększenie wątroby.
• Powiększenie śledziony (25%).
• Krótkotrwała wysypka szklaratynopodobna.
• Powiększenie węzłów chłonnych szyjnych tylnych.¹²

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

Badania laboratoryjne – krew i mocz

• Biochemia:
  • transaminazy AST, ALT
  • bilirubina (całkowita i bezpośrednia)
  • parametry cholestazy (ALP, GGTP)
  • parametry syntezy wątrobowej w przypadku podejrzenia piorunującego zapalenia wątroby (albumina, białko całkowite, INR, fibrynogen).
• Badanie ogólne moczu (urobilinogen, bilirubina).

USG

• Bez specyficznych zmian w przebiegu ostrego zapalenia wątroby.
• Ewentualnie powiększona wątroba, strukturalnie o osłabionym echu.

Badania uzupełniające dostępne w AOS/oddziałach szpitalnych

• Serologia – przeciwciała anty–HAV
  • Anty–HAV w klasie IgM
    • wykrywanie ostrego zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu A
    • przeciwciała anty–HAV w klasie IgM są wykrywalne już przy pierwszych objawach
    • czas wykrywania: 3–4 miesiące
    • przeciwciała anty–HAV w klasie IgM mogą być również wykrywalne przez krótki czas po szczepieniu przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A.
  • Anty–HAV w klasie IgG
    • z początkiem objawów również zwykle dodatnie
    • w przeciwnym razie dowód przebytej infekcji lub szczepienia (odporność)
    • pozostają wykrywalne przez całe życie.
  • Wykrywanie antygenu HAV (ELISA) lub RNA HAV (PCR).

Wskazania do hospitalizacji

• Większość pacjentów z wirusowym zapaleniem wątroby typu A nie wymaga hospitalizacji.
• Skierowanie jest niezbędne w przypadku:
  • znacznego pogorszenia stanu ogólnego
  • poważnej utraty płynów – odwodnienia (wymioty, biegunka)
  • podejrzenia piorunującego zapalenia wątroby (rzadko).

Obowiązek zgłaszania

• W przypadku podejrzenia lub rozpoznania zakażenia, wymagane zgłoszenie do Sanepidu na druku ZLK–1 (elektronicznie lub papierowo).

Leczenie

Cele leczenia

• Łagodzenie objawów.
• Leczenie w ramach intensywnej terapii w przypadku rzadkiego piorunującego zapalenia wątroby.

Ogólne informacje o leczeniu

• W zdecydowanej większości przypadków choroba ustępuje samoistnie.
• Brak specyficznego leczenia przeciwwirusowego w przypadku WZW A.
• Dodatkowe zalecenia: 
  • odpoczynek w łóżku (w zależności od indywidualnego stanu pacjenta)
  • leczenie objawów ogólnych: wymioty, objawy grypopodobne
  • bez specjalnej diety: ewentualnie dieta wysokowęglowodanowa, niskotłuszczowa, ustalane indywidualnie
  • całkowita abstynencja od alkoholu
  • unikanie leków hepatotoksycznych, np. paracetamolu.
• Staranna higiena rąk i toalety.

Zalecenia dla pacjentów

• Izolacja przez 1 tydzień po wystąpieniu żółtaczki (względnie 2 tygodnie po wystąpieniu pierwszych objawów klinicznych).
• Przestrzeganie zasad higieny.
• Podczas choroby nie należy przebywać/wykonywać żadnych czynności w obiektach użyteczności publicznej ani w branży spożywczej.
  • Praca możliwa z reguły najwcześniej 2 tygodnie po pojawieniu się pierwszych objawów klinicznych, względnie po 1 tygodniu od wystąpienia żółtaczki.
  • Ograniczenia obowiązują do momentu, gdy zgodnie z oceną lekarza nie ma już ryzyka dalszego rozprzestrzenianie się choroby.

Zalecenia dla osób z kontaktu, profilaktyka poekspozycyjna

• Informowanie osób z kontaktu o drogach przenoszenia, objawach i środkach zapobiegawczych.
• Jak najwcześniejsze (do 14 dni po kontakcie) szczepienie poekspozycyjne (schemat 2–dawkowy).
  • Ochrona poszczepienna pojawia się zazwyczaj po 12–15 dniach od podania pierwszej dawki szczepionki.
• W przypadku pacjentów, u których ryzyko zakażenia jest szczególnie wysokie, uodpornienie bierne preparatem immunoglobuliny można przeprowadzić w tym samym czasie, co pierwsze szczepienie.
• Jeśli immunoglobuliny zostaną podane w ciągu 2 tygodni od narażenia, ryzyko objawowego zakażenia zmniejsza się o 70–90%.¹⁴
• Osoby zaszczepione powinny zostać poinformowane, że czynna i bierna immunizacja poekspozycyjna nie zapobiega chorobie we wszystkich przypadkach.
• Wykluczenie z placówek opieki zbiorowej
  • Na co najmniej 2 tygodnie po szczepieniu poekspozycyjnym.
  • W przypadku osób z kontaktu: 4 tygodnie po ostatnim kontakcie z osobą zakaźną.
• Jeżeli istnieje już ochrona poszczepienna lub po infekcji, nie jest konieczne izolowanie osób z kontaktu.

 Postępowanie w przypadku pojawienia się ognisk choroby

• Identyfikacja przyczyny wybuchu epidemii i jak najszybsza eliminacja źródła infekcji.
  • Często zanieczyszczona żywność, woda pitna.
• Szczepienia pierścieniowe: szczepienie osób z otoczenia ogniska choroby (szczepionka w schemacie 2–dawkowym).
• U osób szczególnie narażonych na zakażenie, możliwe jest zastosowanie immunizacji biernej poprzez podanie immunoglobulin.
  • Najpóźniej do 14 dni po narażeniu.

Zapobieganie pierwotne poprzez szczepienia

• Wirusowemu zapaleniu wątroby typu A można prawie zawsze zapobiec poprzez szczepienie.
  • Wstępne badania serologiczne na obecność przeciwciał anty–HAV są przydatne tylko w przypadku osób, które mieszkały na obszarach endemicznych przez dłuższy czas lub dorastały w rodzinach z obszarów endemicznych lub urodziły się przed 1950 rokiem.

Szczepienia podróżne

• Podróżujący do obszarów o wysokim współczynniku chorobowości WZW A:
  • regiony tropikalne
  • region śródziemnomorski
  • Europa Wschodnia.

Wskazania do szczepienia

• Szczególnie zalecane osobom:
  • planującym podróże do krajów rozwijających się o wysokiej zapadalności na WZW A
  • dzieciom w wieku przedszkolnym, szkolnym i młodzieży, które nie chorowały na WZW A
  • z zachowaniami seksualnymi predysponującymi do zwiększonego ryzyka narażenia na zakażenie, np. MSM 
  • z hemofilią wymagającą leczenia substytucyjnego
  • zażywającym dożylnie narkotyki
  • w szpitalach psychiatrycznych lub podobnych placówkach opieki dla osób z uszkodzeniami OUN lub zaburzeniami zachowania
  • z chorobami przewlekłymi, w tym chorobami przebiegającymi z zajęciem wątroby
  • zakażonych HIV.

Szczepienia w przypadku zwiększonego ryzyka zawodowego

• Osoby ze zwiększonym ryzykiem zawodowym:
  
  • pracownicy ochrony zdrowia
  • pracownicy laboratoriów (np. badania kału)
  • przebywający w ośrodkach opieki dziennej nad dziećmi, placówkach opiekuńczych, itp.
  • przebywający w szpitalach psychiatrycznych lub podobnych placówkach opieki dla osób z uszkodzeniami OUN lub zaburzeniami zachowania
  • zatrudnieni przy produkcji i dystrybucji żywności
  • pracownicy zakładów kanalizacji i oczyszczalni ścieków.

Szczepionka

• W Polsce zarejestrowane są szczepionki pojedyncze, inaktywowane, przeciw WZW A dla dzieci (od ukończenia 1 r.ż.) oraz dla dorosłych. Dostępne są również szczepionki skojarzone (WZW A i WZW B) dla dorosłych i młodzieży od 16. roku życia.
• Przeciwciała ochronne rozwijają się 12–15 dni po podaniu 1. dawki szczepionki.
  • W dalszym przebiegu przeciwciała są wykrywalne u co najmniej 95% zaszczepionych osób.
• Ze względu na długi okres inkubacji, szczepienie jest zalecane także na krótko przed podróżą.
• W przypadku szczepionek skojarzonych przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A/B, ochrona pojawia się dopiero po 2. dawce szczepionki!
• Odporność po szczepieniu podstawowym (2 dawki szczepionki monowalentnej, 3 dawki szczepionki skojarzonej przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A/B) przez co najmniej 10 lat.
  • U osób immunokompetentnych szczepienie przypominające nie jest uważane za konieczne.
  • Przeciwciała ochronne utrzymują się przez co najmniej 25 lat po szczepieniu podstawowym, bez konieczności podawania dawek przypominających.¹⁵

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Rzadkie objawy pozawątrobowe:¹³
  • zapalenie naczyń
  • zapalenie stawów
  • zapalenie trzustki
  • trombocytopenia
  • zespół Guillaina–Barrégo
  • niedokrwistość hemolityczna
  • zapalenie osierdzia
  • ostra niewydolność nerek.

Przebieg i rokowanie

• Czas trwania fazy żółtaczkowej: od kilku dni do kilku tygodni.
  • U około 10% pacjentów przebieg choroby przedłuża się do kilku miesięcy.
• Faza zdrowienia: 2–4 tygodnie.
• Piorunujące zapalenie wątroby typu A w 0,01–0,1%
  • Piorunujące zapalenie wątroby często prowadzi do zgonu.
  • Zaawansowany wiek i choroby współistniejące, np. przewlekła choroba wątroby, zwiększają ryzyko wystąpienia piorunującego zapalenia wątroby.¹⁶
• Nie przechodzi w zapalenie przewlekłe.¹³
• Przechorowanie pozostawia trwałą odporność.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Zapalenie wątroby typu A.

Ilustracje