Informacje ogólne

Definicja

• Swędzenie (świąd) jest jednym z typowych objawów zaburzenia wątroby, obok żółtaczki, zmęczenia, bólu w prawej górnej części jamy brzusznej, nudności, utraty apetytu i wzdęć.

Częstość występowania

• W przewlekłej cholestazie uogólniony świąd, większy na dłoniach i stopach jest wczesnym objawem u około 25% pacjentów.
• Występuje częściej u kobiet niż u mężczyzn¹.
• Świąd występuje u 15–100% wszystkich pacjentów z chorobami wątroby i dróg żółciowych.
  • Istnieją duże różnice w zależności od choroby podstawowej. Na przykład, 70–80% wszystkich pacjentów z PSC lub PBC (rozwinięcie skrótów poniżej) cierpi na świąd, podczas gdy odsetek ten jest znacznie niższy w przypadku innych chorób².

Etiologia i patogeneza

• Świąd w chorobach wątroby występuje zwykle w połączeniu z cholestatycznym zaburzeniem wątroby.
• Do tej grupy należy m.in.
  • pierwotne zapalenie dróg żółciowych (PBC - Primary Biliary Cholangitis)
  • pierwotne/wtórne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (PSC - Primary Sclerosing Cholangitis; SSC - Secondary Sclerosing Cholangitis)
  • cholestaza wywołana lekami
  • cholestaza pozawątrobowa
  • marskość wątroby
  • przewlekłe zapalenia wątroby.
• Dokładny mechanizm patologiczny nie został jeszcze wyjaśniony^1-2.
  • Wydaje się, że jest to efekt współistnienia wielu czynników³.
• Podejrzewa się, że przyczyną jest podwyższone stężenie soli żółciowych, ale endogenne opioidy, histamina, autotaksyna i kwas lizofosfatydowy również wydają się odgrywać pewną rolę^2,4.
• Świąd często występuje już przed żółtaczką.
• Świąd przy cholestazie ciążowej prawdopodobnie wynika z obecności siarczanowanych metabolitów progesteronu.
• Nie występują pierwotne zmiany skórne, ale drapanie może powodować wtórne zmiany skórne, takie jak przeczosy, nadżerki, wykwity lub strupy.

Czynniki predysponujące

• Zaburzenia wątroby

ICD-10

• L29.9 Świąd, nieokreślony
• K70 Alkoholowa choroba wątroby
• K71 Toksyczne uszkodzenie wątroby
• K72 Niewydolność wątroby, niesklasyfikowana gdzie indziej
• K73 Przewlekłe zapalenie wątroby, niesklasyfikowane gdzie indziej
• K74 Zwłóknienie i marskość wątroby
• K75 Inne choroby zapalne wątroby
• K76 Inne choroby wątroby
• K77 Zaburzenia wątroby w przebiegu chorób sklasyfikowanych gdzie indziej
• R19 Inne objawy przedmiotowe i podmiotowe dotyczące przewodu pokarmowego i jamy brzusznej
  • R19.8 Inne określone objawy i dolegliwości dotyczące przewodu pokarmowego i jamy brzusznej
• R68 Inne objawy i dolegliwości ogólne
  • R68.8 Inne określone objawy i dolegliwości ogólne

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Swędzenie związane z rozpoznanym zaburzeniem wątroby

Diagnostyka różnicowa

• Świerzb
• Inne choroby skóry ze swędzeniem
• Chłoniak
• Świąd mocznicowy
• Czerwienica prawdziwa
• Zaburzenia tarczycy
• Objawy nieporządane leków
• Zaburzenia neurologiczne
• Choroby psychiczne/psychosomatyczne
• Zakażenia HIV lub wywołane przez zapalenie wątroby typu C
• Wieloczynnikowy
• Świąd idiopatyczny.

Wywiad lekarski

• Świąd w chorobach wątroby jest najbardziej nasilony na dłoniach i podeszwach stóp, ale w najcięższych przypadkach może również przybrać postać uogólnioną.
• Intensywność może wahać się od łagodnego podrażnienia do silnego pieczenia i swędzenia.
• Często zgłaszane jest nasilenie swędzenia w nocy².
• Nierzadko dochodzi do znacznego ograniczenia jakości życia^1,3.

Badanie przedmiotowe

• Dokładna obserwacja całej powierzchni skóry, w tym błon śluzowych, skóry głowy, włosów, paznokci oraz okolicy odbytu i narządów płciowych.
  • zwykle brak zmian skórnych, jedynie wtórne zmiany wskutek zadrapania
  • Mogą występować objawy skórne związane z zaburzeniem wątroby:
    • rumień dłoniowy i podeszwowy
    • przykurcz Dupuytrena
    • „lakierowane” usta lub „lakierowany” język
    • zapalenie kącików ust
    • żółtaczka
    • ginekomastia i utrata owłosienia na brzuchu, klatce piersiowej czy pod pachami u mężczyzn
    • wodobrzusze
• Ogólne badanie lekarskie
  • powiększenie węzłów chłonnych
  • gorączka
  • powiększenie wątroby/śledziony

Badania uzupełniające 

• Testy laboratoryjne: ALP, gamma GT, ALT, AST, bilirubina, INR
• USG jamy brzusznej

Diagnostyka specjalistyczna

• W kontekście diagnostyki różnicowej USG, RM, TK i/lub biopsja wątroby
• W przypadku patologicznych wartości parametrów wątrobowych lub zasadniczego podejrzenia przyczyny wątrobowo-żółciowej, w razie potrzeby dalsza diagnostyka laboratoryjna prowadzona przez specjalistów (lub w porozumieniu z nimi)
• test serologiczny w kierunku zapalenia wątroby (anty-HVA IgM, HBsAg, anty-HBc, anty-HCV)
• kwasy żółciowe
• przeciwciała przeciwmitochondrialne (antimitochondrial antibodies, AMA)
• przeciwciała okołojądrowe przeciw cytoplazmie neutrofili (perinuclear anti-neutrophil cytoplasmic antibodies — pANCA)
• przeciwciała przeciwjądrowe (antinuclear antibodies — ANA)
• przeciwciała przeciwko mięśniom gładkim (smooth muscle antibodies — SMA)
• przeciwciała przeciwko rozpuszczalnemu antygenowi wątrobowemu  (anti-soluble liver antigen — SLA)
• przeciwciała przeciw mikrosomom wątroby i nerki (anti-liver-kidney microsomal antibodies — LKM)
• przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej
• alfa-fetoproteina

Leczenie

Cele leczenia

• Łagodzenie objawów
• Leczenie chorób podstawowych
  • swoista terapia zaburzeń wątroby aż do chirurgicznego leczenia choroby podstawowej

Ogólne informacje o leczeniu

• Chociaż wiele środków śmoże złagodzić objawy, nie ma substancji, która niezawodnie działa w przypadku wszystkich pacjentów. Ponieważ konieczne może być zastosowanie kilku strategii terapeutycznych, często potrzeba cierpliwości.
• Czasami zasadne jest samo leczenie miejscowe, ale często w skojarzeniu z terapiami układowymi i/lub fototerapią UV.
• Należy przez cały czas brać pod uwagę czynniki psychosomatyczne i psychologiczne wpływające na powodzenie terapii, szczególnie w przypadku przedłużających się okresów leczenia.

Leczenie miejscowe

• Maści chłodzące zawierające wodę, zawiesiny lub żele z dodatkiem mentolu, kamfory, lidokainy lub polidokanolu mogą złagodzić swędzenie skóry.
  • Należy nakładać 2 razy dziennie na swędzące miejsca.
  • Można też poprosić w aptece sporządzającej wyroby medyczne o „krem 1-2-3“ (zastosowanie: 2 x dziennie).
    • 1 g lewomentolu
    • 2 g D-kamfory
    • 3 g wodzianu chloralu w 100 g kremu bazowego
• Maści zawierające kapsaicynę (0,025–0,1%, stężenie zwiększane powoli, 3–6 razy dziennie) również mogą przynieść ulgę.
• Miejscowe glikokortykosteroidy (np. hydrokortyzon 1% 2 x na dobę) lub miejscowe inhibitory kalcyneuryny (np. pimekrolimus 1% 2 x na dobę, stosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi!) można rozważyć w krótkotrwałym leczeniu przewlekłego świądu we wtórnych zmianach zapalnych wskutek zadrapań.

Leczenie układowe

• Leki przeciwhistaminowe
  • można wypróbować, ale zwykle mają niewystarczające działanie ze względu na brak histaminowej mediacji świądu przy chorobach wątroby, jednak uspokajający efekt może poprawić sen i łagodzić swędzenie⁵.
• Kolestyramina
  • to środek pierwszego wyboru w dawce 4–16 g na dobę (w odstępie 4 godzin od przyjmowania innych leków); obecnie nie jest dostępny w Polsce.
• Ryfampicyna
  • dawkowanie (300–600 mg na dobę); działanie potwierdzone w małym badaniu (leczenie poza wskazaniami rejestracyjnymi)⁶
    • należy wziąć pod uwagę hepatotoksyczność po 4–12 tygodniach.
    • dawkować należy stopniowo, zaczynając od 150 mg na dobę.
    • niemały potencjał interakcji (np. ze środkami antykoncepcyjnymi, lekami przeciwzakrzepowymi)
• Antagoniści receptorów opiodowych
  • Nalokson dożylnie można rozważyć w przypadku świądu w chorobach wątroby z ciężkimi objawami.
  • Naltrekson (12,5–50 mg na dobę doustnie) może być zalecany jako leczenie świądu poza wskazaniami rejestracyjnymi w chorobach wątroby.
    • Uwaga: zespół odstawienny opioidów na początku leczenia!
• Sertralina (75–100 mg na dobę)⁷
• Gabapentyna w dawce do 3600 mg na dobę lub pregabalina w dawce do 600 mg na dobę (poza wskazaniami rejestracyjnymi)^,
• Podobnie, fibraty mają działanie przeciwświądowe, chociaż należy wziąć pod uwagę ich hepatotoksyczność i nefrotoksyczność.
• Stosowanie kwasu ursodeoksycholowego poza wskazaniami rejestracyjnymi może być rozważane u kobiet w ciąży (10–20 mg/kg m.c. na dobę)¹.

Dalsze możliwości leczenia

• Operacja
  • można wykonać drenaż dróg żółciowych lub dwunastnicy. Procedura ta jest stosowana u dzieci z przewlekłą cholestazą i świądem⁸.
  • w ciężkim postępującym zaburzeniu wątroby: przeszczep wątroby
• Plazmafereza lub tzw. dializa wątroby (system MARS, system Prometheus)¹
  • Procedura jest przeprowadzana tylko w dużych ośrodkach.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Swędzenie nie jest niebezpieczne i nie wpływa na rokowanie w chorobie wątroby.
• W większości przypadków swędzenie ostatecznie ustępuje samoistnie, choć może to zająć tygodnie, miesiące, a czasem nawet lata.
• W niektórych przypadkach swędzenie jest tak silne, że jakość życia ulega znacznemu pogorszeniu.
  • niektórzy pacjenci mogą mieć nawet skłonności samobójcze.

Rokowanie

• W pierwotnej żółciowej marskości wątroby swędzenie występuje z wahaniami i zwykle ustępuje samoistnie bez leczenia⁹.
• Przy cholestazie ciążowej świąd prawie zawsze ustępuje po porodzie.
  • wewnątrzwątrobowa cholestaza ciążowa zwiększa jednak ryzyko wcześniactwa, przedwczesnego oddania smółki, bradykardii płodu i urodzenia martwego płodu.
• W przypadku cholestazy wywołanej lekami lub świądu cholestatycznego bez znanej przyczyny, świąd może trwać do sześciu miesięcy.
• W przypadku cholestazy pozawątrobowej swędzenie ustępuje kilka dni po ustąpieniu niedrożności.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Świąd w zaburzeniach wątroby