Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Wirusowe zapalenie wątroby typu E to zakażenie wątroby wirusem zapalenia wątroby typu E (HEV).
• HEV może być przenoszony drogą fekalno–oralną.^1-3 Prawdopodobnie najważniejszą drogą zakażenia jest spożycie niedostatecznie ugotowanego mięsa, najczęściej wieprzowiny, ale także dziczyzny.
• Przebieg kliniczny choroby jest podobny do przebiegu wirusowego zapalenia wątroby typu A i zwykle u osób z prawidłową odpornością jest to infekcja samoograniczająca się. U pacjentów z obniżoną odpornością (np. biorcy przeszczepów, chemioterapia, HIV/AIDS) ostre zakażenie HEV może stać się przewlekłe i prowadzić do marskości wątroby. 
• HEV należy uznać za czynnik wywołujący ostre zapalenie wątroby, jeśli osoba chora przebywała wcześniej na obszarze endemicznym HEV i/lub inne znane wirusy zapalenia wątroby zostały wykluczone.
• HEV został po raz pierwszy wykryty w kale za pomocą mikroskopii immunoelektronowej w 1983 roku.

Epidemiologia

• Rozkład geograficzny
  • Wirus występuje na całym świecie. Istnieją regionalne różnice w genotypach.
    • Genotyp 3 wirusa HEV występuje endemicznie w Europie i Ameryce Północnej.
  • W krajach o niskich dochodach wirus jest często przenoszony przez zanieczyszczoną wodę i prowadzi do rozwoju bardzo rozległych epidemii, głównie z udziałem genotypu 1 lub 2 HEV.
  • Pierwsze udokumentowane epidemie miały miejsce w Somalii, Sudanie i Meksyku w 1985 i 1986 roku.
• W Europie zapadalność wzrasta, a liczba przypadków w latach 2011–2015 zwiększyła się 3–krotnie (najczęściej występuje genotyp 3).⁴
  • Najczęstszą przyczyną jest prawdopodobnie przenoszenie przez zakażoną wieprzowinę.
  • Wzrost ten jest jednak prawdopodobnie spowodowany zwiększoną uwagą medyczną, w tym częstszymi badaniami laboratoryjnymi, diagnozowaniem i raportowaniem.
    • Wskaźniki seroprewalencji i serokonwersji sugerują niewielki spadek presji zakażeń i liczby nowych zakażeń.⁵
• Epidemiologia
  • Według niemieckiego badania seroprewalencja przeciwciał HEV w populacji dorosłych wynosiła 16,8% w latach 2008–2011⁶. Seropozytywnych było 5% osób poniżej 30 roku życia i 25% osób powyżej 60 roku życia.
  • W wielu krajach seroprewalencja wynosi ponad 20% w grupie wiekowej 16–20 lat.⁷
  • W 2008 r. wybuchła epidemia wśród brytyjskich pasażerów statku wycieczkowego, która prawdopodobnie została przeniesiona przez skorupiaki.⁸
  • W Wielkiej Brytanii 1 na 2 848 dawców krwi w latach 2012–2013 uzyskał dodatni wynik testu na obecność wirusa HEV.⁹
• Wiek
  • Występuje głównie u osób w wieku od 15 do 40 lat.

Etiologia i patogeneza

Wirus

• Wirus zapalenia wątroby typu E (HEV) jest wirusem RNA.
• HEV należał kiedyś do rodziny Caliciviridae, ale obecnie jest klasyfikowany w rodzinie Hepeviridae. HEV wykazuje podobieństwa do furowirusów alfa i roślinnych.
• HEV występujący u ssaków obejmuje 4 genotypy, ale tylko jeden serotyp, co jest korzystne w odniesieniu do wytwarzania szczepionek.
• HEV nie jest spokrewniony z innymi wirusami zapalenia wątroby (A, B, C i D).¹⁰

HEV u zwierząt

• W przypadku genotypów 3 i 4 świnia domowa jest prawdopodobnie najważniejszym rezerwuarem zwierzęcym.
• Wirusy podobne do HEV wykryto na całym świecie również u innych naczelnych, świń, gryzoni i ptaków. Nie jest jasne, w jakim stopniu mogą się one przenieść na ludzi.
• Wirusy te mogą powodować zapalenie wątroby u odpowiednich gatunków zwierząt i są przypisane do rodzaju Hepevirus, za którego prototyp uważany jest HEV.¹¹

Drogi przenoszenia

• Przenoszenie przez wodę pitną
  • Epidemie zwykle występują z powodu zanieczyszczonej fekaliami wody pitnej w wyniku nieodpowiednich warunków sanitarnych, np. podczas powodzi.
  • Pojedyncze zawleczone przypadki odnotowuje się głównie w czasie epidemii u osób, które zaraziły się w dotkniętych nią regionach.
  • Organizmy filtrujące, takie jak małże, mogą gromadzić HEV z zakażonej wody, a także być źródłem zakażenia.
• Bezpośrednie przenoszenie z człowieka na człowieka
  • Jest możliwe w przypadku zakażeń HEV–1 i –2 przez przeniesienie na rękach. Wydaje się jednak, że występuje znacznie rzadziej niż w przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu A.¹²
• Przenoszenie przez żywność
  • Transmisja może nastąpić poprzez spożycie niedogotowanego mięsa, głównie dziczyzny, wieprzowiny i jej produktów, a także skorupiaków.
  • W Europie głównym źródłem infekcji wydaje się być niedostatecznie ugotowana wieprzowina.⁴
  • Genotypy 1 i 2 mogą być również przenoszone przez skażoną żywność w krajach o niskich standardach higienicznych.
• Inne drogi zakażenia
  • Istnieją doniesienia o przypadkach przenoszenia HEV w ramach transmisji wertykalnej (matka – dziecko) i transfuzji krwi.¹³

Okres inkubacji i wydalanie wirusa

• Okres inkubacji wynosi zwykle 40 (15–60) dni.
• Około tygodnia po wystąpieniu pierwszych objawów pojawiają się wiremia i wydalanie wirusa z kałem.
• Wirus jest rzadko wykrywany w kale i krwi przez okres dłuższy niż laboratoryjne objawy zapalenia wątroby.¹⁴
• W kontekście epidemii większość zachorowań występuje wśród osób w wieku od 15 do 40 lat.
• Przewlekłe infekcje HEV są rzadkie i występują praktycznie tylko u osób z obniżoną odpornością.

Czynniki predysponujące

• Niedostateczna higiena.

ICD–10

• B17 Inne ostre wirusowe zapalenie wątroby.
  • B17.2 Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu E.
• B18.8 Inne przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego wysuwa się podejrzenie zapalenia wątroby.
• Wirusowe zapalenie wątroby typu E powinno być brane pod uwagę, jeśli osoby zakażone przebywały na obszarach endemicznych HEV.
• Rozpoznanie potwierdzają badania laboratoryjne i dodatnie wyniki badań serologicznych.

Diagnostyka różnicowa

Inne wirusowe zapalenie wątroby

• HAV.
• HBV.
• HCV.
• HDV.
• EBV.
• Cytomegalowirus.
• HSV.
• VZV.

Substancje hepatotoksyczne

• Leki, np. paracetamol.
• Alkohol.
• Inne toksyny uszkadzające wątrobę, np. toksyny grzybicze.

Inne choroby wątroby

• Choroby spichrzeniowe, np.:
  • choroba Wilsona
  • hemochromatoza.
• Niedobór alfa–1 antytrypsyny.
• Autoimmunologiczne zapalenie wątroby.

Wywiad lekarski

• Klinicznie choroba przebiega jak zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu A i zwykle po kilku tygodniach dochodzi do wyzdrowienia bez pozostawienia trwałych następstw.
• Na początku zwykle występują objawy grypopodobne z gorączką i nudnościami.
• Często zakażenie przebiega jednak bezobjawowo. Tylko w rzadkich przypadkach pacjenci wykazują kliniczne objawy zapalenia wątroby.
• U niektórych chorych rozwija się cholestaza z podwyższonymi wartościami fosfatazy alkalicznej (ALP).
• Wirusowe zapalenie wątroby typu E jest klinicznie nie do odróżnienia od innych wirusowych zapaleń wątroby.

Faza prodromalna

• Dolegliwości mięśni i stawów.
• Lekka gorączka.
• Brak apetytu.
• Nudności i wymioty.
• Utrata masy ciała (zwykle 2–4 kg).
• Ból uciskowy w prawym nadbrzuszu (nasilający się podczas aktywności fizycznej).

Faza żółtaczkowa

• Żółtaczka (wcześnie rozpoznawalna po zażółceniu twardówek).
• Ciemny mocz, odbarwiony stolec.
• Świąd.
• Ewentualnie pokrzywka i biegunka.

Nietypowe objawy¹⁵

• Objawy neurologiczne, np.:
  • zespół Guillaina–Barrégo
  • neuropatie obwodowe
  • zapalenie kilku pojedynczych nerwów (mononeuritis multiplex)
  • porażenie nerwu twarzowego
  • zapalenie nerwu przedsionkowego
  • zapalenie mięśni
  • zapalenie opon mózgowo–rdzeniowych i mózgu
  • guz rzekomy mózgu
  • amiotrofia neuralgiczna.
• Objawy ze strony nerek
  • błoniasto–rozrostowe i błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek
  • nefropatia IgA.
• Hematologiczne
  • małopłytkowość (głównie łagodna)
  • gammapatia monoklonalna (w około 1/4 przypadków)
  • krioglobulinemia (głównie w chorobach nerek)
  • niedokrwistość aplastyczna lub niedokrwistość hemolityczna (pojedyncze przypadki).
• Inne objawy
  • rzadko: ostre zapalenie trzustki
  • pojedyncze przypadki: zapalenie stawów, zapalenie mięśnia sercowego, autoimmunologiczne zapalenie tarczycy.

Badanie fizykalne

• Bolesność uciskowa w prawym nadbrzuszu.
• Żółtaczka.
• Powiększenie wątroby.
• Powiększenie śledziony.
• Objawy neurologiczne.

Badania uzupełniające

• USG w celu wykluczenia innych chorób.
• Morfologia krwi, ewentualnie z rozmazem.
  
• Badania biochemiczne
  • Bilirubina całkowita w surowicy i urobilinogen w moczu podwyższone.
  • Szybki wzrost poziomu aminotransferaz
    • ALT i AST osiągają maksymalne wartości w ciągu 4–6 tygodni, a następnie normalizują się w ciągu 1–2 miesięcy.
    • Z reguły nieproporcjonalny do wzrostu ALP i gamma–GT.
  • Ewentualnie parametry czynności nerek, trzustka, tarczyca.
• Wirus jest wydalany z kałem przez około 2 tygodnie od początku choroby, często dłużej u osób z obniżoną odpornością.
• W przypadku niespecyficznych poziomów przeciwciał IgM rozpoznanie powinno zostać potwierdzona przez bezpośrednie wykrycie patogenu we krwi lub kale przy użyciu technik amplifikacji kwasów nukleinowych (NAT).¹⁴

Diagnostyka specjalistyczna

• Badania serologiczne
  • Potwierdzenie rozpoznania przez:
    • oznaczenie RNA wirusa we krwi lub kale metodą PCR
    • wykrycie swoistych dla HEV przeciwciał w klasie IgG i/lub IgM przeciwko rekombinowanym białkom wirusowym
  • Przeciwciała anty–HEV w klasie IgM są wykrywalne przez 2–3 miesiące po wystąpieniu pierwszych objawów.
  • Przeciwciała anty–HEV w klasie IgG są dodatnie wkrótce po odpowiedzi IgM i pozostają takie przez bardzo długi czas: u 47% wszystkich pacjentów przez okres 14 lat.10
  • Nie jest jasne, czy odporność na zakażenie HEV jest tracona, gdy przeciwciała IgG nie są już wykrywane.10
• Biopsja wątroby
  • Tylko w przypadku podejrzenia innej choroby wątroby.
  • Biopsja wątroby w ostrym zakażeniu HEV wykazuje niespecyficzne zapalenie lub cholestazę w przewodach żółciowych między rzekomogruczołowym układem hepatocytów (postać cholestatyczna).

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Większość pacjentów może być leczona w domu.
• Hospitalizacja jest zalecana w przypadku pacjentów odwodnionych, którzy wymagają pozajelitowego podania płynów.

Obowiązek zgłaszania

• Podejrzenie lub rozpoznanie zakażenia podlega obowiązkowi zgłoszenia do Sanepidu na druku ZLK–1 (elektronicznie lub papierowo).

Leczenie

Cel leczenia

• Zapobieganie rozprzestrzenianiu się zakażenia.

Ogólne informacje o leczeniu

• Wirusowe zapalenie wątroby typu E jest u osób immunokompetentnych samoograniczającą się chorobą, w przypadku której nie ma leczenia przyczynowego.¹⁰
  • Głównym celem leczenia jest zapobieganie rozprzestrzenianiu się infekcji poprzez zachowanie odpowiedniej higieny.
• Aktywność pacjenta podczas choroby zależy od jego ogólnego stanu zdrowia.
• Brak dowodów na to, że odpoczynek w łóżku przyspiesza zdrowienie. 

Przewlekłe zakażenie u osób z obniżoną odpornością

• Należy dążyć do eliminacji wirusa, aby zapobiec przedłużonemu wydalaniu go i postępowi uszkodzenia wątroby.
• Jeśli nie można skutecznie zmniejszyć intensywności leczenia immunosupresyjnego, można rozważyć leczenie przeciwwirusowe.

Przeszczep wątroby

• Jedyna opcja leczenia w przypadku piorunującego przebiegu.

Zalecenia dla pacjentów

• Właściwa higiena osobista.

Farmakoterapia

• Pacjenci z obniżoną odpornością z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu E mogą być leczeni przeciwwirusowo interferonem alfa PEG i/lub rybawiryną.¹⁶
  • Retrospektywna ocena serii przypadków wykazała, że rybawiryna spowodowała eliminację wirusa u 95% pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu E, którzy otrzymali przeszczep narządu.³ 

Zapobieganie

Zapobieganie indywidualne

• Podczas podróży do krajów, w których HEV–1 i –2 występują endemicznie:
  • Należy unikać picia potencjalnie skażonych napojów/wody i spożywania surowej lub niepoddanej właściwej obróbce termicznej żywności, zwłaszcza skorupiaków.
  • Zaleca się spożywanie wyłącznie zdezynfekowanych lub wyprodukowanych przemysłowo napojów.
  • Gotowanie wody zabija patogen, natomiast skuteczność chlorowania nie została udowodniona.
• W Europie i innych krajach, w których HEV–3 i –4 występują endemicznie:
  • Mięso wieprzowe i dziczyzna oraz podroby, powinny być spożywane tylko po dokładnym ugotowaniu.
  • Podgrzanie do temperatury co najmniej 71°C przez 20 minut inaktywuje wirusa.
  • Należy przestrzegać ogólnych zasad postępowania w celu uniknięcia zakażenia pokarmowego. M.in. należy zapewnić dobrą higienę w kuchni, aby uniknąć zanieczyszczenia krzyżowego.
• Zalecenia te szczególnie dotyczą osób z obniżoną odpornością.¹⁵

 Szczepienie

• Szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu E została już wprowadzona w Chinach, ale nie jest dostępna w Europie.
  • Badanie nowo opracowanej szczepionki przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu E przeprowadzone w Chinach na grupie 50 000 pacjentów wykazało 100% ochronę poszczepienną, która utrzymywała się u 87% zaszczepionych po 4,5 roku.
• Dożylne podanie ludzkiej immunoglobuliny nie zapewnia ochrony, ponieważ generuje ona tylko niskie miano przeciwciał IgG przeciwko wirusowi HEV.

 Ogólne zapobieganie

• Najważniejszymi środkami kontroli zakażeń HEV są:
  • poprawa warunków sanitarnych na obszarach endemicznych, zwłaszcza poprzez zapewnienie czystej wody pitnej
  • unikanie spożywania niedostatecznie podgrzanej wieprzowiny i dbanie o higienę podczas obróbki mięsa.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Podobnie jak w przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu A, pacjenci przechodzą przez fazę prodromalną z objawami ogólnymi, fazę żółtaczkową i fazę zdrowienia.

Powikłania

• Piorunujące zapalenie wątroby ze skutkiem śmiertelnym (0,1–1%)
  • U kobiet w ciąży, często pod koniec ciąży, z wysokim wskaźnikiem śmiertelności (10–30%)
    • Kobiety w ciąży z HEV–1 lub –2 powinny być ściśle monitorowane i kierowane do ośrodka transplantacyjnego w przypadku wystąpienia niewydolność wątroby.¹⁵
  • Zwiększone ryzyko występuje również w przypadku choroby wątroby – takiej jak ciężkie nadużywanie alkoholu, w połączeniu z innym wirusowym lub autoimmunologicznym zapaleniem wątroby.
• Przewlekłe zapalenie wątroby u pacjentów z obniżoną odpornością
• np. biorcy przeszczepów, chemioterapia, HIV/AIDS.

Rokowanie

• Rokowanie jest lepsze w przypadku zakażeń wariantem 3 niż w przypadku wariantów 1 i 2.¹⁰
• U osób immunokompetentnych wirusowe zapalenie wątroby typu E jest zakażeniem samoograniczającym się i nie przechodzi w postać przewlekłą.¹⁰
• W ramach epidemii śmiertelność szacuje się na 0,2–4%.¹⁰
• U kobiet w ciąży, zwłaszcza w III trymestrze i w przypadku zakażeń genotypem 1, śmiertelność jest znacznie wyższa i wynosi 10–30%.¹⁰
  • W przypadku genotypu 3 ciąża nie wydaje się mieć negatywnego wpływu na rokowanie.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Wirusowe zapalenie wątroby typu E.