Informacje ogólne

Definicja

• Żylaki przełyku:
  • Żylaki żył podśluzówkowych przełyku, które rozwijają się w wyniku nadciśnienia wrotnego i mogą prowadzić do zagrażającego życiu krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego.
  • Umiejscowienie: często w dystalnych 2–5 cm przełyku.
    
• Żylaki żołądka:
  • Żylaki żołądka mogą stanowić kontynuację żylaków przełyku lub być strukturami niezależnymi (żylaki izolowane).
    
• Ryzyko krwawienia jest związane z wielkością i wyglądem żylaków oraz stopniem dysfunkcji wątroby.¹
• Główne czynniki ryzyka krwawienia z żylaków przełyku:
  • średnica żylaków >5 mm
  • obecność na ich powierzchni wiśniowych plam lub pręg (czyli czerwonych znamion); im ich więcej, tym większe ryzyko krwawienia
  • klasa C w skali Childa–Turcotte'a–Pugha; zaawansowana marskość wiąże się z większym nadciśnieniem wrotnym.

Epidemiologia

• Częstość występowania i wielkość żylaków przełyku zależą od przyczyny, czasu trwania i nasilenia marskości wątroby i wynikającego z niej nadciśnienia wrotnego.
• Zapadalność na marskość wątroby w Europie i USA wynosi około 250/100 000 rocznie.
• Prawie połowa wszystkich pacjentów z marskością wątroby ma żylaki przełyku w momencie rozpoznania.
• Około 1/3 osób z żylakami przełyku doświadcza ostrego krwawienia w przebiegu choroby.
• Ponad 80% pacjentów z marskością wątroby z krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego, krwawi z żylaków przełyku.²
• 10–15% wszystkich krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego jest spowodowanych żylakami przełyku.
• Śmiertelność w przypadku krwawienia z żylaków przełyku wynosi 15–20%.

Etiologia i patogeneza

Nadciśnienie wrotne

• Żylaki przełyku są spowodowane zwiększonym ciśnieniem w układzie żyły wrotnej (nadciśnieniem wrotnym).
• Tworzenie naczyń obocznych
  • Zwykle gradient ciśnienia między żyłą wrotną a żyłą główną dolną wynosi 2–6 mmHg. Jeśli gradient ten przekracza 10 mmHg, występuje znaczne nadciśnienie wrotne i prawdopodobne jest powstanie krążenia obocznego z układu żyły wrotnej do układu żyły głównej (żylaki).
• Przyczyny:
  • W około 80% przypadków marskość wątroby.
  • Zakrzepica, niedrożność lub ucisk żyły wrotnej.
  • Zakrzepica żyły śledzionowej lub wątrobowej.
  • Przerzuty nowotworów do wątroby.
  • Toksyczne uszkodzenie wątroby, np. alkoholowe zapalenie wątroby (zobacz artykuł alkoholowa choroba wątroby).
  • Inne choroby wpływające na wewnątrzwątrobowy przepływ krwi, np.:
    • sarkoidoza
    • schistosomatoza
    • wrodzone zwłóknienie wątroby
    • pierwotne zapalenie dróg żółciowych
    • idiopatyczne nadciśnienie wrotne
    • zespół Budda–Chiariego.
  • Pozawątrobowe:
    • ciężka niewydolność serca, np. z powodu zaciskającego zapalenia osierdzia, kardiomiopatii restrykcyjnej, wady serca
    • uszkodzenie żyły głównej dolnej.

Czynniki predysponujące

• Nadużywanie alkoholu.

ICD–10

• I85 Żylaki przełyku.
  • I85.0 Żylaki przełyku z krwawieniem.
  • I85.9 Żylaki przełyku bez krwawienia.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

Żylaki przełyku lub żołądka

• Rozpoznanie ustala się na podstawie wyników endoskopii (giętkiego endoskopu) górnego odcinka przewodu pokarmowego.³
  

Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego

• Krwawe wymioty
  • Wymioty jasnoczerwoną (hematemesis) lub przypominającą zmieloną kawę krwią („fusowate wymioty” – melanemesis).
• Smoliste stolce (melanea)
  • Opóźnione w stosunku do krwawych wymiotów. Żylaki przełyku rzadko objawiają się wyłącznie w postaci smolistych stolców, a jeszcze rzadziej i tylko w przypadku obfitego krwawienia jako hematochezja (krew w stolcu).

Dowody na żylaki przełyku lub żołądka jako przyczyna krwawienia

• Objawy zdekompensowanej marskości wątroby.
• Objawy nadciśnienia wrotnego.
• Objawy przewlekłej choroby wątroby.

Diagnostyka różnicowa

• Inne przyczyny, które mogą prowadzić do krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego (patrz także krwawe wymioty), np.:
  • żylaki żołądka
  • wrzód żołądka lub dwunastnicy
  • refluks żołądkowo–przełykowy, np. przy przepuklinie rozworu przełykowego
  • zespół Mallory'ego–Weissa
    • samoistnie ustępujące epizody krwistych wymiotów i smolistych stolców po gwałtownych wymiotach
  • zespół ektazji naczyniowej przedsionka żołądka (gastric antral vascular ectasia – GAVE) (żołądek arbuzowaty)
    
    • promieniowe rozszerzenie naczyń krwionośnych błony śluzowej w żołądku
    • często z przewlekłym krwawieniem o niskim stopniu nasilenia (Niedobór żelaza? Niedokrwistość?)
    • niejasna etiologia
    • częsty związek z nadciśnieniem wrotnym, niewydolnością nerek i chorobami reumatycznymi, np. sklerodermia.

Wywiad i badanie fizykalne

• Krwawiące żylaki:
  • Często ciężkie krwawienie ze wstrząsem hipowolemicznym
    • Możliwy dodatni wskaźnik wstrząsu (wskaźnik Allgӧwera) przy tachykardii i niedociśnieniu: częstość akcji serca/skurczowe ciśnienie krwi >1.
• Niekrwawiące żylaki:
  • Są bezobjawowe.
  • Objawy wskazujące na marskość wątroby lub inną przewlekłą chorobę wątroby (patrz sekcja kryteria diagnostyczne).
  • Zaburzenia związane ze spożywaniem alkoholu.
  • Dożylne przyjmowanie środków odurzających.

Diagnostyka specjalistyczna

• Przyjęcie do szpitala w trybie nagłym z podejrzeniem ostrego krwawienia.
• Endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego.
• W przypadku krwawienia należy jak najszybciej wykonać pełną gastroduodenoskopię w celach diagnostycznych (potwierdzenie rozpoznania, wykluczenie innych przyczyn) i terapeutycznych, jeśli pacjent jest stabilny hemodynamicznie.

Wskazania do hospitalizacji

• Natychmiastowe przyjęcie do szpitala w przypadku krwawienia.
• W celu potwierdzenia rozpoznania i w razie potrzeby przeprowadzenia profilaktyki pierwotnej w przypadku przewlekłej choroby wątroby.

Leczenie

Cele leczenia

• Zapobieganie krwawieniom – pierwotne postępowanie profilaktyczne.
• Terapia ratująca życie w przypadku ostrego krwotoku.
• Zapobieganie nawracającym krwawieniom – wtórne postępowanie profilaktyczne.

Ogólne informacje o leczeniu

• Ostre krwawienie wymaga natychmiastowego leczenia szpitalnego.
• Informacje na temat pierwotnego i wtórnego postępowania profilaktycznego znajdują się w sekcji zapobieganie.

Opieka doraźna do czasu przybycia służb ratowniczych

• Krwawienie z żylaków przełyku jest stanem zagrażającym życiu. Dlatego szybka ocena i leczenie z dożylnym podaniem płynów i produktów krwiopochodnych w celu ustabilizowania krążenia ma kluczowe znaczenie.
• Priorytet: utrzymanie funkcji życiowych
  • w razie potrzeby resuscytacja krążeniowo–oddechowa
  • oddychanie
    • utrzymanie drożności dróg oddechowych
    • ewentualnie intubacja
    • ewentualnie tlenoterapia przez rurkę nosową lub maskę (4–6 l/min.)
  • stabilizacja krążenia
    • dożylne uzupełnienie objętości poprzez możliwie największy dostęp objętościowy
  • ułożenie pacjenta
    • pozycja boczna z uniesionym tułowiem.

Opieka doraźna w szpitalu

• Standardem jest leczenie skojarzone (podwiązanie endoskopowe, podawanie substancji wazoaktywnych, podawanie antybiotyków).

Leczenie farmakologiczne

Przy krwawieniu z żylaków:

• Wczesne leczenie substancjami wazoaktywnymi i jednoczesna antybiotykoterapia.
• Substancje wazoaktywne obniżające ciśnienie wrotne
  • Powinny zatrzymać krwawienie przed endoskopią. Jeśli rozpoznanie zostanie potwierdzone, leczenie jest kontynuowane przez 3–5 dni.
  • Tylko po konsultacji ze specjalistą doświadczonym w stosowaniu tych substancji w leczeniu krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego.
  • Terlipresyna dożylnie
    
    • Zmniejsza śmiertelność z powodu krwawienia z żylaków przełyku o około 34%.
    • Może powodować zagrażającą życiu niewydolność oddechową w zespole wątrobowo–nerkowym typu 1 (HRS–1) oraz zwiększać ryzyko sepsy i wstrząsu septycznego. Dokładna ocena ryzyka w przypadku zaawansowanej niewydolności nerek, tj. stężenie kreatyniny ≥5,0 mg/dl (442 mcmol/l) lub stopień 3. ostrej przewlekłej niewydolności wątroby (ACLF) lub wynik w skali MELD (Model for End–stage Liver Disease) ≥39.
  • Somatostatyna lub jej analogi (oktreotyd)
    • Ich wpływ na konieczność przeprowadzenia transfuzji i śmiertelność wydaje się być marginalny.
• Antybiotyki
  • Wczesne podanie antybiotyków powinno zapobiec zakażeniom znacznie pogarszającym rokowanie.
  • W przypadku podejrzenia krwawienia z żylaków przełyku konieczne jest natychmiastowe podanie antybiotyku w celu profilaktyki posocznicy
    • np. ceftriakson 2 g dożylnie co 24 godziny
    • ciprofloksacyna 400 mg co 12 godzin dożylnie lub 500 mg co 12 godzin doustnie
    • norfloksacyna 400 mg co 12 godzin doustnie.
• Laktuloza
  
  • W celu profilaktyki encefalopatii wątrobowej po krwawieniu z żylaków.
  • Stopniowe zwiększanie dawki, zaczynając od  5–10 g 3–4 x na dobę i zwiększając do 20–30 g 3–4 x na dobę, aż do uzyskania 2–3 miękkich wypróżnień na dobę.

Inne metody leczenia

Leczenie ostrego krwawienia z żylaków przełyku

• Terapia endoskopowa
  • Endoskopowa hemostaza przez podwiązanie jest metodą pierwszego wyboru.⁴
  • Skleroterapia (jest stosowana rzadziej, ponieważ odsetek nawracających krwawień i powikłań jest znacznie wyższy w przypadku tej procedury).
• Tamponada z użyciem zgłębnika z balonem
  
  • Może ratować życie w przypadku masywnego krwotoku z żylaków jako leczenie pomostowe do czasu leczenia endoskopowego, jeśli leczenie farmakologiczne nie prowadzi do natychmiastowej hemostazy.
  • U 60% chorych dochodzi do nawrotu krwawienia po usunięciu zgłębnika.
  • Procedura przeprowadzana tylko w warunkach intensywnej opieki medycznej.
• Przezszyjne wewnątrzwątrobowe zespolenie wrotno-systemowe (transjugular intrahepatic portosystemic shunt  – TIPS)
  • W razie nieskuteczności innych metod.
  • Więcej informacji można znaleźć w artykule marskość wątroby.
• Samorozprężalny stent Danis SX–ELLA 
  • w razie nieskuteczności innych metod
  • tamuje krwawienie poprzez ucisk na żylaki
  • usuwany w ciągu 7 dni za pomocą endoskopu.

Zalecenia dla pacjentów

• Przy zaburzeniach związanych ze spożywaniem alkoholu: abstynencja od alkoholu, w razie potrzeby detoksykacja szpitalna i/lub kwalifikowane leczenie odwykowe.
• Ograniczenie lub powstrzymanie się od spożywania alkoholu w zależności od choroby podstawowej.

Zapobieganie

Endoskopowe badanie przesiewowe w kierunku żylaków przełyku

• W przypadku nowo rozpoznanej marskości wątroby należy wykonać endoskopowe badanie przesiewowe w kierunku żylaków przełyku.
• Powtórną endoskopię należy wykonać po 2 latach w przypadku wyrównanej marskości wątroby klasy A w skali Childa–Pugha oraz po 1 roku w przypadku zaawansowanej marskości wątroby (klasy B i C w skali Childa–Pugha).

Profilaktyka pierwotna krwawienia z żylaków

• Nieselektywny beta–bloker w celu obniżenia pojemności minutowej serca i bezpośredniego zmniejszenia trzewnego przepływu krwi (preferowany jest karwedilol w dawce 3,125–6,25 mg/dobę, propranolol 80–320 mg/dobę, nadolol 40–240 mg/dobę).
• W przypadku obecności żylaków średniej wielkości lub dużych: endoskopowe leczenie żylaków poprzez podwiązanie lub skleroterapię.

Wtórne leczenie profilaktyczne

• Nawracające krwawienie występuje w dwóch na trzy przypadki. W związku z tym konieczne jest zastosowanie wtórnych środków zapobiegawczych.
• Połączenie podwiązania z terapią beta–blokerami (patrz wyżej)⁵ zmniejsza ryzyko nawrotu krwawienia.
• W razie potrzeby TIPS (patrz wyżej).
• Więcej informacji znajduje się w artykule marskość wątroby i przewlekła niewydolność wątroby.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Średni wskaźnik progresji małych żylaków przełyku do dużych wynosi 12% rocznie. W przypadku dużych żylaków, roczne ryzyko krwawienia wynosi 15%.
• Ryzyko wystąpienia co najmniej 1 epizodu krwawienia w ciągu całego życia u osób z żylakami przełyku i marskością wątroby wynosi 30%, a ryzyko to jest najwyższe u osób z największymi żylakami i zdekompensowaną marskością wątroby.
• Od 60 do 80% wszystkich krwawień z żylaków ustępuje samoistnie. Jednak bez leczenia połowa z nich zaczyna ponownie krwawić w ciągu tygodnia.

Powikłania

• Wstrząs hipowolemiczny.
• Zwężenie przełyku po skleroterapii.
• Zakażenie
  • Istnieje wysokie ryzyko rozwoju zakażenia bakteryjnego w wyniku inwazyjnych procedur diagnostycznych i terapeutycznych, takich jak skleroterapia lub podwiązanie, a także w wyniku zwiększonej translokacji bakterii z powodu marskości wątroby.
  • Brak wątrobowej eliminacji bakterii z powodu wewnątrz– i zewnątrzwątrobowych przecieków spowodowanych nadciśnieniem wrotnym, w połączeniu z często zmniejszoną funkcją układu siateczkowo–śródbłonkowego, umożliwia rozwój zakażenia bakteryjnego nawet u 2/3 osób z krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Rokowanie

• W zaawansowanej marskości wątroby śmiertelność z powodu krwawienia z żylaków przełyku wynosi do 20%. Śmiertelność koreluje ze stopniem zaawansowania marskości wątroby.
• Bez dodatkowego leczenia, około 60% wszystkich osób z żylakami przełyku ponownie krwawi w ciągu 1–2 lat, często w ciągu pierwszych 6 tygodni po pierwszym krwawieniu.
  
  • Wśród czynników predysponujących do nawracających krwawień wymienia się nasilenie pierwszego krwawienia, stopień uszkodzenia wątroby oraz obecność encefalopatii i upośledzonej czynności nerek.

Czynniki ryzyka krwawienia z żylaków przełyku

• Wcześniejsze krwawienie z żylaków.
• Rozmiar żylaków (stopień endoskopowy 3 i 4).
• Obecność czerwonych, lekko obrzękniętych podłużnych pasków (red spots, red colour sign).
• Stopień zaawansowania choroby wątroby.
• Zmniejszona liczba płytek krwi.
• Nieleczone zaburzenia związane ze spożywaniem alkoholu.

Dalsze postępowanie

• W przypadku ostrego krwawienia z żylaków, zabieg podwiązania endoskopowego jest powtarzany w odstępach 2–4 tygodni aż do usunięcia wszystkich żylaków; często wymagane są 3–4 sesje zabiegowe.
• Skleroterapia wymaga również zazwyczaj kilku sesji zabiegowych.
• W przypadku obecności żylaków bez krwawienia, powtórną endoskopię należy wykonać po 2 latach przy wyrównanej marskości wątroby klasy A w skali Childa–Pugha oraz po 1 roku w przypadku zaawansowanej marskości wątroby (klasy B i C w skali Childa–Pugha).

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Żylaki przełyku

Illustrationen

Żylaki przełyku IV stopnia (prawie całkowita niedrożność światła i oznaki ryzyka krwawienia, wiśniowoczerwone plamy) (dzięki uprzejmości endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)

Źródła

Wytyczne

• Gralnek I.M., Camus Duboc M., Garcia-Pagan J.C., et al. Endoscopic diagnosis and management of esophagogastric variceal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy, 2022 Nov, 54(11): 1094-120, PubMed

Piśmiennictwo

1. Yoshida H., Mamada Y., Taniai N., et al. Risk factors for bleeding esophagogastric varices, J Nippon Med Sch. 2013, 80(4): 252-9, DOI: 10.1272/jnms.80.252, DOI
2. Delgado-Cohen H., Aliabadi-Oglesby T., Sidwell A., Mitchell A. (eds). Oesophageal varices, BMJ Best Practice, dostęp: 14.11.2022, aktualizacja: 22.03.2022, bestpractice.bmj.com
3. Pallio S., Melita G., Shahini E., et al. Diagnosis and Management of Esophagogastric Varices, Diagnostics 2023, 13(6): 1031, DOI: 10.3390/diagnostics13061031, DOI
4. Dai C., Wei-Xin L. et al. Endoscopic variceal ligation compared with endoscopic injection sclerotherapy for treatment of esophageal variceal hemorrhage: A meta-analysis, World J Gastroenterol 2015, www.ncbi.nlm.nih.gov
5. Ge P.S., Runyon B.A. The changing role of beta-blocker therapy in patients with cirrhosis, J Hepatol 2014, 60: 643-53, pmid:24076364, PubMed
6. World Gastroenterology Organisation (WGO). WGO Practice Guideline – Esophageal Varices, 01.2014, www.worldgastroenterology.org
7. Reiberger T., Mandorfer M. Beta adrenergic blockade and decompensated cirrhosis, J Hepatol. 2017 Apr, 66(4): 849-59, DOI: 10.1016/j.jhep.2016.11.001, DOI

Opracowanie

• Grzegorz Margas (recenzent)
• Adam Windak (redaktor)
• Thomas M. Heim (recenzent/redaktor)