Informacje ogólne

Definicja

• Plamica Schönleina-Henocha (lub Henocha-Schönleina) jest najczęstszym zapaleniem naczyń u małych dzieci i dzieci w wieku szkolnym. Występuje ona na skórze z typowym obrazem. Choroba może dotyczyć również jelit, nerek i stawów.
• Choroba zwykle zaczyna się od wysypki skórnej. Jest drobnoplamista i można ją wyczuć palpacyjnie jako lekko uniesioną. Zwykle zaczyna się na podudziach i rozprzestrzenia się na pośladki, rzadziej zajęte są ramiona i inne części ciała. 
• Ponadto, zajęcie nerek może występować często z krwiomoczem; bólem brzucha, nieraz z krwawieniem w przewodzie pokarmowym lub wgłobieniem i bólem/zapaleniem stawów niepowodującymi ich destrukcji.¹
• Choroba ta jest również nazywana plamicą anafilaktoidalną.

Częstość występowania

• Choroba występuje głównie w dzieciństwie i nieco częściej dotyczy chłopców niż dziewczynek.
  
• Zapadalność
  • od 10 do 22 nowych zachorowań na 100 000 mieszkańców rocznie
  • Dzieci w wieku poniżej 10 lat stanowią ponad 90% przypadków. Zapadalność jest najwyższa u dzieci w wieku od 5 do 15 lat.^2-3
• Choroba ma zwykle łagodniejszy przebieg u niemowląt i dzieci w wieku poniżej 2 lat.⁴
• Występuje częściej w miesiącach zimowych i zwykle pojawia się po zakażeniu dróg oddechowych.

Etiologia i patogeneza

• Etiologia choroby nie jest w pełni wyjaśniona, ale obserwowany jest związek z zakażeniami bakteryjnymi i wirusowymi (paciorkowce beta-hemolizujące, mykoplazmy, wirus Epsteina-Barr, adenowirus i parwowirus B19), ukąszeniami przez owady, alergiami i narażeniem na zimno, a także po lekach, w tym po antybiotykach.⁵
• W przypadku zachorowania narażenie na antygen prowadzi do powstawania kompleksów immunologicznych odkładających się w narządach, co następuje poprzez nieprawidłową syntezę, wydzielanie i utrzymywanie się IgA1 oraz nieprawidłową glikozylację IgA1.
• Odkładanie się kompleksów immunologicznych powoduje zwiększoną przepuszczalność naczyń, wysięk i krwawienie, co wywołuje odpowiednie objawy w różnych układach narządów.
• Spośród wszystkich patogenów najlepiej zbadane zostały paciorkowce beta-hemolizujące grupy A. Dodatnie posiewy z wymazów z jamy ustno-gardłowej występują u 10–30% pacjentów. Ponadto, miano antystreptolizyny O wzrasta o 20–50%.^6-7

Czynniki predysponujące

• Wcześniejsze zakażenia
• Płeć męska
• Predyspozycje genetyczne (obecność antygenu HLA-DRB1*01 lub HLA-35 u chorych z powikłaniami nerkowymi). 

ICD-10

• D69.0 Plamica alergiczna

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Chorobę rozpoznaje się na podstawie typowego obrazu klinicznego: typowa plamica, ewentualnie ból brzucha, zapalenie stawów i wyniki badań wskazujące na zaburzenie nerek przy jednoczesnym braku małopłytkowości.⁸

Kryteria rozpoznania

• Obowiązkowo plamica wyczuwalna palpacyjnie i co najmniej jeden z następujących objawów:^9-11
  • rozlany ból brzucha
  • Każda biopsja (np. skóry), która wykazuje dominujące złogi immunoglobuliny A.
  • zapalenie stawów (ostre, wszystkie stawy) lub ból stawów
  • zajęcie nerek (krwiomocz lub białkomocz)

Diagnostyka różnicowa

• Plamica
  
  • immunologiczna plamica małopłytkowa
  • zespół hemolityczno-mocznicowy
  • guzkowe zapalenie tętnic
  • ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (ziarniniak Wegenera)
  • inne naczyniowe przyczyny krwotoków skórnych, takie jak awitaminoza C, dziedziczna teleangiektazja krwotoczna, zespół Ehlera-Danlosa, choroba Kawasakiego
• Zakażenia¹²
  • ostre bakteryjne zapalenie wsierdzia
  • infekcja meningokokowa
  • wywołane przez paciorkowce
  • gruźlica
  • kiła
  • leiszmanioza
• Choroby autoimmunologiczne i zapalne układowe¹²
  • toczeń rumieniowaty układowy
  • twardzina układowa
  • sarkoidoza
  • zapalne choroby jelit

Wywiad lekarski

• Chorobę często poprzedza zakażenie dróg oddechowych.^7,13
• Przebieg może być ostry, z kilkoma objawami w tym samym czasie lub rozwijać się stopniowo przez tygodnie i miesiące.³
• Zawsze występuje zajęcie skóry.
• Często zaczyna się od jasnoczerwonych zmian plamisto-grudkowych.
• Następnie wysypka skórna często przekształca się w wybroczyny lub plamicę, zwykle zlokalizowaną symetrycznie.^5,14
• Zazwyczaj zaczyna się od stóp i rozprzestrzenia się w centralnym kierunku.
• Lokalizacja zazwyczaj po wyprostnej stronie kończyn.
• Może również zajęte pośladki i okolice narządów płciowych.
• Krwawienia mogą zlewać się do dużych obszarów i prowadzić do martwicy skóry.
• U 10–25% bóle stawów i objawy żołądkowo-jelitowe mogą wystąpić do 2 tygodni przed pojawieniem się zmian skórnych.¹³
• Inne częste objawy narządowe
  • Ból i obrzęk stawów (w 75%), głównie stawów skokowych i kolanowych¹³; nigdy nie występuje hemartroza.
    • Może poprzedzać wysypkę w 15–25% przypadków.⁶
    • Objawy są przejściowe, bez destrukcji i deformacji stawów.
  • Ból brzucha (często po posiłku) ze smolistymi stolcami lub bez (50–75%); powikłania jelitowe (krwawienie, niedrożność, perforacja, wgłobienie (1,5%) mogą zagrażać życiu. Krwawienie może być utajone lub może mu towarzyszyć krwawy lub czarny, a nawet smolisty stolec (30%)¹⁵. Możliwe jest również pojawienie się zapalenia trzustki.
  • U około 40–50% dzieci z chorobą Henocha-Schönleina dochodzi do zajęcia nerek z krwiomoczem (25%) i/lub białkomoczem.¹⁶
    • Prawie nigdy nie występuje przed wysypką skórną i może być opóźnione o tygodnie lub miesiące. W związku z tym zajęcie nerek może wystąpić między 3. dniem a rokiem po rozpoznaniu.
    • Często występują tylko łagodne objawy z krwiomoczem lub niskim białkomoczem (ok. 80%).
    • Ciężkie zajęcie nerek może prowadzić do zespołu nefrytycznego/nerczycowego i ostrej niewydolności nerek. Spośród tych pacjentów u ok. 15–50% rozwija się w ciągu 5–10 lat schyłkowa niewydolność nerek.
    • W zależności od nasilenia, obraz histologiczny może wahać się od minimalnych zmian do obrazu błoniasto-rozplemowego kłębuszkowego zapalenia nerek.
    • Ryzyko zajęcia nerek jest najwyższe u osób w wieku powyżej 10 lat z utrzymującą się plamicą i ciężkim bólem brzucha.^17-18
• Rzadsze objawy narządowe
  • Ból i obrzęk moszny (zapalenie jądra, skręt jądra) mogą również wystąpić w 2–40% przypadków.¹⁷
  • Bardzo rzadko dochodzi do uszkodzenia mózgu (krwotok mózgowy, drgawki) i płuc (zapalenie płuc, krwotok pęcherzykowy).

Badanie przedmiotowe

• Krwotoczna, plamisto-grudkowa, wyczuwalna wysypka plamista na kończynach, pośladkach i okolicy narządów płciowych
• W przypadku zajęcia stawu: obrzęk i ból stawu
• W przypadku zajęcia przewodu pokarmowego: ostry ból brzucha ewentualnie ze smolistym stolcem; z powikłaniami jelitowymi, takimi jak wgłobienie, perforacja, niedrożność; obraz ostrego brzucha
• W przypadku zajęcia układu moczowo-płciowego: ewentualnie obrzęk i ból jąder
• W przypadku zajęcia nerek: ewentualnie obraz zespołu nerczycowego (białkomocz >3,5 g/dobę, hipoproteinemia <60 g/ l, hiperlipoproteinemia, obrzęki obwodowe) lub nefrytycznego (białkomocz ≤3,5 g/dobę, obrzęki, nadciśnienie tętnicze, krwiomocz).

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Pomiar ciśnienia tętniczego
• Diagnostyka moczu: test paskowy moczu, w razie potrzeby mocz z dobowej zbiórki w celu oznaczenia diurezy, klirensu kreatyniny i białkomoczu
• W razie potrzeby diagnostyka laboratoryjna
  • hemoglobina (prawidłowa lub obniżona), leukocyty, OB, CRP, płytki krwi (w normie), MCV (w normie), kreatynina, elektrolity (sód, potas, wapń), mocznik
• USG jamy brzusznej w przypadku niejasnych dolegliwości brzusznych lub podejrzenia wgłobienia

Diagnostyka specjalistyczna

• Badania laboratoryjne
  • w razie potrzeby czynniki krzepnięcia (protrombina, czas częściowej tromboplastyny, fibrynogen) oraz IgA i IgM w surowicy (u ok. 50% pacjentów w ostrej fazie podwyższony poziom17) i ANA, składowe układu dopełniacza oraz ANCA w celu przeprowadzenia diagnostyki różnicowej
  • Nie są możliwe swoiste badania serologiczne w kierunku plamicy Schönleina-Henocha.4
• Ewentualnie biopsja skóry (dominujące złogi immunoglobuliny A)
  • wskazania: atypowe wyniki badań skóry lub poważne zajęcie narządów w celu wykluczenia innych zapaleń naczyń
• Krwawienia z przewodu pokarmowego mogą wymagać endoskopii lub angiografii.¹⁹
• W przypadku ostrej moszny ultrasonografia i badanie dopplerowskie moszny mogą być pomocne w celu dokonania oceny różnicowej.
• Dalsza diagnostyka moczu, taka jak badanie mikroskopowe moczu w przypadku umiarkowanego lub ciężkiego zajęcia nerek w celu wykrycia erytrocytów, leukocytów i wałeczków
• Ewentualnie biopsja nerek
  • wskazania: nasilony białkomocz, ograniczony współczynnik filtracji kłębuszkowej, zespół neftrytyczny/nerczycowy

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Zgłoszenie się do dermatologa w przypadku niejasnych wyników badań skóry w celu wyjaśnienia diagnostyki różnicowej (biopsja skóry)
• Zgłoszenie się do specjalisty nefrologa (dziecięcego)/pediatry lub przyjęcie do szpitala w przypadku zajęcia nerek wraz z białkomoczem, krwiomoczem makroskopowym i/lub nadciśnieniem tętniczym, zespołem nerczycowym i/lub niewydolnością nerek w celu dalszej diagnostyki (biopsji nerki) i rozpoczęcia leczenia
• Zgłoszenie się do urologa (dziecięcego) w przypadku obrzęku jąder w celu wykluczenia skrętu jądra i dalszej diagnostyki różnicowej
• Hospitalizacja jest wskazana w przypadku niewystarczającego monitorowania przebiegu, umiarkowanego lub ciężkiego odwodnienia, krwawienia, ostrego brzucha w celu wykluczenia wgłobienia, perforacji jelita i ciężkiego zajęcia nerek.²⁰

Leczenie

Cele leczenia

• Łagodzenie objawów do czasu samoistnego ustąpienia choroby
• W przypadku zajęcia nerek, w zależności od stadium, należy rozpocząć leczenie, aby zapobiec niewydolności nerek.

Ogólne informacje o leczeniu

• W większości przypadków (90%) choroba ustępuje samoistnie, trwa średnio 4 tygodnie i nie wymaga specyficznego leczenia poza odpoczynkiem fizycznym.^3,20

Zalecenia dla pacjentów

• Podczas ostrej fazy choroby zaleca się unikanie wysiłku fizycznego i ewentualnie odpoczynek w łóżku.
• Według PRES (Paediatric Rheumatology European Society — Europejskiego Towarzystwa Reumatologii Dziecięcej) dzieci mogą wrócić do szkoły po wyzdrowieniu i uczestniczyć w zajęciach sportowych, takich jak zajęcia wychowania fizycznego. PRES zaleca, aby dzieci u których wystąpią bóle stawów, zgłosiły to i zaprzestały dalszych ćwiczeń.
  • Pomimo, że mechaniczne obciążenie jest wprawdzie zakazane przy zapaleniu stawów,  uważa się jednak, że wyrządzone szkody są znacznie mniejsze niż obciążenie psychiczne związane z wykluczeniem z zajęć sportowych z innymi dziećmi.

Leczenie farmakologiczne

W praktyce lekarza rodzinnego

• Leki przeciwbólowe w razie potrzeby, np. paracetamol lub NLPZ (nie w przypadku zajęcia nerek)⁴

U specjalisty

• Glikokortykosteroidy są stosowane w cięższych przypadkach i mają wpływ na objawy nerkowe, w zajęciu narządów jamy brzusznej, stawów i skóry.
• W odniesieniu do leczenia zajętych nerek nadal brakuje potwierdzonych zaleceń leczenia. Stosowane leki są zatem najczęściej podawane są poza wskazaniami rejestracyjnymi.
• Obecnie stosuje się schemat leczenia w zależności od stopnia zajęcia nerek.
  • Łagodna nefropatia (mikrokrwiomocz i/lub łagodny współistniejący białkomocz) jest tylko monitorowana (patrz także Dalsze postępowanie).
  • W przypadku umiarkowanej nefropatii (nienerczycowego, utrzymującego się, umiarkowanego białkomoczu bez zaburzeń czynności nerek) zwykle rozpoczyna się leczenie inhibitorem ACE. 
  • W ciężkiej nefropatii (białkomocz nerczycowy lub zespół nerczycowy z upośledzoną czynnością nerek lub szybko postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek), glikokortykosteroidy są wprowadzane po biopsji nerki, ewentualnie w skojarzeniu z lekami immunosupresyjnymi (takimi jak azatiopryna, cyklofosfamid lub cyklosporyna)
  • Nie zaleca się profilaktycznego podawania glikokortykosteroidów w celu zapobiegania zajęciu nerek, jeśli wykazano ich nieskuteczność.

Dalsze leczenie

• Plazmafereza w przypadku szybko postępującego zajęcia nerek

Zapobieganie

• Obecnie nie istnieją żadne interwencje, które mogłyby zapobiec zaburzeniu nerek u dzieci z plamicą Schönleina-Henocha (Ia).²¹

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• U większości pacjentów przebieg choroby jest łagodny i trwa krótko. Całkowite wyleczenie następuje zazwyczaj w ciągu kilku tygodni.
• Nawroty są jednak możliwe i występowały w dużym badaniu kohortowym u 1/3 przypadków.²²
• Zajęcie nerek może mieć przewlekły przebieg z łagodnym białkomoczem i krwiomoczem, trwać kilka miesięcy lub nawet powoli prowadzić po kilku latach do niewydolności nerek.

Powikłania

• Zajęcie nerek
  • Zajęcie nerek obserwuje się w 40–50% przypadków, zwykle w łagodnej postaci z mikroskopowym krwiomoczem i białkomoczem.²²
  • Zapalenie nerek lub zespół nerczycowy występują w 5–10% przypadków; u <1% dochodzi do rozwoju niewydolności nerek.^22-24
• Ostry brzuch w 1,5% przypadków spowodowany:
  • wgłobieniem, krwawieniem z przewodu pokarmowego, niedrożnością, perforacją lub zapaleniem trzustki
• Ostra moszna
  • Zapalenie jąder i obrzęk moszny mogą wystąpić nawet u 35% chłopców z chorobą Schönleina-Henocha.³
  • Możliwy jest również skręt jądra z powodu obrzęku moszny.
• Rzadko występują inne stany zagrażające życiu, takie jak krwotok mózgowy lub krwotok pęcherzykowy.

Rokowanie

• Ogólnie dobre; choroba zwykle ustępuje samoistnie w ciągu 4 tygodni.¹³
• Plamica Schönleina-Henocha ma wyraźną tendencję do nawrotów. Dotyczy to około 1/3 pacjentów w ciągu pierwszych 6 miesięcy po ostrej fazie choroby i osób, u których w przebiegu choroby doszło do zajęcia nerek.
• Po ciężkim zajęciu nerek, długotrwałej chorobie i/lub wielokrotnych nawrotach, w niektórych przypadkach (1–5%) dochodzi do przewlekłego zajęcia nerek.²⁵
• U 30–50% przypadków wyniki badania moczu mogą byc nieprawidłowe przez miesiące i lata, ale tylko u 1–3% rozwija się jawne zaburzenie czynności nerek.^6,26
• Pacjenci z mikroskopowym krwiomoczem i minimalnym białkomoczem mają dobre rokowanie.
• Zapalenie nerek z powikłaniem w postaci zespołu nerczycowego ma złe rokowanie.^27-28

Dalsze postępowanie

• Ponieważ zajęcie nerek w 99% przypadków może rozwinąć się w ciągu 1 roku od wystąpienia plamicy, zaleca się regularne monitorowanie moczu i ciśnienia tętniczego.
  • W pierwszym miesiącu po zachorowaniu zaleca się badania 2 razy w tygodniu.
  • W 2. i 3. miesiącu po zachorowaniu odstęp ten można zwiększyć do jednego razu w tygodniu.
  • Zaleca się kontrolę dwa razy w miesiącu przez okres 4–6 miesięcy po wystąpieniu choroby.
  • W okresie od 6. do 12. miesiąca wystarczy comiesięczna kontrola.
  • Jeśli po upływie roku wyniki nie ulegną zmianie, kontrole mogą zostać zakończone.
  • W przypadku niewielkiego zajęcia nerek (mikrohematuria, ewentualnie z niewielkim białkomoczem), po roku zaleca się kontrolę moczu i pomiar ciśnienia tętniczego raz lub dwa razy w roku.

Jakie kontrole są zalecane?

• Badanie moczu pod kątem krwiomoczu i białkomoczu przy użyciu testu paskowego moczu i białka/kreatyniny w moczu lub dobowej zbiórki moczu
• Ciśnienie tętnicze
• W przypadku budzącego zastrzeżenia nadciśnienia tętniczego, białkomoczu lub krwiomoczu makroskopowego, zaleca się konsultację nefrologiczną w celu dalszej diagnostyki i leczenia.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Plamica Schönleina-Henocha

Ilustracje

Plamica na kończynach dolnych

Wysypka występuje zwykle na kończynach, pośladkach i okolicy anogenitalnej. Stawy mogą byc obrzęknięte.

U około połowy chorych dzieci obserwuje się zajęcie nerek (krwiomocz i/lub białkomocz).

Rozpoznanie kliniczne: do typowych objawów należą plamica, bóle brzucha, zapalenie stawów i choroba nerek przy braku trombocytopenii.

Źródła

Piśmiennictwo

1. Roberts PF, Waller TA, Brinker TM, et al. Henoch-Schonlein purpura: a review article. South Med J. 2007;100:821-824. PubMed
2. Gardner-Medwin JM, Dolezalova P, Cummins C, Southwood T. Incidence of Henoch-Schönlein purpura, Kawasaki disease, and rare vasculitides in children of different ethnic origins. Lancet 2002; 360: 1197 - 202. PubMed
3. Gedalia A. Henoch-Schönlein purpura. Curr Rheumatol Rep 2004; 6: 195-202. PubMed
4. Reamy BV, Williams PM, Lindsay TJ. Henoch-Schönlein purpura. Am Fam Physician 2009; 80: 697-704. American Family Physician
5. Katz S, Borst M, Seekri I, Grosfeld J. Surgical evaluation of Henoch-Schonlein purpura. Experience with 110 children. Arch Surg 1991; 126: 849 - 53. PubMed
6. Trapani S, Micheli A, Grisolia F, et al. Henoch-Schonlein purpura in childhood: epidemiological and clinical analysis of 150 cases over a 5-year period and review of literature. Semin Arthritis Rheum 2005; 35: 143-53. PubMed
7. Masuda M, Nakanishi K, Yoshizawa N, Iijima K, Yoshikawa N. Group A streptococcal antigen in the glomeruli of children with Henoch-Schönlein nephritis. Am J Kidney Dis 2003; 41: 366-70. PubMed
8. Roberts PF. Henoch-Schonlein purpura. BestPractice, last updated April 16, 2014.
9. Dillon MJ. Henoch-Schönlein purpura: recent advances. Clin Exp Rheumatol 2007; 25(1 suppl 44): S66-S68.
10. Ozen S, Pistorio A, Iusan SM, et al; Paediatric Rheumatology International Trials Organisation (PRINTO). EULAR/PRINTO/PRES criteria for Henoch-Schönlein purpura, childhood polyarteritis nodosa, childhood Wegener granulomatosis and childhood Takayasu arteritis: Ankara 2008. Part II: final classification criteria. Ann Rheum Dis 2010;69:798-806. PubMed
11. Dillon MJ, Ozen S. A new international classification of childhood vasculitis. Pediatr Nephrol 2006; 21: 1219-22. PubMed
12. Gyun Ahn J. Overview of childhood vasculitis. J Rheum Dis 2024; 31(3): 135-142. www.jrd.or.kr
13. Saulsbury FT. Clinical update: Henoch-Schönlein purpura. Lancet 2007; 369: 976-8. PubMed
14. Mintzer C, Nussinovitch M, Danziger Y, Mimouni M, Varsano I. Scrotal involvement in Henoch-Schönlein purpura in children. Scand J Urol Nephrol 1998; 32: 138 - 9. PubMed
15. Bailey M, Chapin W, Licht H, Reynolds JC. The effects of vasculitis on the gastrointestinal tract and liver. Gastroenterol Clin North Am 1998; 27: 747-82. PubMed
16. Fervenza FC. Henoch-Schönlein purpura nephritis. Int J Dermatol 2003; 42: 170-7. PubMed
17. Kellerman PS. Henoch-Schönlein purpura in adults. Am J Kidney Dis 2006; 48: 1009-16. PubMed
18. Shin JI, Park JM, Shin YH, Hwang DH, Kim JH, Lee JS. Predictive factors for nephritis, relapse, and significant proteinuria in childhood Henoch-Schönlein purpura. Scand J Rheumatol 2006; 35: 56-60. PubMed
19. Bailey M, Chapin W, Licht H, Reynolds JC. The effects of vasculitis on the gastrointestinal tract and liver. Gastroenterol Clin North Am 1998; 27: 747-82. PubMed
20. Coppo R, Andrulli S, Amore A, et al. Predictors of outcome in Henoch-Schönlein nephritis in children and adults. Am J Kidney Dis 2006; 47: 993-1003. PubMed
21. Chartapisak W, Opastiraku S, Willis NS, Craig JC, Hodson EM. Prevention and treatment of renal disease in Henoch-Schönlein purpura: a systematic review. Arch Dis Child 2009; 94: 132-7. PubMed
22. Calvo-Rio V, Lociera J, Mata C, et al. Henoch-Schönlein purpura in northern Spain: clinical spectrum of the disease in 417 patients from a single center. Medicine (Baltimore) 2014; 93: 106-13. pmid:24646467 PubMed
23. Sano H, Izumida M, Shimizu H, Ogawa Y. Risk factors of renal involvement and significant proteinuria in Henoch-Schonlein purpura. Eur J Pediatr 2002; 161: 196 - 201. PubMed
24. Ronkainen J, Nuutinen M, Koskimies O. The adult kidney 24 years after childhood Henoch-Schonlein purpura: a retrospective cohort study. Lancet 2002; 369: 666 - 70. PubMed
25. Finkel TH, et al. Chronic parvovirus B19 infection and systemic necrotising vasculitis: opportunistic infection or aetiological agent? Lancet 1994; 343: 1255-8. PubMed
26. Saulsbury FT. Henoch-Schönlein purpura in children: report of 100 patients and review of the literature. Medicine 1999; 78: 395-409. PubMed
27. Koskimies O, Mir S, Rapola J and Vilska J. Henoch-Schönlein nephritis: long-term prognosis of unselected patients. Arch Dis Child 1981; 56: 482-4. PubMed
28. Ronkainen J, Ala-Houhala M, Huttunen NP, et al. Outcome of Henoch-Schoenlein nephritis with nephrotic-range proteinuria. Clin Nephrol 2003; 60: 80-4. PubMed

Autorzy

• Joanna Dąbrowska-Juszczak, lekarz
• Kristine Scheibel, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, Norderney