Informacje ogólne

Definicja

• Powikłane zakażenie układu moczowego, to zakażenie: 
• występujące u mężczyzn
• występujące u kobiet w ciąży
• u pacjentek ze współistniejącymi istotnymi nieprawidłowościami czynnościowymi lub anatomicznymi w układzie moczowym utrudniającymi odpływ moczu
• u pacjentek ze współistniejącymi istotnymi zaburzeniami czynności nerek
• u pacjentek ze współistniejącymi schorzeniami, które sprzyjają wystąpieniu ZUM lub ciężkich powikłań
  • do takich schorzeń można zaliczyć na przykład cukrzycę, niedobory odporności, kamicę moczową
• wywołane nietypowymi drobnoustrojami
• Rozróżnienie powikłanych i niepowikłanych zakażeń układu moczowego ma istotne znaczenie kliniczne, ponieważ obie postaci zakażenia różnią się zakresem wymaganej diagnostyki i terapii, ciężkością przebiegu i rokowaniem.
• Niepowikłane zakażenie układu moczowego
• zakażenie układu moczowego (ZUM) jest klasyfikowane jako niepowikłane ZUM, jeśli nie występują istotne nieprawidłowości czynnościowe lub anatomiczne w układzie moczowym, istotne zaburzenia czynności nerek ani istotne choroby współistniejące, które sprzyjają wystąpieniu ZUM lub ciężkich powikłań, nie występują w mężczyzny ani kobiety w ciąży.
• Bezobjawowa bakteriuria
• przebiega bezobjawowo i nie wymaga leczenia, poza nielicznymi wyjątkami (np. przed zabiegami urologicznymi, u kobiet w ciąży). Częstość występowania bezobjawowego bakteriomoczu wzrasta z wiekiem. Stwierdza się go również u wszystkich chorych z cewnikiem znajdującym się w pęcherzu moczowym ponad 7 dni.
• Nawracające zapalenie pęcherza moczowego
• zakażenie układu moczowego klasyfikowane jest jako nawracające, w przypadku wystąpienia ≥2 epizodów objawowych w okresie 6 miesięcy lub ≥3 epizodów objawowych w okresie 1 roku
• Klasyfikacja
• zakażenia układu moczowego dzieli się ponadto na zakażenia dotyczące górnego i dolnego odcinka układu moczowego:
  • zakażenie górnego odcinka układu moczowego (odmiedniczkowe zapalenie nerek) występuje w przypadku stwierdzenia następujących objawów: bólu w okolicy lędźwiowej, bólu przy wstrząsaniu okolicy nerek (objaw Goldflama) i/lub gorączki (>38°C).
  • do zakażeń dolnego odcinka należy zapalenie pęcherza moczowego, charakteryzuje się ograniczeniem objawów tylko do dolnego odcinka dróg moczowych, np. ból przy oddawaniu moczu (dyzuria), częste nagłe parcie na mocz z oddawaniem niewielkiej ilości moczu (pollakisuria), ból w okolicy nadłonowej
  • zapalenie cewki moczowej bez zapalenia pęcherza moczowego jest chorobą przenoszoną drogą płciową wywołaną przez inne drobnoustroje niż powodujące zakażenie pęcherza moczowego i nerek.

Epidemiologia

• Nie ma dokładnych danych dla populacji polskiej na temat względnej częstości występowania różnych postaci zakażeń układu moczowego.
• Częstość występowania choroby zależy od płci i wieku.
  • z wyjątkiem okresu niemowlęcego, ZUM częściej występuje u kobiet.
    • warunki anatomiczne predysponujące kobiety do ZUM: bliskość ujścia cewki moczowej i pochwy oraz odbytnicy oraz krótsza cewka moczowa niż u mężczyzn.
  • chorobowość zwiększa się znacznie po rozpoczęciu aktywności seksualnej.
  • po 60. roku życia zwiększa się odsetek zachorowań wśród mężczyzn.
    • zqwiązek z rozrostem gruczołu krokowego i zastojem moczu.
• Większość wszystkich przypadków zakażeń układu moczowego stanowi prawdopodobnie niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego u kobiet.

Etiologia i patogeneza

• Do określonego przebiegu zakażenia układu moczowego lub jego powikłań mogą predysponować zmiany anatomiczne, patologiczne lub czynnościowe układu moczowego
• U pacjentów ze szpitalnymi zakażeniami układu moczowego niemal zawsze współistnieją czynniki sprzyjające powikłaniom.
• W zakażeniach niepowikłanych najczęściej wykrywanym patogenem jest Escherichia coli (75–95%).
• W zakażeniach powikłanych odsetek udziału E.coli spada do 40–50%, wzrasta udział innych drobnoustrojów (Proteus spp. i Klebsiella).
• Częściej występują też patogeny Gram–dodatnie, takie jak enterokoki i gronkowce, a także Candida spp.¹
  • obecność grzybów w moczu jest głównie związana z kolonizacją pęcherza moczowego, a nie z zakażeniem.
  • sporadyczne zakażenia grzybicze dotyczą niemal wyłącznie chorych leczonych w szpitalu, a ich przebieg jest ciężki.
• Czynniki ryzyka mogą sprzyjać zakażeniom bakteriami atypowymi, które często charakteryzują się lekoopornością w porównaniu z typowymi bakteriami uropatogennymi.
• Brakuje systematycznych badań nad spektrum patogenów występujących w powikłanych zakażeniach układu moczowego w praktyce lekarza rodzinnego.
• czynniki etiologiczne w powikłanym ZUM:²
  • Gram (–)
    • E.coli 21–54%
    • Proteus mirabilis 1–10%
    • Klebsiella spp. 2–17%
    • Citrobacter spp. 5%
    • Enterobacter spp. 2–10%
    • Pseudomonas aeruginosa 2–19%
    • inne 6–20%.
• • • Gram (+)
      • Staphylococcus saprophyticus 1–4%
      • Enterococcus spp. –23%
      • inne 11%

Czynniki predysponujące

• Obecność przeszkód w drogach moczowych (kamica moczowa, guzy, zwężenia, malformacje, przetoki, wstawki jelitowe, torbiele nerek, BPH (łagodny rozrost gruczołu krokowego)
• Obecność ciała obcego w drogach moczowych:
  • cewnik wprowadzany do pęcherza moczowego 
  • stent moczowodowy
  • nefrostomia
• Zaburzenia neurologiczne powodujące nietrzymanie moczu lub stolca (np. paraplegia, rozszczep kręgosłupa, stan po udarze, porażenie mózgowe)
• Zaleganie moczu (uchyłek pęcherza moczowego, cystocele)
• Zaburzenia czynnościowe (np. pęcherz neurogenny, refluks pęcherzowo–moczowodowy)
• Ciąża, połóg
• Podeszły wiek
• Płeć męska
• Schorzenia nerek, stan po przeszczepie nerek
• Choroby układowe lub leczenie immunosupresyjne

ICD–10

• N10 Ostre cewkowo–śródmiąższowe zapalenie nerek (ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek)
• N11 Przewlekłe cewkowo–śródmiąższowe zapalenie nerek (przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek)
• N30 Zapalenie pęcherza moczowego
• N30.0 Ostre zapalenie pęcherza moczowego
• N30.1 Śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego
• N30.2 Inne postacie przewlekłego zapalenia pęcherza moczowego
• N30.3 Zapalenie trójkąta pęcherza moczowego
• N30.8 Inne postacie zapalenia pęcherza moczowego
• N30.9 Zapalenie pęcherza moczowego, nieokreślone
• N39.0 Zakażenie układu moczowego o nieokreślonym umiejscowieniu

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Badanie przedmiotowe i podmiotowe: ZUM rozpoznaje się na podstawie objawów klinicznych
• różnicowanie zakażeń górnego i dolnego odcinka dróg moczowych odbywa się wyłącznie za pośrednictwem badania podmiotowego i przedmiotowego
• Badania laboratoryjne: badanie ogólne i posiew moczu oraz badania laboratoryjne w celu oceny funkcji nerek
• Badanie USG: należy wykonać w każdym przypadku podejrzenia powikłanego ZUM

Częste czynniki sprzyjające powikłaniom i czynniki ryzyka

• Wszystkie ZUM u mężczyzn, kobiet w ciąży
• Nieprawidłowości czynnościowe lub anatomiczne, np. zastój moczu, refluks pęcherzowo–moczowodowy
• Stan po zabiegu operacyjnym
• Pacjenci z obniżoną odpornością
• Gorączka, ból w okolicy lędźwiowej
• Współistniejące choroby nefrologiczne lub urologiczne
• Kamica nerkowa
• Połóg
• Podeszły wiek
• Cukrzyca (zwłaszcza niewyrównana)
• W ciągu poprzedzających 2 tygodni:
• założenie cewnika moczowego do pęcherza
• pobyt w szpitalu lub zakładzie opiekuńczo–leczniczym
• antybiotykoterapia w ciągu ostatnich 2 tygodni

Wywiad lekarski

• Wywiad lekarski jest źródłem informacji o czynnikach sprzyjających powikłanym ZUM
  • gorączka, ból okolicy lędźwiowej, objawy uogólnienia zakażenia wskazują na powikłane ZUM
• Silny ból w okolicy okołoodbytniczej, gorączka i dreszcze wraz z dyzurią i częstomoczem mogą sugerować ostre zapalenie gruczołu krokowego, które może wtórnie prowadzić do zatrzymania moczu
• Gorączka, dreszcze, ból w okolicy lędźwiowej, ewentualnie z towarzyszącymi nudnościami i wymiotami mogą wskazywać także na ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek³
• W przypadku gorączki, dyzurii i częstomoczu oraz bólu moszny należy wykluczyć ostre zapalenie najądrzy

Badanie fizykalne

• W przypadku podejrzenia powikłanego ZUM należy zawsze wykonać badanie fizykalne: wstrząsanie okolicy nerek (objaw Goldflama), badanie przedmiotowe jamy brzusznej, ocenę narządów płciowych

Badania uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego

Mocz

• Badanie moczu testem paskowym – na zakażenie układu moczowego wskazuje obecność:
• krwi/erytrocytów
• leukocytów
• azotynów
• testy paskowe, wygodne w ambulatoryjnej praktyce, mogą służyć jako badanie wstępne, ale ich specyficzność i czułość nie są wysokie
• w przypadku podejrzenia powikłanego zakażenia układu moczowego test paskowy nie jest wystarczającą podstawą do potwierdzenia tej choroby - należy wykonać badanie ogólne moczu
• należy zwrócić uwagę na możliwe czynniki zakłócające wynik badania (patrz tabela poniżej).
  • Tabela: test paskowy moczu.
• Badanie ogólne moczu z oceną osadu moczu:
  • leukocyturia, wałeczki leukocytowe (przemawiają za odmiedniczkowym zapaleniem nerek)
  • krwinkomocz (częściej u pacjentek z niepowikłanym ostrym zapaleniem pęcherza moczowego, rzadko z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek)
  • azotyny (ich obecność świadczy o obecności bakterii z rodziny Enterobacteriaceae mających zdolność konwersji azotanów do azotynów)
  • kryształy (mogą wskazywać na kamicę moczową)
• Posiew moczu
• należy w każdym przypadku wykonać badanie bakteriologiczne próbki moczu z antybiogramem
• posiew umożliwia terapię celowaną lub dostosowanie jej do lekowrażliwości drobnoustrojów
• w przypadku podwyższonego poziomu leukocytów w moczu (co najmniej 5 wpw) i ujemnego wyniku posiewu moczu, po wykluczeniu przyczyn nieinfekcyjnych jałowego ropomoczu, należy przeprowadzić diagnostykę w kierunku drobnoustrojów wymagających do identyfikacji specjalnych metod diagnostycznych
  • bakterie beztlenowe, Mycobacterium tuberculosis, prątki atypowe
  • rzeżączkowe i nierzeżączkowe zakażenia układu moczowo–płciowego, tj. Chlamydia trachomatis, Ureoplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma fermentans (u pacjentów zakażonych HIV)

Badanie USG

• Wykonywane w celu wykluczenia powikłań lub istnienia nieprawidłowości w obrębie dróg moczowych
• Wskazane u wszystkich pacjentów z powikłanym ZUM

Badania laboratoryjne

• W każdym przypadku powikłanego ZUM, należy wykonać badania laboratoryjne oceniające funkcje nerek - poziom kreatyniny, eGFR
• Wskaźniki stanu zapalnego mogą być pomocne w identyfikacji pacjentów z ZUM i w celu oceny ciężkości zakażenia - zwykle podwyższone poziomy leukocytów, CRP, OB
• Badania krwi mogą być pomocne w przypadku podejrzenia uogólnionej infekcji, odmiedniczkowego zapalenia nerek, zapalenia cewki moczowej, zapalenia gruczołu krokowego

Diagnostyka specjalistyczna

• Posiewy krwi są dodatnie u 15–30% pacjentów z odmiedniczkowym zapaleniem nerek. Posiew krwi należy wykonać w każdym przypadku ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek wymagającego hospitalizacji.
• Cystoskopia
• jest konieczna do wykrycia zmian w błonie śluzowej pęcherza moczowego.
• rutynowe stosowanie w powikłanych ZUM nie jest zasadne.
• Tomografia komputerowa (TK) bez kontrastu
• ze względu na wysoką czułość i swoistość może być stosowana w przypadku konieczności diagnostyki specjalistycznej po badaniu USG przy podejrzeniu kamicy moczowodowej
• w przypadku obecnpści kamicy moczowej, wykorzystywana do oszacowania gęstości i innych parametrów kamieni
  • pozwala na wykrycie złogów bezechowych, np. złożonych z kwasu moczowego niewidocznych w klasycznym badaniu RTG przeglądowym jamy brzusznej
  • złogi o gęstości >1000 j.H. są słabiej podatne na litotrypsję co ma znaczenie przy planowaniu leczenia zabiegowego
• TK ze środkiem kontrastowym
• dostarcza informacji na temat anatomii i czynności układu moczowego, pozaotrzewnowych przyczyn w odpływie moczu
• ma największą czułość w wykrywaniu ropni okołonerkowych lub ogniskowego bakteryjnego zapalenia nerek.
• należy wziąć pod uwagę znaczną ekspozycję na promieniowanie w przypadku TK w porównaniu z innymi metodami badań
• Urografia
• wskazana w przypadku podejrzenia nieprawidłowości układu kielichowo–miedniczkowego lub moczowego, np. umożliwia zlokalizowanie miejsca zwężenia dróg moczowych.
  • niesie za sobą jednak ryzyko rozwoju nefropatii kontrastowej, zwłaszcza u chorych z upośledzoną funkcją wydalniczą nerek (ryzyko nasilenia niewydolności nerek).
• urografia została w dużej mierze zastąpiona przez TK bez wzmocnienia kontrastowego w wykrywaniu kamieni, ze względu na większą czułość i swoistość TK
• Scyntygrafia z DMSA (kwas dwumerkaptobursztynowy)
  • wykonywana w razie wątpliwości dotyczących rozpoznania ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek
  • ocena rozległości zmian zapalnych, ocena obecności blizn pozapalnych w miąższu nerek

Wskazania do skierowania do specjalisty/szpitala

• Skierowanie do urologa: 
• w przypadku stwierdzenia obecności czynników sprzyjających powikłaniom i nawrotom, w celu dalszej diagnostyki.
• Skierowanie do szpitala: 
  • odmiedniczkowe zapalenie nerek o ciężkim przebiegu
    • nudności, wymioty
    • niestabilność hemodynamiczna
  • odmiedniczkowe zapalenie nerek i/lub obecność czynników zwiększających ryzyko wystąpienia powikłań, np.:
    • ciąża
    • cukrzyca źle kontrolowana
    • immunosupresja
    • dzieci, zwłaszcza w pierwszych miesiącach życia
• w przypadku odmiedniczkowego zapalenia nerek i braku poprawy klinicznej po 72 godzinach od rozpoczęcia leczenia
• niedrożność dróg moczowych z zastojem moczu w nerce, np. z powodu kamicy moczowej
• podejrzenie ropnia
• podejrzenie nowotworu
• podejrzenie urosepsy

Leczenie

Cele leczenia

• Wyleczenie zakażenia
• Wyeliminowanie czynników sprzyjających powikłaniom

Ogólne informacje o leczeniu

• Pacjenci z powikłanymi ZUM powinni być szczegółowo poinformowani o rozpoznaniu, diagnostyce i konieczności ponownej wizyty w razie nawrotu objawów
• W zależności od nasilenia objawów i chorób współistniejących leczenie prowadzi się ambulatoryjnie albo w szpitalu
• Antybiotykoterapia

Farmakoterapia

• Zobacz także:
• Niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego u kobiet.
• Zakażenie układu moczowego u mężczyzn.
• Zakażenie układu moczowego w okresie ciąży.
• Zakażenie układu moczowego u dzieci.
• Odcewnikowe zakażenie układu moczowego przy cewniku założonym na stałe.
• Zakażenie układu moczowego u pacjentów w placówkach opiekuńczych.
• Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek.
• Ostre zapalenie gruczołu krokowego.
• Zgorzelinowe odmiedniczkowe zapalenie nerek (emphysematous pyelonephritis).
• Podstawą celowanej antybiotykoterapii jest posiew moczu z antybiogramem
• W razie wątpliwości dotyczących leczenia lub podejrzenia występowania zaburzeń w drogach moczowych należy skierować pacjenta do specjalisty celem pogłębienia diagnostyki
• Europejska Agencja Leków zaleca ograniczenie stosowania fluorochinolonów: szczególna ostrożność u osób w podeszłym wieku, u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek oraz po przeszczepach narządów, ponieważ u takich osób występuje zwiększone ryzyko uszkodzeń ścięgien
  • ryzyko to jest zwiększone w przypadku równoczesnego stosowania fluorochinolonów i glikokortykosteroidów, dlatego należy unikać łączenia tych grup leków

Antybiotykoterapia powikłanych zakażeń układu moczowego

• Zobacz także antybiotykoterapia.

Powikłane zakażenie układu moczowego

• Leczenie powinno trwać 7 - 14 dni i być zgodne z wynikiem posiewu moczu
• Leczenie empiryczne I rzutu ambulatoryjne:
  • cyprofloksacyna 500mg 2x dziennie p.o.
  • lewofloksacyna 750mg 1x dziennie p.o.
• Leczenie empiryczne II rzutu ambulatoryjne:
  • kotrimoksazol 960mg 2x dziennie p.o.
  • amoksycylina z kwasem klawulanowym 1g 2x dziennie p.o.
• Leczenie empiryczne I rzutu stacjonarne:
  • cyprofloksacyna 400mg 2x dziennie i.v.
  • gentamycyna 5-7 mg/kg 1x dziennie i.v.
  • gentamycyna z ampicyliną 1g 4x dziennie i.v.
  • ceftriakson 1-2g 1x dziennie i.v.

ZUM w ciąży

• W ciąży ZUM może być zauważone z opóźnieniem, gdyż podobne dolegliwości (częstomocz, naglące parcie, dyskomfort w okolicy podbrzusza) często występują w prawidłowej ciąży
• Zawsze należy wykonać posiew moczu i dostosować leczenie do jego wyniku
• Należy pamiętać o konieczności leczenia bezobjawowej bakteriurii w ciąży
• Leczenie empiryczne bezobjawowego bakteriomoczu: powinno trwać 5-7 dni
  • amoksycylina 500mg 3x dziennie
  • amoksycylina z kwasem klawulanowym 625mg 2x dziennie
  • fosfomycyna 3g jednorazowo
  • kotrimoksazol 960mg 2x dziennie (przeciwwskazany w I trymestrze oraz na samym końcu ciąży)
• Leczenie empiryczne zapalenia pęcherza moczowego: powinno trwać 3-7 dni
• amoksycylina 500mg 3x dziennie
• amoksycylina z kwasem klawulanowym 625mg 2x dziennie
• fosfomycyna 3g jednorazowo
• kotrimoksazol 960mg 2x dziennie (przeciwwskazany w I trymestrze oraz na samym końcu ciąży)
• Leczenie empiryczne ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek: powinno trwać 7 - 14 dni i być prowadzone w warunkach szpitalnych
  • gentamycyna 5-7 mg/kg 1x dziennie i.v.
  • gentamycyna z ampicyliną 1g 4x dziennie i.v.
  • ceftriakson 1-2g 1x dziennie i.v.

Odcewnikowe zakażenia układu moczowego³

• Nie stosować leczenia u pacjentów bezobjawowych, niezależnie od stwierdzenia bakteriomoczu w badaniach
• Nie zaleca się profilaktycznego podawania antybiotyków.
• W przypadku ZUM u pacjenta z cewnikiem zalecane usunięcie lub zmiana cewnika przed rozpoczęciem antybiotykoterapii
• Pobranie próbki moczu na posiew powinno nastąpić z nowo założonego cewnika
• Nie zaleca się stosowania miejscowych antybiotyków.
• Czas trwania terapii: zazwyczaj 7 dni

Zakażenia układu moczowego u dzieci 

• Patrz artykuł: zakażenia układu moczowego u dzieci.

Ostre zapalenie gruczołu krokowego 

• Patrz artykuł : Ostre zapalenie gruczołu krokowego

Zapobieganie – profilaktyka długoterminowa

• W miarę możliwości należy dążyć do eliminacji czynników predysponujących do ZUM
• złogi, które utrudniają odpływ moczu, należy usunąć - zobacz także artykuł kamica moczowa.
• rygorystyczna ocena wskazań do cewnikowania
• wymiana cewnika w przypadku ZUM odcewnikowego
• Bezobjawowa bakteriuria nie wymaga leczenia
• wyjątki: pacjenci przed zabiegami w obrębie układu moczowego naruszającymi błonę śluzową, kobiety w ciąży
  
• Środki niefarmakologiczne w profilaktyce nawrotów, zobacz też: niepowikłane zakażenie układu moczowego u kobiet

Profilaktyczna antybiotykoterapia

• Długotrwałe stosowanie antybiotyków może zmniejszyć ryzyko ponownego zakażenia w przypadku nawrotowych zakażeń
• należy wziąć pod uwagę ryzyko rozwoju oporności
• Czas leczenia: 3–6 miesięcy lub dłuższy
•  

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Urosepsa
• Ropień nerki
• Zapalenie najądrzy
• Bliznowacenie nerek
• Zapalenie gruczołu krokowego
• U kobiet w ciąży może wystąpić poronienie, przedwczesny poród, przedwczesne odejście wód płodowych, zapalenie błon płodowych i łożyska (chorioamnionitis) i zakażenie wewnątrzmaciczne płodu
• Kamica moczowa (struwitowa/zakaźna)

Rokowanie

• Zależy od podstawowej przyczyny

Dalsze postępowanie

• Ważna jest odpowiednia obserwacja kliniczna pacjentów w kierunku poprawy stanu klinicznego:
• ustąpienie gorączki, ogólny stan fizyczny, ból, parametry hemodynamiczne, ewentualnie kontrolne badania laboratoryjne (morfologia, kreatynina, parametry stanu zapalnego) w ciągu 48–72 godzin
• U każdego pacjenta z powikłanym ZUM konieczne jest wykonanie kontrolnego posiewu moczu około 2 tygodnie od zakończenia leczenia

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Powikłane zakażenie układu moczowego.

Ilustracje

Ureterocele – przepuklina moczowodu; torbielowate poszerzenie okolicy ujścia pęcherzowego moczowodu (USG)

Zwężenie ujścia (USG)