Informacje ogólne

Definicja

• Powikłane zakażenie układu moczowego
• Zakażenie układu moczowego (ZUM) jest klasyfikowane jako powikłane, jeśli występują istotne nieprawidłowości czynnościowe lub anatomiczne w układzie moczowym utrudniające odpływ moczu, istotne zaburzenia czynności nerek lub istotne choroby współistniejące, które sprzyjają wystąpieniu ZUM lub ciężkich powikłań. Choroba ta często dotyczy pacjentów w starszym wieku lub z obniżoną odpornością.
• Do powikłanych zakażeń układu moczowego należą m.in. odmiedniczkowe zapalenia nerek oraz zakażenia układu moczowego u mężczyzn, dzieci i kobiet w ciąży.
• Zakażenia układu moczowego należy zaliczyć do powikłanych również u pacjentów  z zaawansowaną lub źle kontrolowaną cukrzycą.
• Lista schorzeń, których obecność powoduje, że zakażenie układu moczowego uznaje się za powikłane¹, znajduje się w Tabeli [insert Table].
• Rozróżnienie powikłanych i niepowikłanych zakażeń układu moczowego ma znaczenie kliniczne, ponieważ obie postaci zakażenia różnią się zakresem diagnostyki i terapii, ciężkością przebiegu i rokowaniem.
• Niepowikłane zakażenie układu moczowego
• Zakażenie układu moczowego (ZUM) jest klasyfikowane jako niepowikłane ZUM, jeśli nie występują istotne nieprawidłowości czynnościowe lub anatomiczne w układzie moczowym, istotne zaburzenia czynności nerek ani istotne choroby współistniejące, które sprzyjają wystąpieniu ZUM lub ciężkich powikłań.
• Bezobjawowa bakteriuria
• Przebiega bezobjawowo i nie wymaga leczenia, poza nielicznymi wyjątkami (np. przed zabiegami urologicznymi, u kobiet w ciąży, u których istnieje zwiększone ryzyko powikłań). Częstość bezobjawowego bakteriomoczu wzrasta z wiekiem. Stwierdza się go również u wszystkich chorych z cewnikiem znajdującym się w pęcherzu moczowym ponad 7 dni.
• Nawracające zapalenie pęcherza moczowego
• Przyjmuje się, że nawracające zakażenie układu moczowego występuje po przebyciu ≥2 epizodów objawowych w okresie 6 miesięcy lub ≥3 epizodów objawowych przez okres 1 roku.
• Klasyfikacja
• Zakażenia układu moczowego dzieli się zwykle na zakażenia dotyczące górnego i dolnego odcinka układu moczowego:
  • Przyjmuje się, że zakażenie górnego odcinka układu moczowego (odmiedniczkowe zapalenie nerek) występuje w przypadku stwierdzenia następujących objawów: bólu w okolicy lędźwiowej, bólu przy wstrząsaniu okolicy nerek (objaw Goldflama) i/lub gorączki (>38°C).
  • Do zakażeń dolnego odcinka należy zapalenie pęcherza moczowego. Zapalenie cewki moczowej bez zapalenia pęcherza moczowego jest chorobą przenoszoną drogą płciową wywołaną przez inne drobnoustroje niż powodujące zakażenie pęcherza moczowego i nerek. Zakażenie dolnego odcinka układu moczowego charakteryzuje się ograniczeniem objawów tylko do dolnego odcinka dróg moczowych, np. ból przy oddawaniu moczu (dyzuria), nagłe parcie na mocz z oddawaniem niewielkiej ilości moczu (pollakisuria), częstomocz i ból w okolicy nadłonowej.

Epidemiologia

• Nie ma dokładnych danych dla populacji polskiej na temat względnej częstości występowania różnych postaci zakażeń układu moczowego.
• Częstość występowania choroby zależy od płci i wieku.
  • Z wyjątkiem okresu niemowlęcego, ZUM częściej występuje u kobiet.
    • Warunki anatomiczne: bliskość ujścia cewki moczowej i pochwy oraz odbytnicy oraz krótsza cewka moczowa niż u mężczyzn.
  • Chorobowość zwiększa się znacznie po rozpoczęciu aktywności seksualnej.
  • Po 60. roku życia zwiększa się odsetek zachorowań wśród mężczyzn.
    • Związek z rozrostem gruczołu krokowego i zastojem moczu.
• Większość wszystkich przypadków zakażeń układu moczowego stanowi prawdopodobnie niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego u kobiet.

Etiologia i patogeneza

• Do określonego przebiegu zakażenia układu moczowego lub jego powikłań mogą predysponować zmiany anatomiczne, patologiczne lub czynnościowe układu moczowego (patrz Tabela) [INSERT].
• U pacjentów ze szpitalnymi zakażeniami układu moczowego niemal zawsze występują czynniki sprzyjające powikłaniom.
• W zakażeniach niepowikłanych najczęściej wykrywanym patogenem jest Escherichia coli (75–95%). W zakażeniach powikłanych odsetek E.coli spada do 40–50%, wzrasta udział innych drobnoustrojów (Proteus spp. i Klebsiella).
• Częściej występują też patogeny Gram–dodatnie, takie jak enterokoki i gronkowce, a także Candida spp.²
  • Obecność grzybów w moczu jest głównie związana z kolonizacją pęcherza moczowego, a nie z zakażeniem.
  • Sporadyczne zakażenia grzybicze dotyczą niemal wyłącznie chorych leczonych w szpitalu, a ich przebieg jest ciężki.
• Czynniki ryzyka mogą sprzyjać zakażeniom bakteriami atypowymi, które często charakteryzują się lekoopornością w porównaniu z typowymi bakteriami uropatogennymi.
• Brakuje systematycznych badań nad spektrum patogenów występujących w powikłanych zakażeniach układu moczowego w praktyce lekarza rodzinnego.
• Etiologia w bakteryjnym powikłanym ZUM:¹
  • Gram (–)
    • E.coli 21–54%
    • Proteus mirabilis 1–10%
    • Klebsiella spp. 2–17%
    • Citrobacter spp. 5%
    • Enterobacter spp. 2–10%
    • Pseudomonas aeruginosa 2–19%
    • inne 6–20%.
• • • Gram (+)
      • Staphylococcus saprophyticus 1–4%
      • Enterococcus spp. –23%
      • inne 11%.
  • W ZUM u mężczyzn w ramach opieki specjalistycznej:¹
  • E.coli 59%
  • Proteus 13%
  • enterokoki 9%
  • Klebsiella 6%
  • Proteus mirabilis 4%.

Czynniki predysponujące

• Obecność przeszkód w drogach moczowych (kamica moczowa, guzy, zwężenia, malformacje, przetoki, wstawki jelitowe, torbiele nerek, BPH (łagodny rozrost gruczołu krokowego).
• Obecność ciała obcego w drogach moczowych:
  • cewnik wprowadzany do pęcherza moczowego 
  • stent moczowodowy
  • nefrostomia.
• Zaburzenia neurologiczne powodujące nietrzymanie moczu lub stolca (np. paraplegia, rozszczep kręgosłupa, stan po udarze, porażenie mózgowe).
• Zaleganie moczu (uchyłek pęcherza moczowego, cystocele).
• Zaburzenia czynnościowe (np. pęcherz neurogenny, refluks pęcherzowo–moczowodowy).
• Ciąża, połóg.
• Podeszły wiek.
• Płeć męska.
• Każda choroba nerek, stan po przeszczepie nerek.
• Choroby układowe lub leczenie immunosupresyjne.

ICD–10

• N10 Ostre cewkowo–śródmiąższowe zapalenie nerek (ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek).
• N11 Przewlekłe cewkowo–śródmiąższowe zapalenie nerek (przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek).
• N30 Zapalenie pęcherza moczowego.
• N30.0 Ostre zapalenie pęcherza moczowego.
• N30.2 Inne postacie przewlekłego zapalenia pęcherza moczowego.
• N30.3 Zapalenie trójkąta pęcherza moczowego.
• N30.8 Inne postacie zapalenia pęcherza moczowego.
• N30.9 Zapalenie pęcherza moczowego, nieokreślone.
• N39.0 Zakażenie układu moczowego o nieokreślonym umiejscowieniu.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Badanie przedmiotowe i podmiotowe: ZUM rozpoznaje się na podstawie objawów klinicznych. Z definicji nie ma bezobjawowych zakażeń dróg moczowych.
• Różnicowanie zakażeń górnego i dolnego odcinka dróg moczowych odbywa się wyłącznie za pośrednictwem badania podmiotowego i przedmiotowego.
• Badanie moczu: należy przeprowadzić diagnostykę moczu za pomocą testów paskowych lub badania ogólnego moczu oraz wykonać posiew moczu w celu ustalenia rodzaju patogenów i ich wrażliwości na antybiotyki.
  • Największe znaczenie w rozpoznaniu ZUM ma obecność patologicznej leukocyturii w badaniu ogólnym moczu.
  • Posiewy moczu powinny być wykonane obowiązkowo w zakażeniach nawrotowych lub przy podejrzeniu powikłanego ZUM.
• Badanie USG: należy wykonać w każdym przypadku podejrzenia powikłanego ZUM. 

Częste czynniki sprzyjające powikłaniom i czynniki ryzyka

• Wszystkie ZUM u dzieci, mężczyzn, kobiet w ciąży.
• Nieprawidłowości czynnościowe lub anatomiczne, np. zastój moczu, refluks pęcherzowo–moczowodowy.
• Stan po zabiegu operacyjnym.
• Pacjenci z obniżoną odpornością.
• Gorączka, ból w okolicy lędźwiowej.
• Współistniejące choroby nefrologiczne lub urologiczne.
• Kamica nerkowa.
• Połóg.
• Podeszły wiek.
• Cukrzyca (zwłaszcza niewyrównana).
• W ciągu ostatnich 2 tygodni:
• założenie cewnika moczowego do pęcherza
• pobyt w szpitalu lub zakładzie opiekuńczo–leczniczym
• antybiotykoterapia w ciągu ostatnich 2 tygodni.

Wywiad lekarski

• Wywiad lekarski jest źródłem informacji o czynnikach sprzyjających powikłanym ZUM.
  • Gorączka i ból okolicy lędźwiowej wskazują na powikłane ZUM.
• Silny ból w okolicy okołoodbytniczej, gorączka i dreszcze wraz z dyzurią i częstomoczem mogą sugerować ostre zapalenie gruczołu krokowego, które może prowadzić do zatrzymania moczu.
• Gorączka, dreszcze, ból w okolicy lędźwiowej, ewentualnie z towarzyszącymi nudnościami i wymiotami mogą wskazywać na ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek.³
• W przypadku gorączki, dyzurii i częstomoczu oraz bólu moszny może współwystępować ostre zapalenie najądrzy.

Badanie fizykalne

• W przypadku podejrzenia powikłanego ZUM należy zawsze wykonać badanie fizykalne: wstrząsanie okolicy nerek (objaw Goldflama), badanie przedmiotowe jamy brzusznej, ocenę narządów płciowych.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

Mocz

• Badanie moczu testem paskowym – na zakażenie układu moczowego wskazuje obecność:
• krwi/erytrocytów
• leukocytów
• azotynów.
• Testy paskowe, wygodne w ambulatoryjnej praktyce, mogą służyć jako badanie wstępne, ale ich specyficzność i czułość nie są wysokie.
• W przypadku podejrzenia powikłanego zakażenia układu moczowego test paskowy nie jest wystarczającą podstawą do potwierdzenia tej choroby.
  • Dodatnie wyniki badań w kierunku esterazy leukocytów i azotynów muszą być potwierdzone obecnością objawów klinicznych lub posiewem.
• Należy zwrócić uwagę na możliwe czynniki zakłócające wynik badania (patrz tabela poniżej).
  • Tabela: test paskowy moczu.
• Badanie ogólne moczu z oceną osadu moczu:
  • leukocyturia, wałeczki leukocytowe (przemawia za odmiedniczkowym zapaleniem nerek)
  • krwinkomocz (częściej u pacjentek z niepowikłanym ostrym zapaleniem pęcherza moczowego, rzadko z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek)
  • azotyny (ich wykrycie świadczy o obecności bakterii z rodziny Enterobacteriaceae mających zdolność konwersji azotanów do azotynów)
  • kryształy (mogą wskazywać na kamicę moczową).
• Posiew moczu
• Dodatkowo należy wykonać badanie moczu wraz z posiewem.
• Posiew umożliwia terapię celowaną lub dostosowanie jej do lekowrażliwości drobnoustrojów.
• W przypadku podwyższonego poziomu leukocytów w moczu (co najmniej 5 wpw) i ujemnego wyniku posiewu moczu, po wykluczeniu przyczyn nieinfekcyjnych jałowego ropomoczu, należy przeprowadzić diagnostykę w kierunku drobnoustrojów wymagających specjalnych metod diagnostycznych.
  • Bakterie beztlenowe, Mycobacterium tuberculosis, prątki atypowe.
  • Rzeżączkowe i nierzeżączkowe zakażenia układu moczowo–płciowego, tj. Chlamydia trachomatis, Ureoplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma fermentans (u pacjentów zakażonych HIV).

Badanie USG

• Celem wykluczenia powikłań lub nieprawidłowości w obrębie dróg moczowych sprzyjających powikłaniom.
• Wskazane u wszystkich hospitalizowanych, jak również przy kolejnym epizodzie OOZN, w przypadku wątpliwości dotyczących rozpoznania.
• Jeśli gorączka utrzymuje się >48 godzin oraz występuje brak poprawy/pogorszenie stanu klinicznego pomimo stosowanego leczenia.

Badania laboratoryjne

• Badania krwi mogą być pomocne w przypadku podejrzenia powikłanego ZUM, odmiedniczkowego zapalenia nerek.
• Leukocyty, CRP, prokalcytonina oraz kreatynina mogą być podwyższone.
• W metaanalizie Cochrane stwierdzono, że u dzieci nie można zalecać badań CRP i prokalcytoniny do różnicowania między zapaleniem górnego i dolnego odcinka układu moczowego. Wydaje się jednak, że istnieje korelacja pomiędzy stężeniem prokalcytoniny a odmiedniczkowym zapaleniem nerek⁴. W związku z tym, wartość odcięcia prokalcytoniny w surowicy powyżej 1,0 ng/ml może wskazywać na ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek⁵. Z kolei niskie stężenie CRP (<20 mg/l [<190 nmol/l) świadczy o niskim (<20%) prawdopodobieństwie odmiedniczkowego zapalenia nerek.⁴

Diagnostyka specjalistyczna

• Posiewy krwi są dodatnie u 15–30% pacjentów z odmiedniczkowym zapaleniem nerek. Posiew krwi należy wykonać w każdym przypadku ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek wymagającego hospitalizacji.
• Cystoskopia
• Jest konieczna do wykrycia zmian w błonie śluzowej pęcherza moczowego.
• Rutynowe stosowanie w powikłanych ZUM nie jest zasadne.
• Tomografia komputerowa (TK) bez kontrastu
• Ze względu na wysoką czułość i swoistość może być stosowana w dalszej diagnostyce po badaniu USG przy podejrzeniu kamicy moczowodowej.
• Jest tak samo czuła jak dożylna urografia i nie wymaga ekspozycji na środki kontrastowe.
• Służy do oszacowania gęstości i innych parametrów kamieni moczowych.
  • Pozwala na wykrycie złogów bezechowych, np. złożonych z kwasu moczowego niewidocznych na zdjęciu przeglądowym jamy brzusznej.
  • Złogi o gęstości >1000 j. Hounsfielda są słabiej podatne na litotrypsję co ma znaczenie przy planowaniu leczenia zabiegowego.
• TK ze środkiem kontrastowym
• Dostarcza informacji na temat anatomii i czynności układu moczowego, pozaotrzewnowych przyczyn zablokowania odpływu moczu.
• Ma największą czułość w wykrywaniu ropni okołonerkowych lub ogniskowego bakteryjnego zapalenia nerek.
• Należy wziąć pod uwagę znaczną ekspozycję na promieniowanie w przypadku TK w porównaniu z innymi metodami badań.
• Urografia
• Jest wskazana w razie podejrzenia nieprawidłowości układu kielichowo–miedniczkowego lub moczowego, np. umożliwia zlokalizowanie miejsca zwężenia dróg moczowych.
  • Stwarza jednak ryzyko rozwoju nefropatii kontrastowej, zwłaszcza u chorych z upośledzoną funkcją wydalniczą nerek (ryzyko nasilenia niewydolności nerek).
• Urografia została w dużej mierze zastąpiona TK bez wzmocnienia kontrastowego w wykrywaniu kamieni, ze względu na większą czułość i swoistość TK.
• Scyntygrafia z DMSA (kwas dwumerkaptobursztynowy)
  • W razie wątpliwości dotyczących rozpoznania ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek.
  • Ocena rozległości zmian zapalnych, ocena ubytku czynnej tkanki nerkowej.

Wskazania do skierowania do specjalisty/szpitala

• Skierowanie do urologa: 
• w przypadku stwierdzenia obecności czynników sprzyjających powikłaniom i nawrotom, w celu dalszej diagnostyki.
• Skierowanie do szpitala: 
  • odmiedniczkowe zapalenie nerek o ciężkim przebiegu
    • nudności, wymioty
    • niestabilność hemodynamiczna
  • odmiedniczkowe zapalenie nerek i/lub obecność czynników zwiększających ryzyko wystąpienia powikłań, np.:
    • ciąża
    • cukrzyca źle kontrolowana
    • immunosupresja
    • dzieci, zwłaszcza w pierwszych miesiącach życia
• w przypadku odmiedniczkowego zapalenia nerek i braku poprawy klinicznej po 72 godzinach od rozpoczęcia leczenia
• niedrożność dróg moczowych z zastojem moczu w nerce, np. z powodu kamicy moczowej
• podejrzenie ropnia
• podejrzenie nowotworu
• podejrzenie urosepsy.

Leczenie

Cele leczenia

• Wyleczenie zakażenia.
• Wyeliminowanie czynników sprzyjających powikłaniom.

Ogólne informacje o leczeniu

• Pacjenci z powikłanymi ZUM powinni być szczegółowo poinformowani o swojej chorobie, diagnostyce i konieczności ponownej wizyty w razie nawrotu objawów.
• W zależności od nasilenia objawów i chorób współistniejących leczenie prowadzi się ambulatoryjnie albo w szpitalu.
• Antybiotykoterapia.

Farmakoterapia

• Zobacz także:
• Niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego u kobiet.
• Zakażenie układu moczowego u mężczyzn.
• Zakażenie układu moczowego w okresie ciąży.
• Zakażenie układu moczowego u dzieci.
• Odcewnikowe zakażenie układu moczowego przy cewniku założonym na stałe.
• Zakażenie układu moczowego u pacjentów w placówkach opiekuńczych.
• Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek.
• Ostre zapalenie gruczołu krokowego.
• Gazotwórcze odmiedniczkowe zapalenie nerek (emphysematous pyelonephritis).
• Z uwagi na częstość występowania niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego zalecenia terapeutyczne dotyczące tej choroby są ukierunkowane na zapobieganie rozwojowi lekooporności. W przypadku powikłanego zakażenia układu moczowego jest to mniej istotne, gdyż ta choroba występuje rzadziej, a możliwe powikłania mają cięższy przebieg.
• Podstawą celowanej antybiotykoterapii jest posiew moczu z antybiogramem.
• W razie wątpliwości należy skierować pacjenta do specjalisty.
• Europejska Agencja Leków zaleca ograniczenie stosowania fluorochinolonów: szczególna ostrożność u osób w podeszłym wieku, u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek oraz po przeszczepach narządów, ponieważ u takich osób występuje zwiększone ryzyko uszkodzeń ścięgien.
  • Ryzyko to jest zwiększone w przypadku równoczesnego stosowania fluorochinolonów i glikokortykosteroidów, dlatego należy unikać łączenia tych grup leków.
  • Nie są zalecane jako leki pierwszego wyboru w łagodnych i umiarkowanych zakażeniach układu moczowego.

Antybiotykoterapia powikłanych zakażeń układu moczowego

• Zobacz także antybiotykoterapia.

Łagodne do umiarkowanego odmiedniczkowe zapalenie nerek u zdrowych dorosłych (bez czynników ryzyka, bez ciąży)

• Leki pierwszego rzutu: ciprofloksacyna doustnie 500 mg 2x dziennie przez 7 dni, lewofloksacyna 750 mg 1 x dziennie przez 5 dni (w przypadku stosowania większych dawek fluorochinolonów czas leczenia może wynosić 5 dni). 
• Leki alternatywne (gdy nie można zastosować leków pierwszego wyboru) stosowane doustnie przez 10–14 dni:
  • cefalosporyny III generacji: cefpodoksym 200 mg 2 x dziennie, ceftybuten 400 mg 1 x dziennie (oba leki dostępne w ramach procedury importu docelowego)
  • kotrimoksazol 960 mg 2 x dziennie
  • amoksycylina z kwasem klawulonowym 1,0 g 2 x dziennie lub 500 mg 3 x dziennie.
• Jeśli po 72 godzinach nastąpi poprawa kliniczna, kontynuować leczenie. Przy braku poprawy, przejść na terapię pozajelitową innymi antybiotykami, jeśli to możliwe, zgodnie z antybiogramem.
• W przypadku leczenia alternatywnego wskazane rozpoczęcie leczenia od podania jednorazowej dawki długodziałającego antybiotyku, tj. ceftriakson 1,0 g lub dawki dobowej aminoglikozydu.
• Podobne postępowanie, jeśli oporność pozaszpitalnych szczepów E.coli na fluorochinolony wynosi >10% (co obecnie występuje w Polsce).
• Kontrolne posiewy moczu należy wykonać u chorych, u których objawy kliniczne nie ustąpiły po 3 dniach leczenia lub nawróciły po 2 tygodniach po zakończeniu leczenia.

Ciężkie odmiedniczkowe zapalenie nerek u zdrowych dorosłych (bez czynników ryzyka, bez ciąży)

• Leczenie szpitalne.
• Początkowo leczenie empiryczne, które modyfikuje się po uzyskaniu wyników posiewu moczu i antybiogramu (a także posiewów krwi w ciężkich przypadkach).
• Początkowo stosuje się leczenie pozajelitowe, które w przypadku ustąpienia gorączki i uzyskania poprawy klinicznej po 72 godzinach zmienia się na leczenie doustne zgodnie z antybiogramem.
• Leki pierwszego wyboru w terapii początkowej, wybiera się jeden z poniższych:
• Cefalosporyny III generacji, np.:
  • ceftriakson 1–2 g 1 x dziennie dożylnie
  • cefotaksym 2 g 3 x dziennie dożylnie
  • cefepim 1–2 g 2 x dziennie dożylnie.
• • Aminoglikozyd (gentamycyna lub tobramycyna 5–7 mg/kg m.c./dobę 1 x dziennie)
    • w monoterapii lub razem z amoksycyliną lub ampicyliną ( 1g 4 x na dobę).
  • Fluorochinolony, np.:
    • ciprofloksacyna 200–400 mg 2 x dziennie dożylnie
      • Nie stosuje się u ciężarnych.
    • lewofloksacyna 750 mg 1 x dziennie dożylnie.
  • Piperacylina z tazobaktamem 4,5 g 3 x dziennie dożylnie.
  • Meropenem 1 g 3 x dziennie dożylnie.
• Kontrolne posiewy moczu należy wykonać u chorych, u których objawy kliniczne nie wycofały się po 3 dniach leczenia lub nawróciły po 2 tygodniach po zakończeniu leczenia.

Ostre zapalenie pęcherza moczowego w ciąży bez istotnych chorób współistniejących

• W ciąży może być zauważone z opóźnieniem, gdyż podobne dolegliwości (częstomocz, naglące parcie, dyskomfort w podbrzuszu) często występują w prawidłowej ciąży.
• Zawsze należy wykonać posiew moczu i dostosować leczenie do jego wyniku.
• Należy stosować przede wszystkim doustne pochodne penicyliny, cefalosporyny lub fosfomycynę (te same leki jak w przypadku bezobjawowego bakteriomoczu u ciężarnych).
• Leczenie stosuje się przez 3–7 dni.
• Amoksycylina 500 mg 3 x dziennie przez 3–5 dni.
• Amoksycylina z kwasem klawulonowym 625 mg 2 x dziennie przez 3–5 dni.
• Cefalosporyna II generacji
  • cefuroksym 250 mg 2 x dziennie przez 3–7 dni 
  • cefaleksyna 500 mg 4 x dziennie (lek dostępny w procedurze importu docelowego).
• Fosfomycyna dawka jednorazowa 3 g.
• Nitrofurantoina 100 mg 4 x dziennie przez 3–5 dni (unikać w I trymestrze ciąży).
• Trimetoprim 100 mg 2 x dziennie (unikać w I trymestrze ciąży i w okresie przedporodowym).

Powikłane zakażenie układu moczowego (inne)³

• Leczenie empiryczne wg tych samych zasad, co w niepowikłanym OOZN.
• W każdym przypadku należy wykonać posiew moczu.
• Zalecane leki:
• amoksycylina + aminoglikozyd
• cefalosporyna II generacji + aminoglikozyd
• cefalosporyna III generacji dożylnie w przypadku objawów uogólnionych
• ciprofloksacyna (np. 500–750 mg 2 x dziennie przez 7–10 dni) wyłącznie jeżeli:
  • miejscowe wskaźniki oporności wynoszą <10% lub
  • nie jest wymagana hospitalizacja lub
  • występuje alergia na beta–laktamy.
• Nie należy stosować ze względu na oporność:
• amoksycylina +/– kwas klawulanowy
• trimetoprim +/– sulfametoksazol.

Odcewnikowe zakażenia układu moczowego³

• Nie stosować leczenia u pacjentów bezobjawowych, niezależnie od stwierdzenia bakteriomoczu.
• Bez profilaktycznego podawania antybiotyków.
• Usunięcie lub zmiana cewnika przed rozpoczęciem antybiotykoterapii.
• Pobranie próbki moczu na posiew z nowo założonego cewnika przed rozpoczęciem terapii.
• Bez stosowania miejscowych antybiotyków.
• Bezwzględne wskazanie do założenia cewnika na stałe.
• Czas trwania terapii: zazwyczaj 7 dni.

Zakażenia układu moczowego u dzieci 

• W leczeniu zakażenia układu moczowego przebiegającego bez gorączki zaleca się przede wszystkim nitrofurantoinę (aktualnie niedostępna w Polsce) lub trimetoprim; inne antybiotyki, które można stosować, zobacz zakażenia układu moczowego u dzieci.
• Kluczowym kryterium wyboru jest miejscowe spektrum oporności.

Ostre zapalenie gruczołu krokowego 

• Zalecane antybiotyki są takie same jak w przypadku powikłanego zakażenia układu moczowego.³
  • Amoksycylina + aminoglikozyd.
  • Cefalosporyna II generacji + aminoglikozyd.
  • Cefalosporyna III generacji dożylnie w przypadku objawów układowych.
  • Leczenie doustne 
    • Ciprofloksacyna (np. 500–750 mg 2 x dziennie przez 7–10 dni) wyłącznie jeżeli:
      • miejscowe wskaźniki oporności wynoszą <10% lub
      • nie jest wymagana hospitalizacja lub
      • występuje alergia na beta–laktamy.
      • Nie zaleca się empirycznego leczenia fluorochinolonami, jeśli były stosowane w ciągu minionych 6 miesięcy.³
  • Dostosowanie antybiotykoterapii po wykonaniu posiewu moczu.³
  • Czas trwania leczenia: 2–4 tygodnie (częstość nawrotów około 13%).
• W przypadku podejrzenia zapalenia gruczołu krokowego nie stosować nitrofurantoiny.
• W przypadku zalegania moczu stosuje się blokery receptora alfa–adrenergicznego (alfa–blokery).
• W przypadku zatrzymania moczu należy zastosować cewnik jednorazowy lub zakładany na stałe (cystostomia nadłonowa).
• Ocenić ryzyko wystąpienia ropnia gruczołu krokowego. Ropnie o wielkości od 1 cm leczy się interwencyjnie (nakłucie, drenaż).
• W przypadku objawów ogólnych należy zastosować leczenie szpitalne i wstępną antybiotykoterapię drogą pozajelitową.³

Zapobieganie – profilaktyka długoterminowa

• W miarę możliwości należy skorygować czynniki wikłające.
• Złogi, które utrudniają odpływ moczu, należy usunąć, zobacz także artykuł kamica moczowa.
• Rygorystyczna ocena wskazań do cewnikowania.
• Zmiana cewnika w przypadku ZUM odcewnikowego.
• Bezobjawowa bakteriuria nie wymaga leczenia.
• Wyjątki: pacjenci przed zabiegami w obrębie układu moczowego naruszającymi błonę śluzową, kobiety w ciąży z ryzykiem powikłań.
  
• Środki niefarmakologiczne w profilaktyce nawrotów, zobacz też: niepowikłane zakażenie układu moczowego u kobiet.

Antybiotyki

• Długotrwałe stosowanie antybiotyków może zmniejszyć ryzyko ponownego zakażenia.
• Jednak liczba zakażeń maleje tylko nieznacznie.
• Należy wziąć pod uwagę ryzyko rozwoju oporności.
• Czas leczenia: 3–6 miesięcy lub dłuższy.
• Substancje czynne, które można rozważyć:
• Cefalosporyny III generacji, np. cefotaksym 
  • stosować nie dłużej niż 6 miesięcy
  • 100 mg dziennie.
• Nitrofurantoina (aktualnie niedostępna w Polsce).
• Trimetoprim: z powodu rosnącej oporności nie jest lekiem pierwszego wyboru.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Urosepsa.
• Ropień.
• Zapalenie najądrzy.
• Bliznowacenie nerek.
• Zapalenie gruczołu krokowego.
• U kobiet w ciąży ewentualnie przedwczesny poród, przedwczesne odejście wód płodowych, zapalenie błon płodowych i łożyska (chorioamnionitis) i zakażenia noworodka.
• Kamica moczowa (struwitowa/zakaźna).

Rokowanie

• Zależy od podstawowej przyczyny.

Dalsze postępowanie

• Ważna jest odpowiednia obserwacja kliniczna pacjentów:
• ustąpienie gorączki, ogólny stan fizyczny, ból, parametry hemodynamiczne, badanie moczu, ewentualnie badania laboratoryjne (morfologia, kreatynina, ewentualnie parametry stanu zapalnego) w ciągu 48–72 godzin

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Powikłane zakażenie układu moczowego.

Ilustracje

Ureterocele – przepuklina moczowodu; torbielowate poszerzenie okolicy ujścia pęcherzowego moczowodu (USG)

Zwężenie ujścia (USG)