Informacje ogólne

Definicja

• Objawy zakażenia układu moczowego (ZUM), które występują u pacjentów z cewnikiem założonym na stałe lub w ciągu 48 godzin po jego usunięciu.¹
• Należy odróżnić od bezobjawowej bakteriurii, która jest równoznaczna z kolonizacją.¹
• Zakażenie układu moczowego u osób z cewnikiem w pęcherzu moczowym uznaje się za powikłane.²
• Odcewnikowe ZUM może przebiegać jako miejscowe (bez objawów ogólnych) lub uogólnione/systemowe (np. gorączka).

Epidemiologia

• Zapadalność:
  • u pacjentów hospitalizowanych w oddziałach zwykłych na 1000 dni z cewnikiem moczowym występuje 3,1–7,5 zakażenia układu moczowego 
  • w przypadku nowo założonych cewników urologicznych częstość występowania bakteriomoczu wynosi 3–10% na każdy dzień utrzymywania cewnika w drogach moczowych²
  • po 2 tygodniach zacewnikowania bakteriomocz występuje u wszystkich pacjentów²
  • jednak objawowe zakażenie układu moczowego rozwija się tylko u około 10% pacjentów z bakteriomoczem.
• W przeglądzie systematycznym wykazano, że średnia częstość występowania zakażeń układu moczowego związanych z cewnikiem wynosiła 13,79 na 1000 dni cewnikowania, a wskaźnik rozpowszechnienia wynosił 9,33%.³
• Zakażenia układu moczowego należą do najczęstszych zakażeń szpitalnych (21,6%), po zakażeniach ran pooperacyjnych (22,4%).⁴
• W 80% przypadków szpitalne zakażenia układu moczowego są związane z obecnością cewnika w pęcherzu moczowym.²
• Są one przyczyną około 20% przypadków bakteriemii u hospitalizowanych pacjentów. Śmiertelność w ich przebiegu wynosi około 10%.¹

Etiologia i patogeneza

Zakażenie

• Każde założenie cewnika może spowodować przeniesienie bakterii do pęcherza moczowego i ułatwia dostęp uropatogenów do pęcherza moczowego; stwarza to ryzyko rozwoju ZUM. Głównym problemem przy założonym cewniku jest trwała kolonizacja bakteryjna obcego materiału.
• Cewnikowanie moczu zaburza także mechanizmy obronne organizmu.
• Ryzyko zakażenia jest znacznie mniejsze w przypadku przerywanego cewnikowania sterylnego niż w przypadku cewników założonych na stałe.
• Rezerwuarem patogenów jest endogenna flora przewodu pokarmowego, układu moczowo–płciowego i okolic okołoodbytniczych pacjenta, a także zanieczyszczenie cewnika urologicznego podczas cewnikowania.
• Patogeny docierają wstępująco do wyższych odcinków układu moczowego albo poza światłem cewnika, wzdłuż tzw. błony śluzowo–ropnej pomiędzy cewnikiem a ścianą cewki moczowej, albo przez światło cewnika, .
• Powstaje biofilm składający się z bakterii i matrycy złożonej głównie z polisacharydów; bakterie w biofilmie wykazują znacznie większą oporność na antybiotyki niż bakterie pływające swobodnie w moczu.
• Zakażenia u pacjentów długotrwale cewnikowanych mają najczęściej etiologię mieszaną (kilka drobnoustrojów).²
  • W blisko 10% przypadków stwierdza się ponad 5 rodzajów drobnoustrojów.⁵
• Ponadto drobnoustroje te często są wielolekooporne.¹
• Spektrum patogenów w odcewnikowych zakażeniach układu moczowego:²
  • dominuje E.coli (20–30%)⁵
  • z przedłużającym się czasem utrzymania cewnika w drogach moczowych, większy odsetek zakażeń Klebsiella spp., S. marcescens, Citrobacter spp., Enterococcus spp., S. aureus, Enterobacter spp., P. stuartii  
  • drobnoustroje z rodzaju Proteus i Pseudomonas są najczęściej izolowanymi drobnoustrojami z biofilmu powlekającego cewnik moczowy
  • zakażenia grzybicze stanowią 15–20% odcewnikowych ZUM:⁵ najczęściej C. albicans i inne Candida spp, C. neoformans i gatunki z rodzaju Aspergillus.

Kolonizacja

• Po 4–6 tygodniach cewniki założone na stałe są skolonizowane niemal bez żadnych wyjątków.⁶

Czynniki predysponujące²

• Długi czas utrzymywania cewnika w pęcherzu moczowym (najważniejszy czynnik ryzyka!).¹
• Zaburzenia odporności.
• Zaawansowany wiek (>50 lat).
• Płeć żeńska.
• Odłączenie zamkniętego systemu odprowadzania moczu.
• Nieprzestrzeganie zasad higieny podczas cewnikowania i pielęgnacji cewnika.
• Cukrzyca.
• Niewydolność nerek.
• Biegunka
• ZUM przebyty wcześniej.

ICD–10

• Ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek (odmiedniczkowe)
• N30 Zapalenie pęcherza moczowego.
• N32 Inne schorzenia pęcherza moczowego.
• N34 Zapalenie cewki moczowej i zespół cewki moczowej.
• N36 Inne zaburzenia cewki moczowej.
• N39 Inne choroby układu moczowego.
• N99 Pozabiegowe choroby układu moczowo–płciowego, niesklasyfikowane gdzie indziej.
• U80 Czynnik oporny na penicylinę i podobne antybiotyki.
• U81 Czynnik oporny na wankomycynę i podobne antybiotyki.
• U88 Czynnik oporny na wiele antybiotyków.
• U89 Czynnik oporny na inne i nieokreślone antybiotyki.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Objawy zakażenia układu moczowego mogą być nietypowe.
• Diagnostyka moczu: posiew moczu w celu wykrycia patogenów i oznaczenie ich oporności.
  • Samo wykrycie ropomoczu, leukocyturii lub bakteriomoczu nie wystarczy, ze względu na wysoki wskaźnik kolonizacji!
  • Analogicznie samo zmętnienie moczu i/lub nieprzyjemny zapach moczu nie są wystarczającą przesłanką do rozpoznania zakażenia układu moczowego.¹
• U nieprzytomnych pacjentów z cewnikiem, gorączka i bakteriomocz nie są kryterium automatyczngo rozpoznania odcewnikowego ZUM i nie są wskazaniem do prowadzenia antybiotykoterapii
  • w około 50% przypadków rozpoznać można inną przyczyne gorączki.⁷

Diagnostyka różnicowa

• Inne choroby zakaźne.
• Zapalenie wyrostka robaczkowego: ból przy wywieraniu i zwalnianiu ucisku (objaw Blumberga) w prawym dole biodrowym, może promieniować do okolicy odbytu.
• Ostre zakażenie miednicy (zapalenie przydatków lub zapalenie błony śluzowej macicy): ból podbrzusza, upławy, ból przy przesuwaniu szyjki macicy/wrażliwość macicy na ucisk.
• Ciąża pozamaciczna: ból w dolnej części brzucha, ewentualnie krwawienie z pochwy.
• Zapalenie pęcherzyka żółciowego: ból po prawej stronie z tkliwością nad pęcherzykiem żółciowym (objaw Chełmońskiego).
• Zapalenie trzustki.
• Zapalenie uchyłków: ból w lewej, dolnej części brzucha, zmieniony stolec.
• Zapalenie płuc w dolnym płacie: kaszel, duszność, u pacjentów geriatrycznych może występować splątanie.
• Ostre zapalenie gruczołu krokowego: ból w kroczu, bardzo wrażliwy gruczoł krokowy w badaniu per rectum.
• Kamica moczowa.
• Wirusowe zapalenia dolnych dróg moczowych u osób poddanych immunosupresji.
• Lumbago, bóle odkręgosłupowe.

Wywiad lekarski

• Podejrzenie zakażenia występuje w przypadku:¹
  • bólu okolicy nadłonowej lub bólu w okolicy lędźwiowej/bólu miednicy
  • gorączki, nowy początek lub nasilenie
  • dreszczy
  • dyzurii (u kobiet/u mężczyzn) lub wielomoczu po usunięciu cewnika.
• U pacjentów geriatrycznych objawy są często nietypowe:
  • wystąpienie nowych zmian w ogólnym stanie fizycznym
  • pogorszenie samopoczucia
  • zmian stanu psychicznego, czasami letarg
  • gorączka o nieustalonej etiologii
  • ból brzucha.
• To samo dotyczy dzieci.

Badanie fizykalne

• Często brak objawów miejscowych lub jest ich niewiele.
  • Możliwa tkliwość w okolicy pęcherza moczowego.
  • Możliwa tkliwość nadbrzusza lub ból przy wstrząsaniu okolicy nerek (objaw Goldflama).

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

Diagnostyka moczu

• Wskazania:¹
  • w przypadku klinicznego podejrzenia zakażenia
  • w celu monitorowania leczenia 
  • w gorączce o nieustalonej etiologii
  • nie rutynowo
    • u pacjentów z cewnikami założonymi na stałe nie zaleca się regularnego wykonywania posiewów moczu, ponieważ nie mają one żadnej wartości przy wyborze właściwego antybiotyku w razie wystąpienia zakażenia w przyszłości.
• Test paskowy moczu nie wystarcza do pełnej diagnostyki. Wykrycie leukocytów, krwi i/lub azotynów może świadczyć o zakażeniu układu moczowego.
• U pacjentów geriatrycznych (z cewnikiem urologicznym lub bez) nie należy wykonywać przesiewowych badań w kierunku bakteriomoczu.
• W przypadku podejrzenia zakażenia układu moczowego u pacjentów z założonym cewnikiem urologicznym należy uzyskać posiew moczu z nowo założonego cewnika moczowego.²
• Posiew moczu:
  • złoty standard¹
  • próbkę na posiew należy pobrać z nowo założonego cewnika; jeśli mocz uzyskany jest z worka na mocz lub z drenu odprowadzającego, wyniki posiewu często są niewiarygodne, gdyż liczba stwierdzonych szczepów bakteryjnych oraz miano bakterii mogą być zawyżone⁸
  • wartość graniczna: ≥10³ CFU (jednostek tworzących kolonie)/ml^1-2
  • często występuje bakteriomocz wielogatunkowy – najczęściej Pseudomonas, Proteus, Providencia, Enterobacteriaceae, Morganella i enterokoki; z czasem flora bakteryjna wydaje się zmieniać.⁹
• Funguria¹⁰ (obecność grzybów w moczu):
  • przyczyną jest najczęściej Candida
  • częściej występuje u pacjentów z cewnikami założonymi na stałe, zwłaszcza podczas przyjmowania antybiotyków, u starszych pacjentów lub pacjentów z cukrzycą
  • u pacjentów bezobjawowych zwykle nie ma konieczności stosowania terapii
  • w przypadku wystąpienia objawów leczenie flukonazolem.

Diagnostyka specjalistyczna

• Posiew krwi w przypadku podejrzenia sepsy.
• Badania obrazowe w przypadku podejrzenia utrudnionego odpływu moczu.

Wskazania do hospitalizacji

• W przypadku ciężkiego przebiegu:
  • niestabilność hemodynamiczna
  • nudności, wymioty
  • majaczenie.
• W przypadku chorób podstawowych, które zwiększają ryzyko wystąpienia poważnych powikłań:
  • niewydolność nerek
  • immunosupresja
  • zaburzenia odpływu moczu.
• Ciężko chorzy pacjenci, którzy nie reagują odpowiednio na leczenie w domu.
• W przypadku niejasnego rozpoznania.

Leczenie

Cele leczenia

• Zapobieganie odcewnikowym zakażeniom układu moczowego.
• Zwalczanie ogniska zakażenia.
• Zapobieganie powikłaniom.

Ogólne informacje o leczeniu

• Szacuje się, że nawet 70% odcewnikowych zakażeń układu moczowego można zapobiec dzięki odpowiednim działaniom profilaktycznym.
• W miarę możliwości leczenie powinno być prowadzone po wykonaniu posiewu moczu i antybiogramu.
• W razie potrzeby stosuje się empiryczną antybiotykoterapię, uwzględniającą lokalną sytuację w zakresie oporności drobnoustrojów.

Farmakoterapia

• Europejska Agencja Leków zaleca następujące ograniczenia w stosowaniu fluorochinolonów:¹¹
  • szczególna ostrożność zalecana jest u osób w podeszłym wieku oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
  • nie łączyć z glikokortykosteroidami
  • niezalecane jako lek pierwszego wyboru w łagodnych i umiarkowanych zakażeniach.

Zalecenia dotyczące antybiotykoterapii

• Nie stosować antybiotyków w przypadku bezobjawowej bakteriurii, również u chorych z cewnikiem1-2
  • wskazane jedynie leczenie bezobjawowej bakteriurii związanej z cewnikiem przed zabiegami w obrębie dróg moczowych (np. przezcewkową resekcją prostaty).
• Podstawowe czynniki do rozważenia przed antybiotykoterapią:
  • prawidłowa diagnoza
  • wskazanie krytyczne
  • uwzględnienie lokalnego stanu antybiotykooporności.
• Nie należy rutynowo stosować profilaktyki antybiotykowej w celu zapobiegania klinicznym ZUM po usunięciu cewnika z cewki moczowej.

Odcewnikowe zakażenia układu moczowego

• Nie stosować terapii u pacjentów bezobjawowych, niezależnie od wykrycia bakteriomoczu.
• Usunięcie lub zmiana cewnika przed rozpoczęciem antybiotykoterapii.
• Zakaz wprowadzania przez cewnik substancji antyseptycznych lub antybakteryjnych.
• Zakażenie układu moczowego u pacjentów z założonym cewnikiem urologicznym powinno być leczone antybiotykami przez 7 dni.

Powikłane zakażenie układu moczowego

• Zalecane leki:¹
  • amoksycylina + aminoglikozyd
  • cefalosporyna II generacji + aminoglikozyd
  • cefalosporyna III generacji dożylnie w przypadku objawów uogólnionych (w warunkach szpitalnych)
  • ciprofloksacyna (np. 400 mg 2 x dziennie przez 7–10 dni) wyłącznie jeżeli:
    • miejscowe wskaźniki oporności bakterii wynoszą <10% lub
    • nie jest wymagana hospitalizacja lub 
    • występuje alergia na beta–laktamy 
  • ze względu na oporność nie należy stosować:
    • amoksycylina +/– kwas klawulanowy
    • trimetoprim +/– sulfametoksazol.
• Wskazania do antybiotykoterapii u pacjentów geriatrycznych z cewnikami urologicznymi założonymi na stałe: powinien występować co najmniej 1 z następujących objawów:
  • dyzuria
  • gorączka >37,9ºC lub wzrost o 1,5°C powyżej indywidualnej temperatury podstawowej
  • dreszcze
  • pojawienie się bólu w okolicy lędźwiowej 
  • majaczenie (pogorszenie stanu psychicznego).

Czas trwania leczenia

• Czas trwania leczenia u pacjentów z cewnikami założonymi na stałe wynosi 7 dni.^1-2
  • Jeśli odpowiedź na leczenie jest opóźniona, utrzymują się objawy, kontynuować leczenie przez 10–14 dni.^2,8
  • U kobiet w wieku ≤ 65 lat, u których po usunięciu cewnika stałego rozwinie się ZUM, bez objawów ze strony górnych dróg moczowych, można rozważyć trzydniowy schemat leczenia przeciwbakteryjnego.¹
• Próbkę moczu na posiew należy pobrać w 4. dniu terapii i około 10 dni po jej zakończeniu.

Funguria

• U pacjentów bezobjawowych zwykle nie ma konieczności stosowania terapii.
• W przypadku wystąpienia objawów leczenie flukonazolem.¹⁰

Zapobieganie

Ogólne

• Według rekomendacji ekspertów Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków w celu zapobiegania ZUM u chorych z cewnikiem w drogach moczowych należy:²
  • cewnikować tylko w sytuacji bezwzględnej konieczności.
  • utrzymać cewnik w pęcherzu możliwie najkrócej⁴
  • wprowadzać cewnik przy użyciu jałowego sprzętu z zachowaniem zasad aseptyki
  • utrzymywać szczelność układu cewnik – dren – zbiornik. 
• Nie ma dowodów na wyraźne korzyści z przepłukiwania cewnika.^4,12
• Nie zaleca się ogólnego stosowania metenaminy w profilaktyce odcewnikowych zakażeń układu moczowego.
• W miarę możliwości należy unikać stałego cewnikowania starszych pacjentów z nietrzymaniem moczu.
• Mimo to u chorych wymagających przewlekłej opieki często zakłada się cewnik na stałe, chociaż samo nietrzymanie moczu nie jest wystarczającym wskazaniem do założenia cewnika.
• Nie zaleca się stosowania leków przeciwdrobnoustrojowych jako profilaktyki zakażenia.

Wskazania do cewnikowania

• Każde cewnikowanie pęcherza moczowego wymaga ścisłego wskazania lekarskiego, które należy weryfikować codziennie.⁴
• Uzasadnione medycznie zastosowania cewnika:²
  • ostre zatrzymanie moczu
  • zwężenie dróg moczowych (cewki moczowej, szyi pęcherza) utrudniające mikcję
  • pęcherz neurogenny powodujący zastój moczu
  • zabiegi urologiczne
  • monitorowanie diurezy u ciężko chorych pacjentów 
  • wspieranie gojenia się ran w okolicy zewnętrznych narządów płciowych lub okolicy krzyżowej w przypadku nietrzymania moczu
  • operacje trwające kilka godzin wymagające podawania dużej ilości płynów
  • leczenie paliatywne (jeśli pacjent sobie tego życzy). 
• Przykłady nieuzasadnionych zastosowań cewnika:
  • nietrzymanie moczu jako jedyny powód założenia cewnika
  • przedłużenie czasu trwania cewnikowania, np. u pacjentów po zabiegach chirurgicznych lub po zakończeniu intensywnego monitorowania/bilansowania.

Cewnik

• Opcje odprowadzania moczu:⁹
  • Okresowe aseptyczne cewnikowanie wykonywane jednorazowymi cewnikami
    • preferowane w celu zapobiegania zakażeniom, korzystniejsze od cewników urologicznych zakładanych na stałe 
    • przed każdym użyciem cewnika urologicznego założonego na stałe należy sprawdzić, czy w jego miejsce nie można zastosować okresowo aseptycznego (samo)cewnikowania cewnikami jednorazowymi
    • należy przeprowadzić szkolenie pacjentów i opiekunów, a w miarę możliwości udostępnić odpowiednie materiały informacyjne
    • metoda ta jest obecnie standardem u pacjentów z urazami rdzenia kręgowego
    • jednak po kilku miesiącach leczenia również u tych pacjentów dochodzi do kolonizacji układu moczowego przez bakterie.
  • Przezcewkowy cewnik zewnętrzny (cewnik założony na stałe).
  • Cystostomia nadłonowa (nadłonowe, przezskórne cewnikowanie pęcherza moczowego)
    • dostępne są sprzeczne dane na temat tego, czy ta metoda może zmniejszyć liczbę zakażeń układu moczowego w porównaniu z cewnikiem założonym na stałe, większość danych nie wykazuje różnicy^4,13
    • do zalet należy zaliczyć pominięcie cewki moczowej
    • z tego powodu cystostomię nadłonową można stosować u pacjentów wymagających długotrwałego odprowadzania moczu (np. podczas dużych operacji).
• Do krótkotrwałego odprowadzenia moczu (<5 dni) można stosować ekonomiczne lateksowe cewniki balonowe, po wykluczeniu alergii na lateks.
• Do długotrwałego odprowadzenia moczu należy stosować cewnik wykonany w całości z silikonu, gdyż charakteryzuje się on najwyższą biokompatybilnością i stabilnością.
• Powłoka antybakteryjna.
  • W około 90% cewników urologicznych założonych przez dłuższy okres cewnik pokrywa się biofilmem złożonym z bakterii i matrycy, którą tworzą głównie polisacharydy. Bakterie w biofilmie wykazują znacznie większą oporność na antybiotyki niż bakterie pływające swobodnie w moczu.¹⁴
  • Skuteczność antybakteryjnych powłok cewników w profilaktyce zakażeń jest kontrowersyjna. 
    • Cewniki pokryte antybiotykami mogą mieć przewagę nad cewnikami pokrytymi środkami antyseptycznymi.⁴
  • Europejskie Towarzystwo Urologii (European Association of Urology – EAU) zaleca stosowanie cewników z powłoką hydrofilową (hydrophilic–coated catheters).¹
• Antybiotyki w profilaktyce.
  • Wg zaleceń EAU nie należy stosować profilaktycznie środków przeciwdrobnoustrojowych w celu zapobiegania ZUM związanym z cewnikiem.

Środki pomocnicze

• Higiena:
  • higieniczna dezynfekcja rąk przed dotknięciem cewnika lub worka do zbierania moczu i po nim
  • sterylna procedura zakładania cewnika
  • zaleca się codzienną higienę okolic ujścia cewki moczowej – wystarczy przemyć to miejsce wodą z mydłem
  • także w przypadku cystostomii nadłonowej codziennie umyć wodą z mydłem miejsce wkłucia w podbrzuszu, cewnik i okolice narządów płciowych.
• Postępowanie z systemem odprowadzania moczu
  • należy unikać zaginania drenów, a także zwisających pętli systemu odprowadzającego, w których przez dłuższy czas gromadzi się mocz
  • worek do zbierania moczu powinien wisieć swobodnie, nie mieć kontaktu z podłogą i znajdować się zawsze poniżej poziomu pęcherza
  • należy regularnie opróżniać worek zbiorczy, szczególnie przed przenoszeniem pacjenta – zawór i końcówka spustowa nie powinny się stykać ze zbiornikiem, do którego odprowadza się mocz
  • w miarę możliwości nie należy rozłączać cewnika od systemu odprowadzania
    • w przypadku odłączenia należy w miarę możliwości zastosować procedurę aseptyczną (dezynfekcja środkiem do odkażania skóry).
• Należy zapewnić wystarczającą diurezę do „wewnętrznego przepłukiwania” cewnika, tj. wydalanie w miarę możliwości ponad 1,5–2 litra moczu na dobę, przy ciężarze właściwym moczu = 1,015 g/l.

Kiedy należy wymienić cewnik? 

• Cewników nie należy rutynowo wymieniać w stałych odstępach czasu, ale w razie potrzeby (np. zakażenia, inkrustacji, niedrożności lub zanieczyszczenia) oraz zgodnie ze wskazaniami lekarza.⁹
• Takie postępowanie prowadzi do mniejszej liczby wymian cewników, niż planowano, co skutkuje mniejszą liczbą urazów cewki moczowej i objawowych zakażeń.
• W przypadku odcewnikowych zakażeń układu moczowego przed rozpoczęciem antybiotykoterapii należy całkowicie usunąć lub wymienić cewnik.
• Przy wymianie cewnika należy zawsze wymienić również cały system odprowadzania moczu.⁹

Nieskuteczne środki

• Przepłukiwanie pęcherza moczowego antybiotykiem.^1,4,13
  • Nie udowodniono, aby takie postępowanie zapobiegało zakażeniom lub je opóźniało, wręcz przeciwnie – może prowadzić do zakażeń opornymi patogenami.
  • Niezalecane przez Europejskie Towarzystwo Urologii (EAU).
• Antybiotyki stosowane podczas usuwania/po usunięciu cewnika.¹
• Rutynowa wymiana cewnika w ustalonych odstępach czasowych.^1,9
• Posiewy moczu w badaniach przesiewowych u pacjentów bezobjawowych.¹

Powikłania i rokowanie

Powikłania

• Odmiedniczkowe zapalenie nerek.
• Urosepsa.
• Kamienie nerkowe, kamienie w pęcherzu moczowym.
• U mężczyzn: zapalenie cewki moczowej, przetoka moczowodowa, zapalenie najądrzy, ropień moszny, zapalenie gruczołu krokowego i ropień gruczołu krokowego.

Rokowanie

• Rokowanie jest korzystne w większości ZUM, ale u niektórych pacjentów dochodzi do poważnych powikłań, takich jak urosepsa, która może prowadzić do zgonu.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Odcewnikowe zakażenie układu moczowego przy cewniku założonym na stałe.