Informacje ogólne
Definicja
- Niewystarczający dopływ krwi, a tym samym składników odżywczych do jelita1
- Przyczyną jest zmniejszenie dopływu krwi.
- Krew jest dostarczana przez trzy tętnice:2
- pień trzewny (truncus coeliacus)
- tętnica krezkowa górna (arteria mesenterica superior)
- tętnica krezkowa dolna (arteria mesenterica inferior)
- Krew jest dostarczana przez trzy tętnice:2
- Rozróżnia się trzy postacie niedokrwienia jelit:
- ostre niedokrwienie jelita cienkiego3
- okluzyjne niedokrwienie krezki
- zakrzepica
- zator
- nieokluzyjne niedokrwienie krezki
- reaktywny skurcz naczyń, niewydolność krążenia
- okluzyjne niedokrwienie krezki
- przewlekłe niedokrwienie jelita cienkiego (angina brzuszna)2
- w wyniku miażdżycy lub zapalenia naczyń
- niedokrwienne zapalenie jelita grubego
- zmniejszona perfuzja z uszkodzeniem wewnętrznej warstwy okrężnicy
- ostre niedokrwienie jelita cienkiego3
Częstość występowania
- U ok. 1% wszystkich pacjentów z ostrym brzuchem występuje ostre niedokrwienie krezki.
- U pacjentów w wieku >70 lat ostre niedokrwienie krezki jest przyczyną nawet 10% przypadków ostrego brzucha.
- Ostre niedokrwienie jelita cienkiego
- Przewlekłe niedokrwienie jelita cienkiego
- Niedokrwienne zapalenie jelita grubego
Etiologia i patogeneza
Patofizjologia
- Tętnica krezkowa górna zaopatruje dwunastnicę, całe jelito cienkie i jelito grube aż do lewego zagięcia i ma tylko kilka połączeń bocznych (połączenie poprzez zespolenie Riolana z tętnicą krezkową dolną).
- funkcjonalna tętnica końcowa z odpowiednim ryzykiem niedokrwienia
Ostre niedokrwienie jelita cienkiego
- 50% przypadków spowodowanych zatorem tętniczym8
- spowodowane migotaniem przedsionków lub odejściem skrzepliny z aorty
- 25% przypadków z powodu zakrzepicy tętniczej w miażdżycy4
- 20% przypadków z przyczyn nieokluzyjnych4
- wazokonstrykcja spowodowana niskim przepływem krwi
- Niedokrwienia jelit można się spodziewać przy średnim ciśnieniu tętniczym <45 mmhg.>9
- <10% z powodu zakrzepicy żylnej>4
- triada Virchowa: zwiększona lepkość, zmiany śródbłonka, zmniejszona prędkość przepływu
Przewlekłe niedokrwienie jelita cienkiego
- Zwykle związane z miażdżycą2
- zwężenie światła tętnic doprowadzających krew
- w przypadku zwiększonego zapotrzebowania na krew (poposiłkowego) lub zmniejszonego przepływu krwi (np. hipowolemia) wyraźny ból niedokrwienny jamy brzusznej2
Niedokrwienne zapalenie jelita grubego
- Wiele możliwych przyczyn może prowadzić do zmniejszonej perfuzji okrężnicy.7
- zakrzepica, zator, uraz, miażdżyca
- niedrożność mechaniczna spowodowana guzem, skrętem lub uchyłkowatością
- leki, takie jak taksany lub środki przeczyszczające
- pooperacyjne występowanie u 2-3% wszystkich pacjentów z operacją na aorcie
Czynniki predykcyjne
- Czynniki sprzyjające rozwojowi miażdżycy:2
- palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, otyłość, hipercholesterolemia
- Migotanie przedsionków
- zwiększone ryzyko zatorowości
- Uraz lub wcześniejszy zabieg chirurgiczny (zwłaszcza naczyniowy) w obrębie jamy brzusznej
- Zażywanie kokainy10
- Nieswoiste zapalenie jelit
- zwiększone ryzyko zakrzepicy tętniczej w okolicy krezki11
ICD-10
- K55 Naczyniowe choroby jelit
- K55.0 Ostre naczyniowe zaburzenia jelit
- K55.1 Przewlekłe naczyniowe zaburzenia jelit
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Ostre niedokrwienie jelita cienkiego
- Dopóki nie zostanie udowodnione inaczej, ostre niedokrwienie jelit należy zakładać w przypadku bardzo silnego bólu brzucha i braku odchyleń w badaniu fizykalnym.12
- Przy podejrzeniu ostrego niedokrwienia jelit należy jak najszybciej wykonać angiografię TK4
Przewlekłe niedokrwienie jelita cienkiego
Niedokrwienne zapalenie jelita grubego
- Klasyczne
- krwawa biegunka u pacjentów w wieku powyżej 60 lat
- często po operacji aorty
- Rektoskopia lub kolonoskopia z typowymi wynikami
Diagnostyka różnicowa
Ostre niedokrwienie jelita cienkiego
Przewlekłe niedokrwienie jelita cienkiego
- Przewlekłe zapalenie trzustki
- Kamica żółciowa
- Refluks żołądkowo-przełykowy
- Wrzód żołądka
- Rak trzustki
- Rak żołądka
Niedokrwienne zapalenie jelita grubego
- Zakaźne zapalenie jelita grubego
- Zapalenie uchyłków
- Choroba Leśniowskiego-Crohna
- Zapalenie jelita grubego wrzodziejące
- Nowotwór jelita grubego
Wywiad lekarski
Ostre niedokrwienie jelita cienkiego
- Nagły początek bardzo silnego bólu brzucha
- Nudności i wymioty u około 75% pacjentów3
- Migotanie przedsionków i/lub miażdżyca jako istniejące wcześniej schorzenie
Przewlekłe niedokrwienie jelita cienkiego
- Główny objaw – ból spowodowany posiłkami (angina brzuszna)2
- początek objawów 10 minut do 3 godzin po spożyciu pokarmu
- Pacjenci odczuwają lęk przed jedzeniem (sitofobia), w wyniku czego tracą na wadze.
- Miażdżyca jako stan istniejący wcześniej
Niedokrwienne zapalenie jelita grubego
- Nieswoiste objawy7
- skurczowy ból w lewym podbrzuszu
- biegunki
- niewielkie krwawienie z odbytu
- Hemodynamicznie istotna hematochezja przemawia raczej przeciwko niedokrwiennemu zapaleniu jelita grubego.
- Możliwe czynniki wywołujące: operacja aorty, hipowolemia (np. biegunka, ale także ekstremalny wysiłek fizyczny z odwodnieniem), zapalenia naczyń lub trombofilia7
Badanie przedmiotowe
Ostre niedokrwienie jelita cienkiego
- Ekstremalny ból brzucha przy raczej prawidłowych wynikach badań przedmiotowych
- Często tylko subtelne objawy zapalenia otrzewnej4
- oznaki rozpoczynającej się martwicy
- Triada bólu brzucha, gorączki i krwawego stolca u około 1/3 pacjentów4
- W dalszym przebiegu zmniejszenie bólu i często paraliż jelit ze zmniejszeniem odgłosów jelitowych
- W końcowym stadium choroby ostry brzuch ze zgorzelą/perforacją jelit i sepsą
Przewlekłe niedokrwienie jelita cienkiego
- Objawy PAD
- Stan tętna obwodowego?
- Objawy niedożywienia spowodowane sitofobią
- Możliwe lekkie napięcie brzucha z łagodnym rozlanym bólem2
Niedokrwienne zapalenie jelita grubego
- Ewentualnie lekki ból uciskowy w zajętym obszarze, często w lewej dolnej części brzucha7
- Ewentualnie dodatni wynik badania kału na krew utajoną
Badania uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego
Badania kału
- Kał na krew utajoną
- Posiew kału w celu wykluczenia zakaźnego zapalenia jelita grubego7
- patogenne drobnoustroje jelitowe(Salmonella, Shigella, Campylobacter)
- pasożyty
- wirus cytomegalii
Pobranie próbki krwi
- Ostre niedokrwienie jelit
- >90% z leukocytozą13
- 88% z kwasicą metaboliczną i podwyższonym stężeniem mleczanu13
- wykluczenie niedokrwienia jelit na podstawie prawidłowych wartości D-dimerów14
Diagnostyka specjalistyczna
Diagnostyka obrazowa
- Angiografia TK
- możliwie jak najszybsze wykonanie przy podejrzeniu ostrego niedokrwienia jelit4
- diagnostyka pierwszego wyboru
- RTG jamy brzusznej
- przydatne do wykluczenia perforacji jelita lub niedrożności jelit
- Wykazuje niespecyficzne zmiany tylko w późnym przebiegu niedokrwienia jelit: niedrożność jelita i zgrubienie krezki.15
- Badanie ultrasonograficzne
- czułe badanie wykazujące wczesne zmiany w ścianie jelita w przypadku niedokrwienia7
Kolonoskopia
- W przypadku podejrzenia niedokrwiennego zapalenia jelita grubego
- owrzodzenia, rozlane rumieniowe zaczerwienienie błony śluzowej
Wskazania do hospitalizacji
- Wszystkie 3 obrazy kliniczne (ostre i przewlekłe niedokrwienie jelit, niedokrwienne zapalenie jelita grubego) powinny być leczone w szpitalu.
- W przypadku ostrego niedokrwienia jelit natychmiastowe przyjęcie w trybie nagłym!
Leczenie
Cele terapii
- Zapobieganie zagrażającym życiu powikłaniom
- Rewaskularyzacja wciąż żywotnych odcinków jelita
- Resekcja już martwiczych odcinków jelita
Ogólne informacje o terapii
- W przypadku przewlekłego niedokrwienia jelita cienkiego należy dążyć do rewaskularyzacji otwartej (np. bypass) lub wewnątrznaczyniowej (np. stent).2
- Wybór procedury zależy od pacjenta.
- Zabiegi wewnątrznaczyniowe są łagodniejsze dla pacjentów i charakteryzują się niższym odsetkiem powikłań, ale większą liczbą nawrotów.
- Co do zasady, zabieg otwarty powinien być wykonywany u pacjentów w dobrym stanie ogólnym i z wysoką oczekiwaną długością życia, a zabieg wewnątrznaczyniowy u pacjentów z wieloma chorobami.2
- Wybór procedury zależy od pacjenta.
- W przypadku ostrego brzucha z powodu ostrego niedokrwienia jelita cienkiego leczenie chirurgiczne za pomocą laparotomii
- w miarę możliwości współpraca interdyscyplinarna chirurga naczyniowego i trzewnego
- Cele
- szybka rewaskularyzacja
- resekcja nieodwracalnie uszkodzonych odcinków jelita
- W przypadku niedokrwiennego zapalenia jelita grubego przebieg jest często samoograniczający, a leczenie wspomagające, w tym podawanie antybiotyków jest zwykle wystarczające.7
Zalecenia dla pacjentów
- W przypadku przewlekłego niedokrwienia jelita cienkiego należy podzielić spożycie pokarmu na wiele małych posiłków.2
Leczenie farmakologiczne
- Zasady intensywnej terapii w ostrym zawale krezki
- wewnątrznaczyniowa substytucja płynów w celu ustabilizowania hemodynamiki
- zapobieganie zaostrzeniu zakrzepowo-zatorowych procesów okluzyjnych poprzez natychmiastowe leczenie przeciwkrzepliwe za pomocą 5000 j.m. heparyny dożylnie,
- a następnie podanie pod kontrolą perfuzora początkowej dawki 20 000 j.m. heparyny na dobę
- równolegle: rozpoczęcie antybiotykoterapii, np. cefalosporyną 2. generacji i metronidazolem
- Uszkodzenie błony śluzowej jelita spowodowane niedokrwieniem prowadzi do wysokiego ryzyka zakażenia i uzasadnia podawanie antybiotyków o szerokim spektrum działania.4
- Leczenie przeciwkrzepliwe w przypadku przewlekłego niedokrwienia jelit po zabiegu (w zależności od przeprowadzonego zabiegu)2
- Leczenie wspomagające niedokrwiennego zapalenia jelita grubego7
- dożylne podawanie płynów
- unieruchomienie jelit poprzez ograniczenie jedzenia lub dietę płynną, w zależności od nasilenia choroby
- antybiotyki o szerokim spektrum działania działające zarówno na patogeny beztlenowe, jak i tlenowe
Zapobieganie
- Leczenie przeciwkrzepliwe przy migotaniu przedsionków
- Ogólne zapobieganie czynnikom ryzyka (palenie tytoniu, nNadciśnienie tętnicze, cukrzyca, otyłość, hipercholesterolemia)
- umiarkowany trening wytrzymałościowy, zdrowa dieta, rzucenie palenia
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- Ostre niedokrwienie krezki jest zwykle śmiertelne, jeśli rozpoznanie jest opóźnione.4
- Przewlekłe niedokrwienie jelit, jeśli nie jest leczone, prowadzi do postępującej utraty masy ciała i pogorszenia ogólnego stanu fizycznego.2
- Niedokrwienne zapalenie jelita grubego
- w większości przypadków ustąpienie objawów w ciągu 48 godzin, całkowite wyleczenie w ciągu 2 tygodni7
- W około 5% przypadków dochodzi do nawrotu choroby.
Powikłania
- Ostre powikłania to zgorzel i perforacja jelit z następczą sepsą.
- Zespół krótkiego jelita po rozległej resekcji jelita
- ewentualnie konieczność żywienia pozajelitowego
- Zapalenie otrzewnej, toksyczne rozszerzenie okrężnicy i zwężenie okrężnicy są możliwymi powikłaniami niedokrwiennego zapalenia jelita grubego.7
Rokowanie
- Śmiertelność przy ostrym niedokrwieniu jelita cienkiego 50-75%
- Przy leczeniu w początkowym stadium <6 godzin, śmiertelność spada poniżej 30%.>
- W przypadku przewlekłego niedokrwienia jelita cienkiego i otwartej rewaskularyzacji 5-letnie przeżycie silnie zależy od BMI.16
- BMI < 25: Wskaźnik 5-letniego przeżycia wynosi 90%.
- BMI > 25: Wskaźnik 5-letniego przeżycia wynosi 50%.
- W większości przypadków niedokrwienne zapalenie jelita grubego leczy się bez konsekwencji.7
Dalsze postępowanie
- Okres pooperacyjny po laparotomii z powodu ostrego niedokrwienia
- intensywna terapia medyczna
- operacja drugiego rzutu po wstępnej interwencji w przypadku niepewnej reperfuzji zachowanych segmentów jelita4
- Późniejsze badania kontrolne
- badanie USG Doppler tętnic jelitowych
- eliminacja istotnych czynników ryzyka
- W przypadku bezobjawowych zwężeń po niedokrwiennym zapaleniu jelita grubego zaleca się na razie obserwację, ponieważ niektóre z nich ustępują samoistnie w ciągu 12-24 miesięcy.17
Informacje dla pacjentów
Informacje dla pacjentów w Deximed
- Zaburzony dopływ krwi do jelita (niedokrwienie jelit)
- Przewlekłe niedokrwienie jelit
- Porady dotyczące zrównoważonej diety
- Aktywność fizyczna: Lekarstwo dla ciała i ducha
- Dlaczego warto rzucić palenie i jak to zrobić?
Ilustracje
Krwotoczne niedokrwienne zapalenie jelita grubego (dzięki uprzejmości endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)
Źródła
Literatur
- Sreenarasimhaiah J. Diagnosis and management of intestinal ischaemic disorders. BMJ 2003; 1372-6: www.ncbi.nlm.nih.gov
- Alrayes A. Chronic Mesenteric Ischemia. Medscape, last updated Oct 29, 2019. emedicine.medscape.com
- Dang CV. Acute Mesenteric Ischemia. Medscape, last updated Jul 05, 2018. emedicine.medscape.com
- Bala M, Kashuk J, Moore EE, et al. Acute mesenteric ischemia: guidelines of the World Society of Emergency Surgery. World Journal of Emergency Surgery 2017. wjes.biomedcentral.com
- Jaster A, Choudhery S, Ahn R, et al. Anatomic and radiologic review of chronic mesenteric ischemia and its treatment. Clin Imaging 2016; 40(5): 961-9. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Pecoraro F, Rancic Z, Lachat M, et al. Chronic mesenteric ischemia: critical review and guidelines for management. Ann Vasc Surg 2013; 27(1): 113-22. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Theodoropoulou A, Κoutroubakis IE. Ischemic colitis: Clinical practice in diagnosis and treatment. World J Gastroenterol 2008; 14(48): 7302-8. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Clair DG, Beach JM. Mesenteric Ischemia. N Engl J Med 2016; 374(10): 959-68. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Haglund U, Bergqvist D. Intestinal ischemia -- the basics. Langenbecks Arch Surg 1999; 384(3): 233-8. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Elramah M, Einstein M, Mori N, Vakil N. High mortality of cocaine-related ischemic colitis: a hybrid cohort/case-control study. Gastrointest Endosc 2012; 75: 1226-32. PubMed
- Di Fabio F, Obrand D, Satin R, et al. Intra-abdominal venous and arterial thromboembolism in inflammatory bowel disease. Dis Colon Rectum 2009; 52(2): 336-42. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Carver TW, Vora RS, Taneja A. Mesenteric Ischemia. Crit Care Clin 2016; 32(2): 155-71. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Kougias P, Lau D, El Sayed HF, et al. Determinants of mortality and treatment outcome following surgical interventions for acute mesenteric ischemia. J Vasc Surg 2007; 46(3): 4767-74. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Block T, Nilsson TK, Björck M, et al. Diagnostic accuracy of plasma biomarkers for intestinal ischaemi. Scand J Clin Lab Invest 2008; 68(3): 242-8. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Greenwald DA, Brandt LJ, Reinus JF. Ischemic bowel disease in the elderly. Gastroenterol Clin North Am 2001;30: 445-73. PubMed
- Mansukhani NA, Hekman KE, Yoon DY, et al. Impact of Body Mass Index on Outcomes after Mesenteric Revascularization for Chronic Mesenteric Ischemia. Ann Vasc Surg 2018; 48: 159-65. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Longo WE, Ballantyne GH, Gusberg RJ. Ischemic colitis: patterns and prognosis. Dis Colon Rectum 1992; 35(8): 726-30. www.ncbi.nlm.nih.gov
Autoren
- Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung, Innere Medizin, Frankfurt