Informacje ogólne

Definicja

• Przewlekłe nawrotowe epizody zapalne z zastąpieniem miąższu trzustki przez zwłókniałą tkankę łączną.
• W ten sposób postępująca utrata funkcji zewnątrzwydzielniczej i wewnątrzwydzielniczej trzustki.
• Charakterystyczne powikłania to:
  • torbiele rzekome
  • zwężenia przewodu trzustkowego
  • zwężenia dwunastnicy
  • powikłania naczyniowe
  • ucisk przewodów żółciowych
  • niedożywienie
  • zespół bólowy (główny objaw u pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki).
• Przewlekłe zapalenie trzustki jest czynnikiem ryzyka raka trzustki.
• Znaczne obniżenie jakości życia i długości życia osób dotkniętych chorobą.

Epidemiologia

• Zapadalność:
  • wzrost zachorowalności na świecie¹
  • zapadalność 2–23/100 000²
  • chorobowość 40–70/100 000.
• Płeć:
  • stosunek liczby mężczyzn do liczby kobiet ok. 2:1.
• Wiek:
  • średni wiek zachorowania to 25–50 lat. 

Etiologia i patogeneza

Etiologia

Czynniki etiologiczne PZT są klasyfikowane według systemu TIGAR-O (toxic, idiopathic, genetic, autoimmune, recurrent and severe, obstructive), u jednego chorego może występować być obecne kilka przyczyn jednocześnie.³

Toksyczno-metaboliczne (T-toxic)

• Nadużywanie alkoholu:
• odpowiedzialne za ok. 70–80% przypadków PZT
• nie istnieje liniowa, ale przypuszczalnie logarytmiczna zależność pomiędzy ilością i czasem spożywania alkoholu, a ryzykiem zachorowania
• nie istnieje wartość progowa, ale zakłada się minimalną ilość spożywanego alkoholu ok. 50 g/dobę przez co najmniej 5 lat⁴
• większość pacjentów spożywała ponad 150 g alkoholu na dobę przez 6–12 lat PZT rozwija się u ok. 5 % osób spożywających duże ilości alkoholu.⁵
• Palenie tytoniu – jest prawdopodobnie niezależnym czynnikiem etiologicznym PZT, ale kwestia ta nie została jeszcze jednoznacznie rozstrzygnięta.
  • Przyspiesza rozwój i progresję choroby.
• Hipertrójglicerydemia – poziom trójglicerydów >11,3 mmol/l (1000 mg/dl) może wywołać ostre zapalenie trzustki, epizody zaostrzeń choroby u pacjenta z PZT mogą wystąpić przy poziomie >5,6 mmol/l (500 mg/dl)
  • Hiperkalcemia w przebiegu nadczynności przytarczyc.
    • Może prowadzić do PZT ze zwapnieniami lub bez.
• Leki – znanych jest ponad 100 leków, które mogą przyczyniać się do wystąpienia ostrego zapalenia trzustki i zaostrzeń PZT (sterydy, inhibitory ACE-I, estrogeny, statyny).
• Przyczyny metaboliczne – otyłość brzuszna, wysokie spożycie czerwonego mięsa.

Idiopatyczne (I-idiopathic)

• Idiopatyczne przewlekłe zapalenie trzustki:
  • u znacznej części pacjentów (10–20%) nie stwierdza się jednoznacznej etiologii⁶
  • idiopatyczne PZT występuje częściej u kobiet między 20. a 40. rokiem życia oraz u mężczyzn po 50. roku życia.
  • niektóre osoby dotknięte chorobą wykazują podatność genetyczną z mutacjami, które występują częściej niż w pozostałej części populacji.⁷

Genetyczne (G-genetic)

• Dziedziczne zapalenie trzustki:
  • dziedziczenie autosomalne-dominujące (mutacja genu PRSS1)⁸
  • dziedziczenie autosomalne recesywne (mutacje genu SPINK1)
  • dziedziczenie złożone (warianty genów CFTR, SPINK1, CTRC, CPA1).
• Mukowiscydoza – (zwłóknienie torbielowate) – mutacje genu CFTR.

Autoummunologiczne (A-autoimmune)

• Autoimmunologiczne zapalenie trzustki⁹:
  • autoimmunologiczny proces zapalny z naciekiem limfoplazmocytarnym, przyczyna ok. 2-5% PZT
  • początek choroby przeważnie po 50. roku życia
  • dobra odpowiedź na leczenie glikokortykosteroidami
  • wtórnie do innych zaburzeń autoimmunologicznych:
    • zespół Sjögrena
    • pierwotne zapalenie dróg żółciowych (pierwotna marskość żółciowa wątroby).

Nawracające (R-recurrent) i ciężkie ostre zapalenie trzustki

Zaporowe (O-obstructive)

• Niedrożność przewodu trzustkowego:
  • uraz
  • guz
  • torbiele rzekome.
• Trzustka dwudzielna:
  • częsta anomalia, tylko u niewielkiego odsetka rozwija się PZT.
• Kamica pęcherzyka żółciowego i/lub kamica dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych same w sobie nie wywołują PZT¹⁰.
• Cukrzyca typu 1 lub typu 2 nie są niezależnym czynnikiem ryzyka PZT.

Patofizjologia

• Niezależnie od etiologii, PZT ostatecznie prowadzi do włóknistej przebudowy trzustki.
• Czynnik uszkadzający prowadzi do zapalenia i martwicy/apoptozy z postępującym zniszczeniem tkanki gruczołowej trzustki i zniekształceniem przewodów trzustkowych.¹¹

Ból

• Jeden z dominujących objawów PZT, o wieloczynnikowym pochodzeniu.
• Ok. 90% pacjentów z PZT cierpi na bóle brzucha z powodu:
  • uszkodzeń strukturalnych w obszarze narządu docelowego ze zmianami anatomicznymi
  • zwiększonego ciśnienia w tkankach i systemie przewodów trzustki
  • sensytyzacji lokalnych zakończeń nerwowych przez przewlekły stan zapalny i bodźce neuropatyczne
  • ośrodkowej sensytyzacji.
• Typowo trzewny (tępy, piekący, "w głębi”) ból nadbrzusza promieniujący do pleców.

Niewydolność zewnątrzwydzielnicza i wewnątrzwydzielnicza

• Zmiany anatomiczne ostatecznie prowadzą również do upośledzenia czynności zarówno zewnątrzwydzielniczych, jak i wewnątrzwydzielniczych.
• Niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki:
  • przy ubytku >90% funkcjonalnego miąższu trzustki – niedobór lipazy z rozwojem biegunki tłuszczowej, zaburzeń wchłaniania, utraty masy ciała; niedobór innych enzymów trawiennych (proteolitycznych i glikolitycznych) jest częściowo kompensowany mechanizmami pozatrzustkowymi.
• Niewydolność wewnątrzwydzielnicza:
  • spowodowana rozpadem komórek beta, a także komórek alfa i PP z następowym niedoborem insuliny, glukagonu i polipeptydu trzustkowego
  • skutkiem jest niestabilna cukrzyca z tendencją do znacznej hiper- i hipoglikemii
  • nawet u 80% pacjentów z PZT rozwija się cukrzyca trzustkowa (T3cDM), ryzyko rośnie z wiekiem i czasem trwania choroby
  • czynniki ryzyka to:
    • długotrwałe spożywanie alkoholu
    • palenie tytoniu
    • zwapnienia trzustki, zwężenia przewodu trzustkowego, kamienie w przewodzie trzustkowym
    • wcześniej istniejąca niewydolność zewnątrzwydzielnicza.

ICD-10

• K86 Inne choroby trzustki.
  • K86.0 Przewlekłe zapalenie trzustki wywołane alkoholem.
  • K86.1 Inne przewlekłe zapalenia trzustki.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Warunek rozpoznania¹²:
  • na ogół typowy obraz kliniczny z bólem brzucha lub nawrotowym zapaleniem trzustki (15% przypadków objawia się bezboleśnie jako pierwotna zewnątrzwydzielnicza i/lub wewnątrzwydzielnicza niewydolność trzustki).
• Rozpoznanie ostateczne, jeśli jednocześnie występuje co najmniej jedno z poniższych kryteriów:
  • zwapnienia w trzustce widoczne w badaniach obrazowych
  • umiarkowane lub wyraźne zmiany przewodowe (według klasyfikacji Cambridge, patrz poniżej).
  • wyraźna i trwała niewydolność zewnątrzwydzielnicza (biegunka tłuszczowa z istotną poprawą po suplementacji enzymatycznej)
  • typowy obraz histologiczny.

Diagnostyka różnicowa

• Rak trzustki.
• Marskość wątroby.
• Niedokrwienie jelit.
• Wrzód żołądka/dwunastnicy.
• Kamica pęcherzyka żółciowego/dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych.

Wywiad

• Bóle:
  • umiejscowienie
  • promieniowanie
  • stopień natężenia (skala VAS)
  • charakter:
    
    • napadowy (bezbolesne odstępy tygodni/miesięcy)
    • długotrwały
    • po posiłku (ból może występować w PZT zarówno zależnie, jak i niezależnie od posiłków)
  • objawy towarzyszące:
    • nudności
    • wymioty
  • czas trwania epizodów bólowych
    • przez ile dni
  • dynamika bólu w przebiegu:
    • zmniejszenie bólu może wskazywać na "wypalenie" PZT (z jednoczesnym nasileniem objawów niewydolności trzustki)
    • nasilenie objawów bólowych może być oznaką powikłań (torbiele rzekome, niedrożność przewodu trzustkowego, niedrożność jelit)
  • u około 15% pacjentów z PZT rozwija się niewydolność zewnątrzwydzielnicza bez bólu brzucha.
• Objawy zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki:
• tłuste stolce (biegunka tłuszczowa), biegunka, wzdęcia, nudności, wymioty
• utrata masy ciała
• oznaki niedoboru witamin (szczególnie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach A, D, E, K):
  • tendencja do krwawień
  • zaburzenia widzenia
  • suchość skóry
  • podatność na zakażenie
  • osteoporoza, złamania
  • inne objawy neurologiczne (ataksja).
• Objawy wewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki:
  • wielomocz, wzmożone pragnienie (hiperglikemia)
  • drżenie, utrata przytomności (hipoglikemia).
• Spożywanie alkoholu:
  • Ile? Od kiedy?
• Palenie tytoniu:
  • paczkolata.
• Choroby wcześniejsze i współistniejące:
  • zaburzenia autoimmunologiczne
  • hipertrójglicerydemia
  • mukowiscydoza (mukowiscydoza).
• Występowanie w rodzinie dziedzicznego zapalenia trzustki.

Badanie fizykalne

• Masa ciała, BMI.
• Oznaki przewlekłego nadużywania alkoholu/marskości wątroby, żółtaczka, znamiona pająkowate, rumień dłoni, ginekomastia, obrzęki/wodobrzusze.
• Bolesność przy palpacji nadbrzusza/brzucha.

Badania uzupełniające

• Wstępnym badaniem przy podejrzeniu PZT jest USG jamy brzusznej (lub zlecenie dalszych badań obrazowych).

Ogólna diagnostyka laboratoryjna

• Lipaza (Ostre zapalenie trzuski, zaostrzenie PZT? Aktywność lipazy w PZT jest zwykle w normie).
• Leukocyty, CRP (Ostry epizod? Nadkażenie?).
• AST, ALT, ALP, GGTP, bilirubina (Przewlekłe uszkodzenie wątroby, niedrożność dróg żółciowych?).
• Glukoza, HbA1c (Niewydolność wewnątrzwydzielnicza?).
  • Jeśli wynik glikemii na czczo mieści się w zakresie między 5,6 mml/l (100mg/dl) a 6,8 mmol/l (120 mg/dl) należy wykonać doustny test tolerancji glukozy (OGTT).¹⁰
  • Badania przesiewowe w kierunku cukrzycy powinny być prowadzone raz w roku (nawet przy braku objawów klinicznych).¹⁰
• Lipidogram (hipertrójglicerydemia).
• Wapń (nadczynność przytarczyc).

USG jamy brzusznej

• Podstawowe badanie w praktyce lekarza rodzinnego przy podejrzeniu PZT;
  • szeroko dostępne
  • nieinwazyjne.
• Jednak niższa czułość (67%) w porównaniu z innymi metodami obrazowania.
  • Dlatego brak uwidocznienia zmian nie wyklucza PZT.
• Zmiany w trzustce w zaawansowanej (umiarkowanej lub ciężkiej) postaci PZT¹⁰:
  • niejednorodna echogeniczność
  • poszerzenie/nieprawidłowości przewodu trzustkowego
  • zwapnienia (kalcyfikacja)
  • możliwe powikłania PZT, takie jak torbiele rzekome, nagromadzony płyn.
• Objawy alkoholowego uszkodzenia wątroby (stłuszczenie, marskość).
• Wykluczenie/wykrycie rozpoznań różnicowych (np. guz, kamica żółciowa).

RTG jamy brzusznej

• Nie należy do podstawowych badań diagnostycznych w PZT.
  
  • Umożliwia stwierdzenie ogniskowych lub rozsianych zwapnień w rzucie trzustki. Ich wykrycie nie jest patognomoniczne dla PZT (mogą być obecne w przebiegu innych patologii, np. guzów, zmian pourazowych), są obecne u 30–40% pacjentów z PZT
• Zwapnienia w późnym stadium u 70% pacjentów.

Diagnostyka specjalistyczna – badania czynnościowe trzustki

• Wskazane, gdy nie uda się ustalić rozpoznania PZT na podstawie badań obrazowych.
• W celu wykrycia zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki należy oznaczyć poziom elastazy 1 w kale (za pomocą swoistych przeciwciał).
  • Wartości graniczne:
    • umiarkowana niewydolność zewnątrzwydzielnicza przy ≤200 mikrogramów/gram
    • ciężka niewydolność zewnątrzwydzielnicza przy ≤100 mikrogramów/gram
    • wartości >500 mikrogramów/gram prawie wykluczają dysfunkcję zewnątrzwydzielniczą.
  • W biegunkach nietrzustkowych wyniki mogą być fałszywie obniżone.
• Inne badania ze względu na inwazyjność, trudności metodyczne i wysoki koszt są rzadziej wykonywane, tylko w wyspecjalizowanych ośrodkach:
  • test oddechowy z zastosowaniem mieszaniny trójglicerydów znakowanych 13C (ang. 13C-mixed triglyceride breath test)
  • pomiar objętości wydzieliny trzustkowej po stymulacji w MRCP
  • ilościowa ocena dobowego wydalania tłuszczów w kale (potwierdzenie rozpoznania biegunki tłuszczowej)
  • test pankreolaurylowy
  • próba sekretynowa-pankreozyminowa.

Dalsza diagnostyka obrazowa

• Etapowa diagnostyka obrazowa:
  • USG jamy brzusznej (również w kompetencji lekarza podstawowej opieki zdrowotnej)
  • Endosonografia (EUS) w przypadku niejednoznacznych wyników badania USG jamy brzusznej
  • TK lub RM/MRCP w przypadku braku dostępności lub przeciwwskazań do endosonografii.
• W przeszłości endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ECPW) była metodą z wyboru z oceną układu przewodów trzustkowych według klasyfikacji Cambridge.
• Adaptacje klasyfikacji Cambridge mogą być stosowane również w przypadku innych metod obrazowania.

Endosonografia (EUS)

• Endosonografia jest metodą z wyboru w diagnostyce PZT już we wczesnych stadiach choroby. Czułość i swoistość tego badania wynosi 85–100%.
• Badanie należy wykonać w przypadku podejrzenia PZT i niejednoznacznego wyniku USG jamy brzusznej.
• Posługując się klasyfikacją z Rosemont, można rozpoznać pewne lub prawdopodobne PZT, stwierdzić zmiany nieokreślone, a także jednoznacznie wykluczyć chorobę na podstawie konstelacji tzw. dużych i małych kryteriow.¹³ 
  • Do kryteriów dużych zalicza się:
    • ogniska o wzmożonej echogeniczności z cieniem akustycznym
    • złogi w przewodzie Wirsunga
    • budowę płacikową typu plastra miodu.
  •  Kryteria małe to:
    • stwierdzenie torbieli
    • poszerzenia przewodu Wirsunga powyżej 3,5 mm
    • nieregularny zarys i hiperechogeniczna ściana przewodu Wirsunga
    • odgałęzienia boczne szerokości powyżej 1 mm
    • ogniska hiperechogeniczne bez cienia akustycznego
    • nieciągła budowa płacikowa.
•  Endosonograficzna klasyfikacja Cambridge:
  • Cambridge 0: bez zmian
  • Cambridge 1: tekstura płatowa plastra miodu – przypominająca plaster miodu, przewód Wirsunga <3mm
  • Cambridge 2: przewód hiperechogeniczny, ogniska hiperechogeniczne, obrys echogeniczny, przewód Wirsnga <3mm
  • Cambridge 3: tekstura płatowa plastra miodu, przegrody, ogniska hiperechogeniczne, przewód >3 mm, przewód nieregularny, brak kamieni przewodowych
  • Cambridge 4: jak 3 i dodatkowo zwapnienia, kamienie przewodowe, torbiele.
• Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (fine-needle aspiration – FNA):
  • biopsja cienkoigłowa może dodatkowo zwiększyć negatywną wartość predykcyjną endosonografii.¹⁴

TK (tomografia komputerowa)

• Wykrywanie zmian miąższowych, nieprawidłowości w przewodzie, torbieli rzekomych, nagromadzenia płynów.¹⁵
• TK jest najlepszą metodą wykrywania zwapnień (patognomonicznych dla PZT).
• Ocena otaczających struktur.
• Klasyfikacja Cambridge patrz RM/MRCP (identyczna).

Obrazowanie rezonansem magnetycznym (RM)/cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego (MRCP)

• Dzięki połączeniu RM i MRCP możliwa jest kompleksowa nieinwazyjna wizualizacja zarówno miąższu trzustki (RM), jak i układu przewodów (MRCP).
• Klasyfikacja Cambridge dla TK i MRCP²:
  • Cambridge 0: bez zmian
  • Cambridge 1: nie do rozgraniczenia przy użyciu obecnych metod w TK/MRCP 
  • Cambridge 2: dwie lub więcej z następujących zmian:
    • przewód trzustkowy 2–4 mm w trzonie trzustki, niewielkie powiększenie trzustki, niejednorodna struktura miąższowa, niewielkie zmiany torbielowate (3 patologiczne przewody dodatkowe
  • Cambridge 3: wszystkie zmiany wymienione w Cambridge 2 plus
    • patologiczny przewód główny (>4 mm)
  • Cambridge 4: jedna ze zmian wymienionych w punkcie 2 i 3 plus 1 lub więcej z następujących:
    • struktury torbielowate >10 mm, zwapnienia miąższowe, wewnątrzprzewodowe ubytki wypełnienia (kalcyfikacje), niedrożność przewodu (zwężenia), znaczne nieprawidłowości przewodu.

ECPW (Endoskopowa Cholangiopankreatografia Wsteczna)

• W przeszłości złoty standard, obecnie nie jest już zalecana w diagnostyce podstawowej.
  • Ryzyko wywołania ostrego zapalenia trzustki przez badanie.

Dalsza diagnostyka specjalistyczna

Badania czynnościowe

• Test sondy ze stymulacją wydzielania"
  • standard referencyjny dla pomiaru wydzielania enzymów trzustkowych, dostępny tylko w wyspecjalizowanych ośrodkach
  • pobudzenie funkcji zewnątrzwydzielniczej trzustki przez sekretynę, odprowadzenie wydzieliny przez sondę dwunastniczą, pomiar wodorowęglanów, lipazy i amylazy.

Diagnostyka genetyczna

• Jeśli nie zidentyfikowano jednoznacznej etiologii PZT, można zaproponować badania genetyczne.
• Wskazanie dotyczy głównie:
  • dodatniego wywiadu rodzinnego (co najmniej jeden krewny pierwszego stopnia lub dwóch krewnych drugiego stopnia dotkniętych chorobą)
  • wczesnego początku choroby (przed 30. rokiem życia), jeśli nie można zidentyfikować innej oczywistej przyczyny.

Diagnostyka autoimmunologicznego zapalenia trzustki

• Jeśli nie stwierdza się innej etiologii, należy wykluczyć autoimmunologiczne zapalenie trzustki.
• Rozpoznanie według kryteriów HISORt:
  • histologia (H – histology):
  • obrazowanie miąższu i układu przewodów (I – imaging)
  • testy serologiczne (S – serology)
  • zajęcie innych układów narządów (O–other organ involvement)
  • odpowiedź na terapię sterydową (Rt – response to steroid therapy).

Klasyfikacja stopnia ciężkości według M-ANNHEIM

• Istnieją różne systemy klasyfikacji przewlekłego zapalenia trzustki, ale żaden z nich nie przyjął się jeszcze powszechnie do jego opisu.
• Jedną z możliwości jest opracowana w Niemczech klasyfikacja M-ANNHEIM¹⁰
  • System klasyfikacji M-ANNHEIM jest jedynym systemem, który oferuje indeks stopnia ciężkości.
• Stopień ciężkości według M-ANNHEIM¹²:
  • historia bólu:
    • brak bólu bez terapii (0 punktów)
    • nawracające napady ostrego zapalenia trzustki z okresami bez bólu (1 punkt)
    • brak bólu przy zastosowaniu terapii (leki lub interwencja endoskopowa) (2 punkty)
    • ból ciągły z okresami bezbólowymi (z zastosowaniem leczenia lub bez) (3 punkty)
    • ból ciągły (4 punkty)
  • kontrola bólu:
    • brak leków (0 punktów)
    • analgetyki nieopioidowe lub słabe opioidy (poziom 1 lub 2 drabiny analgetycznej WHO) (1 punkt)
    • silne opioidy (poziom 3 drabiny analgetycznej WHO) lub interwencja endoskopowa (2 punkty)
  • interwencja chirurgiczna w obrębie trzustki z dowolnej przyczyny (4 punkty)
  • niewydolność zewnątrzwydzielnicza:
    • brak (0 punktów)
    • lekka-umiarkowana lub niepotwierdzona niewymagająca suplementacji enzymatycznej (1 punkt)
    • udowodniona niewydolność w badaniu czynnościowym lub biegunka tłuszczowa (>7g tłusczu/24 godz.) z poprawą pod wpływem suplementacji enzymatycznej (2 punkty)
  • niewydolność wewnątrzwydzielnicza: 
    • brak cukrzycy (0 punktów)
    • cukrzyca (4 punkty)
  • zmiany morfologii w badaniach obrazowych według klasyfikacji Cambridge:
    • obraz prawidłowy (0 punktów)
    • niejednoznaczne (1 punkt)
    • lekkie (2 punkty)
    • umiarkowane (3 punkty)
    • znaczne (4 punkty)
  • ciężkie powikłania narządowe:
    • brak (0 punktów)
    • potencjalnie odwracalne, np. wodobrzusze, krwawienie, niedrożność (2 punkty)
    • nieodwracalne, np. zakrzepica żyły wrotnej z nadciśnieniem wrotnym, rak trzustki.
• Liczba punktów (maksymalnie 25) określa kategoryzację stopnia ciężkości.¹²
  • M-ANNHEIM A (niski): 0–5 punktów
  • M-ANNHEIM B (narastający): 6–10 punktów
  • M-ANNHEIM C (zaawansowany): 11–15 punktów
  • M-ANNHEIM D (nasilony): 16–20 punktów
  • M-ANNHEIM E (zaostrzony): >20 punktów.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku podejrzenia przewlekłego zapalenia trzustki należy skierować pacjenta do specjalisty.

Leczenie

Cele leczenia

• Eliminacja/złagodzenie bólu, poprawa jakości życia.
• Ograniczenie zachorowalności z powodu zewnątrzwydzielniczej i wewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki.
• Zapobieganie i leczenie powikłań.
• Zmniejszenie śmiertelności.

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie obejmuje następujące elementy:
  • leczenie ostrego nawrotu choroby
  • zmiana stylu życia/odżywianie
  • farmakoterapia, zwłaszcza:
    • analgezja
    • leczenie niewydolności zewnątrzwydzielniczej
    • leczenie niewydolności wewnątrzwydzielniczej
  • interwencje endoskopowe i chirurgiczne.

Leczenie ostrego nawrotu choroby

• W leczeniu ostrych nawrotów obowiązują te same zasady, co w leczeniu ostrego zapalenia trzustki.

Zmiana stylu życia/odżywianie

• Wymagana jest całkowita abstynencja alkoholowa.
• Palenie tytoniu sprzyja postępowi PZT (nawet po abstynencji alkoholowej) i dlatego należy go zaprzestać.
• Należy unikać niedożywienia, wiąże się ono ze zwiększoną śmiertelnością.
• Nie ma konkretnej diety trzustkowej.
• W zasadzie zaleca się stosowanie normalnej diety izokalorycznej.
• Dieta niskotłuszczowa generalnie nie jest zalecana (może zmniejszać podaż kalorii i witamin rozpuszczalnych w tłuszczach).
• W przypadku subiektywnie niepokojących objawów niestrawności tłuszczu pomimo odpowiedniej suplementacji enzymatycznej, można jednak zmniejszyć ilość tłuszczu w diecie, w zależności od tolerancji.
• Częste (4–6) małe posiłki są korzystniejsze niż obfite główne posiłki.
• Niektórzy pacjenci z zaawansowaną zewnątrzwydzielniczą niewydolnością trzustki wymagają żywienia uzupełniającego:
  • doustne płynne żywienie uzupełniające (10–15% wszystkich pacjentów)
  • żywienie przez sondę (ok. 5 %)
  • żywienie pozajelitowe (<1%).

Farmakoterapia

Leczenie bólu 

• Abstynencja alkoholowa ma korzystny wpływ nie tylko na progresję choroby, ale także na ból.¹⁰
  • To samo może dotyczyć zaprzestania palenia.¹⁰
• Nie zaleca się suplementacji enzymatycznej wyłącznie w celu zmniejszenia bólu.
  • Próbne zastosowanie enzymów trzustkowych może być przydatne, jeśli istnieją objawy złego wchłaniania jako przyczyny bólu brzucha.
• Leki przeciwbólowe należy podawać w odpowiednio wysokich dawkach, a przed rozpoczęciem terapii przeciwbólowej należy wykluczyć powikłania PZT jako przyczyny bólu.
• Terapia przeciwbólowa powinna być stosowana zgodnie ze drabina analgetyczną wg WHO:
  • etap 1: nieopioidy +/- adiuwanty:
    • paracetamol jest preferowanym środkiem przeciwbólowym etapu 1 dla PZT¹⁰
  • etap 2: słabo działające opioidy +/- nieopioidy +/- adiuwanty:
    • tramadol jest preferowanym środkiem przeciwbólowym etapu 2 dla PZT ¹⁰
  • etap 3: silnie działające opioidy +/- nieopioidy +/- adiuwanty:
    • oksykodon dobrze sprawdza się w przypadku bólu trzewnego, w tym PZT.¹⁰
• Deeskalacja terapii bólu może odbywać się również w kolejności malejącej według schematu WHO.
• Pregabalina może być stosowana na próbę jako dodatek do innych leków w terapii bólu.
• Najnowsze dane sugerują, że niższe dawki opioidów mogą być skuteczne przy jednoczesnym stosowaniu marihuany medycznej.¹⁶
• Indywidualne dostosowanie czasu trwania terapii przeciwbólowej z regularną ponowną oceną i w razie potrzeby dodanie zabiegów endoskopowych/chirurgicznych.

Leczenie zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki

• Należy dokładnie rozważyć rozpoczęcie suplementacji enzymatycznej; w szczególności samo leczenie bólu nie jest wskazaniem do suplementacji.
• Wymogiem do zastosowania substytucji enzymatycznej jest rozpoznanie zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki.
• Ponieważ wyniki badań w kierunku niewydolności trzustki nie zawsze są wiarygodne, wskazanie może zostać również ustalone na podstawie objawów klinicznych niewydolności trzustki (meteoryzm, biegunka, biegunka tłuszczowa, utrata masy ciała).¹⁷
• Podawane preparaty powinny miec postać kapsułek dojelitowych, zawierających wrażliwe dla pH otoczenia minimikrosfery i mikropeletki o średnicy ≤2mm (dla optymalnego wymieszania z treścią pokarmową).
• Dawkowanie (na podstawie aktywności lipazy):
  • do głównego posiłku 30 000–40 000 jednostek lipazy jako dawka początkowa
  • do trawienia mniejszych przekąsek około połowy tej dawki
  • jeśli efekt jest niewystarczający dawkę można zwiększyć do maksymalnie 80 000 jednostek.
• Preparat należy przyjmować podczas posiłków.
  • W przypadku przyjmowania >1 kapsułki/tabletki na posiłek, część dawki można przyjąć na początku, a resztę w trakcie posiłku.
• Jeśli mimo zwiększenia dawki efekt jest nadal niewystarczający, należy podać również inhibitor pompy protonowej (IPP).
• Sukces terapii jest monitorowany klinicznie (np. przyrost masy ciała, zmniejszenie biegunki tłuszczowej, ustąpienie objawów brzusznych, normalizacja statusu witaminowego w dłuższym okresie)^,.
• Nowo rozpoczęta substytucja enzymatyczna może prowadzić do zmienionej regulacji stężenia glukozy we krwi u pacjentów z cukrzycą, tak więc początkowo należy dokładniej monitorować stężenie glukozy we krwi.
• U pacjentów z niewydolnością trzustki często występuje niedobór witamin (rozpuszczalnych w tłuszczach A, D, E, K oraz B12) i pierwiastków śladowych, dlatego w przypadku wystąpienia objawów niedoboru należy je suplementować.
  • Niedobór witaminy D3 wyprzedza biegunkę tłuszczowa, dlatego w celu uniknięcia powikłań (np. osteopenii) u pacjentów z PZT zaleca się oznaczanie jej stężenia i ewentualną suplementację.

Leczenie wewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki

• Cukrzyca powinna być leczona zgodnie z ogólnymi zasadami. Preferowanym doustnym lekiem hipoglikemizującym jest metformina, o ile nie ma przeciwwskazań do jej stosowania. Dodatkowym efektem jej działania jest zmniejszenie ryzyka raka trzustki o 70%.¹⁰
• Nowe leki przeciwcukrzycowe:
  • generalnie należy unikać gliptyn – inhibitorów DPP-4 (zwiększone ryzyko zapalenia trzustki)
  • stosowanie agonistów receptora GLP-1 może być przydatne w wybranych przypadkach (np. wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe).
• Pacjenci z PZT mogą chorować na cukrzycę typu 2, ale z powodu zniszczenia w procesie zapalnym wysp trzustkowych może rozwinąć się cukrzyca typu 3c charakteryzująca się jednoczesnym niedoborem insuliny i hormonów działających przeciwstawnie (glukagonu, polipepydu trzustkowego). U pacjentów tych istnieje zwiększone ryzyko hipoglikemii wywołanej leczeniem.
• Pacjenci z cukrzycą i PZT zwykle wymagają mniejszych dawek insuliny niż w cukrzycy typu 1.
• Insulinoterapia może być wymagana od początku, zwłaszcza u pacjentów z ciężkim niedożywieniem, ze względu na jej działanie anaboliczne.¹⁰

Leczenie endoskopowe i operacyjne

• Powikłania PZT (np. zwężenie odźwiernika żołądka, torbiele rzekome trzustki, zwężenie dróg żółciowych, poszerzenie przewodu trzustkowego, kamica przewodu trzustkowego i uporczywy ból) mogą wymagać interwencji endoskopowej lub chirurgicznej.
• W przypadku długotrwałego bólu wymagającego stosowania leków przeciwbólowych należy stosować leczenie interwencyjne lub chirurgiczne.²
• Zabiegi endoskopowe są odpowiednie do krótkotrwałej redukcji bólu; dla średnio- i długoterminowej redukcji bólu lepsze są zabiegi chirurgiczne.
• U pacjentów bezobjawowych na ogół nie ma wskazań do interwencji.
  • Bzobjawowe torbiele niezależnie od ich wielkości nie wymagają leczenia.
• Indywidualne podejmowanie decyzji w zespole interdyscyplinarnym co do wybranego postępowania.
  • Endoskopia raczej w leczeniu:
    • torbieli rzekomych trzustki
    • pojedynczych proksymalnie położonych kamieni przewodu trzustkowego
    • łagodnych zwężeń dróg żółciowych.
  • Chirurgia raczej w leczeniu:
    • nasilonych dolegliwości bólowych utrzymujących się dłuższy czas i nie ustępujących po lekach przeciwbólowych
    • dystalnie położonych kamieni przewodu trzustkowego
    • objawowego zwężenia przewodu trzustkowego
    • podejrzenia nowotworu.

Terapia endoskopowa

• W ramach interwencji endoskopowych zastosowanie różnych technik, takich jak sfinkterotomia, ekstrakcja kamieni, poszerzanie, drenaż, implantacja stentów.
• Interwencje endoskopowe stosowane są m.in. w leczeniu^18-22:
  • zwężeń przewodu żółciowego głównego
  • zwężeń przewodu trzustkowego/kamieni w przewodzie trzustkowym
    • kamienie przewodu trzustkowego są konsekwencją, a nie przyczyną PZT
  • torbieli rzekomych
  • zwężeń odźwiernika żołądka.

Leczenie chirurgiczne

• Termin operacji powinien być ustalony indywidualnie przez zespół interdyscyplinarny.
• Za operacją w trakcie choroby przemawiają:
  • ból nie do opanowania farmakologicznie
  • częste interwencje endoskopowe
  • częste epizody zaostrzeń
  • utrzymujące się zwężenie odźwiernika żołądka
  • zakrzepica żyły wrotnej, żyły krezkowej górnej lub żyły śledzionowej
  • podejrzenie nowotworu złośliwego.
• Wyróżnia się zabiegi drenujące i resekcyjne.^23-26
  • Drenaż: głównie poprzez boczną pankreatojejunostomię z zespoleniem Y-en-Roux.
  • Resekcja: Różne procedury chirurgiczne, które w dużej mierze zastąpiły klasyczną operację Whipple'a.
• Obecnie wykonuje się prawie wyłącznie zabiegi resekcyjne.
  • Długotrwałe uśmierzenie bólu uzyskuje się tylko w 60% przypadków operacji drenażu, przy jednoczesnym braku pobrania tkanki do badania histologicznego (brak możliwości wykluczenia nowotworu złośliwego).
  • Resekcja eliminuje zwiększone ciśnienie w przewodzie trzustkowym i zapalenie neuronów jako mechanizmy patofizjologiczne, redukcja ryzyka złośliwości o >90% przy wczesnej operacji.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Powikłania występują w 30–60% przypadków.
• Możliwe powikłania:
  • zwężenia przewodu żółciowego głównego z możliwą cholestazą/zapaleniem dróg żółciowych
    • częstość występowania 10–40%
  • zwężenia przewodu trzustkowego z kamieniami
  • torbiele rzekome trzustki
    • częstość występowania 20–40%
    • występują najczęściej w ciągu pierwszych 4 tygodni po nawrocie, spontaniczna regresja u 40% w ciągu pierwszych tygodni, >12 tygodni rzadko obecne
    • u 20% pacjentów z torbielami występują powikłania wymagające leczenia
    • powikłania torbieli zwłaszcza gdy wielkość >5 cm: krwotok, zakażenie, pęknięcie, ucisk sąsiednich struktur
  • guzy zapalne 
  • zwężenie odźwiernika żołądka/zwężenie dwunastnicy
  • zakrzepica żyły śledzionowej/zakrzepica żyły wrotnej z nadciśnieniem wrotnym
  • tętnicze tętniaki rzekome
  • zespół bólu przewlekłego
  • rak trzustki
    • alkoholowe i niealkoholowe PZT na ogół z porównywalnym ryzykiem raka²⁷
    • jednak ryzyko jest szczególnie wysokie u pacjentów z dziedzicznym zapaleniem trzustki (wzrost ryzyka rozwoju raka o 50–70%)²⁸
  • Ryzyko osteoporozy jest szczególnie podwyższone u pacjentów z zaawansowaną chorobą i biegunką tłuszczową, z powodu niedoborów witamin, mikroelementów i przewlekłego stanu zapalnego.²⁹

Przebieg i rokowanie

• Śmiertelność jest znacznie zwiększona w porównaniu z ogólną populacją.²
  • Przeżycie 10-letnie – 70%, 20-letnie – 45%.
• Kontynuacja spożywania alkoholu wiąże się ze skróconym przeżyciem.
• Indywidualnie zróżnicowana prędkość postępu.
  • Palenie tytoniu przyspiesza progresję choroby.
• Zwiększone ryzyko raka trzustki:
  • łącznie zwiększone 16-krotnie
  • dodatkowo przy paleniu papierosów, ryzyko zwiększone 25-krotnie
  • zwiększone ryzyko w przypadku cukrzycy typu 3 (T3cDM), ale także wcześniej istniejącej cukrzycą.
• Nawet u 80% pacjentów w przebiegu choroby rozwija się cukrzyca trzustkowa (T3cDM).
• Utrzymujący się, silny ból związany jest z powikłaniami miejscowymi (np. torbiele, cholestaza).³⁰
• Duża intensywność bólu i ból stały (w porównaniu z bólem napadowym) wiąże się z gorszą jakością życia i gorszym funkcjonowaniem.¹⁰    
• 40% pacjentów staje się bezrobotnymi, niezdolnymi do pracy, przechodzi na rentę lub wcześniejszą emeryturę.

Dalsze postępowanie

• W PZT należy przeprowadzać badania kontrolne, np. raz w roku diagnostykę podstawową:
  • badanie przedmiotowe
  • USG jamy brzusznej
  • glikemia na czczo lub HbA1c
  • elastaza w kale
  • stężenie witaminy D3.
• Jeśli przebieg choroby jest bez powikłań, opieka kontrolna może być prowadzona przez lekarzy rodzinnych.
  • W przypadku powikłań konsultacja ze specjalistami z doświadczeniem w leczeniu choroby (gastroenterologia i chirurgia).
  • W zależności od chorób współistniejących, zaangażowanie innych grup zawodowych (psychologów, endokrynologów, dietetyków, terapeutów bólu, radiologów).
• W przypadku ponownego wystąpienia niezamierzonej utraty masy ciała, żółtaczki lub cukrzycy należy wykonać diagnostykę obrazową w celu wykluczenia raka trzustki. Wystąpienie ostrego nawrotu zapalenia trzustki powinno również skłonić do wykonania diagnostyki obrazowej w celu wykluczenia powikłania wymagającego leczenia.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Przewlekłe zapalenie trzustki

Ilustracje

Ultrasonografia w przewlekłym zapaleniu trzustki z małymi zwapnieniami (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

Ultrasonografia w przewlekłym zapaleniu trzustki z małymi zwapnieniami (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)