Definicja: Nietrzymanie kału to mimowolny wyciek stolca, zwykle spowodowany związanym z wiekiem spadkiem czynności zwieracza. U kobiet często w wyniku urazu mięśni zwieracza podczas porodu.
Częstość występowania: Występuje nawet u 10% osób starszych.
Objawy: Objawy mogą być różne: od nietrzymania gazów, minimalnego wycieku stolca i trudności w utrzymaniu higieny, do powtarzającej się enkoprezy.
Obraz kliniczny: Możliwe obniżone napięcie zwieracza, słabszy odruch odbytu lub jego brak, choroby odbytu, takie jak hemoroidy, wyprysk odbytu, stan po pęknięciu krocza.
Diagnostyka: Wywiad lekarski, obserwacja i badanie palpacyjne odbytu i odbytnicy, endosonografia odbytu, w razie potrzeby dalsze obrazowanie.
Leczenie: Leczeniem pierwszego wyboru jest leczenie przyczyny nietrzymania kału, np. leczenie operacyjne pęknięcia krocza. Z kolei w leczeniu objawowym przewlekłego nietrzymania stolca wystarczające są zazwyczaj środki ogólne, takie jak zmiana diety, trening toaletowy, pielęgnacja odbytu i fizjoterapia, uzupełnione w razie potrzeby o biofeedback i elektrostymulację odbytu. Rzadziej wskazane są zabiegi inwazyjne, takie jak neurostymulacja czy wszczepienie wypełniaczy.
Informacje ogólne
Ten artykuł zawiera informacje na temat nietrzymania kału u dorosłych. Informacje na temat nietrzymania kału u dzieci można znaleźć w artykule Enkopreza.
Sekcję opracowano na podstawie podanych źródeł.
Definicja
Trzymanie kału (definicja wg WHO): zdolność do dobrowolnego wypróżniania się w odpowiednim miejscu i na czas
Nietrzymanie kału: mimowolne wydalanie płynnego lub stałego stolca z odbytu
Nietrzymanie stolca: obejmuje również wydzielanie śluzu lub gazów (nietrzymanie gazów).
Terminy nietrzymanie kału i nietrzymanie stolca są często używane jako synonimy.
Inne synonimy: inkontynencja kałowa, inkontynencja stolca/kału
Nietrzymanie z przepełnienia: nietrzymanie kału w wyniku niedostatecznego opróżniania odbytnicy Może to prowadzić do zablokowania kałowego lub biegunki paradoksalnej.
Częstość występowania
Współczynnik chorobowości
trudny do określenia ze względu na brak standardowych kryteriów diagnostycznych i metod badania
2–5% dorosłej populacji
do 10% starszej populacji
Ponieważ jest to temat tabu, chorobowość może być jeszcze wyższa.
Tylko niewielka część wszystkich dotkniętych chorobą osób szuka pomocy medycznej.
Stosunek kobiet do mężczyzn 4:1–5:1 Możliwe przyczyny:
Sekcję opracowano na podstawie podanych źródeł2-3.
Zwłaszcza, gdy objawy są łagodne, np. występuje tylko sporadyczne nietrzymanie gazów, można najpierw wypróbować ogólne środki, takie jak zmiany w diecie i nawykach toaletowych (patrz poniżej) oraz pielęgnacja skóry. Dalsza diagnostyka często nie jest wtedy konieczna.
Kryteria diagnostyczne
Mimowolne oddawanie stolca, któremu może towarzyszyć śluz lub gazy.
Anoskopia/rektoskopia w celu wykluczenia guza lub stanu zapalnego jelita
Kolonoskopia w przypadku podejrzenia raka lub innych chorób jelita grubego
od 55. roku życia co 10 lat w ramach wczesnego wykrywania nowotworu jelita grubego (zobacz artykuł Nowotwór jelita grubego).
Endosonografia anorektalna
szybkie i łatwe badanie zwieracza
Pokazuje urazy strukturalne i choroby zwyrodnieniowe mięśni zwieraczy.
Prawie 100% czułości i swoistości przy pęknięciach zwieraczy, jeśli badanie przeprowadza doświadczony lekarz.
W razie potrzeby RM
do obrazowania zwieraczy i dna miednicy w wysokiej rozdzielczości
w razie potrzeby angiografia RM w celu wykluczenia niedokrwienia jelit (ewentualnie z anginą brzuszną)
W razie potrzeby TK jamy brzusznej
Określenie czasu przejścia przez okrężnicę (doustne przyjęcie nieprzepuszczalnego dla promieni rentgenowskich markera)
Defekografia
Wypróżnienie w RM lub po lewatywie kontrastowej pod fluoroskopią (Uwaga: narażenie na promieniowanie!) Wykrywanie wewnętrznego wypadania odbytnicy lub przepukliny odbytnicy
Badanie neurofizjologiczne
Elektromiografia igłowa zwieracza zewnętrznego jest dobrym sposobem na sprawdzenie odnerwienia zwieracza.
badania dostępne w ośrodkach neurologicznych
Manometria odbytu
pomiar ciśnienia w spoczynku i podczas parcia
Metoda ta nie jest ustandaryzowana.
Może być przydatna do planowania i kontroli leczenia.
Wskazania do skierowania do specjalisty
W zależności od wskazań klinicznych:
chirurgia trzewna
proktologia
neurologia
ginekologia
urologia
gastroenterologia
leczenie bólu/psychosomatyka/psychoterapia
Lista kontrolna przy skierowaniu do specjalisty
Nietrzymanie kału
Cel skierowania
Diagnostyka uzupełniająca? Leczenie? Operacja?
Wywiad lekarski
Jak długo trwają dolegliwości? Przebieg?
Stopień dyskomfortu: zakres, wzdęcia, stolec, zapach, higiena? Możliwe przyczyny: osłabienie spowodowane podeszłym wiekiem, uraz porodowy, uraz po operacji, zatwardzenie (biegunka wywołana zaleganiem kału)? Wymagana pomoc?
Inne istotne choroby współistniejące? Aktualnie przyjmowane leki?
Dieta, ćwiczenia, odprężenie, nawyki toaletowe i pielęgnacja odbytu
poprawa konsystencji stolca i częstotliwości wypróżniania poprzez unikanie niektórych pokarmów:
wzdymających dań
napoi gazowanych (np. piwa)
kawy (zwiększa perystaltykę okrężnicy)
Ewentualnie niecałkowicie przyswajalnych węglowodanów, takich jak laktoza lub fruktoza (więcej informacji można znaleźć w artykule Alergia/nietolerancja pokarmowa).
dostosowanie spożycia błonnika i przyjmowania płynów
Błonnik pokarmowy może wpływać na trzymanie kału poprzez zwiększenie częstotliwości oddawania stolca i rozluźnienie jego konsystencji.
W zależności od tego, czy nietrzymanie kału jest spowodowane zaparciami czy biegunką, warto zwiększyć lub zmniejszyć spożycie błonnika.
Zwłaszcza w przypadku zaparć kluczowe znaczenie ma również wystarczające spożycie płynów.
regularne ćwiczenia, unikanie długotrwałego siedzenia (szczególnie w przypadku nietrzymania kału z przepełnienia)
odprężenie, unikanie stresu
ćwiczenie częstości wyjść do toalety
unikanie intensywnego parcia i długiego siedzenia w toalecie
pielęgnacja odbytu w celu zapobiegania zmianom skórnym w okolicy okołoodbytniczej
szczególnie ważne w przypadku osób unieruchomionych
regularne mycie
kremy, maści lub pasty po wypróżnieniu i oczyszczeniu (mycie, prysznic)
regularna zmiana podkładów
Wypróżnianie w przypadku zaparcia (szczegóły w artykule Zaparcia), ewentualnie:
środki przeczyszczające
Preferowane są środki spęczniające i/lub osmotycznie czynne, długotrwale tolerowane środki przeczyszczające (makrogol, laktuloza).
lewatywa
masaż okrężnicy
przy prawidłowym odruchu wypróżniania:
(samo)stymulacja palcami
CO2, gliceryna, bisakodyl w formie czopka
mikrowlewka doodbytnicza, lewatywa
wykorzystanie odruchu żołądkowo-okrężniczego: wypróżnianie po posiłku
Należy się upewnić, że bańka odbytnicy została całkowicie opróżniona (sprawdzić bańkę odbytnicy 10 minut po wypróżnieniu).
Manualne oczyszczanie, jeśli jest konieczne.
Ew. środki na biegunkę: np. loperamid (szczegóły w artykule Przewlekła biegunka)
Fizjoterapia zgodnie z profesjonalnymi wytycznymi
trening dna miednicy i zwieraczy
ewentualnie uzupełnienie o:
balon doodbytniczy
biofeedback
elektrostymulację odbytu
Tampony analne: mogą być korzystne, ale nie są trwale akceptowane przez wielu pacjentów. Akceptacja zależy między innymi od formy środka pomocniczego6
Leczenie inwazyjne, np:
stymulacja nerwu krzyżowego
wprowadzanie niewchłanialnych wypełniaczy (silikonu, kwasu hialuronowego) do zwieracza
wytworzenie stomii
Leczenie nietrzymania odbytu po porodzie siłami natury
rozmowa informacyjna po pęknięciu krocza
Pacjentki powinny zostać poinformowane o zakresie urazu porodowego i jego długoterminowych konsekwencjach, w tym o następujących kwestiach Informacje o:
opiece po zakończeniu leczenia
odpowiednich środkach dotyczących nawyków
ofertach pomocy
Celem jest podniesienie świadomości na temat tego, że objawy nietrzymania kału mogą m.in. wystąpić po długim okresie utajenia.
Opieka po pęknięciu krocza stopnia III i IV
Kontrolne badanie ginekologiczne lub koloproktologiczne powinno odbyć się po około 3 miesiącach.
Należy przeprowadzić fizjoterapię w celu wzmocnienia dna miednicy.
Jeśli objawy utrzymują się pomimo wyczerpania wszystkich opcji leczenia zachowawczego, pacjentka powinna zostać skierowana do ośrodka dysponującego odpowiednią wiedzą specjalistyczną (sonografia endoanalna, opcje leczenia zachowawczego i chirurgicznego).
Leczenie
W przypadku nietrzymania kału z powodu pęknięcia krocza stopnia III lub IV, tak zwana terapia Triple Target (połączenie stymulacji o średniej częstotliwości z modulacją amplitudy i biofeedbacku elektromiograficznego) jest lepsza niż standardowa terapia stymulacyjna z biofeedbackiem elektromiograficznym.
Zalecenia dotyczące kolejnych porodów
Wszystkim pacjentkom z pęknięciem krocza stopnia III/IV w wywiadzie, szczególnie tym z utrzymującymi się objawami nietrzymania kału lub obniżoną czynnością zwieraczy, należy zaproponować planowe cięcie cesarskie w przypadku kolejnych ciąż.
jako suplement: otręby pszenne, nasiona babki płesznik lub psyllium
przykłady leczenia: łuski nasion babki jajowatej: 10 g rozpuszczone w płynie, 2 razy dziennie (nieudokumentowane)
Loperamid
głównie dla osób z nagłym parciem na stolec i wyciekiem miękkiego lub płynnego stolca
dawkowanie: 2−4 mg, od 3 do 4 razy dziennie
Leczenie miejscowe?
Obecnie testowany jest żel z fenylefryną (alfamimetyk). Substancja czynna zwiększa napięcie zwieracza wewnętrznego u zdrowych uczestników badania, ale dotychczasowe badania z randomizacją są metodologicznie wadliwe, a wyniki sprzeczne5.
Lewatywy i środki przeczyszczające?
W przypadku nietrzymania kału z przepełnienia konieczne jest jednorazowe całkowite opróżnienie jelita przed zastosowaniem innych środków terapeutycznych.
Zabieg jest stosunkowo prosty, niedrogi i nieinwazyjny.
Polega na podłączeniu sondy odbytu do elektromiometru, który mierzy zmiany elektrycznej aktywności mięśni zwieracza w spoczynku i pod napięciem.
Pacjent może używać go do ćwiczenia dobrowolnego napinania i rozluźniania mięśni zwieraczy.
Nie ma pewności, czy metoda ta jest lepsza od innych metod leczenia zachowawczego. Dane długoterminowe są nieliczne i niejednolite.
Przeciwwskazania: choroby zapalne lub bliznowacenie odbytnicy
Jeśli ciśnienie spoczynkowe jest obniżone z powodu osłabienia mięśnia zwieracza wewnętrznego, szanse na skuteczne leczenie są prawdopodobnie niewielkie.
W ramach tych nieinwazyjnych zabiegów impulsy elektryczne są dostarczane do mięśni zwieracza za pomocą sondy wewnątrz- lub okołoodbytniczej.
Biernie wyzwalane skurcze mięśni wzmacniają mięśnie zwieracza i ich unerwienie.
W wersji sterowanej EMG dobrowolne napięcie mięśni zwieracza wyzwala impulsy elektryczne.
Wspomaga to skurcz zwieracza, a proprioceptory wysyłają silniejszy bodziec do centralnego układu nerwowego.
Uruchamia to ścieżki neurofizjologiczne i psychologiczne procesy uczenia się, które stopniowo umożliwiają danej osobie generowanie silnych skurczów mięśnia zwieracza nawet bez wsparcia technicznego.
Podejrzewa się taki efekt, ale nie został on jednoznacznie udowodniony w dotychczasowych badaniach.
Terapia Triple Target
Terapia Triple Target (terapia trzech celów) łączy biofeedback EMG i elektrostymulację.
Trzy cele:
trening koordynacji poprzez biofeedback EMG
kondycjonowanie mięśnia łonowo-guzicznego
stymulacja mięśnia zwieracza wewnętrznego odbytu
Metoda ta okazała się bardziej skuteczna we wstępnych badaniach z grupami kontrolnymi i randomizacją w porównaniu zarówno z samym biofeedbackiem, jak i samą elektrostymulacją.
Tampony analne
Przed rozważeniem operacji stomii można wypróbować stosowanie tamponu analnego (korka analnego).
Ściśnięty tampon wykonany z waty lub pianki poliuretanowej aplikuje się do odbytu, gdzie następnie się on rozszerza. Przed użyciem tampon jest wielkości czopka. Tampon usuwa się za pomocą taśmy ściągającej o długości 10 cm, która jest przymocowana z tyłu.
Zapobiega wydalaniu stolca i gazów.
Wiele osób przestaje używać tamponów analnych, ponieważ czują się niekomfortowo z ciałem obcym w kanale odbytu.
Metoda ta wymaga motywacji i cierpliwości ze strony pacjenta, a także wrażliwego, profesjonalnego doradztwa.
Leczenie chirurgiczne
Implantacja wypełniaczy do zwieracza
Wypełniacz jest wstrzykiwany pod błonę śluzową.
Procedura jest opisywana jako łatwa do wykonania i dobrze tolerowana.
Duże badanie z randomizacją wykazało skuteczność wypełniacza wykonanego z dekstranomerowych mikrosfer stabilizowanego kwasu hialuronowego8.
U 52% osób z grupy otrzymującej leczenie i 31% osób z grupy otrzymującej placebo liczba epizodów nietrzymania kału zmniejszyła się o co najmniej połowę.
Stymulacja nerwu krzyżowego z morfologicznie nienaruszonym zwieraczem9
Możliwe zastosowanie w przypadku nietrzymania kału spowodowanego osłabieniem zwieracza
Nerwy krzyżowe unerwiające mięśnie dna miednicy są stymulowane za pomocą rozrusznika.
Elektrodę sondy umieszcza się w otworze krzyżowym, zwykle w S3.
Jeśli wyniki są pozytywne po fazie testowej, wszczepiane są stałe elektrody.
Dotychczasowe dowody skuteczności pochodzą z badań o ograniczonej miarodajności.
Możliwe powikłania: przemieszczenie elektrody, zakażenia, przewlekły ból
Wtórna plastyka zwieracza
Wtórna regeneracja mięśnia okrężnego po urazie spowodowanym porodem siłami natury
możliwa nawet długo po urazie
Szansa na pomyślne wyleczenie jest większa w przypadku izolowanego pęknięcia zwieracza odbytu niż w przypadku połączonych uszkodzeń zwieracza i nerwów.
Pacjentki bez uszkodzeń nerwów odnotowują poprawę na poziomie 63–100% w porównaniu do poprawy u 10–67% pacjentek z uszkodzeniami nerwów.
Wskaźnik powodzenia jest wyższy u kobiet poniżej 35. roku życia niż u starszych pacjentek.
Zapobieganie
Należy dążyć do regularnych wypróżnień.
Dieta z dostosowanym spożyciem błonnika pokarmowego i płynów
LaCross A, Groff M, Smaldone A. Obstetric anal sphincter injury and anal incontinence following vaginal birth: a systematic review and meta-analysis. J Midwifery Womens Health. 2015; 60: 37-47. PubMed
Van Koughnett JA, Wexner SD. Current management of fecal incontinence: choosing amongst treatmentoptions to optimize outcomes. World J Gastroenterol 2013; 19: 9216-30. PubMed
American College of Gastroenterology. ACG Clinical Guideline: Management of Benign Anorectal Disorders. Am J Gastroenterol 2014; 109: 1141-57. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Omar MI, Alexander CE. Drug treatment for faecal incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev 2013; 6: CD002116. cochranelibrary-wiley.com
Deutekom M, Dobben AC. Plugs for containing faecal incontinence. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 7. Art. No. CD005086. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Norton CC, Cody JD. Biofeedback and/or sphincter exercises for the treatment of faecal incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev 2012; 7, CD002111. www.cochranelibrary.com
Graf W, Mellgren A, Matzel KE, et al. Efficacy of dextranomer in stabilised hyaluronic acid for treatment of faecal incontinence: a randomised, sham-controlled trial. Lancet 2011; 377: 997-1003. PubMed
Thaha MA, Abukar AA, Thin NN et al. Sacral nerve stimulation for faecal incontinence and constipation in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015; 8: CD004464. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Milsom I, Altman D, Cartwright R, et al. Epidemiology of Urinary Incontinence (UI) and other Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), Pelvic Organ Prolapse (POP) and Anal Incontinence (AI). In: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A ( Hrsg.). Incontinence 5 th Edition 2013, 5th International Consultation on Incontinence, Paris 2012: 17-107.
Chassagne P, Landrin I, Neveu C, et al: Fecal incontonence in the institutionalized elderly: incidence, risk factors, and prognosis: Am J Med 1999 Feb;106(2):185-90. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Autor*innen
Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
Definicja: Nietrzymanie kału to mimowolny wyciek stolca, zwykle spowodowany związanym z wiekiem spadkiem czynności zwieracza. U kobiet często w wyniku urazu mięśni zwieracza podczas porodu.
Gastroenterologia
Nietrzymanie kału (nietrzymanie stolca)
/link/b3dfbb2fdf3a4ac9ba0a83d4b0ba65fa.aspx
/link/b3dfbb2fdf3a4ac9ba0a83d4b0ba65fa.aspx
nietrzymanie-kalu-nietrzymanie-stolca
SiteDisease
Nietrzymanie kału (nietrzymanie stolca)
K.Reinhardt@gesinform.de
Kanders@nhi.Reinhardt@gesinform.de (patched by linkmapper)no