Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Mimowolne oddawanie lub wyciek moczu (urinary incontinence)

Klasyfikacja

• Klasyfikacja pod względem objawów urologicznych
  
  • nietrzymanie moczu z naglącym parciem
  • obciążeniowe/wysiłkowe nietrzymanie moczu, trzy stopnie nasilenia wg Ingelmanna-Sundberga:
    • Stopień 1: wyciek moczu podczas kaszlu, kichania, wysiłku i śmiechu
    • Stopień 2: wyciek moczu podczas podnoszenia się, chodzenia i wchodzenia po schodach
    • Stopień 3: wyciek moczu podczas stania, bez aktywności fizycznej
  • mieszane nietrzymanie moczu (połączenie nietrzymania wysiłkowego i nietrzymania z naglącym parciem)
  • odruchowe nietrzymanie moczu (nadreaktywność wypieracza)
  • nietrzymanie moczu z przepełnienia
• Neurogenna dysfunkcja pęcherza moczowego, klasyfikacja według patomechanizmu nerwowo-mięśniowego
  • nadreaktywność wypieracza (odruchowe nietrzymanie moczu) nadrdzeniowa i rdzeniowa
  • dyssynergia wypieraczowo-zwieraczowa
  • zmniejszona kurczliwość wypieracza
  • osłabienie napięcia zwieracza
• Szczególne postaci
  • pozacewkowe nietrzymanie moczu (wyciek moczu przez inne otwory niż zewnętrzne ujście cewki moczowej, np. przetoka)
  • Nietrzymanie moczu wskutek tworzenia się wgłębień, np. uchyłków lub jam ropnia. 
  • nietrzymanie moczu podczas śmiechu¹
  • Mimowolne i niepohamowane całkowite opróżnienie pęcherza wywołane śmiechem. Ta postać nietrzymania moczu tym różni się od wysiłkowego nietrzymania moczu, które może być również wywołane śmiechem, ale wiąże się tylko z ograniczoną ilością wyciekającego moczu.
  • nawracające nietrzymanie moczu (nawracające nietrzymanie moczu po chirurgicznym leczeniu nietrzymania moczu, ICD-10 N39.47!)

Częstość występowania

• Różni się w zależności od definicji nietrzymania moczu, zwłaszcza w odniesieniu do wymagań dotyczących częstości występowania i objętości.
• Około połowa wszystkich kobiet z nietrzymaniem moczu ma „czyste“ wysiłkowe nietrzymanie moczu, podczas gdy 1/10 ma „czyste“ nietrzymanie moczu z parcia naglącego, tj. wyciek moczu, któremu towarzyszy silne nagłe parcie na mocz. Około 1/3 ma mieszane formy nietrzymania moczu².
• Chorobowość
  
  • Chorobowość nietrzymania moczu szacuje się na 3−55% w zależności od populacji³.
  • Norweskie badanie wykazało chorobowość na poziomie 25%, silnie zależną od wieku².
    • Chorobowość umiarkowanego lub ciężkiego nietrzymania moczu, zdefiniowanego jako szczególnie dokuczliwe, wynosiła 7%.
  • W badaniu przeprowadzonym przez Cheatera i Castledena stwierdzono, że podobnie wysoki odsetek, tj. 6% populacji, cierpi na społecznie uciążliwe nietrzymanie moczu (u mężczyzn i kobiet)⁴.
  • Badanie przeprowadzone na studentkach (średnia wieku 22,5 lat) wykazało, że chorobowość mimowolnego wycieku moczu wynosiła 12,6%⁵.
  • Wskaźnik nietrzymania moczu wśród pacjentów placówek opiekuńczych wynosi ponad 50%⁶.
  • Nietrzymanie moczu w Polsce dotyka nawet 2,5 mln osób⁷. 

Czynniki ryzyka

•  Wiek
  • Według kalifornijskiego badania, w którym wzięło udział 4103 kobiet w średnim wieku 56 ± 15,8 lat, nominalna chorobowość nietrzymania moczu wzrasta wraz z wiekiem, ale po uwzględnieniu zmiennych towarzyszących, takich jak otyłość, ciąże, porody, menopauza i terapia hormonalna, stwierdzono, że sam wiek nie jest niezależnym czynnikiem ryzyka nietrzymania moczu lub stolca⁸.
• Otyłość⁹
• Liczba porodów
• Rodzaj porodu
  • Po porodzie siłami natury ryzyko długotrwałego wysiłkowego nietrzymania moczu jest prawie dwukrotnie wyższe niż po cesarskim cięciu. Różnica ta jest szczególnie widoczna u młodszych kobiet. Ryzyko nietrzymania moczu z parcia naglącego jest również wyższe po porodzie siłami natury niż po cesarskim cięciu¹⁰.
  • dane z badań norweskich dotyczące chorobowości „jakiegokolwiek“ i „cięższego“ nietrzymania moczu¹¹
  • Kobiety, które nie rodziły: chorobowość 10,1% i 3,7%
  • Kobiety, które urodziły przez cesarskie cięcie: chorobowość 15,9% i 6,2%
  • Kobiety, które urodziły siłami natury: chorobowość 21,0% i 8,7%.
• Inne czynniki ryzyka, które są szczególnie istotne w przypadku starszych pacjentek:
  • brak ruchu
  • cukrzyca
  • działania niepożądane leków, np. leki nasenne, psychotropowe, moczopędne, przeciwastmatyczne
  • Czynniki psychiczne i lęk odgrywają pewną rolę, szczególnie w przypadku nietrzymania moczu z parcia naglącego oraz przy pęcherzu nadreaktywnym¹².
• Nie ustalono wiarygodnego związku między czynnikami hormonalnymi a nietrzymaniem moczu.

Czynności diagnostyczne

• Zadaniem lekarzy pierwszego kontaktu jest:¹³
  • Ocena, czy wyciek moczu jest spowodowany chorobą, która wymaga leczenia przyczynowego.
  • określenie rodzaju i zakresu nietrzymania moczu
  • ocena subiektywnego poziomu cierpienia pacjenta i jej motywacji do leczenia
• Lista mikcji przydaje się do odróżnienia rodzajów zaburzeń oddawania moczu. W zależności od tego, jak szczegółowe są informacje, zgodnie z wytycznymi „International Continence Society“ rozróżnia się:
  1. kalendarz mikcji: rejestracja czasu mikcji
  2. protokół mikcji: rejestracja czasu i objętości mikcji
  3. Dzienniczek mikcji: rejestruje się tu również czas i objętość wypijanych płynów, objawy ze strony pęcherza moczowego, takie jak nagłe parcie na mocz i epizody nietrzymania moczu.

Przyczyna konsultacji

• Według badań przeprowadzonych w USA, połowa kobiet cierpiących na nietrzymanie moczu nie mówi o tym lekarzom¹⁴.
• Kobiety cierpiące na nietrzymanie moczu najczęściej szukają pomocy medycznej:
  • powyżej 50. roku życia
  • przy nietrzymaniu moczu z parcia naglącego lub typie mieszanym
  • przy wyraźnych subiektywnych i społecznych skutkach dolegliwości
  • przy długotrwałych, postępujących objawach
  • przy ciężkim nietrzymaniu moczu

ICD-10

• N39 Inne choroby układu moczowego
  • N39.3 Wysiłkowe nietrzymanie moczu
  • N39.4 Inne określone nietrzymanie moczu
  • N39.40 Odruchowe nietrzymanie moczu
  • N39.41 Nietrzymanie moczu z przepełnienia
    • N39.42 Nietrzymanie moczu z naglącym parciem
  • N39.43 Pozacewkowe nietrzymanie moczu
  • N39.47 Nawracające nietrzymanie moczu
  • N39.48 Inne określone nietrzymanie moczu
• R32 Nietrzymanie moczu, nieokreślone

Rozpoznania różnicowe

Wywiad

Wywiad dotyczący mikcji

• częstość mikcji w ciągu dnia/ w nocy
• Objętość mikcji: Czy istnieje konieczność używania wkładek lub pieluch? Ile dziennie? Jaki rozmiar?
• częstość występowania epizodów nietrzymania moczu
• postawa ciała podczas mikcji
• trudności na początku oddawania moczu
• jakość strumienia moczu
• ciągła/przerywana mikcja
• konieczność naciskania na jamę brzuszną
• dyzuria/alguria
• hematuria (krwiomocz)

Kiedy, w jakiej sytuacji i jak często dochodzi do utraty moczu?

• Klasyczne wysiłkowe nietrzymanie moczu z wyciekiem moczu podczas kaszlu, dźwigania, chodzenia lub kichania
• Nietrzymanie moczu z parcia naglącego z wyciekiem moczu po silnym i nieodpartym parciu na mocz bez możliwości przerwania
• Kapanie moczu lub ciągła utrata moczu wskazuje na powikłane nietrzymanie moczu (np. przepełniony pęcherz moczowy lub przetokę moczową).

Czynniki stymulujące diurezę

• Przyjmowanie płynów i oddawanie moczu
  • ilość i czas przyjmowania płynów – uwzględniając również czas snu
• Wywiad dotyczący przyjmowanych leków: diuretyki, inne leki o działaniu moczopędnym
• Należy zwrócić szczególną uwagę na kawę, alkohol i inne używki moczopędne

Wywiad dotyczący oddawania stolca

• Częstotliwość wypróżnień
• Nietrzymanie stolca
• Rozmazywanie się stolca
• Zaparcia
• Czy potrzeba wypróżnienia pojawia się wystarczająco wcześnie, aby zdążyć na czas do toalety?
• Konsystencja stolca
• Stolec smolisty
• Ból przy wypróżnianiu?

Dodatkowe informacje

• Operacje
• Choroby ginekologiczne
• Inne choroby występujące wcześniej i współistniejące
• Oznaki wypadania pęcherza moczowego?
• Obrzęk kończyn dolnych?
• Ciąża i poród
• Wywiad dotyczący aktywności seksualnej
• W jaki sposób do tej pory leczono nietrzymanie moczu?
• Jakość życia, stres psychologiczny
• Zwłaszcza u starszych osób — sprawność i deficyty czynnościowe, np.:
• mobilność, możliwość pójścia do toalety
• badanie przesiewowe funkcji poznawczych/otępienia

Kwestionariusze

• Systematyczną diagnostykę nietrzymania moczu można przeprowadzić za pomocą kwestionariuszy. Jest ona np. integralną częścią podstawowej oceny geriatrycznej wykonywanej przez lekarza rodzinnego (więcej informacji w artykule Badanie geriatryczne).
• W przypadku osób z niepełnosprawnością poznawczą udzielenie odpowiedzi na pytania może wymagać wsparcia krewnych lub opiekunów.
• Dopuszczalne są:
  • kwestionariusze dotyczące objawów, np. kwestionariusz zaburzeń układu moczowo-płciowego (Urinary Distress Inventory – UDI)
  • kwestionariusze dotyczące jakości życia z chorobą, np. kwestionariusz King's Health
    • Należy opisać, w jakim stopniu nietrzymanie moczu wpływa na zdrowie danej osoby.
  • Połączenie kwestionariuszy dotyczących jakości życia właściwych dla objawów i choroby
    • Na przykład krótki kwestionariusz dotyczący nietrzymania moczu (International Consultation of Incontinence Questionnaire Urinary Incontinence Short Form — ICIQ-SF)
• Skala Stamey'a :
  • stopień I: niewielkie „gubienie" moczu w czasie wysiłku;
  • stopień II: „gubienie" moczu w czasie codziennych zajęć, chodzenia;
  • stopień III: całkowite nietrzymanie moczu, wyciek nie związany z wysiłkiem fizycznym, w każdej pozycji (w tym w leżącej)¹⁵

Badania w gabinecie lekarza rodzinnego

Badanie fizykalne

• Badanie sprawności ruchowej i poznawczej (starszych) pacjentek
• Orientacyjne badanie neurologiczne
  • Zaburzenia czucia w dermatomach S2–5 (obszar wewnętrznej strony uda)?
• Ocena zewnętrznych narządów płciowych
  • oznaki atrofii
  • podrażnienia skóry, infekcje skóry
  • wypadanie narządu rodnego lub pęcherza moczowego
  • przetoka
• Badanie palpacyjne jamy brzusznej: rozmiar pęcherza, opory
• Badanie per rectum
  
  • napięcie, zdolność do kurczenia się i rozluźniania zwieracza
  • obniżone napięcie zwieracza jako oznaki uszkodzenia nerwu w obszarze zaopatrzenia S2–4
  • badanie palpacyjne bańki odbytnicy

Wyniki badań laboratoryjnych

Mocz

• Krew, leukocyty i azotyny: zapytanie o zakażenia układu moczowego
• Glukoza: podejrzenie cukrzycy
• U kobiet ew. mocz z cewnika, aby uniknąć zanieczyszczenia.

Krew

• Stężenie kreatyniny: czynność nerek w przypadku niedrożności dróg moczowych lub zatrzymaniu moczu
• Glukoza: cukrzyca? Wielomocz?
• Sód: hiponatremia nie jest rzadkością w starszym wieku i sprzyja nietrzymaniu moczu.

Badania ultrasonograficzne

• Ocena zalegania moczu zalecana jako metoda przesiewowa w wykryciu dysfunkcji pęcherza moczowego
• Może posłużyć do wyjaśnienia konkretnych przyczyn, takich jak np.:
• kamienie w pęcherzu moczowym
• masy/guzy wewnątrz- lub okołopęcherzowe
• osad i pogrubienie ścian pęcherza moczowego
• uchyłki pęcherza

Dzienniczek mikcji

• Najlepiej, gdy mikcje są zapisywane całodobowo przez 2–3 dni:
  • częstość mikcji
  • objętości mikcji
  • częstość wycieku moczu
  • uczucie parcia na pęcherz
  • użycie wkładki higienicznej/absorpcyjnej
  • spożywana ilość płynów
  • rytm snu i czuwania

Badania opcjonalne

• Próba wysiłkowa
  • Utrata moczu podczas kaszlu, kichania lub aktywności fizycznej (np. przysiadów) wskazuje na wysiłkowe nietrzymanie moczu.
• Test wkładkowy
  • Polega na ważeniu mokrej pieluchy lub wkładki z dnia lub z nocy; suchą masę należy odjąć od otrzymanej masy.

Diagnostyka specjalistyczna

• Jeśli nie udało się określić jednoznacznej przyczyny nietrzymania moczu lub jeśli pierwotne leczenie jest nieskuteczne, wskazana może być dalsza diagnostyka.
• Badania urodynamiczne mogą być wskazane i powinny być wykonane przed chirurgicznym leczeniem nietrzymania moczu oraz obowiązkowo przed ponownym zabiegiem tego rodzaju.
• Badanie pochwy
  • Test kaszlowy (wywołanie wycieku moczu poprzez kaszel z pełnym pęcherzem podczas badania pochwy). 

Postępowanie i zalecenia

Wskazania do skierowania

• Brak efektu postępowania nieinwazyjnego u zmotywowanych do leczenia pacjentek
• Podejrzenie lub manifestacja określonej choroby, np. choroba ginekologiczna lub neurologiczna ze wskazaniem do leczenia
• Ciągły ból podczas oddawania moczu
• Krwiomocz makroskopowy niezwiązany z zakażeniem dróg moczowych.
• Nietrzymanie moczu w związku z operacją miednicy lub radioterapią

Zalecenia

• Prawidłowe postępowanie może wyleczyć nietrzymanie moczu lub przynajmniej znacznie poprawić stan większości pacjentek.
• W przypadku kobiet z nadwagą, utrata masy ciała może pozytywnie wpłynąć na nietrzymanie moczu.
• W przypadku mieszanego nietrzymania moczu leczenie jest początkowo ukierunkowane na objawy nietrzymania moczu, które powodują największy stres u pacjentki.
• Większość przypadków wysiłkowego lub mieszanego nietrzymania moczu, czy nietrzymania moczu z parcia naglącego może być leczona próbnie w gabinecie lekarza rodzinnego.

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentki?

• O tym, że nietrzymanie moczu nie jest niebezpieczne (pod warunkiem przeprowadzenia badania przedmiotowego w celu wykluczenia innych chorób w ramach diagnostyki różnicowej).
• O różnych opcjach leczenia
• O środkach pomocniczych

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Nietrzymanie moczu u kobiet
• Wysiłkowe nietrzymanie moczu
• Nietrzymanie moczu z naglącym parciem