Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Zespół jelita drażliwego (ZJD) należy podejrzewać, jeśli u pacjenta występują:
  • Przewlekłe, czyli trwające dłużej niż 3 miesiące lub nawracające dolegliwości (np. bóle brzucha, wzdęcia), które są kojarzone przez pacjentów i lekarzy z zaburzeniami jelitowymi i którym zwykle towarzyszą zmiany w wypróżnieniach.
  • Dolegliwości na tyle uciążliwe, by pacjent poszukiwał pomocy lub się nimi martwił, oraz na tyle silne, że w istotny sposób wpływają na jakość życia.
  • Warunkiem rozpoznania jest brak zmian charakterystycznych dla innych chorób, które mogłyby odpowiadać za te objawy oraz spełnienie diagnostycznych kryteriów rzymskich IV.
• Diagnostyczne kryteria rzymskie IV:¹
  • Nawracający ból brzucha występujący średnio przez co najmniej 1 dzień w tygodniu w ciągu ostatnich 3 miesięcy, który spełnia przynajmniej 2 z poniższych kryteriów:
    • jest związany z wypróżnieniem
    • jest związany ze zmianą częstości wypróżnień
    • jest związany ze zmianą konsystencji stolca.
  • Kryteria te są spełnione przez ostatnie 3 miesiące z początkiem objawów co najmniej 6 miesięcy przed rozpoznaniem.
  • Podtypy według dominujących objawów związanych z wypróżnianiem
    • ZJD z dominującym zaparciem (IBS–C) 
      • Twarda, grudkowata konsystencja stolca (typ 1 i 2 brystolskiej skali uformowania stolca) w >25% wypróżnień i wodnista lub papkowata konsystencja stolca (typ 6 i 7 brystolskiej skali uformowania stolca) w <25% wypróżnień.
    • ZJD z dominującą biegunką (IBS–D)
      • wodnista lub papkowata konsystencja stolca (typ 6 i 7) w >25% i twarda, grudkowata konsystencja stolca (typ 1 i 2) w <25% wypróżnień.
    • ZJD ze zmiennym rytmem wypróżnień (IBS–M)
      • twarda, grudkowata konsystencja stolca (typ 1 i 2) w >25% i wodnista lub papkowata konsystencja stolca (typ 6 i 7) w >25% wypróżnień.
    • Nieokreślone ZJD: zmiany w wypróżnieniach nie spełniają kryteriów dla pozostałych 3 podgrup.  
  • ZJD jest definiowane jako zaburzenie interakcji mózg–jelita.
  • Wzdęcia nie są kryterium diagnostycznym choroby.²
• ZJD znacząco wpływa na jakość życia pacjentów.²
• Przebieg: ZJD u części pacjentów ulega spontanicznej remisji, ale często ma charakter przewlekły lub przewlekle–nawracający.

Epidemiologia

• Epidemiologia, zapadalność i częstość występowania ZJD są zmienne, zależą od definicji i wielu czynników.
• Bardzo różne dane:
  • W Polsce ocenia się częstość występowania w populacji osób dorosłych od 11 do 13%.
• Kobiety chorują na ZJD dwa razy częściej niż mężczyźni.¹
• U większości pacjentów objawy zaczynają się w okresie dojrzewania lub wczesnej dorosłości.¹
  • Połowa pacjentów zgłasza pierwsze objawy przed 35. rokiem życia. Początek choroby w wieku powyżej 50 lat jest nietypowy.
• Objawy ze strony dolnego odcinka przewodu pokarmowego stanowią 1 na 12 konsultacji w ramach podstawowej opieki zdrowotnej.³

Etiologia i patogeneza

• Przyczyna jest prawdopodobnie wieloczynnikowa. Istnieją dowody na istnienie czynników związanych z motoryką jelit, stanami zapalnymi, predyspozycjami genetycznymi, aktywacją układu odpornościowego, czynnikami psychologicznymi i nawykami żywieniowymi.¹
• W zespole jelita drażliwego zaburzona jest motoryka przewodu pokarmowego, wydzielanie oraz odczuwanie przez pacjenta czynności jelit.
• W poszczególnych subpopulacjach chorych można stwierdzić:⁴
  • zmiany molekularne i komórkowe na poziomie błony śluzowej
  • zmiany we florze bakteryjnej jelit 
  • zwiększoną częstość występowania zaburzeń psychicznych.
• Zgodnie z kryteriami rzymskimi ZJD określa się jako zaburzenie osi mózg–jelito z uwzględnieniem złożonej interakcji czynników biologicznych, komórkowych, molekularnych, genetycznych, psychologicznych i społecznych.³

Czynniki patogenetyczne w zespole jelita drażliwego^1-3

• Rozwój ZJD w wyniku bakteryjnego zapalenia jelit (tzw. ZJD poinfekcyjny)
  • Ryzyko wystąpienia ZJD po ostrym infekcyjnym epizodzie zapalenia żołądkowo–jelitowego jest 7 razy większe.
  • Poziom ryzyka zależy od ciężkości ostrego obrazu klinicznego.
• Ilościowe i jakościowe zmiany we florze jelitowej
  • ZJD jest związany ze zmienionym mikrobiomem (florą jelitową).⁴
  • Zmieniona mikrobiota jelitowa w ZJD może być związana z ciężkością choroby i odpowiedzią na terapię żywieniową.
  • Zespół rozrostu bakteryjnego (SIBO) stwierdza się u części pacjentów z ZJD, zwłaszcza z dominującą biegunką, bólem brzucha i wzdęciami.
• Rozwój ZJD po antybiotykoterapii
  • Częściowe złagodzenie dolegliwości ZJD po zastosowaniu probiotyków lub ryfaksyminy.
• Przewlekły stres, objawy psychologiczne, negatywne przekonania na temat objawów i nieodpowiednie strategie radzenia sobie, mogą zwiększać częstotliwość i nasilenie objawów.
  • Współwystępujące czynniki psychologiczne i stres mogą być dla niektórych chorych raczej konsekwencją niż przyczyną nasilenia i częstotliwości objawów.
    • U 20–60% chorych z ZJD występują zaburzenia depresyjno–lękowe, często obserwuje się somatyzację i neurotyzm.
• Zmieniona motoryka jelit
  • przyspieszony czas pasażu w postaci biegunkowej zespołu jelita drażliwego 
  • opóźniony czas pasażu w postaci zaparciowej zespołu jelita drażliwego
  • możliwą przyczyną jest zmieniony poziom serotoniny (podwyższony w postaci biegunkowej ZJD, obniżony w postaci zaparciowej ZJD).
• Zmieniona przepuszczalność błony śluzowej
  • zaburzona czynność bariery jelitowej
  • zwiększone wydzielanie.
• Czynniki neurologiczne – nadwrażliwość trzewna (zaburzone powstawanie, przekazywanie i analiza bodźców oraz nieprawidłowa odpowiedź na bodźce).
  • U pacjentów z ZJD występuje zwiększone unerwienie błony śluzowej.
  • Przekazywanie sygnałów jelitowych w rdzeniu może być większe u pacjentów z ZJD.
  • Zmieniony profil mediatorów śluzówkowych w ZJD prowadzi do aktywacji jelitowego układu nerwowego i pierwotnych nerwów aferentnych (nocyceptywnych).
  • Zmniejsza się aktywność przywspółczulna, zwiększa się aktywność współczulna.
    • Obniżenie napięcia nerwu błędnego może być spowodowane stresem i wpływać na motorykę i wrażliwość jelit, a także na obwodowe procesy zapalne i przepuszczalność błony śluzowej. 
  • U pacjentów z ZJD bodźce bólu trzewnego prowadzą do aktywacji innych i większych regionów mózgu niż w grupie kontrolnej.
  • Zwiększona wrażliwość pacjentów w odniesieniu do aktywności jelitowej.
  • Obniżenie progu bólowego pod wpływem rozciągania balonu doodbytniczego (barostat).
• Genetyczne predyspozycje do wystąpienia ZJD.
• Zaburzenia równowagi immunologicznej w jelitach
  • przy ZJD objawy ogólnoustrojowej aktywacji immunologicznej oraz w błonie śluzowej jelita.
• Zmiany stężenia krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych w stolcu
  • zmienione stężenie kwasu propionowego i masłowego w stolcu.
• Zaburzony metabolizm (synteza, wydzielanie i wchłanianie) kwasów żółciowych
  • Obserwowany w podgrupie (do 50%) pacjentów z postacią biegunkową – mimo braku wcześniejszej choroby jelita krętego, operacji brzusznej lub cholecystektomii związanej z polimorfizmem różnych genów.
• Wpływ hormonów
  • ZJD często występuje u kobiet w wieku rozrodczym.

ICD–10

• F45 Zaburzenia występujące pod maską somatyczną.
  • F45.3 Zaburzenia wegetatywne występujące pod postacią somatyczną.
• K58 Zespół jelita drażliwego.
  • K58.0 Zespół jelita drażliwego z biegunką.
  • K58.9 Zespół jelita drażliwego bez biegunki.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Zespół jelita drażliwego powinien być diagnozowany zgodnie z kryteriami rzymskimi IV:³
  • na podstawie wywiadu
  • przy braku objawów alarmowych
  • w przypadku prawidłowych wyników badań dodatkowych.
• Dla pozytywnej diagnozy powinny być spełnione dwa elementy:
  • Wywiad lekarski, nasilenie i czas trwania objawów muszą być zgodne z kryteriami rozpoznania ZJD.
  • Wykluczono inne istotne choroby, które również mogą wykazywać objawy podobne do ZJD – ukierunkowane według objawów.
• W zależności od schematu dolegliwości, zaleca się wczesną diagnostykę różnicową i wykluczenie innych schorzeń, a następnie zaprzestanie dalszej diagnostyki.
• Prawidłowe rozpoznanie powinno być postawione jak najwcześniej, a istotne schorzenia należy wykluczyć w sposób jak najbardziej wiarygodny w ramach diagnostyki różnicowej.
• Objawy wskazujące na inne poważne choroby/sygnały alarmowe:
  • gorączka lub stan podgorączkowy i inne objawy stanu zapalnego
  • niedokrwistość, leukocytoza i/lub inne istotne zmiany w wynikach badań laboratoryjnych
  • krótki (<3 miesiące) czas występowania objawów
  • niezwykle silny ból (wybudzający w nocy)
  • narastający dyskomfort
  • niezamierzona utrata masy ciała
  • widoczna lub utajona krew w stolcu.
• W celu postawienia rozpoznania należy wykluczyć poważne, potencjalnie groźne choroby, które mogą objawiać się podobnie do ZJD.
  • Jeśli objawy ZJD występują od mniej niż 12 (do 24) miesięcy, należy rozważyć lub aktywnie wykluczyć przyczyny nowotworowe.
    • rak jelita grubego
    • nowotwór jajnika
  • Nawet jeśli objawy ZJD występują od lat, istnieją poważne schorzenia, które również należy wziąć pod uwagę lub wykluczyć je w ramach diagnostyki różnicowej.
    • choroby zapalne jelit (choroba Leśniowskiego–Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego)
    • mikroskopowe zapalenie jelita grubego
    • celiakia.
• Ponadto w diagnostyce różnicowej należy indywidualnie i szczegółowo uwzględnić inne potencjalne choroby i zaburzenia, które można leczyć przyczynowo a ich objawy również mogą przypominać ZJD:
  • Objawowe zaburzenia wchłaniania laktozy lub fruktozy.
  • Zespół rozrostu bakteryjnego jelita cienkiego (small intestinal bacterial overgrowth – SIBO).
  • Zaburzenia wchłaniania kwasów żółciowych (biegunka chologenna).
  • Nadwrażliwość na gluten niezwiązana z celiakią.
  • Objawowa niepowikłana choroba uchyłkowa jelit (symptomatic uncomplicated diverticular disease – SUDD).
  • Niedokrwienie jelit.
  • Zaburzenia motoryki, w szczególności:
    • niedrożności rzekome (zespół Ogilvie'a, przewlekła rzekoma niedrożność jelit [chronic intestinal pseudo–obstruction – CIPO]
    • idiopatyczne rozszerzenie okrężnicy/odbytnicy, choroba Hirschsprunga, zwolniony pasaż jelitowy [slow transit constipation – STC])
    • zaburzenia czynności odbytnicy i odbytu
    • dyssynergia dna miednicy
    • skurcz zwieracza odbytu przy parciu
    • spastyczność dna miednicy.
  • Przyczyny ginekologiczne (w szczególności zapalenie przydatków, torbiele jajników, itp.).
• Dolegliwości „typowe dla jelita drażliwego” występują u 40–85% pacjentów i występują jako pierwsza lub jedyna kliniczna manifestacja następujących chorób:
  • celiakia^5-6
  • przewlekłe nieswoiste zapalenia jelit
  • nowotwór jelita grubego
  • nowotwór jajnika^7-8
  • przewlekłe zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego, stany związane ze złym wchłanianiem.

Diagnostyka różnicowa

• Ważna jest diagnostyka różnicowa u pacjentów z przewlekłymi dolegliwościami brzusznymi typowymi dla jelita drażliwego według poniższych objawów wiodących.

Wiodący objaw: biegunka

• Zakażenie jelitowe (zakaźne zapalenie jelit o przewlekłym przebiegu)
  • Zakaźne zapalenie jelita grubego, drobnoustroje patogenne: Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, Clostridium, Tropheryma whipplei, itp.
  • Pasożyty: robaki pasożytnicze, Giardia lamblia, Cryptosporidia przy HIV, ameby lub Blastocystis hominis po podróży tropikalnej.
  • Grzyby: histoplazmoza w HIV.
  • Wirusy: cytomegalowirus (CMV) w przypadku immunosupresji.
• Przewlekłe nieswoiste zapalenia jelit
  • choroba Leśniowskiego–Crohna
  • wrzodziejące zapalenie jelita grubego.
• Celiakia.
• Objawowe zaburzenia wchłaniania węglowodanów
  • nietolerancja laktozy
  • zaburzenia wchłaniania fruktozy.
• Biegunka chologenna (zwłaszcza po cholecystektomii).³
• Zaburzenia motoryki jelita cienkiego.
• Niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki.
• Neuropatia autonomiczna (cukrzyca).
• Nietolerancja leków.
• Alergia pokarmowa.
• Nadczynność tarczycy.
• Hormonalnie czynne guzy neuroendokrynne.
• Rak jelita grubego (biegunka paradoksalna).

Wiodący objaw: ból

• Choroba Leśniowskiego–Crohna.
• Wrzodziejące zapalenie jelita grubego.
• Choroba wrzodowa.
• Choroba dróg żółciowych.
• Nowotwory przewodu pokarmowego.
• Niedokrwienie krezki.
• Porfiria.
• Endometrioza.
• Nowotwory jajnika.
• Zwężenia jelita cienkiego (np. radioterapia, zrosty).
• Pooperacyjne zaburzenia czynnościowe (np. zrosty).
• Niedobór inhibitora C1 esterazy.
• Zaburzenia motoryki jelit (np. przewlekła rzekoma niedrożność jelit [chronic intestinal pseudo–obstruction – CIP]).

Wiodący objaw: zaparcia

• Działania uboczne leków.
• Niedoczynność tarczycy.
• Rak jelita grubego (zaparcia na przemian z paradoksalną biegunką z objawami niedrożności).
• Przewlekłe zapalenie uchyłków.
• Zaburzenia motoryki jelit, np. neuropatyczny niedowład okrężnicy (zaparcia wywołane powolnym pasażem, slow transit constipation).
• Czynnościowe lub strukturalne zaburzenia defekacji.

Wiodące objawy: wzdęcia, rozdęcie

• Rozrost bakteryjny (SIBO; często wtórny, np. przy uchyłkach jelita cienkiego, zaburzeniach motoryki, itp.).
• Zaburzenia wchłaniania węglowodanów (np. objawowe zaburzenia wchłaniania laktozy i/lub fruktozy).
• Pooperacyjne zaburzenia czynnościowe (np. zrosty).

Wywiad 

Informacje ogólne

• Znaczne obniżenie jakości życia w ZJD w porównaniu do populacji ogólnej i w porównaniu do innych chorób przewlekłych.
• ZJD zwykle zaczyna się w okresie dojrzewania lub wczesnej dorosłości.¹
  • Początek choroby w wieku >50 lat jest nietypowy i należy go dokładnie wyjaśnić.
• Objawy to bóle brzucha i wzdęcia, biegunka i/lub zaparcia.
• Wzorzec objawów różni się u poszczególnych osób i zmienia się w czasie. W odniesieniu do objawu wiodącego wyróżnia się podtypy:¹
  • postać zaparciową zespołu jelita drażliwego 
  • postać biegunkową zespołu jelita drażliwego  
  • postać mieszaną zespołu jelita drażliwego: na przemian występują biegunki i zaparcia
  • postać nieokreśloną.
• Najczęściej występuje postać biegunkowa.

Bóle brzucha

• Lokalizacja bólu może być różna i ulegać zmianie.
• Czasami intensywny ból występuje w epizodach (odczuwany jako skurcz, pieczenie, kłucie).
• Uczucie ucisku w dolnej części brzucha lub w okolicy lewego lub prawego zgięcia okrężnicy.
• Ból często ustępuje po wypróżnieniu lub oddaniu gazów.

Wzdęcia

• Często bardzo nasilone
• Wielu pacjentów skarży się na wzdęcia w ciągu dnia.¹
• Pokarmy wysokobłonnikowe często zwiększają wzdęcia.

Możliwe czynniki wyzwalające³

• Wcześniejsze zakażenie przewodu pokarmowego
  • ZJD może wystąpić nawet u 8–31% pacjentów, którzy przebyli ostre infekcyjne zapalenie żołądkowo–jelitowe.
• (Wielokrotne) stosowanie antybiotyków.
• Ostry lub przewlekły stres lub uraz psychologiczny
  • Zwiększone ryzyko przy przemocy fizycznej lub wykorzystywaniu seksualnym w wywiadzie oraz przy zespole stresu pourazowego (post–traumatic stress disorder – PTSD).¹
  • Stres może pogarszać objawy.¹
• Choroby współistniejące.
• Wcześniejsze zabiegi chirurgiczne w obrębie jamy brzusznej.
• Leki.
• Wpływ odżywiania
  • Pogorszenie po spożyciu kofeiny, mleka krowiego, żywności zawierającej fruktozę, substancji słodzących lub alkoholu.¹
  • Jeśli istnieją w wywiadzie objawy nietolerancji pokarmowej, należy prowadzić dzienniczek żywienia i występowania objawów ze strony przewodu pokarmowego, a następnie spróbować celowej diety eliminacyjnej, początkowo przez ograniczony czas.
• Wywiad rodzinny
  • Ryzyko wystąpienia ZJD zwiększa się 2,75 razy, jeśli choruje na niego krewny pierwszego stopnia.

Objawy alarmowe jako oznaki nowotworów lub stanu zapalnego

• Gorączka lub stan podgorączkowy.
• Niezamierzona utrata masy ciała.
• Krew w stolcu.
• Niedokrwistość.
• Objawy (ból lub biegunka) występujące w nocy.
• Krótki czas trwania objawów.
• Możliwe zaburzenia wchłaniania lub nietolerancja pokarmowa prowadzące do utraty wagi.

Badanie fizykalne

• Często w badaniu nie stwierdza się odchyleń od stanu prawidłowego.
  • Czasami występuje niewielka tkliwość w prawym i lewym dolnym kwadrancie brzucha.
• Oprócz badania palpacyjnego jamy brzusznej, w razie potrzeby należy wykonać badanie per rectum.³
  • Badanie na krew utajoną w stolcu nie jest elementem rutynowej diagnostyki w przypadku ZJD.
  • Jeśli jednak istnieje uzasadnione podejrzenie (objawy alarmowe, pacjenci z grupy ryzyka), należy wówczas wykluczyć raka jelita grubego lub raka jajnika w ramach dalszej diagnostyki.

Procedura diagnostyczna

• Przed ustaleniem rozpoznania ZJD należy przeprowadzić dokładną diagnostykę podstawową.
• Badania, które należy wykonać podczas wstępnej diagnostyki objawów klinicznych ZJD w ramach obowiązkowej diagnostyki podstawowej, która jest ogólnie wskazana u każdego pacjenta:
  • Szczegółowy wywiad lekarski (z ukierunkowanym rozważeniem tzw. „objawów alarmowych”).
  • Badanie fizykalne (wraz z badaniem per rectum).
  • Podstawowe badania laboratoryjne (morfologia, w postaciach niezaparciowych ZJD dodatkowo CRP i kalprotektyna).
• W uzasadnionych przypadkach
  • TSH
  • USG jamy brzusznej
  • badanie ginekologiczne.
• W razie braku skuteczności leczenia po 12 tygodniach dodatkowo:
  • przeciwciała przeciw transglutaminazie tkankowej w klasie IgA oraz całkowite IgA
  • test oddechowy w kierunku SIBO
  • badanie mikrobiologiczne i parazytologiczne stolca.
• Z reguły po ich wykonaniu należy przeprowadzić dodatkowe, indywidualnie dobrane badania.
• Badania dodatkowe, które mogą być wymagane u niektórych pacjentów w diagnostyce klinicznych objawów ZJD:
  • ZJD z biegunką: ileokolonoskopia (z pobraniem wycinków z prawej i lewej połowy okrężnicy w poszukiwaniu zapalenia mikroskopowego).
  • Gastroskopia – endoskopia przełyku, żołądka i dwunastnicy (z biopsją dwunastnicy).
  • Indywidualne badania czynnościowe (w przypadku stosownego podejrzenia klinicznego).
  • Indywidualnie ustalone procedury obrazowania (w przypadku konkretnego podejrzenia klinicznego).
• Pacjenci z typowymi objawami ZJD mogą być leczeni objawowo – po spełnieniu kryteriów rzymskich – przez okres do 12 tygodni.
• Testy wykrywające tzw. markery chorobowe (biomarkery) jako kryteria diagnostyczne w kierunku ZJD nie są obecnie rekomendowane.

Podstawowa diagnostyka w zakresie typowych objawów jelita drażliwego 

• Badanie fizykalne z badaniem ginekologicznym w razie potrzeby.⁴
• Badania laboratoryjne.
  • OB/CRP, morfologia krwi.

Diagnostyka specjalistyczna

• Badania laboratoryjne:
  • Przeciwciała przeciwko transglutaminazie – anty–tTG i IgA całkowite (diagnostyka różnicowa celiakii)
    • w postaciach niezaparciowych ZJD.2
  • Kalprotektyna (diagnostyka różnicowa chorób zapalnych jelit)
    • w postaciach niezaparciowych ZJD.2
• Brak wskazań do badania w kierunku zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki przy typowych objawach ZJD.4
• Wodorowe testy oddechowe
  • W postaciach niezaparciowych ZJD.  
    • Jeśli istnieją wyraźne dowody na objawowe zaburzenia wchłaniania węglowodanów, należy je diagnozować za pomocą odpowiednich metod.
  • Testy oddechowe w kierunku nietolerancji laktozy i zaburzeń wchłaniania w jelicie cienkim mogą być przydatne u osób cierpiących głównie na biegunkę i wzdęcia.1 
• Testy na alergie pokarmowe lub nietolerancje pokarmowe 
  • Jeśli istnieje uzasadnione podejrzenie alergii pokarmowej o podłożu IgE, należy je wyjaśnić za pomocą odpowiednich badań (oznaczanie swoistych IgE).
  • Jeśli objawy są wyzwalane lub nasilane przez produkty zbożowe, należy w pierwszej kolejności wykluczyć celiakię i alergię na pszenicę. 
    • W przypadku powtarzalnego wyzwalania lub nasilania objawów przez produkty zbożowe, po zastosowaniu tymczasowej diety bez pszenicy/glutenu, może nastąpić ukierunkowana ponowna ekspozycja (do której dąży się jako do „testu prowokacyjnego pod kontrolą placebo”) w celu zbadania wrażliwości na pszenicę/gluten niezwiązanej z celiakią i niezwiązanej z alergią, po wykluczeniu celiakii i alergii na pszenicę.
  • Jeśli w wywiadzie występuje wyzwalanie lub nasilanie objawów przez pokarmy zawierające histaminę, można spróbować zastosować tymczasową dietę niskohistaminową z późniejszą celową ponowną ekspozycją, aby ocenić podstawową nietolerancję histaminy.
• Diagnostyka stolca w kierunku drobnoustrojów chorobotwórczych
  • Diagnostyka mikrobiologiczna stolca w kierunku drobnoustrojów chorobotwórczych powinna być przeprowadzona w przypadku niezaparciowych ZJD o typie biegunkowym lub mieszanym.
    • Zalecana w przypadku wskazań w wywiadzie lub ryzyka, np. pod kątem zakażenia Giardia lamblia.
    • Badanie kału na obecność leukocytów, jaj robaków i pasożytów.
• Niewskazana jest:
• diagnostyka IgG dla konkretnych rodzajów żywności
• analiza mikrobioty w jelitach pod kątem bakterii komensalnych.
•  Endoskopia
  • Brak wskazań do rutynowej kolonoskopii w ZJD, z wyjątkiem następujących sytuacji:4
    • Przy obecności objawów alarmowych.
    • W razie występowania krwi w stolcu, smolistego stolca, niezamierzonej utrata wagi, zapalnej choroby jelit lub raka jelita grubego lub innej istotnej choroby jelit w wywiadzie rodzinnym.²
    • W przypadku objawów jelita drażliwego z biegunką i nietypowych wyników badań lub istotnych czynników ryzyka lub zwiększonego prawdopodobieństwa mikroskopowego zapalenia jelita grubego.
    • U pacjentów w wieku powyżej 50. roku życia.
    • U pacjentów ze współistniejącą chorobą autoimmunologiczną, nocnymi lub ciężkimi, wodnistymi biegunkami, utrzymywania się biegunki powyżej 12 miesięcy.
• W przypadku biegunki atypowej, w tym nocnej lub po cholecystektomii: wykluczenie zaburzeń wchłaniania kwasów żółciowych.
  • Podwyższone poziomy kwasów żółciowych w 48–godzinnym pasażu jelita grubego.
    • Zmniejszenie stężenia czynnika wzrostu fibroblastów 19 (FGF–19).
    • Scyntygrafia SeHCAT (test retencji kwasu seleno–homo–taurocholowego).
    • Poprawa objawów przy próbie leczenia środkami wiążącymi kwasy żółciowe (cholestyramina).
  • Badanie czynności zwieracza odbytu pod kątem oznak dysfunkcji dna miednicy lub opornych zaparć.²
  • Patrz artykuł nietrzymanie stolca.
  • Badanie ginekologiczne, np. w celu wykluczenia raka jajnika.³

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Skierowanie do gastroenterologa
  • celem przeprowadzenia endoskopii jako części wstępnej diagnostyki
  • przy sygnałach alarmowych sugerujących chorobę organiczną (nieswoiste zapalenie jelit, rak jelita grubego).³
• Skierowanie do ginekologa
  • celem wykluczenia przyczyny ginekologicznej, zwłaszcza raka jajnika.
• Skierowanie do psychiatry/psychoterapeuty
  • pacjenci z niską samooceną
  • pacjenci z trudnościami w nawiązywaniu lub utrzymywaniu kontaktów interpersonalnych
  • pacjenci z dodatnim wywiadem w kierunku wydarzeń traumatycznych  
  • w przypadku współistniejącej choroby psychicznej.

Leczenie

Ogólne informacje o leczeniu

• Do postawienia prawidłowego rozpoznania i prowadzenia skutecznego leczenia ZJD niezbędne jest zbudowanie relacji lekarz–pacjent opartej na zaufaniu.³
  • Opieka nad osobami z ZJD powinna być sprawowana w praktyce lekarza rodzinnego.
• Pacjentom należy wyjaśnić koncepcję ZJD jako zaburzenia osi mózg–jelito oraz to, w jaki sposób dieta, stres, reakcja poznawcza, behawioralna i emocjonalna na dolegliwości oraz zmiany poinfekcyjne mogą wpływać na chorobę.³
• Zalecenia ogólne³ 
  • Wszystkim pacjentom z ZJD należy zalecać regularną aktywność fizyczną.
  • Poradnictwo dietetyczne powinno być oferowane wszystkim osobom z chorobą.
  • Należy unikać diet eliminacyjnych w oparciu o przeciwciała IgG.
• Terapia powinna być dostosowana do danego podtypu ZJD.²

Ogólne informacje o farmakoterapii

• Farmakoterapia powinna być ukierunkowana na objawy.
  • Miarą jej sukcesu jest złagodzenie objawów i tolerancja pokarmów.
  • Jeśli terapia nie jest wystarczająco skuteczna, należy w razie potrzeby stosować kolejno różne leki.
  • Skuteczny schemat terapii lekowej może być kontynuowany, zmieniony (np. jako lek na żądanie zamiast leku stałego) lub przerwany w sensie próby odstawienia leku. Opcje te dotyczą również koncepcji terapii nielekowej.
• Ze względu na heterogenność ZJD nie ma standardowej terapii.
  • Dlatego każda terapia ma początkowo charakter próbny; czas jej trwania powinien być wcześniej omówiony z pacjentem.
  • Próba leczenia farmakologicznego bez odpowiedzi powinna być przerwana najpóźniej po 3 miesiącach.
• W wyborze metody leczenia bierze się przede wszystkim pod uwagę objaw dominujący (ból brzucha, biegunka, zaparcia).

Odżywianie/probiotyki/błonnik

• Indywidualne zalecenia dietetyczne powinny być oparte na poszczególnych objawach.
• Jako zalecenia pierwszego rzutu powinny być udzielane następujące porady:³
  • regularne posiłki
  • pełnowartościowa dieta
  • ograniczone spożycie alkoholu i kofeiny
  • wystarczająca ilość błonnika pokarmowego
  • zmniejszenie spożycia tłustych lub ostro przyprawionych potraw.
• Dieta o niskiej zawartości produktów FODMAP (fermentujące oligo–, dwu– i monosacharydy i poliole – Fermentable Oligosaccharides, Monosaccharides and Polyois).
  • Ograniczenie fermentujących wielocukrów (np. laktozy, skrobi), cukrów prostych (np. fruktozy) i alkoholi cukrowych (np. słodzików).
  • Szczególnie wskazana w przypadku bólu, wzdęć i biegunki jako dominującego objawu u pacjenta.
  • Powinna być stosowana pod nadzorem dietetyka w celu uniknięcia niedoborów żywieniowych przez 6 tygodni w 3 fazach: eliminacja, znalezienie tolerancji, długotrwałe odżywianie.
  • Metaanaliza wykazała lepszą skuteczność diety o niskiej zawartości produktów FODMAP we wszystkich punktach końcowych w porównaniu z innymi interwencjami.⁹ 
  • Dieta o niskiej zawartości produktów FODMAP może być skuteczna w kontekście wszystkich objawów ZJD.4
    • Produkty FODMAP powinny być stopniowo ponownie wprowadzane do diety w zależności od ich tolerancji.
• U niektórych dorosłych pacjentów z ZJD, nawet bez oznak celiakii, dieta z ograniczeniem glutenu może być skuteczna.
  • Zobacz artykuł wrażliwość na pszenicę.
  • Skuteczność prawdopodobnie polega na zmniejszonym spożyciu fruktanów z pszenicy.³
  • Brak wystarczających dowodów do sformułowania ogólnego zalecenia.^2-3
• Probiotyki³ 
  • Mogą być skuteczne w łagodzeniu ogólnych objawów ZJD – zmniejszeniu nasilenia bólu brzucha, redukcji wzdęć i ilości oddawanych gazów oraz poprawiać samopoczucie i jakość życia pacjenta.
  • Do bakterii o udokumentowanym działaniu należą m.in.:
    • Bifidobacterium infantis 35624
    • Lactobacillus plantarum 299v
    • Saccharomyces boulardi.
• Błonnik pokarmowy^2-3
  • Może być skuteczny we wszystkich postaciach ZJD.
  • Należy stosować błonnik rozpuszczalny, którego źródłem mogą być świeże warzywa i owoce, babka płesznik, lancetowata i jajowata, otręby owsiane.4
  • Nie zaleca się spożywania błonnika nierozpuszczalnego (otręby pszenne, ziarna, orzechy, fasola, warzywa kapustne i korzeniowe).
    • Przyjmowanie błonnika rozpuszczalnego należy rozpocząć od ilości 3–4 g na dobę; zalecana dawka docelowa 10–25 g na dobę.
    • Należy go przyjmować ze szklanką wody przed snem.¹

Działania psychoterapeutyczne

• Niewielka grupa osób z ZJD, które nie reagują na zmiany diety i leczenie farmakologiczne, wymaga skierowania na psychoterapię i dalszego wsparcia.¹
• Wskazania do psychoterapii
  • dolegliwości umiarkowane do ciężkich, utrzymujące się pomimo leczenia farmakologicznego
  • nawrót choroby
  • życzenie pacjenta
  • współistniejące choroby psychiczne.
• Zalecenia
  • Elementy psychoedukacyjne („mała psychoterapia”) i kierowane strategie samopomocy (np. z pomocą podręcznika dla pacjentów lub internetowych programów samopomocy) mogą korzystnie wpływać na przebieg choroby i powinny być stosowane jako elementy stopniowanej interwencji psychoterapeutycznej zarówno w praktyce lekarza rodzinnego, jak i specjalisty.
  • Strategie unikania stresu i/lub radzenia sobie z nim powinny być zalecane indywidualnie jako środki wspomagające.
  • Przy rozpoczęciu psychoterapii należy kontynuować opiekę ogólną i specjalistyczną.
• Formy leczenia³ 
  • Terapia poznawczo–behawioralna specyficzna dla ZJD może być skuteczna w leczeniu wszystkich objawów ZJD.
  • Psychoterapia psychodynamiczna.
  • Hipnoza ukierunkowana na jelita (gut–directed hypnosis).
  • Metody mieszane (psychoterapia wieloskładnikowa).

Farmakoterapia 

Leczenie objawowe pierwszego rzutu

• Leki rozkurczowe przy bólu brzucha – heterogenna grupa leków o różnych mechanizmach działania
  • Mebeweryna
    • Działa bezpośrednio i wybiórczo na błonę komórek mięśni gładkich, powodując ich rozkurcz, złagodzenie dolegliwości bólowych i zmniejszenie zaburzeń czynnościowych jelit.
    • Dawkowanie: 135 mg 3 x na dobę lub 200 mg 2 x na dobę, tabletki retard.
  • Alweryna
    • Działa szybko i silnie rozkurczowo na mięśnie gładkie przewodu pokarmowego.
    • Działanie spasmolityczne jest skutkiem bezpośredniego oddziaływania alweryny na mięśnie gładkie oraz pośredniego, hamującego wpływu na układ przywspółczulny.
    • Dawkowanie: 60–120 mg 3 x dziennie.
  • drotaweryna
    • Pochodna izochinoliny o działaniu spazmolitycznym na mięśnie gładkie, w następstwie hamowania aktywności fosfodiesterazy typu 4 (PDE4).
    • Dawkowanie: 40–80 mg 2–3 razy dziennie.
  • hioscyna
    • Antagonista ośrodkowych i obwodowych receptorów muskarynowych mięśni gładkich.
    • Powoduje zmniejszenie napięcia mięśni gładkich, osłabia motorykę przewodu pokarmowego.
    • Dawkowanie: 10–20 mg doraźnie do 100 mg na dobę.
  • trimebutyna
    • Agonista obwodowych receptorów opioidowych mi (µ), delta (δ) i kappa (κ).
    • Mechanizm działania polega na bezpośrednim oddziaływaniu na mięśnie gładkie przewodu pokarmowego i regulacji zaburzeń czynności motorycznej bez wpływu na OUN.
    • Dawkowanie: 100 mg 3 x dziennie, wyjątkowo 200 mg 3 x dziennie.
• Wybór leku w zależności od typu ZJD
  • Postać zaparciowa:
    • mebeweryna + alweryna, drotaweryna, doraźnie hioscyna
    • trimebutyna + alweryna, drotaweryna, doraźnie hioscyna.
  • Postać biegunkowa
    • mebeweryna, alweryna, trimebutyna (może nasilić objawy).
  • Postać mieszana
    • mebeweryna, alweryna, trimebutyna.
  • Postać nieokreślona
    • każdy lek może mieć zastosowanie
• Leki przeciwbiegunkowe
  • Loperamid³
    • Nie łagodzi bólu brzucha ani innych objawów.
    • Dawkowanie: na początku 4 mg, następnie 2 mg po każdym nieuformowanym stolcu.
    • Nie należy przekraczać maksymalnej dawki dobowej 16 mg.
• Leki przeczyszczające w leczeniu zaparć
  • Makrogole³
    • Związki osmotycznie czynne.
    • Nie wchłaniają się z przewodu pokarmowego.
    • Zwiększają liczbę wypróżnień.
    • Dawkowanie: 1–3 saszetki na dobę.
• Olejek z mięty pieprzowej – zwłaszcza na wzdęcia i bóle brzucha
  • Kapsułki dostępne bez recepty.
  • Dawkowanie: 180–225 mg 2 x na dobę na 30–60 minut przed posiłkiem przez 2–12 tygodni.

Leczenie drugiego rzutu

• Neuromodulatory działające na osi mózg-jelito, szczególnie w przypadku współistniejących zaburzeń psychicznych (lęku lub depresji). Zaleca się stopniowe zwiększanie dawki zaczynając od dawki minimalnej.³
  • Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, np.:2,4
    • Amitryptylina 10 mg do maksymalnie 30–50 mg na dobę.³
    • Doksepina 10–100 mg na dobę.³
  • selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (selective serotonin reuptake inhibitors – SSRI) 
    • Citalopram 10–40 mg na dobę.
    • Escitalopram 5–20 mg na dobę.
    • Fluoksetyna 20–60 mg na dobę.
    • Fluwoksamina 50–300 mg na dobę.
    • Paroksetyna 10–50 mg na dobę.
    • Sertralina 50–200 mg na dobę.
    • Mogą być źle tolerowane przez chorych (objawy niepożądane ze strony przewodu pokarmowego z powodu aktywizacji receptorów serotoninowych 5–HT2 – 5 HT3).
    • Więcej informacji można znaleźć w artykule depresja.
  • selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (serotonin norepinephrine reuptake inhibitors – SNRI).
    • Duloksetyna 30–120 mg na dobę.
    • Wenlafaksyna 75–225 mg na dobę.
• Ryfaksymina^2-3
  • Antybiotyk niewchłanialny z przewodu pokarmowego.³
  • Skuteczny w przypadku biegunki, ograniczony wpływ na bóle brzucha.
  • Szczególnie zalecany w poinfekcyjnym ZJD, ze współistniejącym SIBO lub chorobą uchyłkową.
  • Dawkowanie: 400 mg 4 x na dobę (lub 400 mg 3 x na dobę – mniejsza skuteczność leczenia) przez 14 dni.
    • Może być stosowana cyklicznie w odstępach 4–tygodniowych.¹⁰
• Terapia uzupełniająca
  • Fitoterapeutyki
    • Olejek z mięty pieprzowej: terapia pierwszego rzutu zgodnie z wytycznymi brytyjskimi (patrz wyżej).³
  • Preparaty zawierające wyciągi z surowców roślinnych (korzenia arcydzięgla, kwiatu rumianku, owocu kminku, liści melisy, liści mięty, ziela glistnika, korzenia lukrecji, ziela ubiorka gorzkiego).
    • Wykazują działanie przeciwskurczowe na mięśnie gładkie przewodu pokarmowego. Działają prokinetycznie, przeciwutleniająco i przeciwzapalnie, zmniejszają wzdęcia, nadwrażliwość jelit oraz ból.
    • Preparaty te mogą przynosić ulgę w objawach wskazujących na ZJD.
    • Badania i metaanalizy nie dostarczyły jednak wystarczająco silnych dowodów wskazujących na ich znaczną skuteczność w ZJD.
  • Joga.
    • Może być proponowana jako część koncepcji leczenia uzupełniającego.
  • Akupunktura i termopunktura.
    • Mogą być stosowane w celu poprawy jakości życia przy ZJD o typie biegunkowym.
  • Osteopatia wisceralna i masaż jelitowy.
    • Można zaproponować.
  • Nie zaleca się: homeopatii, refleksologii stóp, płukania jelit.

Możliwości farmakoterapii ukierunkowanej na objawy

Objaw: ból 

• Według indywidualnych wskazań kontroli bólu
  • spazmolityki
  • błonnik rozpuszczalny 
  • trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TCA)
  • SSRI (w przypadku współistniejących zaburzeń psychicznych)
  • SNRI (w przypadku współistniejących zaburzeń psychicznych)
  • probiotyki
  • fitoterapeutyki.
    • olejek z mięty pieprzowej
    • uwaga: preparaty zawierające alkaloidy glistnika mają potencjalnie działanie hepatotoksyczne!
• Nie zaleca się stosowania paracetamolu, NLPZ, metamizolu, agonistów receptorów opioidowych typu miu, pregabaliny.

Objaw: biegunka

• Według indywidualnego wskazania w leczeniu biegunki 
  • loperamid
  • błonnik rozpuszczalny
  • ryfaksymina
  • probiotyki.

Objaw: zaparcia

• Według indywidualnego zalecenia w leczeniu zaparć 
  • błonnik rozpuszczalny w wodzie
  • osmotyczne środki przeczyszczające typu makrogol
  • ewentualnie dodatkowo laktuloza lub glikol polietylenowy¹
  • probiotyki³
  • SSRI (patrz wyżej).

Objaw: gazy/rozdęcie brzucha/wzdęcia

• Wskazana może być następująca terapia:
  • probiotyki
  • ryfaksymina 
  • fitofarmaceutyki.
• Następująca terapia nie jest zalecana:
  • substancje zmniejszające napięcie powierzchniowe (simetykon, dimetykon).

ZJD o ciężkim przebiegu lub oporny na leczenie

• Zalecenia zgodnie z aktualnymi wytycznymi brytyjskimi:³
  • ponowne rozważenie rozpoznania, dalsza diagnostyka celowana
  • podejście interdyscyplinarne
  • należy unikać niepotrzebnego przepisywania opioidów, zbędnych interwencji chirurgicznych oraz nieukierunkowanych procedur diagnostycznych i terapeutycznych.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Spontaniczna regresja u niektórych pacjentów, ale często przebieg przewlekły.
• ZJD nie prowadzi do zwiększonego ryzyka rozwoju innych chorób przewodu pokarmowego, zwłaszcza raka jelita grubego.

Powikłania

• Brak powikłań organicznych.
• Duże ryzyko powtórnej diagnostyki z potencjalnymi powikłaniami.³
• Zwiększona częstość wykonywanych zabiegów chirurgicznych (np. appendektomii, cholecystektomii)
  • Objawy (np. ból brzucha) mogą być błędnie interpretowane, wskutek czego w stanach nagłych mogą być wykonywane operacje chirurgiczne (np. appendektomia).
• Zwiększone ryzyko depresji i zaburzeń snu.¹

Rokowanie

• ZJD nie wpływa na skrócenie długość życia. U pacjentów z przeprowadzoną diagnostyką i prawidłowo postawionym rozpoznaniem ryzyko wystąpienia organicznych chorób somatycznych nie jest podwyższone.

Dalsze postępowanie

• Istnieje ryzyko wielokrotnego powtarzania testów i badań bez uzasadnienia stanem klinicznym pacjenta.
• Jeśli terapia nie jest wystarczająco skuteczna, należy w razie potrzeby stosować kolejno różne leki.
  • Próba nieskutecznej farmakoterapii powinna być przerwana najpóźniej po 3 miesiącach.
  • W przypadku metod leczenia innych niż farmakologiczne mogą mieć miejsce inne ramy czasowe.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Zespół jelita drażliwego.