Zespół jelita drażliwego u dorosłych

Streszczenie

• Definicja: Zespół jelita drażliwego (ZJD) [Irritable Bowel Syndrome – IBS] to przewlekłe schorzenie charakteryzujące się bólami brzucha i zaburzoną czynnością jelit.
• Epidemiologia: Dane międzynarodowe wskazują na częstość występowania około 11%.
• Objawy: Ból brzucha/złe samopoczucie, wzdęcia, biegunka, zaparcia. Nierzadko odnotowuje się współistniejące zaburzenia psychiczne.
• Badanie fizykalne: Zazwyczaj wynik badania przedmiotowego jest prawidłowy, niekiedy można stwierdzić palpacyjną tkliwość jamy brzusznej.
• Diagnostyka: Brak specyficznych testów laboratoryjnych. W przypadku objawów alarmowych należy wykonać badania krwi, badanie kalprotektyny w stolcu oraz endoskopię przewodu pokarmowego w celu wykluczenia choroby zapalnej jelit lub raka jelita grubego. ZJD jest rozpoznaniem przez wykluczenie po spełnieniu kryteriów rzymskich IV.
• Leczenie: Nie istnieje terapia przyczynowa. Dostępne są spazmolityki, probiotyki, leki przeciwdepresyjne, przeciwbiegunkowe, środki przeczyszczające i fitoterapeutyki o różnym stopniu skuteczności. Możliwa próba zastosowania ryfaksyminy (antybiotyku działającego w świetle jelita).

Informacje ogólne

Definicja

• Zespół jelita drażliwego (ZJD) należy podejrzewać, jeśli u pacjenta występują:
  • Przewlekłe, czyli trwające dłużej niż 3 miesiące lub nawracające dolegliwości (np. bóle brzucha, wzdęcia), które są kojarzone przez pacjentów i lekarzy z zaburzeniami jelitowymi i którym zwykle towarzyszą zmiany w wypróżnieniach.
  • Dolegliwości na tyle uciążliwe, by pacjent poszukiwał pomocy lub się nimi martwił, oraz na tyle silne, że w istotny sposób wpływają na jakość życia.
  • Warunkiem rozpoznania jest brak zmian charakterystycznych dla innych chorób, które mogłyby odpowiadać za te objawy oraz spełnienie diagnostycznych kryteriów rzymskich IV.
• Diagnostyczne kryteria rzymskie IV:¹
  • Nawracający ból brzucha występujący średnio przez co najmniej 1 dzień w tygodniu w ciągu ostatnich 3 miesięcy, który spełnia przynajmniej 2 z poniższych kryteriów:
    • jest związany z wypróżnieniem
    • jest związany ze zmianą częstości wypróżnień
    • jest związany ze zmianą konsystencji stolca.
  • Kryteria te są spełnione przez ostatnie 3 miesiące z początkiem objawów co najmniej 6 miesięcy przed rozpoznaniem.
  • Podtypy według dominujących objawów związanych z wypróżnianiem
    • ZJD z dominującym zaparciem (IBS–C) 
      • Twarda, grudkowata konsystencja stolca (typ 1 i 2 brystolskiej skali uformowania stolca) w >25% wypróżnień i wodnista lub papkowata konsystencja stolca (typ 6 i 7 brystolskiej skali uformowania stolca) w <25% wypróżnień.
    • ZJD z dominującą biegunką (IBS–D)
      • wodnista lub papkowata konsystencja stolca (typ 6 i 7) w >25% i twarda, grudkowata konsystencja stolca (typ 1 i 2) w <25% wypróżnień.
    • ZJD ze zmiennym rytmem wypróżnień (IBS–M)
      • twarda, grudkowata konsystencja stolca (typ 1 i 2) w >25% i wodnista lub papkowata konsystencja stolca (typ 6 i 7) w >25% wypróżnień.
    • Nieokreślone ZJD: zmiany w wypróżnieniach nie spełniają kryteriów dla pozostałych 3 podgrup.  
  • ZJD jest definiowane jako zaburzenie interakcji mózg–jelita.
  • Wzdęcia nie są kryterium diagnostycznym choroby.²
• ZJD znacząco wpływa na jakość życia pacjentów.²
• Przebieg: ZJD u części pacjentów ulega spontanicznej remisji, ale często ma charakter przewlekły lub przewlekle–nawracający.

Epidemiologia

• Epidemiologia, zapadalność i częstość występowania ZJD są zmienne, zależą od definicji i wielu czynników.
• Bardzo różne dane:
  • W Polsce ocenia się częstość występowania w populacji osób dorosłych od 11 do 13%.
  • Badanie kodów ICD z danych osób ubezpieczonych w Niemczech wykazało w 2017 roku zachorowalność na poziomie 0,36% i częstość występowania na poziomie 1,34%.³
  • W USA, Wielkiej Brytanii i Kanadzie podaje się częstość występowania od 4,4–4,8% do 15%, w zależności od źródła.
• Kobiety chorują na ZJD dwa razy częściej niż mężczyźni.¹
• U większości pacjentów objawy zaczynają się w okresie dojrzewania lub wczesnej dorosłości.¹
  • Połowa pacjentów zgłasza pierwsze objawy przed 35. rokiem życia. Początek choroby w wieku powyżej 50 lat jest nietypowy.
• Objawy ze strony dolnego odcinka przewodu pokarmowego stanowią 1 na 12 konsultacji w ramach podstawowej opieki zdrowotnej.⁴³

Etiologia i patogeneza

• Przyczyna jest prawdopodobnie wieloczynnikowa. Istnieją dowody na istnienie czynników związanych z motoryką jelit, stanami zapalnymi, predyspozycjami genetycznymi, aktywacją układu odpornościowego, czynnikami psychologicznymi i nawykami żywieniowymi.¹
• W zespole jelita drażliwego zaburzona jest motoryka przewodu pokarmowego, wydzielanie oraz odczuwanie przez pacjenta czynności jelit.
• W poszczególnych subpopulacjach chorych można stwierdzić:⁵⁴
  • zmiany molekularne i komórkowe na poziomie błony śluzowej
  • zmiany we florze bakteryjnej jelit 
  • zwiększoną częstość występowania zaburzeń psychicznych.
• Zgodnie z kryteriami rzymskimi ZJD określa się jako zaburzenie osi mózg–jelito z uwzględnieniem złożonej interakcji czynników biologicznych, komórkowych, molekularnych, genetycznych, psychologicznych i społecznych.⁴³

Czynniki patogenetyczne w zespole jelita drażliwego^1-2,43

• Rozwój ZJD w wyniku bakteryjnego zapalenia jelit (tzw. ZJD poinfekcyjny)
  • Ryzyko wystąpienia ZJD po ostrym infekcyjnym epizodzie zapalenia żołądkowo–jelitowego jest 7 razy większe.
  • Poziom ryzyka zależy od ciężkości ostrego obrazu klinicznego.
• Ilościowe i jakościowe zmiany we florze jelitowej
  • ZJD jest związany ze zmienionym mikrobiomem (florą jelitową).⁵⁴
  • Zmieniona mikrobiota jelitowa w ZJD może być związana z ciężkością choroby i odpowiedzią na terapię żywieniową.
  • Zespół rozrostu bakteryjnego (SIBO) stwierdza się u części pacjentów z ZJD, zwłaszcza z dominującą biegunką, bólem brzucha i wzdęciami.
• Rozwój ZJD po antybiotykoterapii
  • Częściowe złagodzenie dolegliwości ZJD po zastosowaniu probiotyków lub ryfaksyminy.
• Przewlekły stres, objawy psychologiczne, negatywne przekonania na temat objawów i nieodpowiednie strategie radzenia sobie, mogą zwiększać częstotliwość i nasilenie objawów.
  • U 20–60% chorych z ZJD występują zaburzenia depresyjno–lękowe, często obserwuje się somatyzację i neurotyzm.
  • Współwystępujące czynniki psychologiczne i stres mogą być dla niektórych chorych raczej konsekwencją niż przyczyną nasilenia i częstotliwości objawów.
    • U 20–60% chorych z ZJD występują zaburzenia depresyjno–lękowe, często obserwuje się somatyzację i neurotyzm.
• Zmieniona motoryka jelit
  • przyspieszony czas pasażu w postaci biegunkowej zespołu jelita drażliwego 
  • opóźniony czas pasażu w postaci zaparciowej zespołu jelita drażliwego
  • możliwą przyczyną jest zmieniony poziom serotoniny (podwyższony w postaci biegunkowej ZJD, obniżony w postaci zaparciowej ZJD).
• Zmieniona przepuszczalność błony śluzowej
  • zaburzona czynność bariery jelitowej
  • zwiększone wydzielanie.
• Czynniki neurologiczne – nadwrażliwość trzewna (zaburzone powstawanie, przekazywanie i analiza bodźców oraz nieprawidłowa odpowiedź na bodźce).
  • Obniżenie napięcia nerwu błędnego może być spowodowane stresem i wpływać na motorykę i wrażliwość jelit, a także na obwodowe procesy zapalne i przepuszczalność błony śluzowej. 
  • U pacjentów z ZJD występuje zwiększone unerwienie błony śluzowej.
  • Przekazywanie sygnałów jelitowych w rdzeniu może być większe u pacjentów z ZJD.
  • Zmieniony profil mediatorów śluzówkowych w ZJD prowadzi do aktywacji jelitowego układu nerwowego i pierwotnych nerwów aferentnych (nocyceptywnych).
  • Zmniejsza się aktywność przywspółczulna, zwiększa się aktywność współczulna.
    • Obniżenie napięcia nerwu błędnego może być spowodowane stresem i wpływać na motorykę i wrażliwość jelit, a także na obwodowe procesy zapalne i przepuszczalność błony śluzowej. 
  • U pacjentów z ZJD bodźce bólu trzewnego prowadzą do aktywacji innych i większych regionów mózgu niż w grupie kontrolnej.
  • Zwiększona wrażliwość pacjentów w odniesieniu do aktywności jelitowej.
  • Obniżenie progu bólowego pod wpływem rozciągania balonu doodbytniczego (barostat).
• Genetyczne predyspozycje do wystąpienia ZJD.
• Zaburzenia równowagi immunologicznej w jelitach
  • przy ZJD objawy ogólnoustrojowej aktywacji immunologicznej oraz w błonie śluzowej jelita.
• Zmiany stężenia krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych w stolcu
  • zmienione stężenie kwasu propionowego i masłowego w stolcu.
• Zaburzony metabolizm (synteza, wydzielanie i wchłanianie) kwasów żółciowych
  • Obserwowany w podgrupie (do 50%) pacjentów z postacią biegunkową – mimo braku wcześniejszej choroby jelita krętego, operacji brzusznej lub cholecystektomii związanej z polimorfizmem różnych genów.
• Wpływ hormonów
  • ZJD często występuje u kobiet w wieku rozrodczym.

ICD–10

• F45 Zaburzenia występujące pod maską somatyczną.
  • F45.3 Zaburzenia wegetatywne występujące pod postacią somatyczną.
• K58 Zespół jelita drażliwego.
  • K58.0 Zespół jelita drażliwego z biegunką.
  • K58.9 Zespół jelita drażliwego bez biegunki.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Zespół jelita drażliwego powinien być diagnozowany zgodnie z kryteriami rzymskimi IV:⁴³
  • na podstawie wywiadu
  • przy braku objawów alarmowych
  • w przypadku prawidłowych wyników badań dodatkowych.
• Dla pozytywnej diagnozy powinny być spełnione dwa elementy:
  • Wywiad lekarski, nasilenie i czas trwania objawów muszą być zgodne z kryteriami rozpoznania ZJD.
  • Wykluczono inne istotne choroby, które również mogą wykazywać objawy podobne do ZJD – ukierunkowane według objawów.
• W zależności od schematu dolegliwości, zaleca się wczesną diagnostykę różnicową i wykluczenie innych schorzeń, a następnie zaprzestanie dalszej diagnostyki.
• Prawidłowe rozpoznanie powinno być postawione jak najwcześniej, a istotne schorzenia należy wykluczyć w sposób jak najbardziej wiarygodny w ramach diagnostyki różnicowej.
• Objawy wskazujące na inne poważne choroby/sygnały alarmowe:
  • gorączka lub stan podgorączkowy i inne objawy stanu zapalnego
  • niedokrwistość, leukocytoza i/lub inne istotne zmiany w wynikach badań laboratoryjnych
  • krótki (<3 miesiące) czas występowania objawów
  • niezwykle silny ból (wybudzający w nocy)
  • narastający dyskomfort
  • niezamierzona utrata masy ciała
  • widoczna lub utajona krew w stolcu.
• W celu postawienia rozpoznania należy wykluczyć poważne, potencjalnie groźne choroby, które mogą objawiać się podobnie do ZJD.
  • rak jelita grubego
  • nowotwór jajnika
  • choroby zapalne jelit (choroba Leśniowskiego–Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego)
  • mikroskopowe zapalenie jelita grubego
  • celiakia.
• Jeśli objawy ZJD występują od mniej niż 12 (do 24) miesięcy, należy rozważyć lub aktywnie wykluczyć przyczyny nowotworowe.
  • rak jelita grubego
  • nowotwór jajnika
• Nawet jeśli objawy ZJD występują od lat, istnieją poważne schorzenia, które również należy wziąć pod uwagę lub wykluczyć je w ramach diagnostyki różnicowej.
  • choroby zapalne jelit (choroba Leśniowskiego–Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego)
  • mikroskopowe zapalenie jelita grubego
  • celiakia.

Ponadto w diagnostyce różnicowej należy indywidualnie i szczegółowo uwzględnić inne potencjalne choroby i zaburzenia, które można leczyć przyczynowo a ich objawy również mogą przypominać ZJD:

• Objawowe zaburzenia wchłaniania laktozy lub fruktozy.
• Zespół rozrostu bakteryjnego jelita cienkiego (small intestinal bacterial overgrowth – SIBO).
• Zaburzenia wchłaniania kwasów żółciowych (biegunka chologenna).
• Nadwrażliwość na gluten niezwiązana z celiakią.
• Objawowa niepowikłana choroba uchyłkowa jelit (symptomatic uncomplicated diverticular disease – SUDD).
• Niedokrwienie jelit.
• Zaburzenia motoryki, w szczególności:
  • niedrożności rzekome (zespół Ogilvie'a, przewlekła rzekoma niedrożność jelit [chronic intestinal pseudo–obstruction – CIPO]
  • idiopatyczne rozszerzenie okrężnicy/odbytnicy, choroba Hirschsprunga, zwolniony pasaż jelitowy [slow transit constipation – STC])
  • zaburzenia czynności odbytnicy i odbytu
  • dyssynergia dna miednicy
  • skurcz zwieracza odbytu przy parciu
  • spastyczność dna miednicy.
• Przyczyny ginekologiczne (w szczególności zapalenie przydatków, torbiele jajników, itp.).

Dolegliwości „typowe dla jelita drażliwego” występują u 40–85% pacjentów i występują jako pierwsza lub jedyna kliniczna manifestacja następujących chorób:

• celiakia^5-6
• przewlekłe nieswoiste zapalenia jelit
• nowotwór jelita grubego
• nowotwór jajnika^7-8
• przewlekłe zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego, stany związane ze złym wchłanianiem.

Diagnostyka różnicowa

• Ważna jest diagnostyka różnicowa u pacjentów z przewlekłymi dolegliwościami brzusznymi typowymi dla jelita drażliwego według poniższych objawów wiodących.

Wiodący objaw: biegunka

• Zakażenie jelitowe (zakaźne zapalenie jelit o przewlekłym przebiegu)
  • Zakaźne zapalenie jelita grubego, drobnoustroje patogenne: Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, Clostridium, Tropheryma whipplei, itp.
  • Pasożyty: robaki pasożytnicze, Giardia lamblia, Cryptosporidia przy HIV, ameby lub Blastocystis hominis po podróży tropikalnej.
  • Grzyby: histoplazmoza w HIV.
  • Wirusy: cytomegalowirus (CMV) w przypadku immunosupresji.
• Przewlekłe nieswoiste zapalenia jelit
  • choroba Leśniowskiego–Crohna
  • wrzodziejące zapalenie jelita grubego.
• Celiakia.
• Objawowe zaburzenia wchłaniania węglowodanów
  • nietolerancja laktozy
  • zaburzenia wchłaniania fruktozy.
• Biegunka chologenna (zwłaszcza po cholecystektomii).⁴³
• Zaburzenia motoryki jelita cienkiego.
• Niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki.
• Neuropatia autonomiczna (cukrzyca).
• Nietolerancja leków.
• Alergia pokarmowa.
• Nadczynność tarczycy.
• Hormonalnie czynne guzy neuroendokrynne.
• Rak jelita grubego (biegunka paradoksalna).

Wiodący objaw: ból

• Choroba Leśniowskiego–Crohna.
• Wrzodziejące zapalenie jelita grubego.
• Choroba wrzodowa.
• Choroba dróg żółciowych.
• Nowotwory przewodu pokarmowego.
• Niedokrwienie krezki.
• Porfiria.
• Endometrioza.
• Nowotwory jajnika.
• Zwężenia jelita cienkiego (np. radioterapia, zrosty).
• Pooperacyjne zaburzenia czynnościowe (np. zrosty).
• Niedobór inhibitora C1 esterazy.
• Zaburzenia motoryki jelit (np. przewlekła rzekoma niedrożność jelit [chronic intestinal pseudo–obstruction – CIP]).

Wiodący objaw: zaparcia

• Działania uboczne leków.
• Niedoczynność tarczycy.
• Rak jelita grubego (zaparcia na przemian z paradoksalną biegunką z objawami niedrożności).
• Przewlekłe zapalenie uchyłków.
• Zaburzenia motoryki jelit, np. neuropatyczny niedowład okrężnicy (zaparcia wywołane powolnym pasażem, slow transit constipation).
• Czynnościowe lub strukturalne zaburzenia defekacji.

Wiodące objawy: wzdęcia, rozdęcie

• Rozrost bakteryjny (SIBO; często wtórny, np. przy uchyłkach jelita cienkiego, zaburzeniach motoryki, itp.).
• Zaburzenia wchłaniania węglowodanów (np. objawowe zaburzenia wchłaniania laktozy i/lub fruktozy).
• Pooperacyjne zaburzenia czynnościowe (np. zrosty).

Wywiad 

Informacje ogólne

• Znaczne obniżenie jakości życia w ZJD w porównaniu do populacji ogólnej i w porównaniu do innych chorób przewlekłych.
• ZJD zwykle zaczyna się w okresie dojrzewania lub wczesnej dorosłości.¹
  • Początek choroby w wieku >50 lat jest nietypowy i należy go dokładnie wyjaśnić.
• Objawy to bóle brzucha i wzdęcia, biegunka i/lub zaparcia.
• Wzorzec objawów różni się u poszczególnych osób i zmienia się w czasie. W odniesieniu do objawu wiodącego wyróżnia się trzy podtypy:¹
  • postać zaparciową zespołu jelita drażliwego 
  • postać biegunkową zespołu jelita drażliwego  
  • postać mieszaną zespołu jelita drażliwego: na przemian występują biegunki i zaparcia
  • postać nieokreśloną.
• Najczęściej występuje postać biegunkowa.

Bóle brzucha

• Lokalizacja bólu może być różna i ulegać zmianie.
• Czasami intensywny ból występuje w epizodach (odczuwany jako skurcz, pieczenie, kłucie).
• Uczucie ucisku w dolnej części brzucha lub w okolicy lewego lub prawego zgięcia okrężnicy.
• Ból często ustępuje po wypróżnieniu lub oddaniu gazów.

Wzdęcia

• Często bardzo nasilone
• Wielu pacjentów skarży się na wzdęcia w ciągu dnia.¹
• Pokarmy wysokobłonnikowe często zwiększają wzdęcia.

Możliwe czynniki wyzwalające⁴³

• Wcześniejsze zakażenie przewodu pokarmowego
  • ZJD może wystąpić nawet u 8–31% pacjentów, którzy przebyli ostre infekcyjne zapalenie żołądkowo–jelitowe.
• (Wielokrotne) stosowanie antybiotyków.
• Ostry lub przewlekły stres lub uraz psychologiczny
  • Zwiększone ryzyko przy przemocy fizycznej lub wykorzystywaniu seksualnym w wywiadzie oraz przy zespole stresu pourazowego (post–traumatic stress disorder – PTSD).¹
  • Stres może pogarszać objawy.¹
• Choroby współistniejące.
• Wcześniejsze zabiegi chirurgiczne w obrębie jamy brzusznej.
• Leki.
• Wpływ odżywiania
  • Pogorszenie po spożyciu kofeiny, mleka krowiego, żywności zawierającej fruktozę, substancji słodzących lub alkoholu.¹
  • Jeśli istnieją w wywiadzie objawy nietolerancji pokarmowej, należy prowadzić dzienniczek żywienia i występowania objawów ze strony przewodu pokarmowego, a następnie spróbować celowej diety eliminacyjnej, początkowo przez ograniczony czas.
• Wywiad rodzinny
  • Ryzyko wystąpienia ZJD zwiększa się 2,75 razy, jeśli choruje na niego krewny pierwszego stopnia.

Objawy alarmowe jako oznaki nowotworów lub stanu zapalnego

• Gorączka lub stan podgorączkowy.
• Niezamierzona utrata masy ciała.
• Krew w stolcu.
• Niedokrwistość.
• Objawy (ból lub biegunka) występujące w nocy.
• Krótki czas trwania objawów.
• Możliwe zaburzenia wchłaniania lub nietolerancja pokarmowa prowadzące do utraty wagi.

Badanie fizykalne

• Często w badaniu nie stwierdza się odchyleń od stanu prawidłowego.
  • Czasami występuje niewielka tkliwość w prawym i lewym dolnym kwadrancie brzucha.
• Oprócz badania palpacyjnego jamy brzusznej, w razie potrzeby należy wykonać badanie per rectum.⁴³
  • Badanie na krew utajoną w stolcu nie jest elementem rutynowej diagnostyki w przypadku ZJD.
  • Jeśli jednak istnieje uzasadnione podejrzenie (objawy alarmowe, pacjenci z grupy ryzyka), należy wówczas wykluczyć raka jelita grubego lub raka jajnika w ramach dalszej diagnostyki.

Procedura diagnostyczna

• Przed ustaleniem rozpoznania ZJD należy przeprowadzić dokładną diagnostykę podstawową.
• Badania, które należy wykonać podczas wstępnej diagnostyki objawów klinicznych ZJD w ramach obowiązkowej diagnostyki podstawowej, która jest ogólnie wskazana u każdego pacjenta:
  • Szczegółowy wywiad lekarski (z ukierunkowanym rozważeniem tzw. „objawów alarmowych”).
  • Badanie fizykalne (wraz z badaniem per rectum).
  • Podstawowe badania laboratoryjne (morfologia, w postaciach niezaparciowych ZJD dodatkowo CRP i kalprotektyna).
• W uzasadnionych przypadkach
  • TSH
  • USG jamy brzusznej
  • badanie ginekologiczne.
• W razie braku skuteczności leczenia po 12 tygodniach dodatkowo:
  • przeciwciała przeciw transglutaminazie tkankowej w klasie IgA oraz całkowite IgA
  • test oddechowy w kierunku SIBO
  • badanie mikrobiologiczne i parazytologiczne stolca.
• Z reguły po ich wykonaniu należy przeprowadzić dodatkowe, indywidualnie dobrane badania.
• Badania dodatkowe, które mogą być wymagane u niektórych pacjentów w diagnostyce klinicznych objawów ZJD:
  • ZJD z biegunką: ileokolonoskopia (z pobraniem wycinków z prawej i lewej połowy okrężnicy w poszukiwaniu zapalenia mikroskopowego).
  • Gastroskopia – endoskopia przełyku, żołądka i dwunastnicy (z biopsją dwunastnicy).
  • Indywidualne badania czynnościowe (w przypadku stosownego podejrzenia klinicznego).
  • Indywidualnie ustalone procedury obrazowania (w przypadku konkretnego podejrzenia klinicznego).
• Pacjenci z typowymi objawami ZJD mogą być leczeni objawowo – po spełnieniu kryteriów rzymskich – przez okres do 12 tygodni.
• Testy wykrywające tzw. markery chorobowe (biomarkery) jako kryteria diagnostyczne w kierunku ZJD nie są obecnie rekomendowane.

Podstawowa diagnostyka w zakresie typowych objawów jelita drażliwego 

• Badanie fizykalne z badaniem ginekologicznym w razie potrzeby.⁵⁴
• Badania laboratoryjne.
  • OB/CRP, morfologia krwi.

Dalsza diagnostykaDiagnostyka specjalistyczna

• Badania laboratoryjne:
  • Przeciwciała przeciwko transglutaminazie – anty–tTG i IgA całkowite (diagnostyka różnicowa celiakii)
    • w postaciach niezaparciowych ZJD.2
  • Kalprotektyna (diagnostyka różnicowa chorób zapalnych jelit)
    • w postaciach niezaparciowych ZJD.2
• Brak wskazań do badania w kierunku zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki przy typowych objawach ZJD.4
• Wodorowe testy oddechowe
  • W postaciach niezaparciowych ZJD.  
    • Jeśli istnieją wyraźne dowody na objawowe zaburzenia wchłaniania węglowodanów, należy je diagnozować za pomocą odpowiednich metod.
      • W postaciach niezaparciowych ZJD.  
    • Testy oddechowe w kierunku nietolerancji laktozy i zaburzeń wchłaniania w jelicie cienkim mogą być przydatne u osób cierpiących głównie na biegunkę i wzdęcia.1 
  • Testy na alergie pokarmowe lub nietolerancje pokarmowe 
    • Jeśli istnieje uzasadnione podejrzenie alergii pokarmowej o podłożu IgE, należy je wyjaśnić za pomocą odpowiednich badań (oznaczanie swoistych IgE).
    • Jeśli objawy są wyzwalane lub nasilane przez produkty zbożowe, należy w pierwszej kolejności wykluczyć celiakię i alergię na pszenicę. 
      • W przypadku powtarzalnego wyzwalania lub nasilania objawów przez produkty zbożowe, po zastosowaniu tymczasowej diety bez pszenicy/glutenu, może nastąpić ukierunkowana ponowna ekspozycja (do której dąży się jako do „testu prowokacyjnego pod kontrolą placebo”) w celu zbadania wrażliwości na pszenicę/gluten niezwiązanej z celiakią i niezwiązanej z alergią, po wykluczeniu celiakii i alergii na pszenicę.
      • Jeśli istnieje uzasadnione podejrzenie alergii pokarmowej o podłożu IgE, należy je wyjaśnić za pomocą odpowiednich badań (oznaczanie swoistych IgE).
    • Jeśli objawy są wyzwalane lub nasilane przez produkty zbożowe, należy w pierwszej kolejności wykluczyć celiakię i alergię na pszenicę. 
    • Jeśli w wywiadzie występuje wyzwalanie lub nasilanie objawów przez pokarmy zawierające histaminę, można spróbować zastosować tymczasową dietę niskohistaminową z późniejszą celową ponowną ekspozycją, aby ocenić podstawową nietolerancję histaminy.
  • Diagnostyka stolca w kierunku drobnoustrojów chorobotwórczych
    • Diagnostyka mikrobiologiczna stolca w kierunku drobnoustrojów chorobotwórczych powinna być przeprowadzona w przypadku niezaparciowych ZJD o typie biegunkowym lub mieszanym.
      • Zalecana w przypadku wskazań w wywiadzie lub ryzyka, np. pod kątem zakażenia Giardia lamblia.
      • Badanie kału na obecność leukocytów, jaj robaków i pasożytów.
  • Niewskazana jest:
  • diagnostyka IgG dla konkretnych rodzajów żywności
  • analiza mikrobioty w jelitach pod kątem bakterii komensalnych.
  •  Endoskopia
    • Brak wskazań do rutynowej kolonoskopii w ZJD, z wyjątkiem następujących sytuacji:4
      • Przy obecności objawów alarmowych.
      • W razie występowania krwi w stolcu, smolistego stolca, niezamierzonej utrata wagi, zapalnej choroby jelit lub raka jelita grubego lub innej istotnej choroby jelit w wywiadzie rodzinnym.²
      • W przypadku objawów jelita drażliwego z biegunką i nietypowych wyników badań lub istotnych czynników ryzyka lub zwiększonego prawdopodobieństwa mikroskopowego zapalenia jelita grubego.
      • U pacjentów w wieku powyżej 50. roku życia.
      • U pacjentów ze współistniejącą chorobą autoimmunologiczną, nocnymi lub ciężkimi, wodnistymi biegunkami, utrzymywania się biegunki powyżej 12 miesięcy.
    • Brak wskazań do rutynowej kolonoskopii w ZJD, z wyjątkiem następujących sytuacji:⁴
    • W przypadku biegunki atypowej, w tym nocnej lub po cholecystektomii: wykluczenie zaburzeń wchłaniania kwasów żółciowych.
    • Podwyższone poziomy kwasów żółciowych w 48–godzinnym pasażu jelita grubego.
      • Zmniejszenie stężenia czynnika wzrostu fibroblastów 19 (FGF–19).
      • Scyntygrafia SeHCAT (test retencji kwasu seleno–homo–taurocholowego).
      • Poprawa objawów przy próbie leczenia środkami wiążącymi kwasy żółciowe (cholestyramina).
    • Badanie czynności zwieracza odbytu pod kątem oznak dysfunkcji dna miednicy lub opornych zaparć.²
    • Patrz artykuł nietrzymanie stolca.
    • Badanie ginekologiczne, np. w celu wykluczenia raka jajnika.⁴³

  Wskazania do skierowania do specjalisty

  • Skierowanie do gastroenterologa
    • celem przeprowadzenia endoskopii jako części wstępnej diagnostyki
    • przy sygnałach alarmowych sugerujących chorobę organiczną (nieswoiste zapalenie jelit, rak jelita grubego).⁴³
  • Skierowanie do ginekologa
    • celem wykluczenia przyczyny ginekologicznej, zwłaszcza raka jajnika.
  • Skierowanie do psychiatry/psychoterapeuty
    • pacjenci z niską samooceną
    • pacjenci z trudnościami w nawiązywaniu lub utrzymywaniu kontaktów interpersonalnych
    • pacjenci z dodatnim wywiadem w kierunku wydarzeń traumatycznych  
    • w przypadku współistniejącej choroby psychicznej.

  Leczenie

  Ogólne informacje o leczeniu

  • Do postawienia prawidłowego rozpoznania i prowadzenia skutecznego leczenia ZJD niezbędne jest zbudowanie relacji lekarz–pacjent opartej na zaufaniu.⁴³
    • Opieka nad osobami z ZJD powinna być sprawowana w praktyce lekarza rodzinnego.
  • Pacjentom należy wyjaśnić koncepcję ZJD jako zaburzenia osi mózg–jelito oraz to, w jaki sposób dieta, stres, reakcja poznawcza, behawioralna i emocjonalna na dolegliwości oraz zmiany poinfekcyjne mogą wpływać na chorobę.⁴³
  • Zalecenia ogólne⁴³ 
    • Wszystkim pacjentom z ZJD należy zalecać regularną aktywność fizyczną.
    • Poradnictwo dietetyczne powinno być oferowane wszystkim osobom z chorobą.
    • Należy unikać diet eliminacyjnych w oparciu o przeciwciała IgG.
  • Terapia powinna być dostosowana do danego podtypu ZJD.²

  Ogólne informacje o farmakoterapii

  • Farmakoterapia powinna być ukierunkowana na objawy.
    • Miarą jej sukcesu jest złagodzenie objawów i tolerancja pokarmów.
    • Jeśli terapia nie jest wystarczająco skuteczna, należy w razie potrzeby stosować kolejno różne leki.
    • Skuteczny schemat terapii lekowej może być kontynuowany, zmieniony (np. jako lek na żądanie zamiast leku stałego) lub przerwany w sensie próby odstawienia leku. Opcje te dotyczą również koncepcji terapii nielekowej.
  • Ze względu na heterogenność ZJD nie ma standardowej terapii.
    • Dlatego każda terapia ma początkowo charakter próbny; czas jej trwania powinien być wcześniej omówiony z pacjentem.
    • Próba leczenia farmakologicznego bez odpowiedzi powinna być przerwana najpóźniej po 3 miesiącach.
  • W wyborze metody leczenia bierze się przede wszystkim pod uwagę objaw dominujący (ból brzucha, biegunka, zaparcia).

  Odżywianie/probiotyki/błonnik

  • Indywidualne zalecenia dietetyczne powinny być oparte na poszczególnych objawach.
  • Jako zalecenia pierwszego rzutu powinny być udzielane następujące porady:⁴³
    • regularne posiłki
    • pełnowartościowa dieta
    • ograniczone spożycie alkoholu i kofeiny
    • wystarczająca ilość błonnika pokarmowego
    • zmniejszenie spożycia tłustych lub ostro przyprawionych potraw.
  • Dieta o niskiej zawartości produktów FODMAP (fermentujące oligo–, dwu– i monosacharydy i poliole – Fermentable Oligosaccharides, Monosaccharides and Polyois).
    • Produkty FODMAP powinny być stopniowo ponownie wprowadzane do diety w zależności od ich tolerancji.
    • Ograniczenie fermentujących wielocukrów (np. laktozy, skrobi), cukrów prostych (np. fruktozy) i alkoholi cukrowych (np. słodzików).
    • Szczególnie wskazana w przypadku bólu, wzdęć i biegunki jako dominującego objawu u pacjenta.
    • Powinna być stosowana pod nadzorem dietetyka w celu uniknięcia niedoborów żywieniowych przez 6 tygodni w 3 fazach: eliminacja, znalezienie tolerancji, długotrwałe odżywianie.
    • Metaanaliza wykazała lepszą skuteczność diety o niskiej zawartości produktów FODMAP we wszystkich punktach końcowych w porównaniu z innymi interwencjami.⁶⁹ 
    • Dieta o niskiej zawartości produktów FODMAP może być skuteczna w kontekście wszystkich objawów ZJD.4
      • Produkty FODMAP powinny być stopniowo ponownie wprowadzane do diety w zależności od ich tolerancji.
  • U niektórych dorosłych pacjentów z ZJD, nawet bez oznak celiakii, dieta z ograniczeniem glutenu może być skuteczna.
    • Zobacz artykuł wrażliwość na pszenicę.
    • Skuteczność prawdopodobnie polega na zmniejszonym spożyciu fruktanów z pszenicy.⁴³
    • Brak wystarczających dowodów do sformułowania ogólnego zalecenia.^2,4-3
  • Probiotyki⁴³ 
    • Mogą być skuteczne w łagodzeniu ogólnych objawów ZJD – zmniejszeniu nasilenia bólu brzucha, redukcji wzdęć i ilości oddawanych gazów oraz poprawiać samopoczucie i jakość życia pacjenta.
    • Do bakterii o udokumentowanym działaniu należą m.in.:
      • Bifidobacterium infantis 35624
      • Lactobacillus plantarum 299v
      • Saccharomyces boulardi.
  • Błonnik pokarmowy^2,4-3
    • Przyjmowanie błonnika rozpuszczalnego należy rozpocząć od ilości 3–4 g na dobę; zalecana dawka docelowa 10–25 g na dobę.
    • Należy go przyjmować ze szklanką wody przed snem.¹
    • Może być skuteczny we wszystkich postaciach ZJD.
    • Należy stosować błonnik rozpuszczalny, którego źródłem mogą być świeże warzywa i owoce, babka płesznik, lancetowata i jajowata, otręby owsiane.4
      • Nie zaleca się spożywania błonnika nierozpuszczalnego (otręby pszenne, ziarna, orzechy, fasola, warzywa kapustne i korzeniowe).
        • Przyjmowanie błonnika rozpuszczalnego należy rozpocząć od ilości 3–4 g na dobę; zalecana dawka docelowa 10–25 g na dobę.
        • Należy go przyjmować ze szklanką wody przed snem.¹

    Działania psychoterapeutyczne

    • Niewielka grupa osób z ZJD, które nie reagują na zmiany diety i leczenie farmakologiczne, wymaga skierowania na psychoterapię i dalszego wsparcia.¹
    • Wskazania do psychoterapii
      • dolegliwości umiarkowane do ciężkich, utrzymujące się pomimo leczenia farmakologicznego
      • nawrót choroby
      • życzenie pacjenta
      • współistniejące choroby psychiczne.
    • Zalecenia
      • Elementy psychoedukacyjne („mała psychoterapia”) i kierowane strategie samopomocy (np. z pomocą podręcznika dla pacjentów lub internetowych programów samopomocy) mogą korzystnie wpływać na przebieg choroby i powinny być stosowane jako elementy stopniowanej interwencji psychoterapeutycznej zarówno w praktyce lekarza rodzinnego, jak i specjalisty.
      • Strategie unikania stresu i/lub radzenia sobie z nim powinny być zalecane indywidualnie jako środki wspomagające.
      • Przy rozpoczęciu psychoterapii należy kontynuować opiekę ogólną i specjalistyczną.
    • Formy leczenia⁴³ 
      • Terapia poznawczo–behawioralna specyficzna dla ZJD może być skuteczna w leczeniu wszystkich objawów ZJD.
      • Psychoterapia psychodynamiczna.
      • Hipnoza ukierunkowana na jelita (gut–directed hypnosis).
      • Metody mieszane (psychoterapia wieloskładnikowa).

    Farmakoterapia 

    Leczenie objawowe pierwszego rzutu

    • Leki rozkurczowe przy bólu brzucha – heterogenna grupa leków o różnych mechanizmach działania
      • Mebeweryna
        • Działa bezpośrednio i wybiórczo na błonę komórek mięśni gładkich, powodując ich rozkurcz, złagodzenie dolegliwości bólowych i zmniejszenie zaburzeń czynnościowych jelit.
        • Dawkowanie: 135 mg 3 x na dobę lub 200 mg 2 x na dobę, tabletki retard.
      • Alweryna
        • Działa szybko i silnie rozkurczowo na mięśnie gładkie przewodu pokarmowego.
        • Działanie spasmolityczne jest skutkiem bezpośredniego oddziaływania alweryny na mięśnie gładkie oraz pośredniego, hamującego wpływu na układ przywspółczulny.
        • Dawkowanie: 60–120 mg 3 x dziennie.
      • drotaweryna
        • Pochodna izochinoliny o działaniu spazmolitycznym na mięśnie gładkie, w następstwie hamowania aktywności fosfodiesterazy typu 4 (PDE4).
        • Dawkowanie: 40–80 mg 2–3 razy dziennie.
      • hioscyna
        • Antagonista ośrodkowych i obwodowych receptorów muskarynowych mięśni gładkich.
        • Powoduje zmniejszenie napięcia mięśni gładkich, osłabia motorykę przewodu pokarmowego.
        • Dawkowanie: 10–20 mg doraźnie do 100 mg na dobę.
      • trimebutyna
        • Agonista obwodowych receptorów opioidowych mi (µ), delta (δ) i kappa (κ).
        • Mechanizm działania polega na bezpośrednim oddziaływaniu na mięśnie gładkie przewodu pokarmowego i regulacji zaburzeń czynności motorycznej bez wpływu na OUN.
        • Dawkowanie: 100 mg 3 x dziennie, wyjątkowo 200 mg 3 x dziennie.
    • Wybór leku w zależności od typu ZJD
      • Postać zaparciowa:
        • mebeweryna + alweryna, drotaweryna, doraźnie hioscyna
        • trimebutyna + alweryna, drotaweryna, doraźnie hioscyna.
      • Postać biegunkowa
        • mebeweryna, alweryna, trimebutyna (może nasilić objawy).
      • Postać mieszana
        • mebeweryna, alweryna, trimebutyna.
      • Postać nieokreślona
        • każdy lek może mieć zastosowanie
    • Leki przeciwbiegunkowe
      • Loperamid⁴³
        • Nie łagodzi bólu brzucha ani innych objawów.
        • Dawkowanie: na początku 4 mg, następnie 2 mg po każdym nieuformowanym stolcu.
        • Nie należy przekraczać maksymalnej dawki dobowej 16 mg.
    • Leki przeczyszczające w leczeniu zaparć
      • Makrogole⁴³
        • Związki osmotycznie czynne.
        • Nie wchłaniają się z przewodu pokarmowego.
        • Zwiększają liczbę wypróżnień.
        • Dawkowanie: 1–3 saszetki na dobę.
    • Olejek z mięty pieprzowej – zwłaszcza na wzdęcia i bóle brzucha
      • Kapsułki dostępne bez recepty.
      • Dawkowanie: 180–225 mg 2 x na dobę na 30–60 minut przed posiłkiem przez 2–12 tygodni.

    Leczenie drugiego rzutu

    • Neuromodulatory działające na osi mózg-jelito, szczególnie w przypadku współistniejących zaburzeń psychicznych (lęku lub depresji). Zaleca się stopniowe zwiększanie dawki zaczynając od dawki minimalnej.³
      • Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, np.:2,4
        • Amitryptylina 10 mg do maksymalnie 30–50 mg na dobę.⁴³
        • Doksepina 10–100 mg na dobę.⁴³
      • selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (selective serotonin reuptake inhibitors – SSRI) 
        • Citalopram 10–40 mg na dobę.
        • Escitalopram 5–20 mg na dobę.
        • Fluoksetyna 20–60 mg na dobę.
        • Fluwoksamina 50–300 mg na dobę.
        • Paroksetyna 10–50 mg na dobę.
        • Sertralina 50–200 mg na dobę.
          • Mogą być źle tolerowane przez chorych (objawy niepożądane ze strony przewodu pokarmowego z powodu aktywizacji receptorów serotoninowych 5–HT2 – 5 HT3).
          • Więcej informacji można znaleźć w artykule depresja.
        • selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (serotonin norepinephrine reuptake inhibitors – SNRI).
          • Duloksetyna 30–120 mg na dobę.
          • Wenlafaksyna 75–225 mg na dobę.
          • Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, np.:^2,4
            • selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (selective serotonin reuptake inhibitors – SSRI) 
            • selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (serotonin norepinephrine reuptake inhibitors – SNRI).
        • Ryfaksymina^2,4-3
          • Antybiotyk niewchłanialny z przewodu pokarmowego.⁴³
          • Skuteczny w przypadku biegunki, ograniczony wpływ na bóle brzucha.
          • Szczególnie zalecany w poinfekcyjnym ZJD, ze współistniejącym SIBO lub chorobą uchyłkową.
          • Dawkowanie: 400 mg 4 x na dobę (lub 400 mg 3 x na dobę – mniejsza skuteczność leczenia) przez 14 dni.
            • Może być stosowana cyklicznie w odstępach 4–tygodniowych.⁷¹⁰
        • Terapia uzupełniająca
          • Fitoterapeutyki
            • Olejek z mięty pieprzowej: terapia pierwszego rzutu zgodnie z wytycznymi brytyjskimi (patrz wyżej).⁴³
            • Może być proponowana jako część koncepcji leczenia uzupełniającego.
          • Mogą być stosowane w celu poprawy jakości życia przy ZJD o typie biegunkowym.
          • Można zaproponować.
            • Fitoterapeutyki 
              • Preparaty zawierające wyciągi z surowców roślinnych (korzenia arcydzięgla, kwiatu rumianku, owocu kminku, liści melisy, liści mięty, ziela glistnika, korzenia lukrecji, ziela ubiorka gorzkiego).
              • Wykazują działanie przeciwskurczowe na mięśnie gładkie przewodu pokarmowego. Działają prokinetycznie, przeciwutleniająco i przeciwzapalnie, zmniejszają wzdęcia, nadwrażliwość jelit oraz ból.
              • Preparaty te mogą przynosić ulgę w objawach wskazujących na ZJD.
              • Badania i metaanalizy nie dostarczyły jednak wystarczająco silnych dowodów wskazujących na ich znaczną skuteczność w ZJD.
              • Joga.
                • Może być proponowana jako część koncepcji leczenia uzupełniającego.
              • Akupunktura i termopunktura.
                • Mogą być stosowane w celu poprawy jakości życia przy ZJD o typie biegunkowym.
              • Osteopatia wisceralna i masaż jelitowy.
                • Można zaproponować.
              • Nie zaleca się: homeopatii, refleksologii stóp, płukania jelit.

            Możliwości farmakoterapii ukierunkowanej na objawy

            Objaw: ból 

            • Według indywidualnych wskazań kontroli bólu
              • olejek z mięty pieprzowej
              • uwaga: preparaty zawierające alkaloidy glistnika mają potencjalnie działanie hepatotoksyczne!
              • spazmolityki
              • błonnik rozpuszczalny 
              • trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TCA)
              • SSRI (w przypadku współistniejących zaburzeń psychicznych)
              • SNRI (w przypadku współistniejących zaburzeń psychicznych)
              • probiotyki
              • fitoterapeutyki.
                • olejek z mięty pieprzowej
                • uwaga: preparaty zawierające alkaloidy glistnika mają potencjalnie działanie hepatotoksyczne!
            • Nie zaleca się stosowania paracetamolu, NLPZ, metamizolu, agonistów receptorów opioidowych typu miu, pregabaliny.

            Objaw: biegunka

            • Według indywidualnego wskazania w leczeniu biegunki 
              • loperamid
              • błonnik rozpuszczalny
              • ryfaksymina
              • probiotyki.

            Objaw: zaparcia

            • Według indywidualnego zalecenia w leczeniu zaparć 
              • błonnik rozpuszczalny w wodzie
              • osmotyczne środki przeczyszczające typu makrogol
              • ewentualnie dodatkowo laktuloza lub glikol polietylenowy¹
              • probiotyki⁴³
              • SSRI (patrz wyżej).

            Objaw: gazy/rozdęcie brzucha/wzdęcia

            • Wskazana może być następująca terapia:
              • probiotyki
              • ryfaksymina 
              • fitofarmaceutyki.
            • Następująca terapia nie jest zalecana:
              • substancje zmniejszające napięcie powierzchniowe (simetykon, dimetykon).

            ZJD o ciężkim przebiegu lub oporny na leczenie

            • Zalecenia zgodnie z aktualnymi wytycznymi brytyjskimi:⁴³
              • ponowne rozważenie rozpoznania, dalsza diagnostyka celowana
              • podejście interdyscyplinarne
              • należy unikać niepotrzebnego przepisywania opioidów, zbędnych interwencji chirurgicznych oraz nieukierunkowanych procedur diagnostycznych i terapeutycznych.

            Przebieg, powikłania i rokowanie

            Przebieg

            • Spontaniczna regresja u niektórych pacjentów, ale często przebieg przewlekły.
            • ZJD nie prowadzi do zwiększonego ryzyka rozwoju innych chorób przewodu pokarmowego, zwłaszcza raka jelita grubego.

            Powikłania

            • Brak powikłań organicznych.
            • Duże ryzyko powtórnej diagnostyki z potencjalnymi powikłaniami.⁴³
            • Zwiększona częstość wykonywanych zabiegów chirurgicznych (np. appendektomii, cholecystektomii)
              • Objawy (np. ból brzucha) mogą być błędnie interpretowane, wskutek czego w stanach nagłych mogą być wykonywane operacje chirurgiczne (np. appendektomia).
            • Zwiększone ryzyko depresji i zaburzeń snu.¹

            Rokowanie

            • ZJD nie wpływa na skrócenie długość życia. U pacjentów z przeprowadzoną diagnostyką i prawidłowo postawionym rozpoznaniem ryzyko wystąpienia organicznych chorób somatycznych nie jest podwyższone.

            Dalsze postępowanie

            • Istnieje ryzyko wielokrotnego powtarzania testów i badań bez uzasadnienia stanem klinicznym pacjenta.
            • Jeśli terapia nie jest wystarczająco skuteczna, należy w razie potrzeby stosować kolejno różne leki.
              • Próba nieskutecznej farmakoterapii powinna być przerwana najpóźniej po 3 miesiącach.
              • W przypadku metod leczenia innych niż farmakologiczne mogą mieć miejsce inne ramy czasowe.

            Informacje dla pacjentów

            Materiały edukacyjne dla pacjentów

            • Zespół jelita drażliwego.

            Źródła

            Wytyczne

            • Pietrzak A., Skrzydło–Radomańska B., Mulak A. et al. Rekomendacje diagnostyczno–terapeutyczne w zespole jelita nadwrażliwego, Gastroenterology Rev 2018, 13 (4): 167-96, DOI
            • Babicki M., Mastalerz–Migas A., Stolarczyk M. et al. Stanowisko zespołu ekspertów w zakresie diagnostyki i leczenia zespołu jelita nadwrażliwego, Lekarz POZ. 2023, 9(6): 327-37, termedia.pl
            • Savarino E., Zingone F., Barberio B. et al. Functional bowel disorders with diarrhoea: Clinical guidelines of the United European Gastroenterology and European Society for Neurogastroenterology and Motility, United European Gastroenterol J. 2022, 10(6): 556–84, DOI
            • American College of Gastroenterology. Management of Irritable Bowel Syndrome, Stan na 2021 r., www.pubmed.com
            • British Society of Gastroenterology. Guidelines on the management of irritable bowel syndrome, Stan na 2021 r., gut.bmj.com

            Piśmiennictwo

            1. BMJ Best Practice. Irritable bowel syndrome, 14.05.2021, dostęp: 14.06.2021, bestpractice.bmj.com
            2. Lacy B.E., Pimentel M., Brenner D.M., Chey W.D., Keefer L.A., Long M.D., Moshiree B. ACG Clinical Guideline: Management of Irritable Bowel Syndrome, Am J Gastroenterol, 1.01.2021, 116(1): 17-44, doi: 10.14309/ajg.0000000000001036, PMID: 33315591, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
            3. Häuser W., Marschall U., Layer P., Grobe T.: The prevalence, comorbidity, management and costs of irritable bowel syndrome–an observational study using routine health insurance data, Dtsch Arztebl Int 2019, 116: 463-70, DOI: 10.3238/arztebl.2019.0463, www.aerzteblatt.de
            4. British Society of Gastroenterology guidelines on the management of irritable bowel syndrome, Stand 26.04.2021, gut.bmj.com
            5. Andresen V., Keller J., Pehl C., Schemann M., Preiss J., Layer P. Irritable Bowel Syndrome. The Main Recommendations Dtsch Arztebl Int 2011, 108(44): 751-60, DOI: 10.3238/arztebl.2011.0751, www.aerzteblatt.de
            6. Black C.J., Staudacher H.M., Ford AC Efficacy of a low FODMAP diet in irritable bowel syndrome: systematic review and network meta-analysis, Gut. 2021, PMID: 34376515, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
            7. Ford A.C., Harris L.A., Lacy B.E., Quigley E.M.M., Moayyedi P. Systematic review with meta-analysis: the efficacy of prebiotics, probiotics, synbiotics and antibiotics in irritable bowel syndrome, Aliment Pharmacol Ther. 2018 Nov, 48(10): 1044-60, doi: 10.1111/apt.15001, Epub 08.102.018, PMID: 30294792. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
            8. Ford A.C., Chey W.D., Talley N.J., et al. Yield of diagnostic tests for celiac disease in individuals with symptoms suggestive of irritable bowel syndrome: systematic review and meta–analysis, Arch Intern Med 2009, 169: 651-8, pmid:19364994, PubMed
            9. O’Leary C., Wieneke P., Buckley S., et al. Celiac disease and irritable bowel-type symptoms, Am J Gastroenterol 2002, 97: 1463-7, pmid:12094866, PubMed
            10. Friedman G.D., Skilling J.S., Udaltsova N.V., et al. Early symptoms of ovarian cancer: a case–control study without recall bias, Fam Pract 2005, 22: 548–53, pmid:15964871, PubMed
            11. Vine M.F., Calingaert B., Berchuck A., et al. Characterization of prediagnostic symptoms among primary epithelial ovarian cancer cases and controls, Gynecol Oncol 2003, 90: 75-82, pmid:12821345, PubMed
            12. Black C.J., Staudacher H.M., Ford AC Efficacy of a low FODMAP diet in irritable bowel syndrome: systematic review and network meta-analysis, Gut. 2021, PMID: 34376515, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
            13. Ford A.C., Harris L.A., Lacy B.E., Quigley E.M.M., Moayyedi P. Systematic review with meta-analysis: the efficacy of prebiotics, probiotics, synbiotics and antibiotics in irritable bowel syndrome, Aliment Pharmacol Ther. 2018 Nov, 48(10): 1044-60, doi: 10.1111/apt.15001, Epub 08.102.018, PMID: 30294792. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

            Opracowanie

            • Grzegorz Margas (recenzent)
            • Adam Windak (redaktor)
            • Marlies Karsch–Völk (recenzent/redaktor)

Jelito drażliwe; Zespół jelita drażliwego; IBS; Irritable Bowel Syndrome; ZJD; Ból brzucha; Choroba dróg żółciowych; Zapalenie trzustki; Lipaza; Stolec tłuszczowy; Biegunka; Zakażenie żołądkowo–jelitowe; Choroba jelit; Choroba Leśniowskiego–Crohna; Wrzodziejące zapalenie jelita grubego; IBD; Inflammatory bowel disease; Nieswoiste zapalenie jelit; Zaburzenia wchłaniania; Nietolerancja laktozy; Nietolerancja fruktozy; Zaburzenia wchłaniania disacharydów; Laktaza; Celiakia; Choroba trzewna; Gluten; Nadwrażliwość na gluten; Nadwrażliwość na pszenicę; Alergia pokarmowa; Anafilaksja; Zaparcia; Zatwardzenie; Wzdęcia; Meteoryzm; Histamina; DAO; Diaminooksydaza; Kalprotektyna w stolcu; Dysbioza; Wodorowy test oddechowy; Opóźniony pasaż jelitowy; Gastropareza; Postać somatyczna; Diagnoza wykluczająca; Ryfaksymina

Zespół jelita drażliwego u dorosłych

document-disease document-nav document-tools document-theme

Definicja: Zespół jelita drażliwego (ZJD) [Irritable Bowel Syndrome – IBS] to przewlekłe schorzenie charakteryzujące się bólami brzucha i zaburzoną czynnością jelit.

Gastroenterologia

Zespół jelita drażliwego u dorosłych

/link/bd294c94ea7a4dd8971b678b7971a7a1.aspx

/link/bd294c94ea7a4dd8971b678b7971a7a1.aspx

zespol-jelita-drazliwego-u-doroslych

SiteDisease

Zespół jelita drażliwego u dorosłych

K.Reinhardt@gesinform.de

Klive.Reinhardt@gesinformcom#dr.dedabrowska@wp.pl

pl

pl

pl