Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Biegunka podróżnych jest uważana za najczęstszą chorobę zakaźną podczas odległych podróży.
• Zobacz także artykuł ostra biegunka.

 Epidemiologia

• Biegunka podróżnych występuje u 20–70% wszystkich podróżnych, w zależności od kraju podróży, około 40% osób chorych musi zmienić swoje plany podróży z powodu choroby.
• Ryzyko infekcji zależy od miejsca docelowego.
• Występuje częściej w porze ciepłej lub deszczowej.¹

Etiologia i patogeneza

• Możliwe czynniki ryzyka biegunki podróżnych:
  • różnice w standardach higieny między krajem pochodzenia a krajem docelowym
  • higiena żywności na miejscu (błędy dietetyczne) 
  • ograniczone lub zmniejszone wydzielanie kwasu żołądkowego (np. stosowanie inhibitora pompy protonowej, stan po gastrektomii).
• Szczególnie często dotyczy dzieci, kobiet w ciąży, osób starszych i osób z niedoborami odporności; przypuszcza się, że istnieją predyspozycje genetyczne.
• Biegunka podróżnych jest zwykle łagodną lub umiarkowaną, samoograniczającą się chorobą.
• Główne objawy: gorączka, nudności, ból brzucha, skurcze jelit. Objawami towarzyszącymi mogą być wymioty, niekiedy bóle stawów.
• Zdarzają się jednak również ciężkie „czerwonkowe” przebiegi choroby z krwawą biegunką, zazwyczaj z gorączką, które mogą prowadzić do utraty elektrolitów i płynów z następową niewydolnością nerek i zaburzeniami krążenia.

Mikrobiologia

• Najczęstszą przyczyną są następujące patogeny bakteryjne:
  • najczęściej enterotoksyczne E. coli (ETEC) (40%)
  • Shigella, Salmonella i Campylobacter stanowią po 5–10 % przypadków.
• Norowirus i rotawirus to najczęściej wykrywane wirusy.
  • Norowirusy są często przyczyną epidemii w ośrodkach wypoczynkowych lub na statkach wycieczkowych.
• Pasożyty występują znacznie rzadziej niż bakterie czy wirusy.
• Najczęstsze z nich to pierwotniaki Giardia lamblia lub Cryptosporidium.
• Zarażenia pasożytami zwykle powodują długo utrzymującą się biegunkę.
• Wirusowe zapalenie wątroby typu A jest również szeroko rozpowszechnione na całym świecie, zwłaszcza w regionach z niedostatecznym przestrzeganiem zasad higieny.
  • Może być przenoszone przez skażoną żywność i wodę pitną, szczególnie często przez małże, ostrygi i skorupiaki.
  • Możliwe jest również zakażenie drogą kontaktów seksualnych, szczególnie wśród MSM (men who have sex with men).
  • Należy również wziąć pod uwagę inne postaci zapalenia wątroby.
• W 10–15% przypadków obecny jest więcej niż 1 patogen, a nawet w 50% przypadków nie wykrywa się żadnych drobnoustrojów chorobotwórczych.
• W obszarach endemicznych należy również rozważyć cholerę lub dur brzuszny.
• Ostre zatrucie pokarmowe po spożyciu toksyn stanowi około 5% przypadków biegunki podróżnych.
  • Najczęściej toksyna pochodzi od S. aureus, Bacillus cereus lub Clostridium perfringens.

Czynniki predysponujące

• Niedostateczna higiena (woda pitna, żywność, możliwość umycia rąk, itp.).
• Dzieci, osoby starsze, kobiety w ciąży.
• Zmniejszona produkcja kwasu solnego w żołądku lub/i przyjmowanie inhibitorów wydzielania kwasu.
• Niedobór odporności.

ICD–10

• A09 Biegunka i zapalenie żołądkowo–jelitowe o przypuszczalnie zakaźnej etiologii.
• K52 Niezakaźne zapalenie jelit i okrężnicy.
  • K52.9 Niezakaźne zapalenie żołądka, jelita cienkiego i okrężnicy, nieokreślone.
• K59 Inne czynnościowe zaburzenia jelit.
  • K59.1 Biegunka czynnościowa.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Biegunka w związku z podróżą.

Diagnostyka różnicowa

• Biegunka niezakaźna.
• Malaria zaczyna się nierzadko od biegunki.
• Zatrucia pokarmowe: krótki okres inkubacji 1–6 godzin, objawy zwykle ustępują w ciągu 24 godzin.

Wywiad lekarski

• Zwykle 4–5 papkowatych lub wodnistych stolców dziennie.
• Ból brzucha i skurcze są najczęstszymi objawami towarzyszącymi (60%).
• Około 50% pacjentów skarży się na nudności. Wymioty występują znacznie rzadziej.
• U 10% występuje gorączka.
• Czas trwania choroby w przypadku biegunki podróżnych wynosi zwykle 3–5 dni.
• W przypadku osób z biegunką po podróży, należy zapytać o kraj podróży oraz rodzaj i miejsce spożycia żywności.
• Czas trwania biegunki.
• Choroby współistniejące, leki przyjmowane aktualnie i/lub przed wystąpieniem biegunki.

Badanie fizykalne

• Ważna jest ocena stanu ogólnego i stopnia odwodnienia.

Badania uzupełniające w opiece specjalistycznej

• Zazwyczaj nie są konieczne.
• Bakteriologiczne badanie kału (w POZ dostępne tylko badanie mikrobiologiczne w kierunku Salmonella i Shigella)
• w przypadku gorączki lub złego stanu ogólnego
• jeśli czas trwania choroby przekracza 1 tydzień 
• w zachorowaniach kilku osób lub/i wystąpieniu ognisk zakażeń (ze względów epidemiologicznych).
• Osoby powracające z podróży
  • W przypadku osoby powracającej z rejonów tropikalnych z biegunką i/lub gorączką po podróży do obszarów występowania malarii, konieczne jest niezwłoczne przeprowadzenie diagnostyki w kierunku malarii (nagły przypadek medyczny, natychmiastowa diagnostyka) – procedura poza POZ.
  • Posiew krwi należy wykonać w przypadku każdej biegunki z gorączką (>38,5°C).
• W przypadku wcześniejszej antybiotykoterapii lub chemioterapii należy rozważyć zakażenie Clostridioides difficile.
• W przypadku eozynofilii 
  • Podejrzenie zarażenia Strongyloides stercoralis, Isospora belli.
• Podczas długotrwałego pobytu w kraju podróży przyczyną biegunki może być sprue tropikalna.
• Pasożyty: badanie 2 próbek kału z 2 różnych wypróżnień.
• Badania laboratoryjne
  • morfologia krwi (eozynofilia), CRP, fosfataza alkaliczna, gamma–GT, ALT, bilirubina, parametry krzepliwości
    • badania serologiczne: w zależności od możliwego narażenia
    • przeciwciała anty–HIV, antygen HBs i anty–HBc, przeciwciała anty–HAV IgM (IgG poszczepienne lub po wcześniejszym przechorowaniu).
• Badanie w kierunku obecności albuminy, krwi i glukozy w moczu.

Wskazania do skierowania do hospitalizacji

• Skierowanie na leczenie szpitalne w przypadku:
  • objawów poważnego odwodnienia lub pogorszenia stanu ogólnego
  • braku możliwości wykluczenia malarii
  • podejrzenia czerwonki pełzakowej.

Obowiązek zgłaszania

• Obowiązek zgłoszenia do Sanepidu na druku ZLK–1 (w formie elektronicznej lub papierowej) w przypadku: 
  • zakażenia żołądkowo–jelitowego oraz zatrucia pokarmowego o etiologii infekcyjnej lub nieustalonej
  • zespołu hemolityczno–mocznicowego i innych postaci zakażenia werotoksycznymi pałeczkami Escherichia coli (STEC/VTEC)
  • biegunki o etiologii infekcyjnej lub nieustalonej u dzieci do 2. roku życia
  • zakażenia objawowego wywołanego przez Clostridium difficile
  • zatrucia jadem kiełbasianym (botulizm).

Leczenie

Cele leczenia

• Przyspieszenie wyzdrowienia i zapobieganie powikłaniom.
• Utrzymanie równowagi wodno-elektrolitowej.

Ogólne informacje o leczeniu

• Regulacja równowagi wodno–elektrolitowej jest priorytetem we wszystkich chorobach biegunkowych.
• Łagodna biegunka jest leczona objawowo i dietą.
• W przypadku cięższych przebiegów, antybiotyki mogą zmniejszyć częstotliwość stolców i skrócić czas trwania biegunki, ale do zastosowania empirycznej antybiotykoterapii niezbędna jest znajomość sytuacji w zakresie oporności bakterii w poszczególnych krajach.

Środki ogólne

• Najważniejszym środkiem terapeutycznym dla wszystkich pacjentów z zakaźnym zapaleniem żołądka i jelit jest adekwatne uzupełnianie płynów i elektrolitów.
  • W przypadku łagodnych przebiegów do nawodnienia wystarczy osłodzona herbata w połączeniu ze słonym pieczywem lub rozcieńczony sok owocowy z dodatkiem cukru i soli.
  • Dostępne są gotowe preparaty glukozowo–elektrolitowe do nawodnienia doustnego.
  • W bardzo ciężkich przypadkach (ciężkie odwodnienie ≥10% masy ciała, wstrząs hipowolemiczny lub zaburzenia świadomości) lub jeśli intensywne wymioty utrzymują się pomimo leczenia przeciwwymiotnego, należy zastosować wlewy dożylne.

Leczenie objawowe

• Krótkotrwałe leczenie objawowe substancjami hamującymi motorykę (np. loperamid) można przeprowadzić w przypadku niepowikłanego obrazu klinicznego (od 12. roku życia).
  • Nie w przypadku krwawej biegunki, gorączki lub rozdęcia okrężnicy
• Objawowe leczenie przeciwbólowe/spazmolityczne może być prowadzone zgodnie ze schematem WHO z zastosowaniem paracetamolu, metamizolu, a w przypadku silnego bólu opioidami (np. morfina w kroplach, również u dzieci, dawkowane zgodnie z masą ciała, nie w przypadku objawów niedrożności jelit lub toksycznym rozdęciu okrężnicy), jak również butyloskopolamina (od 6. roku życia).
  • Należy unikać kwasu acetylosalicylowego, niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), w tym koksybów.
• W przypadku wymiotów można wdrożyć leczenie przeciwwymiotne z zastosowaniem np. domperidonu doustnie lub dimenhydrynatu w postaci czopka.

Farmakoterapia

Antybiotykoterapia empiryczna

• Antybiotykoterapię empiryczną należy wdrożyć:
  • w przypadku biegunki z gorączką i/lub krwistymi wypróżnieniami
  • u pacjentów z ryzykiem powikłań (pacjenci z obniżoną odpornością, chorobą nowotworową, osoby starsze).
• W przypadku podejrzenia zakażenia bakteryjnego bez gorączki i domieszki krwi można również rozważyć antybiotykoterapię empiryczną.
  • Azytromycyna doustnie (500 mg na dobę przez 3 dni lub 1000 mg jednorazowo), szczególnie po pobycie w Azji Południowo–Wschodniej, Indiach i Nepalu.
  • Rifaksymina 200 mg 3 x na dobę przez 3 dni.
  • Ciprofloksacyna (1 g na dobę doustnie lub 800 mg na dobę dożylnie) 
    • Europejska Agencja Leków zaleca następujące ograniczenia w stosowania fluorochinolonów: szczególna ostrożność u osób w podeszłym wieku oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek; nie łączyć z glikokortykosteroidami; niezalecane jako lek pierwszego wyboru w łagodnych i umiarkowanych zakażeniach.
    • Szczególną ostrożność zaleca się u osób w podeszłym wieku, u pacjentów z zaburzoną czynnością nerek, po przeszczepach narządów oraz u osób otrzymujących jednocześnie glikokortykosteroidy.
    • Należy natychmiast przerwać leczenie przy pierwszych objawach poważnych działań niepożądanych.
• W przypadku podejrzenia zarażenia pełzakiem czerwonki (Entamoeba histolytica) należy w przypadku ciężkiego przebiegu po wdrożeniu diagnostyki zastosować metronidazol 
  • dzieci: doustnie, 35–50 mg/kg m.c. na dobę w 3 dawkach podzielonych
  • dorośli: doustnie, 750 mg 3 x na dobę lub dożylnie 500–750 mg co 8 godzin.

Loperamid

• Inhibitory motoryki mogą być stosowane, jeśli objawy biegunki są wyraźne (bez gorączki i krwistej wydzieliny). Stosowanie powinno być tylko krótkotrwałe (maksymalnie 3 dni).²
  

Samodzielne leczenie 

• Ponieważ przebieg biegunki podróżnych jest w większości przypadków łagodny i samoograniczający się, leczenie może być zwykle prowadzone samodzielnie przez chorych podczas podróży.
• Najważniejszym postępowaniem jest nawodnienie doustne, ewentualnie zastosowanie inhibitorów motoryki i leków przeciwbólowych.
• W przypadku wymiotów – leczenie przeciwwymiotne, np. dimenhydrynatem w postaci czopka, alternatywnie domperidon (niedostępny w Polsce) dla młodzieży i dorosłych w dawce 10 mg maksymalnie 3 x dziennie (przeciwwskazane w przypadku istotnych zaburzeń elektrolitowych). 
• Można zabrać z sobą antybiotyk dostosowany do stanu oporności patogenów w kraju podróży:
• azytromycyna doustnie, 1000 mg jako pojedyncza dawka
• rifaksymina doustnie, 200 mg 3 x na dobę przez 3 dni
• ciprofloksacyna nie jest już zalecana w ramach samodzielnego leczenia ze względu na ograniczenia dotyczące jej stosowania (patrz wyżej).
• Pomocy medycznej należy szukać również w kraju docelowym w przypadku:
  • gorączki lub krwawej biegunki
  • uporczywych wymiotów
  • braku możliwości spożycia dostatecznej ilości płynów
  • pogorszenia stanu ogólnego (odwodnienie, hipotonia, skłonność do zapaści) 
  • chorób współistniejących
  • podeszłego wieku.

 Zapobieganie

• Higiena ogólna i osobista
  • Wybór żywności: zasada „ugotuj, obierz albo zapomnij”.
    • Najczęstszymi źródłami zakażenia są: woda, sałatki, surowe warzywa, sosy, surowe owoce morza, niepasteryzowane mleko, nieobrane owoce, kostki lodu zrobione ze skażonej wody, żywność zawierająca jaja, np. majonez i sosy, niedogotowane mięso.
  • Regularne mycie rąk przed jedzeniem, przed dotykaniem żywności, po skorzystaniu z toalety.
  • Odpowiednie mycie naczyń i sztućców.
  • Zachowanie zasad przeciwepidemicznych, np. przy zakopywaniu ludzkich odchodów w odpowiedniej odległości od punktów czerpania wody.
• Oczyszczanie wody pitnej
  • Gotowanie jest najlepszą metodą obróbki termicznej (gotować przez co najmniej 1 minutę).
  • Dodanie jodu lub chloru do wody może być alternatywą, ale nie zabija Cryptosporidium ani Cyclospora.
    • Ostrożnie w przypadku chorób tarczycy!
    • Do zabicia Giardia w zimnej lub mętnej wodzie wymagany jest dłuższy czas.
  • Do dezynfekcji wody nadaje się również światło UV.
  • Woda z nieotwartych butelek jest bezpieczna, o ile zakrętka i blokada odkręcenia są nienaruszone.
  • Srebro nie nadaje się do dezynfekcji wody, konserwuje jedynie czystą wodę przez okres do 6 miesięcy.

Szczepienie przed podróżami

• Szczepionka przeciwko wielu patogenom wywołującym biegunkę podróżnych nie jest dostępna i nie należy się jej spodziewać w najbliższej przyszłości.
• Szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A jest skuteczna i daje długoletnią odporność na zachorowanie. Dostępna jest jako preparat monowalentny lub w skojarzeniu z wirusowym zapaleniem wątroby typu B.
• Przeciwko durowi dostępna jest szczepionka podawana doustnie i pozajelitowo.
• Podróżnym zaleca się zaszczepienie przeciwko cholerze podczas pobytu na obszarach występowania zakażeń, zwłaszcza w złych warunkach higienicznych w okresie występowania ognisk, np. w obozach dla uchodźców lub podczas klęsk żywiołowych.
  • Niektóre szczepy E. coli ETEC (około 50%) wytwarzają wrażliwą na ciepło toksynę podobną do toksyny cholery. Szczepionki przeciwko cholerze mogą zapewnić pewną ochronę przed zakażeniem tymi szczepami ETEC.
  • Szczepienie pozarejestracyjne można rozważyć w przypadku następujących grup osób:
    • podróżni z IBD
    • osoby z upośledzeniem odporności
    • ograniczone lub zmniejszone wydzielanie kwasu żołądkowego (długotrwałe leczenie inhibitorem pompy protonowej).
    • skłonność do nawracających epizodów biegunki podróżnych
    • choroby przewlekłe o zwiększonym ryzyku powikłań.

Profilaktyczne stosowanie antybiotyków

• Chemioprofilaktyka przeciwdrobnoustrojowa biegunki podróżnych powinna być prowadzona wyłącznie w szczególnie uzasadnionych indywidualnych przypadkach.

Probiotyki

• Istnieją dowody na skuteczność określonych probiotyków w przypadku niektórych patogenów, dlatego można rozważyć ich stosowanie.³

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• W większości przypadków biegunka podróżnych ma charakter samoograniczający i ustępuje bez powikłań.

Powikłania

• Odwodnienie
  • najczęstsze powikłanie w ostrej fazie, szczególnie u dzieci i starszych pacjentów.
• Poważne powikłania występują względnie rzadko:
  • sepsa
  • reaktywne zapalenie stawów
  • zespół hemolityczno–mocznicowy
  • zespół Guillaina–Barrégo
  • zapalenie opon mózgowo–rdzeniowych.
• 1/4 wszystkich osób, które odwiedziły kraje subtropikalne lub tropikalne, powraca z enterobakteriami wytwarzającymi beta–laktamazy o szerokim spektrum (ESBL), a więc opornymi na penicyliny, cefalosporyny i monobaktamy.⁴
  • Występują również inne oporności.
  • Przyjmowanie antybiotyków zwiększa ryzyko wystąpienia antybiotykooporności.

Rokowanie

• Zwykle choroba ustępuje samoistnie po kilku dniach.
• Jako następstwo zakażenia może wystąpić nietolerancja laktozy.
• W 5–10% przypadków rozwijają się pozapalne objawy jelita drażliwego.

Informacje dla pacjentów 

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Biegunka podróżnych.