Epidemiologia: Biegunka podróżnych jest najczęstszą chorobą zakaźną podczas odległych podróży.
Objawy: Luźne lub wodniste stolce; biegunka może być krwawa, ewentualnie bóle brzucha, gorączka, nudności i wymioty.
Badanie fizykalne: Cechy odwodnienia.
Diagnostyka: Zazwyczaj dalsza diagnostyka nie jest konieczna.
Leczenie: Oprócz przyjmowania wystarczającej ilości płynów w większości przypadków nie jest konieczne dalsze leczenie. Antybiotyki są podawane tylko w wyjątkowych przypadkach.
Informacje ogólne
Definicja
Biegunka podróżnych jest uważana za najczęstszą chorobę zakaźną podczas odległych podróży.
Biegunka podróżnych występuje u 20–70% wszystkich podróżnych, w zależności od kraju podróży, około 40% osób chorych musi zmienić swoje plany podróży z powodu choroby.
Ryzyko infekcji zależy od miejsca docelowego.
Występuje częściej w porze ciepłej lub deszczowej.1
Etiologia i patogeneza
Możliwe czynniki ryzyka biegunki podróżnych:
różnice w standardach higieny między krajem pochodzenia a krajem docelowym
higiena żywności na miejscu (błędy dietetyczne)
ograniczone lub zmniejszone wydzielanie kwasu żołądkowego (np. stosowanie inhibitora pompy protonowej, stan po gastrektomii).
Szczególnie często dotyczy dzieci, kobiet w ciąży, osób starszych i osób z niedoborami odporności; przypuszcza się, że istnieją predyspozycje genetyczne.
Biegunka podróżnych jest zwykle łagodną lub umiarkowaną, samoograniczającą się chorobą.
Główne objawy: gorączka, nudności, ból brzucha, skurcze jelit. Objawami towarzyszącymi mogą być wymioty, niekiedy bóle stawów.
Zdarzają się jednak również ciężkie „czerwonkowe” przebiegi choroby z krwawą biegunką, zazwyczaj z gorączką, które mogą prowadzić do utraty elektrolitów i płynów z następową niewydolnością nerek i zaburzeniami krążenia.
Mikrobiologia
Najczęstszą przyczyną są następujące patogeny bakteryjne:
Norowirusy są często przyczyną epidemii w ośrodkach wypoczynkowych lub na statkach wycieczkowych.
Pasożyty występują znacznie rzadziej niż bakterie czy wirusy.
Najczęstsze z nich to pierwotniaki Giardia lamblia lub Cryptosporidium.
Zarażenia pasożytami zwykle powodują długo utrzymującą się biegunkę.
Wirusowe zapalenie wątroby typu A jest również szeroko rozpowszechnione na całym świecie, zwłaszcza w regionach z niedostatecznym przestrzeganiem zasad higieny.
Może być przenoszone przez skażoną żywność i wodę pitną, szczególnie często przez małże, ostrygi i skorupiaki.
Możliwe jest również zakażenie drogą kontaktów seksualnych, szczególnie wśród MSM (men who have sex with men).
Należy również wziąć pod uwagę inne postaci zapalenia wątroby.
W 10–15% przypadków obecny jest więcej niż 1 patogen, a nawet w 50% przypadków nie wykrywa się żadnych drobnoustrojów chorobotwórczych.
w zachorowaniach kilku osób lub/i wystąpieniu ognisk zakażeń (ze względów epidemiologicznych).
Osoby powracające z podróży
W przypadku osoby powracającej z rejonów tropikalnych z biegunką i/lub gorączką po podróży do obszarów występowania malarii, konieczne jest niezwłoczne przeprowadzenie diagnostyki w kierunku malarii (nagły przypadek medyczny, natychmiastowa diagnostyka) – procedura poza POZ.
Posiew krwi należy wykonać w przypadku każdej biegunki z gorączką (>38,5°C).
W przypadku wcześniejszej antybiotykoterapii lub chemioterapii należy rozważyć zakażenie Clostridioides difficile.
objawów poważnego odwodnienia lub pogorszenia stanu ogólnego
braku możliwości wykluczenia malarii
podejrzenia czerwonki pełzakowej.
Obowiązek zgłaszania
Obowiązek zgłoszenia do Sanepidu na druku ZLK–1 (w formie elektronicznej lub papierowej) w przypadku:
zakażenia żołądkowo–jelitowego oraz zatrucia pokarmowego o etiologii infekcyjnej lub nieustalonej
zespołu hemolityczno–mocznicowego i innych postaci zakażenia werotoksycznymi pałeczkami Escherichia coli (STEC/VTEC)
biegunki o etiologii infekcyjnej lub nieustalonej u dzieci do 2. roku życia
zakażenia objawowego wywołanego przez Clostridium difficile
zatrucia jadem kiełbasianym (botulizm).
Leczenie
Cele leczenia
Przyspieszenie wyzdrowienia i zapobieganie powikłaniom.
Utrzymanie równowagi wodno-elektrolitowej.
Ogólne informacje o leczeniu
Regulacja równowagi wodno-–elektrolitowej jest priorytetem we wszystkich chorobach biegunkowych.
Łagodna biegunka jest leczona objawowo i dietą.
W przypadku cięższych przebiegów, antybiotyki mogą zmniejszyć częstotliwość stolców i skrócić czas trwania biegunki, ale do zastosowania empirycznej antybiotykoterapii niezbędna jest znajomość sytuacji w zakresie oporności bakterii w poszczególnych krajach.
Środki ogólne
Najważniejszym środkiem terapeutycznym dla wszystkich pacjentów z zakaźnym zapaleniem żołądka i jelit jest adekwatne uzupełnianie płynów i elektrolitów.
W przypadku łagodnych przebiegów do nawodnienia wystarczy osłodzona herbata w połączeniu ze słonym pieczywem lub rozcieńczony sok owocowy z dodatkiem cukru i soli.
Dostępne są gotowe preparaty glukozowo–elektrolitowe do nawodnienia doustnego.
W bardzo ciężkich przypadkach (ciężkie odwodnienie ≥10% masy ciała, wstrząs hipowolemiczny lub zaburzenia świadomości) lub jeśli intensywne wymioty utrzymują się pomimo leczenia przeciwwymiotnego, należy zastosować wlewy dożylne.
Leczenie objawowe
Krótkotrwałe leczenie objawowe substancjami hamującymi motorykę (np. loperamid) można przeprowadzić w przypadku niepowikłanego obrazu klinicznego (od 12. roku życia).
Nie w przypadku krwawej biegunki, gorączki lub rozdęcia okrężnicy
Objawowe leczenie przeciwbólowe/spazmolityczne może być prowadzone zgodnie ze schematem WHO z zastosowaniem paracetamolu, metamizolu, a w przypadku silnego bólu opioidami (np. morfina w kroplach, również u dzieci, dawkowane zgodnie z masą ciała, nie w przypadku objawów niedrożności jelit lub toksycznym rozdęciu okrężnicy), jak również butyloskopolamina (od 6. roku życia).
Należy unikać kwasu acetylosalicylowego, niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), w tym koksybów.
W przypadku wymiotów można wdrożyć leczenie przeciwwymiotne z zastosowaniem np. domperidonu doustnie lub dimenhydrynatu w postaci czopka.
Ciprofloksacyna (1 g na dobę doustnie lub 800 mg na dobę dożylnie)
Europejska Agencja Leków zaleca następujące ograniczenia w stosowania fluorochinolonów: szczególna ostrożność u osób w podeszłym wieku oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek; nie łączyć z glikokortykosteroidami; niezalecane jako lek pierwszego wyboru w łagodnych i umiarkowanych zakażeniach.
Szczególną ostrożność zaleca się u osób w podeszłym wieku, u pacjentów z zaburzoną czynnością nerek, po przeszczepach narządów oraz u osób otrzymujących jednocześnie glikokortykosteroidy.
Należy natychmiast przerwać leczenie przy pierwszych objawach poważnych działań niepożądanych.
W przypadku podejrzenia zarażenia pełzakiem czerwonki (Entamoeba histolytica) należy w przypadku ciężkiego przebiegu po wdrożeniu diagnostyki zastosować metronidazol
dzieci: doustnie, 35-–50 mg/kg m.c. na dobę w 3 dawkach podzielonych
dorośli: doustnie, 750 mg 3 x na dobę lub dożylnie 500–750 mg co 8 godzin.
Inhibitory motoryki mogą być stosowane, jeśli objawy biegunki są wyraźne (bez gorączki i krwistej wydzieliny). Stosowanie powinno być tylko krótkotrwałe (maksymalnie 3 dni).2
Samodzielne leczenie
Ponieważ przebieg biegunki podróżnych jest w większości przypadków łagodny i samoograniczający się, leczenie może być zwykle prowadzone samodzielnie przez chorych podczas podróży.
Najważniejszym postępowaniem jest nawodnienie doustne, ewentualnie zastosowanie inhibitorów motoryki i leków przeciwbólowych.
W przypadku wymiotów – leczenie przeciwwymiotne, np. dimenhydrynatem w postaci czopka, alternatywnie domperidon (niedostępny w Polsce) dla młodzieży i dorosłych w dawce 10 mg maksymalnie 3 x dziennie (przeciwwskazane w przypadku istotnych zaburzeń elektrolitowych).
Można zabrać z sobą antybiotyk dostosowany do stanu oporności patogenów w kraju podróży:
azytromycyna doustnie, 1000 mg jako pojedyncza dawka
rifaksymina doustnie, 200 mg 3 x na dobę przez 3 dni
ciprofloksacyna nie jest już zalecana w ramach samodzielnego leczenia ze względu na ograniczenia dotyczące jej stosowania (patrz wyżej).
Pomocy medycznej należy szukać również w kraju docelowym w przypadku:
braku możliwości spożycia dostatecznej ilości płynów
pogorszenia stanu ogólnego (odwodnienie, hipotonia, skłonność do zapaści)
chorób współistniejących
podeszłego wieku.
Zapobieganie
Higiena ogólna i osobista
Wybór żywności: zasada „ugotuj, obierz albo zapomnij”.
Najczęstszymi źródłami zakażenia są: woda, sałatki, surowe warzywa, sosy, surowe owoce morza, niepasteryzowane mleko, nieobrane owoce, kostki lodu zrobione ze skażonej wody, żywność zawierająca jaja, np. majonez i sosy, niedogotowane mięso.
Regularne mycie rąk przed jedzeniem, przed dotykaniem żywności, po skorzystaniu z toalety.
Odpowiednie mycie naczyń i sztućców.
Zachowanie zasad przeciwepidemicznych, np. przy zakopywaniu ludzkich odchodów w odpowiedniej odległości od punktów czerpania wody.
Oczyszczanie wody pitnej
Gotowanie jest najlepszą metodą obróbki termicznej (gotować przez co najmniej 1 minutę).
Dodanie jodu lub chloru do wody może być alternatywą, ale nie zabija Cryptosporidium ani Cyclospora.
Ostrożnie w przypadku chorób tarczycy!
Do zabicia Giardia w zimnej lub mętnej wodzie wymagany jest dłuższy czas.
Do dezynfekcji wody nadaje się również światło UV.
Woda z nieotwartych butelek jest bezpieczna, o ile zakrętka i blokada odkręcenia są nienaruszone.
Srebro nie nadaje się do dezynfekcji wody, konserwuje jedynie czystą wodę przez okres do 6 miesięcy.
Szczepienie przed podróżami
Szczepionka przeciwko wielu patogenom wywołującym biegunkę podróżnych nie jest dostępna i nie należy się jej spodziewać w najbliższej przyszłości.
Szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A jest skuteczna i daje długoletnią odporność na zachorowanie. Dostępna jest jako preparat monowalentny lub w skojarzeniu z wirusowym zapaleniem wątroby typu B.
Przeciwko durowi dostępna jest szczepionka podawana doustnie i pozajelitowo.
Podróżnym zaleca się zaszczepienie przeciwko cholerze podczas pobytu na obszarach występowania zakażeń, zwłaszcza w złych warunkach higienicznych w okresie występowania ognisk, np. w obozach dla uchodźców lub podczas klęsk żywiołowych.
Niektóre szczepy E. coliETEC (około 50%) wytwarzają wrażliwą na ciepło toksynę podobną do toksyny cholery. Szczepionki przeciwko cholerze mogą zapewnić pewną ochronę przed zakażeniem tymi szczepami ETEC.
Szczepienie pozarejestracyjne można rozważyć w przypadku następujących grup osób:
1/4 wszystkich osób, które odwiedziły kraje subtropikalne lub tropikalne, powraca z enterobakteriami wytwarzającymi beta–laktamazy o szerokim spektrum (ESBL), a więc opornymi na penicyliny, cefalosporyny i monobaktamy.4
Diemert D.J. Prevention and treatment of traveler's diarrhea, Clin Microbiol Rev. 2006, 19: 583-94, PubMed
Riddle M.S., Arnold S., Tribble D.R. Effect of adjunctive loperamide in combination with antibiotics on treatment outcomes in traveler's diarrhea: a systematic review and meta-analysis, Clin Infect Dis. 2008, 47(8): 1007-14, www.ncbi.nlm.nih.gov
Sazawal S., Hiremath G., Dhingra U., Malik P., Deb S., Black R.E. Efficacy of probiotics in prevention of acute diarrhea: A meta-analysis of masked, randomized, placebo-controlled trials, Lancet Infect Dis 2006, 6: 374-82, PubMed
Kantele A., Lääveri T., Mero S. et al. Fluoroquinolone antibiotic users select fluoroquinolone-resistant ESBL-producing Enterobacteriaceae.Travel Medicine and Infectious Disease Volume 16, 03-04.2017, 23-30, www.sciencedirect.com
Sudała-Szczygieł B. Wirusowe zapalenie wątroby typu A. W: Choroby zakaźne i pasożytnicze. Red. Boroń-Kaczmarska A., Wiercińska-Drapało A., ,PZWL, Warszawa 2023, 446-51.
Oprea C., Popa I., Ianache I. et al. Monkeypox, severe hepatitis A, and syphilis in an HIV returning traveler from Spain to Romania, Travel Med Infect Dis. 2022: 50: 102455, dostęp: 30.12.2023, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Definicja: Choroba biegunkowa związana z podróżą. Epidemiologia: Biegunka podróżnych jest najczęstszą chorobą zakaźną podczas odległych podróży. Objawy: Luźne lub wodniste stolce; biegunka może być krwawa, ewentualnie bóle brzucha, gorączka, nudności i wymioty.