Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Zapalna choroba stawów, której sprzyjają predyspozycje genetyczne, występująca w 1 lub kilku stawach, kilka dni lub tygodni po zakażeniu oddalonym od stawu, w której nie można wyhodować patogenu z posiewu błony maziowej.
• Przyczyną choroby są zazwyczaj infekcje bakteryjne jelita, układu moczowo–płciowego lub dróg oddechowych.
• Triadę obejmującą zapalenie stawów (arthritis), zapalenie cewki moczowej (urethritis) i zapalenie spojówki (conjunctivitis) wcześniej określano mianem zespołu Reitera.
• Jest to jednak rzadka postać reaktywnego zapalenia stawów. Z uwagi na rolę, jaką Hans Reiter odegrał w okresie nazizmu, nie należy już stosować terminu „choroba Reitera”. 

Epidemiologia

• Chorobowość:
  • Około 50 chorych na 100 000 osób.
• Częstość występowania po infekcji przewodu pokarmowego zależnie od patogenu chorobotwórczego.
  • Yersinia enterocolitica: 20 na 1000 osób zakażonych.
  • Shigella: 12 na 1000 osób zakażonych.
  • Salmonella: 12 na 1000 osób zakażonych.
  • Campylobacter: 9 na 1000 osób zakażonych.
• Wiek i płeć:
  • Większość pacjentów poniżej 40. roku życia.
  • W niemal równym stopniu dotyka dorosłych mężczyzn i kobiet.
• U dzieci:
  • Szczyt zachorowań w 8.–12. roku życia.
  • Stosunek chłopców do dziewcząt: 3:1.

Etiologia i patogeneza

• Zapalenie stawów o podłożu immunologicznym wywołane wcześniejszym zakażeniem bakteryjnym odległym od stawu, występujące zwłaszcza u osób z określoną predyspozycją genetyczną (obecność antygenu HLA–B27).
• Typowe czynniki etiologiczne:
  • Związane z zapaleniem cewki moczowej: Chlamydophilia trachomatis lub, rzadziej, Ureaplasma urealyticum.
  • Związane z zapaleniem jelit: Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis, Salmonella enteritidis i typhimurium, Shigella flexneri, Campylobacter jejuni; w niektórych przypadkach po zakażeniu Clostridium difficile oraz E. coli.
  • Związane z układem oddechowym: Chlamydophilia pneumoniae.
• Po infekcji produkty rozkładu/antygeny bakteryjne mogą pozostawać w mazi stawowej tygodniami i wywoływać tam zapalenie błony maziowej o podłożu immunologicznym.¹
• Obecność antygenu HLA–B27 znacznie zwiększa ryzyko reaktywnego zapalenia stawów. Istnieją różne, niewykluczające się hipotezy dotyczące roli HLA–B27 w patogenezie tego schorzenia.
  • HLA–B27 modyfikuje wychwyt lub wewnątrzkomórkową eliminację bakterii w komórkach nabłonkowych i monocytach, umożliwiając utrzymywanie się patogenów.
  • Model peptydu artrytogennego: HLA–B27 pełni rolę cząsteczki prezentującej antygen peptydów bakteryjnych i autoantygenowych.
  • Hipoteza błędnego złożenia HLA–B27
    • Nieprawidłowe złożenie cząsteczki HLA–B27 prowadzi do nagromadzenia ciężkich łańcuchów HLA–B27 w retikulum endoplazmatycznym i aktywuje tzw. unfolded protein response (odpowiedź na nieprawidłowo sfałdowane białka) z następczą prozapalną odpowiedzią stresową. Infekcje enterobakteryjne mogą wywoływać lub wzmacniać te reakcje wrodzonego układu odpornościowego.

Czynniki predysponujące

• Przebyta infekcja układu moczowo–płciowego, dróg oddechowych lub układu pokarmowego.
• Podatność genetyczna (obecność antygenów HLA–B27)
  • Ryzyko choroby zwiększone 10–20-krotnie.

ICD–10

• M02.1 Poczerwonkowe zapalenie stawów.
• M02.3 Choroba Reitera.
• M02.8 Inne artropatie odczynowe.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Aby rozpoznać reaktywne zapalenie stawów, konieczne jest spełnienie następujących warunków:
  • wywiad dotyczący wcześniej przebytej infekcji
  • typowe objawy kliniczne
  • parametry laboratoryjne 
  • ewentualnie USG lub RM.

Diagnostyka różnicowa

• Wszystkie inne przyczyny zapalenia pojedynczego stawu lub zapalenia nielicznych stawów:
  • reumatoidalne zapalenie stawów
  • łuszczycowe zapalenie stawów
  • choroba Bechterewa
  • dna moczanowa
  • septyczne zapalenie stawów
  • boreliozowe ostre zapalenie stawów
  • popaciorkowcowe reaktywne zapalenie stawów
  • wszystkie postaci młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów (MIZS)
  • nowotwory złośliwe
  • urazy
  • zapalenie kości i szpiku (osteomyelitis)
  • gruźlica
  • zapalenie stawów w przypadku zapalnych chorób jelit
  • zapalenie stawów w przypadku mukowiscydozy.

Wywiad

• Reaktywne zapalenie stawów występuje zazwyczaj 2–4 tygodnie po infekcji wywołującej.
  • Zazwyczaj łagodne infekcje żołądkowo–jelitowe, infekcje urologiczne lub infekcje dróg oddechowych.
  • Te infekcje mogą mieć bardzo łagodny przebieg, przez co często pozostają niezauważone lub nie są kojarzone z późniejszym zapaleniem stawów.
• Objawy kliniczne to asymetryczne zapalenia stawów, zwłaszcza kończyn dolnych, często o ostrym przebiegu, zazwyczaj pod postacią zapalenia pojedynczych stawów. 
  • Ogólnie bardzo zróżnicowany obraz kliniczny.
• W fazie ostrej często występują ogólne objawy, takie jak pogorszenie samopoczucia, zmęczenie, gorączka, utrata masy ciała oraz utrata apetytu.
• Mogą im także towarzyszyć zmiany oczne, takie jak np. zapalenie spojówek lub zapalenie przedniego odcinka błony naaczyniowej.
  • Charakterystycznymi objawami są wówczas światłowstręt, bóle, pieczenie, zaczerwienie oczu, i ewentualne zaburzenia widzenia.
• Możliwe wystąpienie objawów ze strony skóry i błon śluzowych, np. łuszczące się zmiany skórne, zapalenie cewki moczowej lub zapalenie pęcherza moczowego z odpowiednimi objawami (częstomocz, dyzuria).

Badanie fizykalne

Oglądanie

• Stawy:
  • zwykle obwodowe, asymetryczne
  • ból, obrzęk, zaczerwienienie skóry nad stawami
  • zapalenie palców (dactylitis), czyli obrzęk palców dłoni i stóp, które przypominają kształtem kiełbaski („palce kiełbaskowate”)
  • przy zajęciu stawów kręgosłupa: sztywność, ból
• Skóra:
  • bolesne, czerwono–sine guzki w okolicy stawu skokowego i podudzi (rumień guzowaty – erythema nodosum)
  • łuszcząca się skóra, zwłaszcza na dłoniach i piętach, która przypomina łuszczycę
  • częste zmiany krostkowe na dłoniowej powierzchni rąk i podeszwach stóp.
• Błony śluzowe:
  • zapalenie żołędzi (balantitis) – częsty objaw u mężczyzn
  • afty na śluzówkach jamy ustnej
• Oczy:
  • zapalenie spojówki, zapalenie rogówki lub zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego.

Palpacja

• Tkliwe stawy, z nadmiernie ucieploną skórą.

Badanie czynnościowe

• Zazwyczaj bolesne ograniczenie ruchu stawów.

Badania uzupełniające w ramach podstawowej opieki zdrowotnej

Badania laboratoryjne

• Morfologia WBC, parametry stanu zapalnego, transaminazy.

Diagnostyka mikrobiologiczna

• Można rozważyć zależnie od umiejscowienia wcześniej przebytej infekcji.
• Zazwyczaj nie ma jednak ona znaczenia z terapeutycznego punktu widzenia.
  • Wyjątek: w przypadku nadal występującej infekcji układu moczowo–płciowego bakteriami z rodzaju Chlamydia, którą należy leczyć antybiotykami.

Diagnostyka specjalistyczna

• HLA–B27.
• Badania serologiczne
  • szczególnie w zakażeniach Yersinia, Salmonella, Chlamydia.
• W przypadku gorączki posiew krwi.
• Zwłaszcza u dzieci
  • DNAza ASL i anty–DNAza paciorkowcowa
    • różnicowanie popaciorkowcowego zapalenia stawów
  • przeciwciała przeciwjądrowe (ANA), czynnik reumatoidalny
    • różnicowanie młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów.
• USG
  • ocena błony maziowej i ewentualnych wysięków do stawu.
• Badanie rentgenowskie
  • w celu wykluczenia zmian kostnych.
• Punkcja (nakłucie) stawu
  • tylko w przypadku podejrzenia bakteryjnego zapalenia stawów.
• RM
  • umożliwia wykrycie wczesnych zmian zapalnych  stawach
  • w pojedynczych przypadkach w celu wykluczenia chorób kości lub innych chorób (zapalenie kości i szpiku/nowotwory złośliwe).
• EKG/elektrokardiografia w przypadku podejrzenia zajęcia serca.

Wskazania do skierowania do specjalisty/szpitala

• W przypadku potwierdzenia reaktywnego zapalenia stawów pacjenta należy skierować do szpitala w celu przeprowadzenia dodatkowych badań oraz podjęcia leczenia.
• W przypadku przestrzegania przez pacjenta zaleceń medycznych i gdy jest on wystarczająco mobilny, istnieje możliwość przeprowadzenia diagnostyki i leczenia w trybie ambulatoryjnym.

Leczenie

Cele leczenia

• Złagodzenie ostrych objawów.
• Uniknięcie powikłań i przejścia do stanu przewlekłego.

Ogólne informacje o leczeniu

• Stosuje się leczenie objawowe.
• Reaktywne zapalenie stawów nie jest leczone antybiotykami.
  • Wyjątek: zakażenie układu moczowo–płciowego bakteriami z rodzaju Chlamydia jako czynnik wyzwalający.
• W zależności od stadium choroby pacjentom należy podawać leki przeciwzapalne lub immunosupresyjne.

Leczenie objawowe

• Leczenie fizykalne (okłady zimne/ciepłe) kilka razy dziennie.
• Fizjoterapia:
  • aby zachować sprawności stawów
  • aby uniknąć zaniku sąsiednich mięśni z powodu braku aktywności.
• Krótkotrwałe odciążenie/oszczędzanie chorego stawu w fazie ostrej
  
  • unikanie skręceń i obciążeń związanych ze skokami
  • zwolnienie z zajęć wychowania fizycznego (w przypadku dzieci).
• W przypadku zapalenia przyczepów ścięgnistych ewentualnie wkładki lub wkładka żelowa w obszarze pięty.

Farmakoterapia

• W fazie ostrej zaleca się następujący stopniowy schemat leczenia: 
  • Podawanie leków NLPZ aż do regresji stanu zapalnego:
    • np. naproksen w tabletkach, 250 mg: 1–2 tabletki rano i wieczorem
    • np. diklofenak: 25–50 mg do 3 x na dobę.
  • W przypadku, gdy w stawie utrzymuje się nasilony stan zapalny po wykluczeniu septycznego zapalenia stawów lub boreliozowego zapalenia stawów, wskazane może być dostawowe podanie glikokortykosteroidów (heksacetonid triamcynolonu) lub doustne.
    • Możliwe dawkowanie (klasa dowodów: opinia ekspertów): prednizolon 0,5 mg/kg m.c. doustnie w coraz mniejszych dawkach, alternatywnie w przypadku bardzo dużej aktywności zapalnej bolus dożylnie np. prednizolon 100–250 mg przez 3 dni. 
  • Jeśli choroba trwa dłuższy czas (powyżej 6 tygodni), można rozważyć wdrożenie długotrwałego leczenia bazowego lekami LMPCh (leki modyfikujące przebieg choroby).
    • Np. sulfasalazyna, dawka zwiększana stopniowo, do 2 x 1000 mg na dobę, a w razie nieskuteczności:
      •  metotreksat 10-15 mg 1 x na tydzień, dawka zwiększana stopniowo do maks. 25-30 mg/tydzień
    • Jeśli choroba trwa ponad 6 miesięcy i wykryto obecność HLA–B27, istnieje także możliwość leczenia inhibitorami TNF.

• •  

Leczenie chirurgiczne

• W przypadku przewlekłych dolegliwości może być wskazany zabieg chirurgiczny, taki jak np. synowektomia artroskopowa.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Choroba trwa średnio 6 miesięcy.
• Istnieje znaczne ryzyko nawrotu (patrz niżej: rokowanie).

Powikłania

• Przewlekłe zapalenie stawów.
• Choroba zwyrodnieniowa stawów.
• Zapalenia oczu, m.in. zapalenie błony naczyniowej przedniego odcinka oka (uveitis anterior).
• Zaburzenia przewodnictwa mięśnia sercowego, niedomykalność zastawki aortalnej.
• Keratoderma blennorrhagica: złuszczające się rogowaciejące nacieki na dłoniach i podeszwach stóp.
• Zdarzenia sercowo–naczyniowe wskutek przewlekłego, ogólnoustrojowego stanu zapalnego.

Rokowanie

• Reaktywne zapalenia stawów nie stanowią zagrożenia dla życia. 
• Choć mogą mieć ostry początek, w większości przypadków można je wyleczyć i zazwyczaj nie powodują trwałych uszkodzeń stawów.
• U 20–40% pacjentów mogą jednak pojawić się przewlekłe zapalenia stawów, bóle stawów, problemy ze ścięgnami lub nawroty.
  • Szczególnie narażeni są: pacjenci z HLA–B27, zajęciem oczu i zapaleniem układu moczowo–płciowego.

Kontrola przebiegu

• W ostrej fazie choroby większość pacjentów otrzymuje skierowanie do szpitala.
• Po wypisaniu do domu istotne znaczenie ma profilaktyka przykurczów i fizjoterapia.
• Najlepsze efekty przyniesie współpraca lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, fizjoterapeuty i w razie potrzeby reumatologa.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Reaktywne zapalenia stawów nie stanowią zagrożenia dla życia. Choć mogą mieć ostry początek, w większości przypadków można je wyleczyć i zazwyczaj nie powodują trwałych uszkodzeń stawów.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Reaktywne zapalenie stawów.

Ilustracje