Informacje ogólne
Definicja
- Zapalna choroba stawów, której sprzyjają predyspozycje genetyczne, występująca w 1 lub kilku stawach, kilka dni lub tygodni po zakażeniu oddalonym od stawu, w której nie można wyhodować patogenu z posiewu błony maziowej.
- Przyczyną choroby są zazwyczaj infekcje bakteryjne jelita, układu moczowo–płciowego lub dróg oddechowych.
- Triadę obejmującą zapalenie stawów (arthritis), zapalenie cewki moczowej (urethritis) i zapalenie spojówki (conjunctivitis) wcześniej określano mianem zespołu Reitera.
- Jest to jednak rzadka postać reaktywnego zapalenia stawów. Z uwagi na rolę, jaką Hans Reiter odegrał w okresie nazizmu, nie należy już stosować terminu „choroba Reitera”.
Epidemiologia
- Chorobowość:
- Około 50 chorych na 100 000 osób.
- Częstość występowania po infekcji przewodu pokarmowego zależnie od patogenu chorobotwórczego.
- Yersinia enterocolitica: 20 na 1000 osób zakażonych.
- Shigella: 12 na 1000 osób zakażonych.
- Salmonella: 12 na 1000 osób zakażonych.
- Campylobacter: 9 na 1000 osób zakażonych.
- Wiek i płeć:
- Większość pacjentów poniżej 40. roku życia.
- W niemal równym stopniu dotyka dorosłych mężczyzn i kobiet.
- U dzieci:
- Szczyt zachorowań w 8.–12. roku życia.
- Stosunek chłopców do dziewcząt: 3:1.
Etiologia i patogeneza
- Zapalenie stawów o podłożu immunologicznym wywołane wcześniejszym zakażeniem bakteryjnym odległym od stawu, występujące zwłaszcza u osób z określoną predyspozycją genetyczną (obecność antygenu HLA–B27).
- Typowe czynniki etiologiczne:
- Związane z zapaleniem cewki moczowej: Chlamydophilia trachomatis lub, rzadziej, Ureaplasma urealyticum.
- Związane z zapaleniem jelit: Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis, Salmonella enteritidis i typhimurium, Shigella flexneri, Campylobacter jejuni; w niektórych przypadkach po zakażeniu Clostridium difficile oraz E. coli.
- Związane z układem oddechowym: Chlamydophilia pneumoniae.
- Po infekcji produkty rozkładu/antygeny bakteryjne mogą pozostawać w mazi stawowej tygodniami i wywoływać tam zapalenie błony maziowej o podłożu immunologicznym.1
- Obecność antygenu HLA–B27 znacznie zwiększa ryzyko reaktywnego zapalenia stawów. Istnieją różne, niewykluczające się hipotezy dotyczące roli HLA–B27 w patogenezie tego schorzenia.
- HLA–B27 modyfikuje wychwyt lub wewnątrzkomórkową eliminację bakterii w komórkach nabłonkowych i monocytach, umożliwiając utrzymywanie się patogenów.
- Model peptydu artrytogennego: HLA–B27 pełni rolę cząsteczki prezentującej antygen peptydów bakteryjnych i autoantygenowych.
- Hipoteza błędnego złożenia HLA–B27
- Nieprawidłowe złożenie cząsteczki HLA–B27 prowadzi do nagromadzenia ciężkich łańcuchów HLA–B27 w retikulum endoplazmatycznym i aktywuje tzw. unfolded protein response (odpowiedź na nieprawidłowo sfałdowane białka) z następczą prozapalną odpowiedzią stresową. Infekcje enterobakteryjne mogą wywoływać lub wzmacniać te reakcje wrodzonego układu odpornościowego.
Czynniki predysponujące
- Przebyta infekcja układu moczowo–płciowego, dróg oddechowych lub układu pokarmowego.
- Podatność genetyczna (obecność antygenów HLA–B27)
- Ryzyko choroby zwiększone 10–20-krotnie.
ICD–10
- M02.1 Poczerwonkowe zapalenie stawów.
- M02.3 Choroba Reitera.
- M02.8 Inne artropatie odczynowe.
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Aby rozpoznać reaktywne zapalenie stawów, konieczne jest spełnienie następujących warunków:
- wywiad dotyczący wcześniej przebytej infekcji
- typowe objawy kliniczne
- parametry laboratoryjne
- ewentualnie USG lub RM.
Diagnostyka różnicowa
- Wszystkie inne przyczyny zapalenia pojedynczego stawu lub zapalenia nielicznych stawów:
- reumatoidalne zapalenie stawów
- łuszczycowe zapalenie stawów
- choroba Bechterewa
- dna moczanowa
- septyczne zapalenie stawów
- boreliozowe ostre zapalenie stawów
- popaciorkowcowe reaktywne zapalenie stawów
- wszystkie postaci młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów (MIZS)
- nowotwory złośliwe
- urazy
- zapalenie kości i szpiku (osteomyelitis)
- gruźlica
- zapalenie stawów w przypadku zapalnych chorób jelit
- zapalenie stawów w przypadku mukowiscydozy.
Wywiad
- Reaktywne zapalenie stawów występuje zazwyczaj 2–4 tygodnie po infekcji wywołującej.
- Zazwyczaj łagodne infekcje żołądkowo–jelitowe, infekcje urologiczne lub infekcje dróg oddechowych.
- Te infekcje mogą mieć bardzo łagodny przebieg, przez co często pozostają niezauważone lub nie są kojarzone z późniejszym zapaleniem stawów.
- Objawy kliniczne to asymetryczne zapalenia stawów, zwłaszcza kończyn dolnych, często o ostrym przebiegu, zazwyczaj pod postacią zapalenia pojedynczych stawów.
- Ogólnie bardzo zróżnicowany obraz kliniczny.
- W fazie ostrej często występują ogólne objawy, takie jak pogorszenie samopoczucia, zmęczenie, gorączka, utrata masy ciała oraz utrata apetytu.
- Mogą im także towarzyszyć zmiany oczne, takie jak np. zapalenie spojówek lub zapalenie przedniego odcinka błony naaczyniowej.
- Charakterystycznymi objawami są wówczas światłowstręt, bóle, pieczenie, zaczerwienie oczu, i ewentualne zaburzenia widzenia.
- Możliwe wystąpienie objawów ze strony skóry i błon śluzowych, np. łuszczące się zmiany skórne, zapalenie cewki moczowej lub zapalenie pęcherza moczowego z odpowiednimi objawami (częstomocz, dyzuria).
Badanie fizykalne
Oglądanie
- Stawy:
- zwykle obwodowe, asymetryczne
- ból, obrzęk, zaczerwienienie skóry nad stawami
- zapalenie palców (dactylitis), czyli obrzęk palców dłoni i stóp, które przypominają kształtem kiełbaski („palce kiełbaskowate”)
- przy zajęciu stawów kręgosłupa: sztywność, ból
- Skóra:
- bolesne, czerwono–sine guzki w okolicy stawu skokowego i podudzi (rumień guzowaty – erythema nodosum)
- łuszcząca się skóra, zwłaszcza na dłoniach i piętach, która przypomina łuszczycę
- częste zmiany krostkowe na dłoniowej powierzchni rąk i podeszwach stóp.
- Błony śluzowe:
- zapalenie żołędzi (balantitis) – częsty objaw u mężczyzn
- afty na śluzówkach jamy ustnej
- Oczy:
- zapalenie spojówki, zapalenie rogówki lub zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego.
Palpacja
- Tkliwe stawy, z nadmiernie ucieploną skórą.
Badanie czynnościowe
- Zazwyczaj bolesne ograniczenie ruchu stawów.
Badania uzupełniające w ramach podstawowej opieki zdrowotnej
Badania laboratoryjne
- Morfologia WBC, parametry stanu zapalnego, transaminazy.
Diagnostyka mikrobiologiczna
- Można rozważyć zależnie od umiejscowienia wcześniej przebytej infekcji.
- Zazwyczaj nie ma jednak ona znaczenia z terapeutycznego punktu widzenia.
- Wyjątek: w przypadku nadal występującej infekcji układu moczowo–płciowego bakteriami z rodzaju Chlamydia, którą należy leczyć antybiotykami.
Diagnostyka specjalistyczna
- HLA–B27.
- Badania serologiczne
- szczególnie w zakażeniach Yersinia, Salmonella, Chlamydia.
- W przypadku gorączki posiew krwi.
- Zwłaszcza u dzieci
- DNAza ASL i anty–DNAza paciorkowcowa
- różnicowanie popaciorkowcowego zapalenia stawów
- przeciwciała przeciwjądrowe (ANA), czynnik reumatoidalny
- różnicowanie młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów.
- DNAza ASL i anty–DNAza paciorkowcowa
- USG
- ocena błony maziowej i ewentualnych wysięków do stawu.
- Badanie rentgenowskie
- w celu wykluczenia zmian kostnych.
- Punkcja (nakłucie) stawu
- tylko w przypadku podejrzenia bakteryjnego zapalenia stawów.
- RM
- umożliwia wykrycie wczesnych zmian zapalnych stawach
- w pojedynczych przypadkach w celu wykluczenia chorób kości lub innych chorób (zapalenie kości i szpiku/nowotwory złośliwe).
- EKG/elektrokardiografia w przypadku podejrzenia zajęcia serca.
Wskazania do skierowania do specjalisty/szpitala
- W przypadku potwierdzenia reaktywnego zapalenia stawów pacjenta należy skierować do szpitala w celu przeprowadzenia dodatkowych badań oraz podjęcia leczenia.
- W przypadku przestrzegania przez pacjenta zaleceń medycznych i gdy jest on wystarczająco mobilny, istnieje możliwość przeprowadzenia diagnostyki i leczenia w trybie ambulatoryjnym.
Leczenie
Cele leczenia
- Złagodzenie ostrych objawów.
- Uniknięcie powikłań i przejścia do stanu przewlekłego.
Ogólne informacje o leczeniu
- Stosuje się leczenie objawowe.
- Reaktywne zapalenie stawów nie jest leczone antybiotykami.
- Wyjątek: zakażenie układu moczowo–płciowego bakteriami z rodzaju Chlamydia jako czynnik wyzwalający.
- W zależności od stadium choroby pacjentom należy podawać leki przeciwzapalne lub immunosupresyjne.
Leczenie objawowe
- Leczenie fizykalne (okłady zimne/ciepłe) kilka razy dziennie.
- Fizjoterapia:
- aby zachować sprawności stawów
- aby uniknąć zaniku sąsiednich mięśni z powodu braku aktywności.
- Krótkotrwałe odciążenie/oszczędzanie chorego stawu w fazie ostrej
- unikanie skręceń i obciążeń związanych ze skokami
- zwolnienie z zajęć wychowania fizycznego (w przypadku dzieci).
- W przypadku zapalenia przyczepów ścięgnistych ewentualnie wkładki lub wkładka żelowa w obszarze pięty.
Farmakoterapia
- W fazie ostrej zaleca się następujący stopniowy schemat leczenia:
- Podawanie leków NLPZ aż do regresji stanu zapalnego:
- np. naproksen w tabletkach, 250 mg: 1–2 tabletki rano i wieczorem
- np. diklofenak: 25–50 mg do 3 x na dobę.
- W przypadku, gdy w stawie utrzymuje się nasilony stan zapalny po wykluczeniu septycznego zapalenia stawów lub boreliozowego zapalenia stawów, wskazane może być dostawowe podanie glikokortykosteroidów (heksacetonid triamcynolonu) lub doustne.
- Możliwe dawkowanie (klasa dowodów: opinia ekspertów): prednizolon 0,5 mg/kg m.c. doustnie w coraz mniejszych dawkach, alternatywnie w przypadku bardzo dużej aktywności zapalnej bolus dożylnie np. prednizolon 100–250 mg przez 3 dni.
- Jeśli choroba trwa dłuższy czas (powyżej 6 tygodni), można rozważyć wdrożenie długotrwałego leczenia bazowego lekami LMPCh (leki modyfikujące przebieg choroby).
- Np. sulfasalazyna, dawka zwiększana stopniowo, do 2 x 1000 mg na dobę, a w razie nieskuteczności:
- metotreksat 10-15 mg 1 x na tydzień, dawka zwiększana stopniowo do maks. 25-30 mg/tydzień
- Jeśli choroba trwa ponad 6 miesięcy i wykryto obecność HLA–B27, istnieje także możliwość leczenia inhibitorami TNF.
- Np. sulfasalazyna, dawka zwiększana stopniowo, do 2 x 1000 mg na dobę, a w razie nieskuteczności:
- Podawanie leków NLPZ aż do regresji stanu zapalnego:
Leczenie chirurgiczne
- W przypadku przewlekłych dolegliwości może być wskazany zabieg chirurgiczny, taki jak np. synowektomia artroskopowa.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- Choroba trwa średnio 6 miesięcy.
- Istnieje znaczne ryzyko nawrotu (patrz niżej: rokowanie).
Powikłania
- Przewlekłe zapalenie stawów.
- Choroba zwyrodnieniowa stawów.
- Zapalenia oczu, m.in. zapalenie błony naczyniowej przedniego odcinka oka (uveitis anterior).
- Zaburzenia przewodnictwa mięśnia sercowego, niedomykalność zastawki aortalnej.
- Keratoderma blennorrhagica: złuszczające się rogowaciejące nacieki na dłoniach i podeszwach stóp.
- Zdarzenia sercowo–naczyniowe wskutek przewlekłego, ogólnoustrojowego stanu zapalnego.
Rokowanie
- Reaktywne zapalenia stawów nie stanowią zagrożenia dla życia.
- Choć mogą mieć ostry początek, w większości przypadków można je wyleczyć i zazwyczaj nie powodują trwałych uszkodzeń stawów.
- U 20–40% pacjentów mogą jednak pojawić się przewlekłe zapalenia stawów, bóle stawów, problemy ze ścięgnami lub nawroty.
- Szczególnie narażeni są: pacjenci z HLA–B27, zajęciem oczu i zapaleniem układu moczowo–płciowego.
Kontrola przebiegu
- W ostrej fazie choroby większość pacjentów otrzymuje skierowanie do szpitala.
- Po wypisaniu do domu istotne znaczenie ma profilaktyka przykurczów i fizjoterapia.
- Najlepsze efekty przyniesie współpraca lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, fizjoterapeuty i w razie potrzeby reumatologa.
Informacje dla pacjentów
Edukacja pacjenta
- Reaktywne zapalenia stawów nie stanowią zagrożenia dla życia. Choć mogą mieć ostry początek, w większości przypadków można je wyleczyć i zazwyczaj nie powodują trwałych uszkodzeń stawów.
Materiały edukacyjne dla pacjentów
Ilustracje
Ostre zapalenie stawu
Źródła
Piśmiennictwo
- Carter J.D., Hudson A.P. Reactive arthritis: clinical aspects and medical management, Rheumatic Disease Clinics of North America 2009, 35: 21-44, pmid:19480995, PubMed
- Gracey E., Imman R.D. Chlamydia-induced ReA: immune imbalances and persistent pathogens, Nat Rev Rheumatol 2011, 8: 55-9, pmid:22105240, PubMed
Opracowanie
- Paweł Lewek (recenzent)
- Adam Windak (redaktor)
- Lino Witte (recenzent/redaktor)