Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Zapalenie szyjki macicy, zapalenie cewki moczowej, zapalenie sromu i pochwy, zapalenie pęcherza moczowego lub zapalenie błony śluzowej macicy i zapalenie przydatków, wywołane przez Chlamydia trachomatis.¹

Epidemiologia

• Najczęstsze bakteryjne zakażenie przenoszone drogą płciową na świecie.
• Wywołane przez chlamydię zakażenia narządów płciowych dotyczą głównie kobiet między 16. a 19. rokiem życia oraz mężczyzn między 20. a 24. rokiem życia.
• Zapadalność
  • Co roku do 400 nowych przypadków na 100 000 osób.
• Chorobowość
  • Szacunkowy wskaźnik chorobowości wynosi 4–5% u aktywnych seksualnie młodych kobiet.

Etiologia i patogeneza

• Zakażenie wywołane przez Gram–ujemną bakterię Chlamydia trachomatis serotyp D–K.
• Serotypy C. trachomatis wywołują różne choroby:
  • Poszczególne serotypy D–K wywołują zakażenia układu moczowo–płciowego przenoszone drogą płciową (oraz sporadycznie zakażenia spojówki), a także zakażenia u noworodków w wyniku transmisji okołoporodowej.
  • Serotypy A–C powodują jaglicę, przewlekłą, nawracającą chorobę spojówki i rogówki oka, powszechną w rejonach tropikalnych.
  • Serotypy L1, L2 i L3 powodują ziarnicę weneryczną pachwin, zakażenie przenoszone drogą płciową, występujące głównie w rejonach tropikalnych.
• Przeniesienie serotypów D–K i L1–L3 jest możliwe tylko poprzez kontakt seksualny i okołoporodowo. Rzadko występujące „basenowe zapalenie spojówek” jest raczej konsekwencją aktywności seksualnej niż przeniesienia przez wodę w basenach.
• Bakteria ta występuje wyłącznie wewnątrzkomórkowo i zakaża przede wszystkim nabłonek walcowaty szyjki macicy, cewki moczowej i odbytnicy.
• U kobiet do zakażenia dochodzi w kanale szyjki macicy – niektóre kobiety z niepowikłanym zakaźnym zapaleniem szyjki macicy już w momencie rozpoznania mają zakażenie subkliniczne jajowodów.²
• Zakażenie
  • Zakażenie następuje wyłącznie poprzez kontakt seksualny – działania profilaktyczne są trudne, ponieważ zakażenie często przebiega bezobjawowo. Istotne jest zatem zidentyfikowanie źródła zakażenia.
  • Ryzyko zakażenia podczas stosunku seksualnego bez zabezpieczenia wynosi około 20% zarówno u kobiet, jak i mężczyzn.
  • Połowa zakażonych chlamydiami mężczyzn i kobiet ma partnerów lub partnerki, u których również występuje zakażenie chlamydią.
• Okres inkubacji wynosi 7–21 dni.²

Czynniki ryzyka

• Brak stosowania prezerwatyw, niski status socjoekonomiczny, zamieszkiwanie w dużych skupiskach miejskich i częste zmiany partnerów zwiększają ryzyko zakażenia chlamydią.³
• Stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych wiąże się ze zwiększoną częstością występowania zakażeń wywołanych przez chlamydie, ale zmniejszonym ryzykiem powikłań związanych z zakażeniem.

ICD–10

• A56 Inne choroby przenoszone drogą płciową wywołane przez chlamydie.
  • A56.0 Zakażenie dolnego odcinka układu moczowo–płciowego wywołane przez Chlamydia.
  • A56.1 Zakażenie otrzewnej miednicy i innych narządów układu moczowo–płciowego wywołane przez Chlamydia.
  • A56.2 Zakażenie układu moczowo–płciowego wywołane przez Chlamydia, nieokreślone.
  • A56.3 Zakażenie odbytu i odbytnicy wywołane przez Chlamydia.
  • A56.8 Zakażenie o innym umiejscowieniu, przenoszone drogą płciową, wywołane przez Chlamydia.

Diagnostyka

• Zakażenia przebiegają zwykle bezobjawowo; wczesne wykrywanie (badanie przesiewowe) i identyfikacja właściwego źródła zakażenia są zatem ważnymi środkami zapobiegania rozprzestrzenianiu się choroby.
• W przypadku dolegliwości ze strony układu moczowo–płciowego zawsze należy brać pod uwagę jednoczasowe zakażenie chlamydiami i innymi patogenami przenoszonymi drogą płciową.

Kryteria diagnostyczne

• Podejrzenie kliniczne, patrz punkt wywiad lekarski.
• Diagnostyka mikrobiologiczna nie jest w Polsce dostępna w praktyce lekarza rodzinnego.⁴
• Złotym standardem jest metoda amplifikacji kwasów nukleinowych (NAAT).
  
  • Czułość około 90%, swoistość około 98%.
  • Pobieranie próbek w celu wykrycia zakażeń układu moczowo–płciowego.
    • Wymaz z kanału szyjki macicy w ramach badania ginekologicznego.
    • W celu zwiększenia czułości uzupełnione o wymazy z błony śluzowej pochwy i przedsionka pochwy tą samą wymazówką.
    • Próbki moczu charakteryzują się niższą czułością.
• Posiew moczu na obecność chlamydii nie jest zalecany 

Wskazania do wykonania testu na obecność chlamydii

• Objawy przedmiotowe lub podmiotowe:
  • objawy zapalenia cewki moczowej
  • dyzuria niespowodowana zakażeniem układu moczowego
  • u młodych kobiet ze śluzowo–ropną lub mętną wydzieliną z szyjki macicy
  • podatna na uszkodzenia szyjka macicy
  • zwiększona ilość wydzieliny bez żadnej innej znanej przyczyny
  • u kobiet z objawami zapalenia przydatków
  • krwawienie międzymiesiączkowe lub inne zaburzenia krwawienia (również w ramach doustnej antykoncepcji).
• Testy należy zalecać w następujących przypadkach:
  • u młodych kobiet po zmianie partnera
  • przed aborcją
  • u kobiet w ciąży zgodnie z wytycznymi w zakresie opieki prenatalnej
  • ryzyko lub obawa zakażenia
  • w celu zidentyfikowania źródła zakażenia.
• Pobranie próbki najwcześniej 7 dni po narażeniu.
  • Oznaczenia próbek pobranych wcześniej charakteryzuje się wysokim wskaźnikiem wyników fałszywie ujemnych.

Badania przesiewowe

• Zaleca się badanie przesiewowe w kierunku zakażeń chlamydiowych u kobiet w ciąży.⁵

Diagnostyka różnicowa

• Waginoza bakteryjna.
• Mycoplasma genitalium.
• Zapalenie pochwy wywołane przez grzyby z rodzaju Candida.
• Trichomoniasis vaginalis.
• Rzeżączka.
• Zapalenie cewki moczowej o innej przyczynie.
• Ostre zapalenie pęcherza moczowego.
• Choroba Reitera.

Wywiad lekarski

• Zakażenia układu moczowo–płciowego występują częściej u młodszych dorosłych i przy częstej zmianie partnerów.⁶
• Bezobjawowy przebieg u 60–90% zakażonych kobiet (w zależności od źródła zakażenia).
• Również objawowe zakażenie wywołane przez chlamydie jest nie do odróżnienia od innych zakażeń układu moczowo–płciowego tylko na podstawie wywiadu lekarskiego.⁷
• Zapalenie szyjki macicy:
  • śluzowo–ropna i mętna wydzielina z pochwy
  • podatna na uszkodzenia (krwawiąca) szyjka macicy.
• Zapalenie cewki moczowej:
  • dyzuria bez częstego ani silnego nagłego parcia na mocz
  • wydzielina z cewki (przejrzysta, mętna lub ropna).
• Ostre zapalenie przydatków
  • Zwykle tylko umiarkowany dyskomfort.
  • Od braku objawów do silnego bólu brzucha z wysoką gorączką – często także ból podczas stosunku płciowego, krwawienie po stosunku, miesiączka krwotoczna i krwawienie międzymiesiączkowe.
  • Objawy wydają się być podostre, zwykle występują podczas miesiączki lub w ciągu pierwszych 2 tygodni cyklu.⁸
  • W rzadkich przypadkach dochodzi do zapalenia okołowątrobowego z bólem w prawym górnym kwadrancie brzucha.
• Objawy mogą też pojawić się dopiero po długim, być może nawet wieloletnim okresie bezobjawowym. Nowo wykryta obecność chlamydii nie świadczy zatem o zmianie partnera.

Czynniki ryzyka

• Wiek poniżej 25 lat.
• Aktywność seksualna z zakażonymi partnerami.
• Zmiana partnerów seksualnych.
• Partnerzy seksualni, którzy w tym samym czasie mają innych partnerów seksualnych.
• Choroba przenoszona drogą płciową w wywiadzie.
• Stosunek płciowy bez prezerwatywy.

Diagnostyka specjalistyczna – badanie ginekologiczne

• W przypadku zakażenia objawowego głównie:
  • wydzielina z cewki moczowej/pochwy
  • podatna na urazy szyjka macicy pokryta śluzowato–ropną wydzieliną.
• Zakażenie chlamydiami nie powoduje zapalenia pochwy.⁷
• Przy ostrym zapaleniu przydatków macica i przydatki są często umiarkowanie wrażliwe na dotyk.

Badania uzupełniające

NAAT

• Chlamydie wykrywa się z pomocą  NAAT – próbkę pobiera się najwcześniej 7 dni po ekspozycji.
• Wymaz z szyjki macicy i cewki moczowej
  • Czułość wymazu z szyjki macicy wynosi 90–95%.
  • Wymazówkę należy pocierać o szyjkę macicy, pochwową część szyjki macicy, ścianę pochwy i przedsionek pochwy.
• Próbka moczu
  • W przypadku próbki moczu należy zebrać 15–20 ml moczu z początkowego strumienia.
  • Czas od ostatniej mikcji nie ma znaczenia.
  • Czułość jest nieco niższa niż w przypadku wymazu: 85–95%.
  • Próbkę moczu można również wykorzystać do diagnostyki u kobiet w ciąży.⁹

Szybkie testy

• Są wyraźnie mniej miarodajne niż NAAT i nie należy ich stosować.

Posiew

• Nie jest już stosowany w rutynowej diagnostyce.
• Czas od pobrania próbki do wykonania posiewu nie może przekroczyć 1 dnia (maksymalnie 2 dni). Jeśli transport próbki trwa dłużej niż 1 dzień, zalecana jest diagnostyka molekularna.
• W przypadku posiewu swoistość wynosi 100%, a czułość 80% (20% wyników fałszywie ujemnych).

Badanie krwi

• Rzadko przedstawia szczególną wartość.
• W szczególności w PID stężenie CRP może być zwiększone, ale OB często jest w normie.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Diagnostykę i leczenie zwykle prowadzi ginekolog–położnik, wenerolog  lub specjalista chorób zakaźnych.

Obowiązek zgłaszania

• Zakażenie podlega zgłoszeniu do Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarno–Epidemiologicznego.¹⁰

Leczenie

Cele leczenia

• Zapobieganie szerzeniu się zakażenia na układ moczowo–płciowy oraz profilaktyka powikłań, takich jak bezpłodność.
• Zapobieganie przeniesieniu zakażenia na inne osoby.

Ogólne informacje o leczeniu

• Antybiotykoterapia.
• Narażeni partnerzy powinni być leczeni niezależnie od wyniku badania laboratoryjnego.

Zalecenia dla pacjentek

• Środki zapobiegające zakażeniom, informowanie partnerów seksualnych.

Farmakoterapia

• 1. wybór: doksycyklina 100 mg 2 x na dobę doustnie przez 7 dni lub azytromycyna 1g doustnie jednorazowo.
  • W przypadku podejrzenia niedostatecznego przestrzegania zaleceń dotyczących stosowania doksycykliny, preferowana jest azytromycyna.
  • Powodem wyboru azytromycynę może być też reakcja fototoksyczna w przebiegu leczenia doksycykliną.
• 2. wybór: erytromycyna 500 mg 2 x na dobę doustnie przez 7 dni lub lewofloksacyna 500 mg 2 x na dobę przez 7 dni lub ofloksacyna 200 mg 2 razy na dobę przez 7 dni.
• Kobiety w ciąży i karmiące piersią
  • 1. wybór: azytromycyna 1 g jednorazowo (w ciąży i w czasie karmienia piersią – kategoria B).
  • 2. wybór: erytromycyna 500 mg 4 x na dobę doustnie przez 7 dni lub amoksycylina 500 mg 3 x na dobę przez 7 dni.⁵
  • Kobiety w ciąży z ostrym zakażeniem wstępującym powinny być leczone w szpitalu.
• Pacjentki powinny powstrzymać się od stosunków seksualnych w okresie 7 dni od rozpoczęcia leczenia i do zakończenia leczenia przez partnerów.^8,11
• Leczenie zapalenia przydatków, zobacz artykuł zapalenie narządów miednicy (pelvic inflammatory disease – PID).

Partnerzy

• W przypadku wykrycia zakażenia należy przeprowadzić diagnostykę i leczenie u partnerów seksualnych co najmniej z ostatnich 6 miesięcy. Partnerzy seksualni, których nie można przebadać, również powinni być leczeni.

Zapobieganie

• Prezerwatywy chronią przed zakażeniem chlamydią. Ponadto młodym kobietom i mężczyznom zaleca się wykonanie testu na obecność chlamydii przy każdej zmianie partnerów.
• Rozpoznanie zakażenia i identyfikacja źródła zakażenia są ważnymi działaniami profilaktycznymi, ponieważ zakażenie ma często przebieg bezobjawowy.
  • Obecnych i byłych partnerów seksualnych należy zachęcać do poddania się badaniu.
  • Zakażeni partnerzy mogą następnie poinformować inne osoby, które mogą być częścią łańcucha zakażenia.
• Nie wydaje się, aby irygacja pochwy lub prysznic miały działanie zapobiegające chorobom przenoszonym drogą płciową – mogą one nawet zwiększać ryzyko zakażenia.¹²
• Należy zwiększać świadomość zakażeń wywołanych przez chlamydie i ich możliwych skutków poprzez szeroko zakrojone kampanie informacyjne w grupach docelowych, w szkolnej edukacji seksualnej oraz w kręgach zawodowych.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Okres inkubacji wynosi 5–14 dni.
• U 60–90% wszystkich kobiet zakażenie przebiega bezobjawowo.
• Naturalny przebieg nieleczonego zakażenia nie jest w pełni poznany, ale w większości przypadków oczekuje się samoistnego wyzdrowienia w ciągu od 1 roku do 2 lat.
• U kobiet może dojść do zajęcia szyjki macicy i/lub cewki moczowej; wówczas drobnoustroje mogą przełamać barierę szyjki macicy i spowodować zapalenie błony śluzowej macicy, a następnie zapalenie jajowodów.
• U poszczególnych osób zakażenie może przebiegać subklinicznie i zaostrzyć się w określonych warunkach, np. przy założeniu wkładki domacicznej, przy porodzie, poronieniu lub łyżeczkowaniu.
• Doustne środki antykoncepcyjne wydają się zmniejszać powikłania zakażenia wywołanego przez chlamydie oraz nasilenie już istniejącego ostrego zakażenia wstępującego.

Powikłania

• Ostre zapalenie błony śluzowej macicy i zapalenie przydatków
  • Uważa się, że zapalenie jajowodów występuje w mniej niż 5% nieleczonych przypadków.
  • U co najmniej 50% zakażonych rozwija się wstępujące zapalenie błony śluzowej macicy, które może – ale nie musi – objawiać się niewielkim krwawieniem międzymiesiączkowym lub łagodnym dyskomfortem w dolnej części jamy brzusznej.
• Nieleczone zapalenie przydatków
  • Może uszkodzić zakończenia jajowodów (strzępki jajowodu) i tym samym zwiększyć ryzyko ciąży pozamacicznej lub doprowadzić do bezpłodności. Brak badań prospektywnych potwierdzających, że zakażenie układu moczowo–płciowego wywołane przez chlamydie może być przyczyną niepłodności.
  • Może prowadzić do przewlekłego bólu podbrzusza.
  • Zwiększa również ryzyko wystąpienia zapalenia okołowątrobowego (zespół Fitz–Hugha i Curtisa).
• Zakażenie w czasie ciąży¹³
  • Zakażenie może być przeniesione na noworodka podczas porodu i powodować noworodkowe zapalenie spojówek (25%) oraz stan zapalny płuc (<10%).
  • Może również prowadzić do powikłań takich jak poronienie, przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego, przedwczesny poród, niska waga urodzeniowa oraz urodzenie martwego płodu.
• Zakażenie
  • Może dojść do zakażenia partnerów, u których może się rozwinąć zapalenie cewki moczowej, zapalenie najądrzy i zapalenie odbytnicy.
• Reaktywne zapalenie stawów
  • Może wystąpić u pacjentów z predyspozycjami genetycznymi.
  • Rzadziej nazywane również zespołem Reitera.
    • Zakaźna, seronegatywna spondyloartropatia.
    • Częsty związek z HLA–B27.
    • Typowa triada: zapalenie stawów, zapalenie spojówek/zapalenie błony naczyniowej i zapalenie cewki moczowej.

Rokowanie

• Leczenie przynosi dobre efekty.
• W przypadku nieleczenia w większości przypadków oczekuje się samoistnego wyzdrowienia w ciągu od 1 roku do 2 lat.
• U 10–40% nieleczonych kobiet mogą wystąpić zakażenia wstępujące.¹⁴
• Mniej niż 5% nieleczonych zakażeń powoduje zapalenie przydatków.
• Niedrożność jajowodów stwierdza się u 11% kobiet po pojedynczym epizodzie PID, a ryzyko ciąży pozamacicznej wzrasta 6– lub 7–krotnie.¹⁵
• Według innych doniesień, niepłodność występuje u 20% pacjentek z PID, przewlekły ból w miednicy u 18% z nich, a ciąża pozamaciczna u 9%.⁷

Dalsze postępowanie

• Należy obserwować przebieg kliniczny choroby.
  • Wszyscy partnerzy seksualni powinni zostać poinformowani i w miarę możliwości przebadani pod kątem zakażenia chlamydią.
  • Jeśli nie można wykonać testu: profilaktyka antybiotykowa w przypadku podejrzenia.
• Kontrola leczenia tylko w przypadku podejrzenia niepowodzenia terapii.
  • Ma sens najwcześniej 6 tygodni po zakończeniu terapii, metodą NAAT.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Ryzyko zakażenia.
• Identyfikacja źródła zakażenia.
• Ryzyko powikłań.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Zakażenie wywołane przez Chlamydia.
• Zakażenie wywołane przez Chlamydia w ciąży.