Zakażenia układu moczowo-płciowego wywołane przez chlamydie u kobiet
Streszczenie
Definicja: Zakażenie przenoszone drogą płciową wywołane przez Chlamydia trachomatis.
Epidemiologia: Najczęściej występuje w grupie wiekowej poniżej 25. roku życia. Szacunkowy wskaźnik chorobowości wynosi 4–5% u aktywnych seksualnie młodych kobiet.
Objawy: Zakażenie jest często bezobjawowe i dlatego niedostatecznie leczone. Może powodować nieznacznie zwiększoną ilość wydzieliny i plamienie lub dyzurię bez częstego lub silnego parcia na mocz. W niektórych przypadkach skąpoobjawowe zapalenie błony śluzowej macicy lub zapalenie przydatków.
Badanie fizykalne: W zakażeniu objawowym zwykle wydzielina z cewki moczowej lub pochwy. W badaniu ginekologicznym lekko krwawiąca szyjka macicy pokryta śluzowo–ropną wydzieliną. Możliwa umiarkowana wrażliwość na palpację w obszarze macicy i przydatków w przypadku zakażenia wstępującego.
Diagnostyka: Wykrywanie patogenu w teście techniką NAAT (amplifikacji kwasów nukleinowych) w wymazie z szyjki macicy oraz, w razie potrzeby, w moczu. W zakażeniu wstępującym poziom CRP może być podwyższony.
Leczenie: Terapia doustna doksycykliną 100 mg 2 x na dobę przez 7 dni lub azytromycyną 1 g jednorazowo.
Najczęstsze bakteryjne zakażenie przenoszone drogą płciową na świecie.
Wywołane przez chlamydię zakażenia narządów płciowych dotyczą głównie kobiet między 16. a 19. rokiem życia oraz mężczyzn między 20. a 24. rokiem życia.
Zapadalność
Co roku do 400 niezdiagnozowanych nowych przypadków na 100 000 osób.
Chorobowość
Szacunkowy wskaźnik chorobowości wynosi 4–5% u aktywnych seksualnie młodych kobiet.
Etiologia i patogeneza
Zakażenie wywołane przez Gram–ujemną bakterię Chlamydia trachomatis serotyp D–K.
Serotypy C. trachomatis wywołują różne choroby:
Poszczególne serotypy D–K wywołują zakażenia układu moczowo–płciowego przenoszone drogą płciową (oraz sporadycznie zakażenia spojówki powieki), a także zakażenia u noworodków w wyniku transmisji okołoporodowej.
Serotypy A–C powodują jaglicę, przewlekłą, nawracającą chorobę spojówki i rogówki oka, powszechną w rejonach tropikalnych.
Serotypy L1, L2 i L3 powodują ziarnicę weneryczną pachwin, zakażenie przenoszone drogą płciową, występujące głównie w rejonach tropikalnych.
Przeniesienie serotypów D–K i L1–L3 jest możliwe tylko poprzez kontakt seksualny i okołoporodowo. Rzadko występujące „basenowe zapalenie spojówek” jest raczej konsekwencją aktywności seksualnej niż przeniesienia przez wodę w basenach.
Bakteria ta występuje wyłącznie wewnątrzkomórkowo i zakaża przede wszystkim nabłonek walcowaty szyjki macicy, cewki moczowej i odbytnicy.
U kobiet do zakażenia dochodzi w kanale szyjki macicy – niektóre kobiety z niepowikłanym zakaźnym zapaleniem szyjki macicy już w momencie rozpoznania mają zakażenie subkliniczne jajowodów.2
Zakażenie
Zakażenie następuje wyłącznie poprzez kontakt seksualny – działania profilaktyczne są trudne, ponieważ zakażenie często przebiega bezobjawowo. Istotne jest zatem zidentyfikowanie źródła zakażenia.
Ryzyko zakażenia podczas stosunku seksualnego bez zabezpieczenia wynosi około 20% zarówno u kobiet, jak i mężczyzn.
Brak stosowania prezerwatyw, niski status socjoekonomiczny, zamieszkiwanie w dużych skupiskach miejskich i częste zmiany partnerów zwiększają ryzyko zakażenia chlamydią.3
Stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych wiąże się ze zwiększoną częstością występowania zakażeń wywołanych przez chlamydie, ale zmniejszonym ryzykiem powikłań związanych z zakażeniem.
ICD–10
A56 Inne choroby przenoszone drogą płciową wywołane przez chlamydie.
A56.0 Zakażenie dolnego odcinka układu moczowo–płciowego wywołane przez Chlamydia.
A56.1 Zakażenie otrzewnej miednicy i innych narządów układu moczowo–płciowego wywołane przez Chlamydia.
A56.2 Zakażenie układu moczowo–płciowego wywołane przez Chlamydia, nieokreślone.
A56.3 Zakażenie odbytu i odbytnicy wywołane przez Chlamydia.
A56.8 Zakażenie o innym umiejscowieniu, przenoszone drogą płciową, wywołane przez Chlamydia.
Diagnostyka
Zakażenia przebiegają zwykle bezobjawowo; wczesne wykrywanie (badanie przesiewowe) i identyfikacja właściwego źródła zakażenia są zatem ważnymi środkami zapobiegania rozprzestrzenianiu się choroby.
W przypadku dolegliwości ze strony układu moczowo–płciowego zawsze należy brać pod uwagę jednoczasowe zakażenie chlamydiami i innymi patogenami przenoszonymi drogą płciową.
Zakażenia układu moczowo–płciowego występują częściej u młodszych dorosłych i przy częstej zmianie partnerów.6
Bezobjawowy przebieg u 60–90% zakażonych kobiet (w zależności od źródła zakażenia).
Również objawowe zakażenie wywołane przez chlamydie jest nie do odróżnienia od innych zakażeń układu moczowo–płciowego tylko na podstawie wywiadu lekarskiego.7
Zapalenie szyjki macicy:
śluzowo–ropna i mętna wydzielina z pochwy
podatna na uszkodzenia (krwawiąca) szyjka macicy.
Zapalenie cewki moczowej:
dyzuria bez częstego ani silnego nagłego parcia na mocz
wydzielina z cewki (przejrzysta, mętna lub ropna).
Od braku objawów do silnego bólu brzucha z wysoką gorączką – często także ból podczas stosunku płciowego, krwawienie po stosunku, miesiączka krwotoczna i krwawienie międzymiesiączkowe.
Objawy wydają się być podostre, zwykle występują podczas miesiączki lub w ciągu pierwszych 2 tygodni cyklu.8
W rzadkich przypadkach dochodzi do zapalenia okołowątrobowego z bólem w prawym górnym kwadrancie brzucha.
Objawy mogą też pojawić się dopiero po długim, być może nawet wieloletnim okresie bezobjawowym. Nowo wykryta obecność chlamydii nie świadczy zatem o zmianie partnera.
Czynniki ryzyka
Wiek poniżej 25 lat.
Aktywność seksualna z zakażonymi partnerami.
Zmiana partnerów seksualnych.
Partnerzy seksualni, którzy w tym samym czasie mają innych partnerów seksualnych.
Chlamydie wykrywa się z pomocą NAAT – próbkę pobiera się najwcześniej 7 dni po ekspozycji.
Wymaz z szyjki macicy i cewki moczowej
Czułość wymazu z szyjki macicy wynosi 90–95%.
Wymazówkę należy pocierać o szyjkę macicy, pochwową część szyjki macicy, ścianę pochwy i przedsionek pochwy.
Próbka moczu
W przypadku próbki moczu należy zebrać 15–20 ml moczu z początkowego strumienia.
Czas od ostatniej mikcji nie ma znaczenia.
Czułość jest nieco niższa niż w przypadku wymazu: 85–95%.
Próbkę moczu można również wykorzystać do diagnostyki u kobiet w ciąży.9
Szybkie testy
Są wyraźnie mniej miarodajne niż NAAT i nie należy ich stosować.
Posiew
Nie jest już stosowany w rutynowej diagnostyce.
Czas od pobrania próbki do wykonania posiewu nie może przekroczyć 1 dnia (maksymalnie 2 dni). Jeśli transport próbki trwa dłużej niż 1 dzień, zalecana jest diagnostyka molekularna.
W przypadku posiewu swoistość wynosi 100%, a czułość 80% (20% wyników fałszywie ujemnych).
Badanie krwi
Rzadko przedstawia szczególną wartość.
W szczególności w PIDstężenie CRP może być zwiększone, ale OB często jest w normie.
Wskazania do skierowania do specjalisty
Diagnostykę i leczenie zwykle prowadzi ginekolog–położnik, wenerolog lub specjalista chorób zakaźnych.
Obowiązek zgłaszania
Zakażenie podlega zgłoszeniu do Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarno–Epidemiologicznego.10
Leczenie
Cele leczenia
Zapobieganie szerzeniu się zakażenia na układ moczowo–płciowy oraz profilaktyka powikłań, takich jak bezpłodność.
Zapobieganie przeniesieniu zakażenia na inne osoby.
Ogólne informacje o leczeniu
Antybiotykoterapia.
Narażeni partnerzy powinni być leczeni niezależnie od wyniku badania laboratoryjnego.
Zalecenia dla pacjentek
Środki zapobiegające zakażeniom, informowanie partnerów seksualnych.
Farmakoterapia
1. wybór: doksycyklina 100 mg 2 x na dobę doustnie przez 7 dni lub azytromycyna 1g doustnie jednorazowo.
W przypadku podejrzenia niedostatecznego przestrzegania zaleceń dotyczących stosowania doksycykliny, preferowana jest azytromycyna.
Powodem wyboru azytromycynę może być też reakcja fototoksyczna w przebiegu leczenia doksycykliną.
2. wybór: erytromycyna 500 mg 2 x na dobę doustnie przez 7 dni lub lewofloksacyna 500 mg 2 x na dobę przez 7 dniudni lub ofloksacyna 200 mg 2 razy na dobę przez 7 dni.
Kobiety w ciąży i karmiące piersią
1. wybór: azytromycyna 1 g jednorazowo (w ciąży i w czasie karmienia piersią – kategoria B).
2. wybór: erytromycyna 500 mg 4 x na dobę doustnie przez 7 dnilub amoksycylina 500 mg 3 x na dobę przez 7 dni.5
Kobiety w ciąży z ostrym zakażeniem wstępującym powinny być leczone w szpitalu.
Pacjentki powinny powstrzymać się od stosunków seksualnych w okresie 7 dni od rozpoczęcia leczenia i do zakończenia leczenia przez partnerów.8,11
W przypadku wykrycia zakażenia należy przeprowadzić diagnostykę i leczenie u partnerów seksualnych co najmniej z ostatnich 6 miesięcy. Partnerzy seksualni, których nie można przebadać, również powinni być leczeni.
Zapobieganie
Prezerwatywy chronią przed zakażeniem chlamydią. Ponadto młodym kobietom i mężczyznom zaleca się wykonanie testu na obecność chlamydii przy każdej zmianie partnerów.
Rozpoznanie zakażenia i identyfikacja źródła zakażenia są ważnymi działaniami profilaktycznymi, ponieważ zakażenie ma często przebieg bezobjawowy.
Obecnych i byłych partnerów seksualnych należy zachęcać do poddania się badaniu.
Zakażeni partnerzy mogą następnie poinformować inne osoby, które mogą być częścią łańcucha zakażenia.
Nie wydaje się, aby irygacja pochwy lub prysznic miały działanie zapobiegające chorobom przenoszonym drogą płciową – mogą one nawet zwiększać ryzyko zakażenia.12
Należy zwiększać świadomość zakażeń wywołanych przez chlamydie i ich możliwych skutków poprzez szeroko zakrojone kampanie informacyjne w grupach docelowych, w szkolnej edukacji seksualnej oraz w kręgach zawodowych.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Okres inkubacji wynosi 5–14 dni.
U 60–90% wszystkich kobiet zakażenie przebiega bezobjawowo.
Naturalny przebieg nieleczonego zakażenia nie jest w pełni poznany, ale w większości przypadków oczekuje się samoistnego wyzdrowienia w ciągu od 1 roku do 2 lat.
U kobiet może dojść do zajęcia szyjki macicy i/lub cewki moczowej; wówczas drobnoustroje mogą przełamać barierę szyjki macicy i spowodować zapalenie błony śluzowej macicy, a następnie zapalenie jajowodów.
U poszczególnych osób zakażenie może przebiegać subklinicznie i zaostrzyć się w określonych warunkach, np. przy założeniu wkładki domacicznej, przy porodzie, poronieniu lub łyżeczkowaniu.
Doustne środki antykoncepcyjne wydają się zmniejszać powikłania zakażenia wywołanego przez chlamydie oraz nasilenie już istniejącego ostrego zakażenia wstępującego.
Uważa się, że zapalenie jajowodów występuje w mniej niż 5% nieleczonych przypadków.
U co najmniej 50% zakażonych rozwija się wstępujące zapalenie błony śluzowej macicy, które może – ale nie musi – objawiać się niewielkim krwawieniem międzymiesiączkowym lub łagodnym dyskomfortem w dolnej części jamy brzusznej.
Nieleczone zapalenie przydatków
Może uszkodzić zakończenia jajowodów (strzępki jajowodu) i tym samym zwiększyć ryzyko ciąży pozamacicznej lub doprowadzić do bezpłodności. Brak badań prospektywnych potwierdzających, że zakażenie układu moczowo–płciowego wywołane przez chlamydie może być przyczyną niepłodności.
Donovan B. Sexually transmissible infections other than HIV, Lancet 2004, 363: 545-56, PubMed
Rompalo A. Genital tract chlamydia infection. BestPractice, aktualizacja: 02.2019, bestpractice.bmj.com
Mishori R., McClaskey E.L., Winklerprins V.J. Chlamydia trachomatis infections: screening, diagnosis, and management, Am Fam Physician 2012, 86: 1127-32, American Family Physician
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 24 września 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz.U. 2013 poz. 1248, tekst jednolity z późn. zm), dostęp: 05.11.2023, isap.sejm.gov.pl
Batycka-Baran, A. Zakażenia chlamydiowe przenoszone drogą płciową. W: Gajewski P, Jaeschke R (red.) Interna Szczeklika 2023, Medycyna Praktyczna, Kraków 2023 - e-dodatek, dostęp: 05.11.2023, www.mp.pl
Chesson H.W., Sternberg M., Leichliter J.S., Aral S.O. The distribution of chlamydia, gonorrhoea and syphilis cases across states and counties in the USA, 2007, Sex Transm Infect 2010; 86(suppl 3): 52-7, www.ncbi.nlm.nih.gov
Miller K.E. Diagnosis and treatment of Chlamydia trachomatis infection, Am Fam Physician 2006, 73: 1411-6, PubMed
Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002, Centers for Disease Control and Prevention, MMWR Recomm Rep 2002, 51(RR-6): 1-78, www.ncbi.nlm.nih.gov
Roberts S.W., Sheffield J.S., McIntire D.D., Alexander J.M. Urine screening for Chlamydia trachomatis during pregnancy. Obstet Gynecol 2011, 117: 883-5, PubMed
Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz.U. 2008 nr 234 poz. 1570 z późn. Zm.), tekst jednolity Dz.U. 2023 poz. 1284, dostęp: 05.11.2023, isap.sejm.gov.pl
Workowski K.A., Berman S.; Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010 published correction appears in MMWR Recomm Rep. 2011, 60(1):18, MMWR Recomm Rep 2010, 59(RR-12): 1–110, www.ncbi.nlm.nih.gov
Tsai C.S., Shepherd B.E., Vermund SH. Does douching increase risk of sexually transmitted infections? A prospective study in high-risk adolescents, Am J Obstet Gynecol 2009, 200: 38, PubMed
Horner P.J., Boag F. 2006 UK national guideline for the management of genital tract infection with Chlamydia trachomatis. London (UK): British Association of Sexual Health and HIV (BASHH), 2006, 22.03.2012, www.bashh.org
Westrom L., Bentsson L.P., March P.A. Incidence, trends, and risks of ectopic pregnancy in a population of women, BMJ 1981, 282: 15-8, British Medical Journal
Opracowanie
Sławomir Chlabicz (redaktor)
Marek Oleszczyk (recenzent)
Adam Windak (redaktor)
Thomas M. Heim (recenzent/redaktor)
Erika Baum (recenzent/redaktor)
Julia Trifyllis (recenzent/redaktor)
cervicitt; klamydia; fluor vaginalis; sos; salpingitt; pid; pid; salpingit; x74 inflammation i bäckenorgan hos kvinna; genitale chlamydieninfektion bei frauen; Chlamydieninfektion, genitale bei Frauen; genitale chlamydien-infektion bei frauen; Chlamydien-Infektion, genitale bei Frauen
Definicja: Zakażenie przenoszone drogą płciową wywołane przez Chlamydia trachomatis. Epidemiologia: Najczęściej występuje w grupie wiekowej poniżej 25. roku życia. Szacunkowy wskaźnik chorobowości wynosi 4–5% u aktywnych seksualnie młodych kobiet.
Ginekologia
Zakażenia układu moczowo-płciowego wywołane przez chlamydie u kobiet