Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Mono- lub wielobakteryjne zakażenie szyjki macicy, endometrium, jajowodów, otrzewnej miednicy i/lub jajników
  • częstymi patogenami są ‪‏‭Neisseria gonorrhoeae i Chlamydia trachomatis     
• Dotyczy głównie młodych, aktywnych seksualnie kobiet.
• Choroba znana jest również pod skrótem PID (pelvic inflammatory disease, zapalenie narządów miednicy mniejszej).
• Aby zapobiec chorobom wtórnym, należy rozpocząć leczenie we wczesnym stadium.¹

Epidemiologia

• Zapadalność
  • Dokładne dane dotyczące częstości występowania są trudne do ustalenia ze względu na zróżnicowane objawy i przebiegi subkliniczne.
  • Szacuje się, że w krajach o wysokich dochodach na PID zapada rocznie 10–20 na 1000 kobiet.²
• Wiek
  • Choroba występuje najczęściej u młodych, aktywnych seksualnie kobiet, które mają wielu partnerów.³

Etiologia i patogeneza

• Jest to zazwyczaj zakażenie wstępujące z szyjki macicy.
  • U około 10–20% kobiet zakażonych chlamydiami lub dwoinkami rzeżączki rozwinie się PID, jeśli nie zostanie rozpoczęte leczenie
  • Zakażenie może być również przenoszone drogą limfogenną lub hematogenną przez florę bakteryjną.
  • najczęstszą przyczyną jest zakażenie Chlamydia trachomatis^4-5. Rzadziej obserwuje się rzeżączkę lub mykoplazmy.
  • Częste są zakażenia mieszane: Gardnerella, Haemophilus influenzae, paciorkowce beta-hemolizujące, gronkowce i bakterie Gram-ujemne.
  • Mycoplasma genitalium stanowi coraz częstszą przyczynę PID.⁶
  • Ropnie miednicy są często wtórnym zakażeniem beztlenowcami.
• W szczególności zakażenia chlamydiami przebiegają bezobjawowo u około 50–70% kobiet; w przypadku zakażeń dwoinkami rzeżączki odsetek przebiegów bezobjawowych wynosi około 50 %. 

Czynniki predysponujące

• Stosunek płciowy bez zabezpieczenia
• Częste zmiany partnerów seksualnych 
• Waginoza bakteryjna
• Stan po PID
• Antykoncepcyjna wkładka wewnatrzmaciczna
  • umieszczenie w ciągu ostatnich 6 tygodni zwiększa ryzyko 
  • W dłuższej perspektywie wkładki wewnątrzmaciczne nie wydają się być związane ze zwiększonym ryzykiem PID.
  • Ryzyka nie zmniejsza profilaktyczna antybiotykoterapia po założeniu wkładki.⁷
• Poronienie
• Wyłyżeczkowanie szyjki macicy lub macicy
• Przewranie ciąży
• Histeroskopia
• Histerosalpingoskopia

ICD-10

• N70 Zapalenie jajowodów i zapalenie jajników
  • N70.0 Ostre zapalenie jajowodów i zapalenie jajników
  • N70.9 Zapalenie jajowodów i zapalenie jajników, nieokreślone
• N71 Zapalenie macicy, z wyłączeniem szyjki
  • N71.0 Ostre zapalenie macicy
  • N71.9 Zapalenie macicy, nieokreślona
• N72 Zapalenie szyjki macicy
• N73 Inne choroby zapalne miednicy u kobiet
  • N73.0 Ostre zapalenie przymacicza i tkanki łącznej miednicy
  • N73.2 Nie określone zapalenie przymacicza i tkanki łącznej miednicy
  • N73.3 Ostre zapalenie otrzewnej miednicy mniejszej u kobiet
  • N73.5 Zapalenie otrzewnej miednicy mniejszej u kobiet, nieokreślone
  • N73.8 Inne określone choroby zapalne miednicy mniejszej u kobiet
  • N73.9 Zapalenie miednicy mniejszej u kobiet, nie określona
• N74 Choroba zapalna miednicy u kobiet w przebiegu chorób sklasyfikowanych gdzie indziej
  • N74.3 Rzeżączkowa choroba zapalna miednicy mniejszej u kobiet (A54.2†)
  • N74.4 Chlamydiowa choroba zapalna miednicy mniejszej u kobiet (A56.1†)
  • N74.8 Zapalenia miednicy mniejszej u kobiet w chorobach sklasyfikowanych gdzie indziej

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie ustala się przede wszystkim na podstawie objawów przedmiotowych.^1,8-9
  • Charakterystyczna jest tkliwośc podbrzusza, bolesność przy poruszaniu szyjką macicy oraz bolesność przydatków w badaniu dwuręcznym.
• Następujące kryteria mogą zwiększyć pewność diagnostyczną
  • gorączka powyżej 38,3°C
  • nieprawidłowa wydzielina z pochwy
  • wzrost liczby leukocytów w wydzielinie z pochwy
  • podwyższony poziom OB
  • wzrost stężenia CRP
  • wykrycie zakażenia chlamydiami lub dwoinkami rzeżączki
  • nagromadzenie płynu w przydatkach (objaw późny)

• Pewność diagnostyczna rozpoznania w oparciu o badanie przedmiotowe jest jednak ograniczona.¹⁰
  • W jednym z badań czułość diagnozy opartej na badaniu przedmiotowym wyniosła 87%, a swoistość 50%.¹¹

Diagnostyka różnicowa

• Ciąża pozamaciczna
• Poronienie samoistne
• Endometrioza
• Zapalenie wyrostka robaczkowego
• Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek
• Torbiel jajnika 
• Zmiana degeneracyjna mięśniakowata
• Ostre zapalenie żołądka i jelit
• Zapalenie uchyłków jelita – w szczególności u osób starszych

Wywiad lekarski

• Nasilenie objawów jest różne, możliwy jest również przebieg bezobjawowy.
• Zakażenia wywołane przez Chlamydia zwykle objawiają się niewielkimi lub umiarkowanymi dolegliwościami, natomiast obraz kliniczny może być poważniejszy w przypadku rzeżączki.

Typowe objawy¹

• Ból w obszarze miednicy
  • Początkowa faza charakteryzuje się bólem w okolicy podbrzusza i nieprawidłową wydzieliną z pochwy.
• Dreszcze i gorączka
• Ból przy poruszaniu szyjką macicy, dyspareunia⁹, sporadycznie krwawienie po stosunku
• Sporadycznie zauważalna wydzielina lub wydzielina ropna
• Sporadycznie zaburzenia miesiączkowania
• Dyzuria
• Niektóre kobiety skarżą się na ból w dolnej części pleców, nudności i wymioty.⁸
• Towarzyszący ból w górnym kwadrancie brzucha może wskazywać na zapalenie okołowątrobowe (zespół Fitza-Hugh-Curtisa).

Badanie przedmiotowe

• Wyniki badania przedmiotowego nie zawsze pozwalają na jednoznaczną diagnozę, zwłaszcza w przypadku zakażeń chlamydiami objawy są często tylko nieznacznie lub umiarkowanie widoczne.
• Jeśli typowym objawom w badaniu przedmiotowym towarzyszą czynniki ryzyka PID, można założyć, że PID występuje.

Typowe wyniki

• Nieprawidłowa wydzielina z pochwy
  • bywa częściowo ropna
• Badanie jamy brzusznej
  • ból dolnej części jamy brzusznej, ewentualnie opór lub napięcie powłok^1,8,12

Badania uzupełniające 

• CRP
  • w ostrym stadium często podwyższone¹²
• OB
  • W ostrej fazie często bez zmian, w zaawansowanym przebiegu może ulec zwiększeniu.
• Test HCG
  • w celu wykluczenia ciąży
• Testy paskowe do badania moczu w celu wykluczenia zakażenia układu moczowego

Diagnostyka specjalistyczna

• Badanie pochwy
  • bolesność przydatków w badaniu dwuręcznym
  • ból przy poruszaniu szyjką macicy
• Badanie mikrobiologiczne śluzu szyjkowego i pierwszej porcji moczu
  • posiew do antybiogramu ze względu na rosnącą antybiotykooporność N. gonorrhoeae oraz możliwość zakażenia mieszanego¹³
  • test NAAT w kierunku chlamydii: czułość 90–98%, swoistość 98–100%
  • test NAAT w kierunku rzeżączki: czułość 89–95%, swoistość 99–100%
• Ultrasonografia przezpochwowa
  • w przypadku ostrego zakażenia miednicy: pogrubienie ścian jajowodów powyżej 5 mm, niepełne przegrody w jajowodzie i sztywność typu koła zębatego, nagromadzenie płynu w zatoce Douglasa¹
  • dodatkowo można uwidocznić tworzenie się ropni
• TK lub RM
  • brak rutynowego zastosowania; stosowanie w przypadku wątpliwości diagnostycznych lub do oceny rozległości ropnia¹⁴
• Laparoskopia
  • wskazana w przypadku znacznej niepewności diagnostycznej^15-16

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Przy podejrzeniu PID pacjentkę należy skierować do specjalisty w dziedzinie ginekologii.

Leczenie

Cele leczenia

• Wyeliminowanie zakażenia
• Uniknięcie uszkodzeń następczych

Ogólne informacje o leczeniu

• W przypadku podejrzenia PID w oparciu o badanie przedmiotowe, należy natychmiast rozpocząć empiryczną antybiotykoterapię, nawet jeśli diagnoza nie została jeszcze potwierdzona^1,17
  • Wczesna diagnoza i terapia są kluczowe dla uniknięcia chorób wtórnych.
• W łagodnych przypadkach leczenie może zostać przeprowadzone w trybie ambulatoryjnym przez ginekologa prowadzącego.¹⁸
• W razie pogorszenia stanu ogólnego konieczna jest hospitalizacja.
  • W szczególności kobiety w ciąży powinny być leczone w szpitalu.
  • Nawet jeśli po 1–2 dniach nie ma poprawy, zalecane jest leczenie szpitalne.
  • Jeśli rozpoznanie jest niejednoznaczne, pacjentka powinna być hospitalizowana, zwłaszcza w przypadku dodatniego wyniku HCG należy wykluczyć ciążę pozamaciczną w drodze diagnostyki różnicowej.
• Odpoczynek i antybiotykoterapia
• W przypadku PID u pacjentek z założoną wkładka wewnątrzmaciczną nie trzeba jej usuwać, jeśli stan zdrowia pacjentki poprawi się w ciągu pierwszych 48–72 godzin po rozpoczęciu antybiotykoterapii empirycznej.⁶
• W przypadku powstania ropnia lub nieskutecznej antybiotykoterapii - wskazana hospitalizacja
  • laparoskopia lub laparotomia z nakłuciem albo drenaż
  • Przy podejrzeniu pęknięcia ropnia należy natychmiast wykonać laparotomię.
• Jednoczesne leczenie partnerów seksualnych w przypadku zakażeń N. gonorrhoeae lub C. trachomatis: w miarę możliwości równoczesne leczenie tym samym antybiotykiem¹²

Farmakoterapia

 

Postać lekka do umiarkowanej - leczenie ambulatoryjne⁶

 

Połączenie substancji czynnych	Dawkowanie	Czas trwania leczenia
1. ceftriakson plus doksycyklina plus metronidazol	500 mg domięśniowo 100 mg 2 razy na dobę doustnie   500 mg 2 razy na dobę doustnie	jednorazowo 14 dni
2. moksyfloksacyna	400 mg 1 raz na dobę doustnie	14 dni
3. ofloksacyna# plus metronidazol	400 mg 2 razy na dobę doustnie 500 mg 2 razy na dobę doustnie	14 dni
4.##ceftriakson plus azytromycyna	500 mg domięśniowo   1 g doustnie (łącznie 2x)	jednorazowo   druga dawka po 7 dniach

# Ofloksacynę można zastąpić lewofloksacyną 500 mg 1 raz na dobę doustnie

## Schemat 4 - alternatywa w razie alergii lub nietolerancji pierwszych 3 schematów

 

Postać ciężka - leczenie szpitalne^6,19 

 

Połączenie substancji czynnych	Dawkowanie	Czas trwania leczenia
1. cefotetan plus doksycyklina	2 g  2 razy na dobę dożylnie 100 mg 2 razy na dobę doustnie	#
2. cefoksytyna plus doksycyklina	2 g 4 razy na dobę dożylnie 100 mg 2 razy na dobę doustnie	#
3. klindamycyna plus gentamycyna	900 mg 3 razy na dobę dożylnie   3-5 mg/kg m.c. 1 raz na dobę	#

•  # = Czas trwania terapii tymi lekami powinien zależeć od wyników badania przedmiotowego. Zasada: przerwanie leczenia dożylnego najwcześniej 24 godziny po wyraźnej poprawie w badaniu przedmiotowym; czas trwania leczenia co najmniej 7, z reguły nie więcej niż 14 dni.

Zalecenia dla pacjentów

• Odpoczynek w łóżku tak długo, jak długo utrzymuje się ból i gorączka
• Abstynencja seksualna do czasu wyleczenia zakażenia

Porada

• W przypadku pozytywnych wyników badań i odpowiadającego im wywiadu lekarskiego oraz ryzykownych zachowań seksualnych lub osób z grup ryzyka (młodzież, osoby świadczące usługi seksualne, osoby z krajów o wysokiej częstości występowania chorób przenoszonych drogą płciową, częste zmiany partnerów) należy zaproponować również badania w kierunku innych chorób przenoszonych drogą płciową:
  • zapalenie wątroby typu B, kiła, HPV i HIV
  • Mycoplasma genitalium

Zapobieganie

• Stosowanie prezerwatyw
• Brak dowodów, że profilaktyczne stosowanie antybiotyków przed założeniem wkładki wewnątrzmacicznej jest korzystne
• Badania przesiewowe w kierunku chlamydii u młodych kobiet
  • Celowane badania przesiewowe w grupach ryzyka wskazują na spadek liczby przypadków PID.²⁰
  • Zalecane są badania przesiewowe u wszystkich aktywnych seksualnie młodych kobiet poniżej 25 roku życia.^21-22

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Obraz kliniczny jest zróżnicowany: od przebiegów bardzo łagodnych do bardzo bolesnych i przewlekłych.
• Często dochodzi do spontanicznego wyzdrowienia.
• Konsekwencją może być bliznowacenie i zrosty jajowodów.

Powikłania

• Tworzenie się ropni, ewentualnie pękanie ropni i późniejsze powikłania (np. zapalenie otrzewnej)^1,8
• Bliznowacenie i zrosty jajowodów 
• Zespół Fitza-Hugha-Curtisa
• Dane dotyczące powikłań różnią się w zależności od badania, na którym się opierają.²³ 
  • W badaniu dot. oceny PID i zdrowia klinicznego (PID Evaluation and Clinical Health – PEACH) u 18% pacjentek 3 lata po PID rozwinęła się bezpłodność, 0,6% miało ciążę ektopową, 29% odczuwało przewlekły ból w dolnej części jamy brzusznej
  • U 15% kobiet wystąpiły nawroty.

Rokowanie

• W przypadku wczesnego i prawidłowo prowadzonego leczenia rokowanie jest na ogół dobre.
• Możliwe są nawroty. 

Dalsze postępowanie

• Jeśli w ciągu kilku dni od rozpoczęcia leczenia nie nastąpi poprawa, należy ponownie skonsultować się z lekarzem.
• W przeciwnym razie po 2-3 tygodniach należy przeprowadzić ponowne badanie kontrolne.

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentki?

• Zapobieganie nawrotom
• Edukacja na temat chorób przenoszonych drogą płciową 
• Stosowanie prezerwatyw

Poinformowanie/leczenie partnerów

Zasady informowania partnerów

• Równoczesne leczenie stałych partnerów seksualnych jest warunkiem długoterminowej skuteczności leczenia.

Leczenie partnerów seksualnych

• W przypadku zakażeń bakteryjnych jest to zazwyczaj terapia empiryczna.
• Nie trzeba czekać na wyniki badań partnerów seksualnych w przypadku potwierdzenia diagnozy u pacjentki.
• W miarę możliwości równoczesne leczenie tym samym antybiotykiem

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Ostre zapalenie narządów miednicy mniejszej

Ilustracje