Document version compare

Informacje ogólne

Definicja

Mono- lub wielobakteryjne zakażenie szyjki macicy, endometrium, jajowodów, otrzewnej miednicy i/lub jajników
- częstymi patogenami są ‪‏‭Neisseria gonorrhoeae i Chlamydia trachomatis
Dotyczy głównie młodych, aktywnych seksualnie kobiet.
Choroba znana jest również pod skrótem PID (pelvic inflammatory disease, zapalenie narządów miednicy mniejszej).
Aby zapobiec chorobom wtórnym, należy rozpocząć leczenie we wczesnym stadium.¹

Epidemiologia

Zapadalność
- Dokładne dane dotyczące częstości występowania są trudne do ustalenia ze względu na zróżnicowane objawy i przebiegi subkliniczne.
- Szacuje się, że w krajach o wysokich dochodach na PID zapada rocznie 10–20 na 1000 kobiet.²
Wiek
- Choroba występuje najczęściej u młodych, aktywnych seksualnie kobiet, które mają wielu partnerów.³

Etiologia i patogeneza

Jest to zazwyczaj zakażenie wstępujące z szyjki macicy.
- U około 10–20% kobiet zakażonych chlamydiami lub dwoinkami rzeżączki rozwinie się PID, jeśli nie zostanie rozpoczęte leczenie
- Zakażenie może być również przenoszone drogą limfogenną lub hematogenną przez florę bakteryjną.
- najczęstszą przyczyną jest zakażenie Chlamydia trachomatis^4-5. Rzadziej obserwuje się rzeżączkę lub mykoplazmy.
- Częste są zakażenia mieszane: Gardnerella, Haemophilus influenzae, paciorkowce beta-hemolizujące, gronkowce i bakterie Gram-ujemne.
- Mycoplasma genitalium stanowi coraz częstszą przyczynę PID.²⁶
- Ropnie miednicy są często wtórnym zakażeniem beztlenowcami.
W szczególności zakażenia chlamydiami przebiegają bezobjawowo u około 50–70% kobiet; w przypadku zakażeń dwoinkami rzeżączki odsetek przebiegów bezobjawowych wynosi około 50 %.

Czynniki predysponujące

Stosunek płciowy bez zabezpieczenia
Częste zmiany partnerów seksualnych
Waginoza bakteryjna
Stan po PID
Antykoncepcyjna wkładka wewnatrzmaciczna
- umieszczenie w ciągu ostatnich 6 tygodni zwiększa ryzyko
- W dłuższej perspektywie wkładki wewnątrzmaciczne nie wydają się być związane ze zwiększonym ryzykiem PID.
- Ryzyka nie zmniejsza profilaktyczna antybiotykoterapia po założeniu wkładki.⁷
Poronienie
Wyłyżeczkowanie szyjki macicy lub macicy
Przewranie ciąży
Histeroskopia
Histerosalpingoskopia

ICD-10

N70 Zapalenie jajowodów i zapalenie jajników
- N70.0 Ostre zapalenie jajowodów i zapalenie jajników
- N70.9 Zapalenie jajowodów i zapalenie jajników, nieokreślone
N71 Zapalenie macicy, z wyłączeniem szyjki
- N71.0 Ostre zapalenie macicy
- N71.9 Zapalenie macicy, nieokreślona
N72 Zapalenie szyjki macicy
N73 Inne choroby zapalne miednicy u kobiet
- N73.0 Ostre zapalenie przymacicza i tkanki łącznej miednicy
- N73.2 Nie określone zapalenie przymacicza i tkanki łącznej miednicy
- N73.3 Ostre zapalenie otrzewnej miednicy mniejszej u kobiet
- N73.5 Zapalenie otrzewnej miednicy mniejszej u kobiet, nieokreślone
- N73.8 Inne określone choroby zapalne miednicy mniejszej u kobiet
- N73.9 Zapalenie miednicy mniejszej u kobiet, nie określona
N74 Choroba zapalna miednicy u kobiet w przebiegu chorób sklasyfikowanych gdzie indziej
- N74.3 Rzeżączkowa choroba zapalna miednicy mniejszej u kobiet (A54.2†)
- N74.4 Chlamydiowa choroba zapalna miednicy mniejszej u kobiet (A56.1†)
- N74.8 Zapalenia miednicy mniejszej u kobiet w chorobach sklasyfikowanych gdzie indziej

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

Rozpoznanie ustala się przede wszystkim na podstawie objawów przedmiotowych.^1,38-49
- Charakterystyczna jest tkliwośc podbrzusza, bolesność przy poruszaniu szyjką macicy oraz bolesność przydatków w badaniu dwuręcznym.
Następujące kryteria mogą zwiększyć pewność diagnostyczną
- gorączka powyżej 38,3°C
- nieprawidłowa wydzielina z pochwy
- wzrost liczby leukocytów w wydzielinie z pochwy
- podwyższony poziom OB
- wzrost stężenia CRP
- wykrycie zakażenia chlamydiami lub dwoinkami rzeżączki
- nagromadzenie płynu w przydatkach (objaw późny)

Pewność diagnostyczna rozpoznania w oparciu o badanie przedmiotowe jest jednak ograniczona.¹⁰
- W jednym z badań czułość diagnozy opartej na badaniu przedmiotowym wyniosła 87%, a swoistość 50%.¹¹

Diagnostyka różnicowa

Ciąża pozamaciczna
Poronienie samoistne
Endometrioza
Zapalenie wyrostka robaczkowego
Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek
Torbiel jajnika
Zmiana degeneracyjna mięśniakowata
Ostre zapalenie żołądka i jelit
Zapalenie uchyłków jelita – w szczególności u osób starszych

Wywiad lekarski

Nasilenie objawów jest różne, możliwy jest również przebieg bezobjawowy.
Zakażenia wywołane przez Chlamydia zwykle objawiają się niewielkimi lub umiarkowanymi dolegliwościami, natomiast obraz kliniczny może być poważniejszy w przypadku rzeżączki.

Typowe objawy¹

Ból w obszarze miednicy
- Początkowa faza charakteryzuje się bólem w okolicy podbrzusza i nieprawidłową wydzieliną z pochwy.
Dreszcze i gorączka
Ból przy poruszaniu szyjką macicy, dyspareunia⁴⁹, sporadycznie krwawienie po stosunku
Sporadycznie zauważalna wydzielina lub wydzielina ropna
Sporadycznie zaburzenia miesiączkowania
Dyzuria
Niektóre kobiety skarżą się na ból w dolnej części pleców, nudności i wymioty.³⁸
Towarzyszący ból w górnym kwadrancie brzucha może wskazywać na zapalenie okołowątrobowe (zespół Fitza-Hugh-Curtisa).

Badanie przedmiotowe

Wyniki badania przedmiotowego nie zawsze pozwalają na jednoznaczną diagnozę, zwłaszcza w przypadku zakażeń chlamydiami objawy są często tylko nieznacznie lub umiarkowanie widoczne.
Jeśli typowym objawom w badaniu przedmiotowym towarzyszą czynniki ryzyka PID, można założyć, że PID występuje.

Typowe wyniki

Nieprawidłowa wydzielina z pochwy
- bywa częściowo ropna
Badanie jamy brzusznej
- ból dolnej części jamy brzusznej, ewentualnie opór lub napięcie powłok^1,38,512

Badania uzupełniające

CRP
- w ostrym stadium często podwyższone⁵¹²
OB
- W ostrej fazie często bez zmian, w zaawansowanym przebiegu może ulec zwiększeniu.
Test HCG
- w celu wykluczenia ciąży
Testy paskowe do badania moczu w celu wykluczenia zakażenia układu moczowego

Diagnostyka specjalistyczna

Badanie pochwy
- bolesność przydatków w badaniu dwuręcznym
- ból przy poruszaniu szyjką macicy
Badanie mikrobiologiczne śluzu szyjkowego i pierwszej porcji moczu
- posiew do antybiogramu ze względu na rosnącą antybiotykooporność N. gonorrhoeae oraz możliwość zakażenia mieszanego⁶¹³
- test NAAT w kierunku chlamydii: czułość 90–98%, swoistość 98–100%
- test NAAT w kierunku rzeżączki: czułość 89–95%, swoistość 99–100%
Ultrasonografia przezpochwowa
- w przypadku ostrego zakażenia miednicy: pogrubienie ścian jajowodów powyżej 5 mm, niepełne przegrody w jajowodzie i sztywność typu koła zębatego, nagromadzenie płynu w zatoce Douglasa¹
- dodatkowo można uwidocznić tworzenie się ropni
TK lub RM
- brak rutynowego zastosowania; stosowanie w przypadku wątpliwości diagnostycznych lub do oceny rozległości ropnia⁷¹⁴
Laparoskopia
- wskazana w przypadku znacznej niepewności diagnostycznej^815-916

Wskazania do skierowania do specjalisty

Przy podejrzeniu PID pacjentkę należy skierować do specjalisty w dziedzinie ginekologii.

Leczenie

Cele leczenia

Wyeliminowanie zakażenia
Uniknięcie uszkodzeń następczych

Ogólne informacje o leczeniu

W przypadku podejrzenia PID w oparciu o badanie przedmiotowe, należy natychmiast rozpocząć empiryczną antybiotykoterapię, nawet jeśli diagnoza nie została jeszcze potwierdzona^{1^,217

Wczesna diagnoza i terapia są kluczowe dla uniknięcia chorób wtórnych.}
W łagodnych przypadkach leczenie może zostać przeprowadzone w trybie ambulatoryjnym przez ginekologa prowadzącego.¹⁸
W razie pogorszenia stanu ogólnego konieczna jest hospitalizacja.
- W szczególności kobiety w ciąży powinny być leczone w szpitalu.
- Nawet jeśli po 1–2 dniach nie ma poprawy, zalecane jest leczenie szpitalne.
- Jeśli rozpoznanie jest niejednoznaczne, pacjentka powinna być hospitalizowana, zwłaszcza w przypadku dodatniego wyniku HCG należy wykluczyć ciążę pozamaciczną w drodze diagnostyki różnicowej.
Odpoczynek i antybiotykoterapia
W przypadku PID u pacjentek z założoną wkładka wewnątrzmaciczną nie trzeba jej usuwać, jeśli stan zdrowia pacjentki poprawi się w ciągu pierwszych 48–72 godzin po rozpoczęciu antybiotykoterapii empirycznej.²⁶
W przypadku powstania ropnia lub nieskutecznej antybiotykoterapii - wskazana hospitalizacja
- laparoskopia lub laparotomia z nakłuciem albo drenaż
- Przy podejrzeniu pęknięcia ropnia należy natychmiast wykonać laparotomię.
Jednoczesne leczenie partnerów seksualnych w przypadku zakażeń N. gonorrhoeae lub C. trachomatis: w miarę możliwości równoczesne leczenie tym samym antybiotykiem⁵¹²

Farmakoterapia

Postać lekka do umiarkowanej - leczenie ambulatoryjne²⁶

Połączenie substancji czynnych	Dawkowanie	Czas trwania leczenia
1. ceftriakson plus doksycyklina plus metronidazol	500 mg domięśniowo 100 mg 2 razy na dobę doustnie 500 mg 2 razy na dobę doustnie	jednorazowo 14 dni
2. moksyfloksacyna	400 mg 1 raz na dobę doustnie	14 dni
3. ofloksacyna^# plus metronidazol	400 mg 2 razy na dobę doustnie 500 mg 2 razy na dobę doustnie	14 dni
4.^##ceftriakson plus azytromycyna	500 mg domięśniowo 1 g doustnie (łącznie 2x)	jednorazowo druga dawka po 7 dniach

# Ofloksacynę można zastąpić lewofloksacyną 500 mg 1 raz na dobę doustnie

## Schemat 4 - alternatywa w razie alergii lub nietolerancji pierwszych 3 schematów

Postać ciężka - leczenie szpitalne^26,1019

Połączenie substancji czynnych	Dawkowanie	Czas trwania leczenia
1. cefotetan plus doksycyklina	2 g 2 razy na dobę dożylnie 100 mg 2 razy na dobę doustnie	#
2. cefoksytyna plus doksycyklina	2 g 4 razy na dobę dożylnie 100 mg 2 razy na dobę doustnie	#
3. klindamycyna plus gentamycyna	900 mg 3 razy na dobę dożylnie 3-5 mg/kg m.c. 1 raz na dobę	#

# = Czas trwania terapii tymi lekami powinien zależeć od wyników badania przedmiotowego. Zasada: przerwanie leczenia dożylnego najwcześniej 24 godziny po wyraźnej poprawie w badaniu przedmiotowym; czas trwania leczenia co najmniej 7, z reguły nie więcej niż 14 dni.

Zalecenia dla pacjentów

Odpoczynek w łóżku tak długo, jak długo utrzymuje się ból i gorączka
Abstynencja seksualna do czasu wyleczenia zakażenia

Porada

W przypadku pozytywnych wyników badań i odpowiadającego im wywiadu lekarskiego oraz ryzykownych zachowań seksualnych lub osób z grup ryzyka (młodzież, osoby świadczące usługi seksualne, osoby z krajów o wysokiej częstości występowania chorób przenoszonych drogą płciową, częste zmiany partnerów) należy zaproponować również badania w kierunku innych chorób przenoszonych drogą płciową:
- zapalenie wątroby typu B, kiła, HPV i HIV
- Mycoplasma genitalium

Zapobieganie

Stosowanie prezerwatyw
Brak dowodów, że profilaktyczne stosowanie antybiotyków przed założeniem wkładki wewnątrzmacicznej jest korzystne
Badania przesiewowe w kierunku chlamydii u młodych kobiet
- Celowane badania przesiewowe w grupach ryzyka wskazują na spadek liczby przypadków PID.¹¹²⁰
- Zalecane są badania przesiewowe u wszystkich aktywnych seksualnie młodych kobiet poniżej 25 roku życia.^21-22

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

Obraz kliniczny jest zróżnicowany: od przebiegów bardzo łagodnych do bardzo bolesnych i przewlekłych.
Często dochodzi do spontanicznego wyzdrowienia.
Konsekwencją może być bliznowacenie i zrosty jajowodów.

Powikłania

Tworzenie się ropni, ewentualnie pękanie ropni i późniejsze powikłania (np. zapalenie otrzewnej)^1,38
Bliznowacenie i zrosty jajowodów
Zespół Fitza-Hugha-Curtisa
Dane dotyczące powikłań różnią się w zależności od badania, na którym się opierają .²³
- W badaniu dot. oceny PID i zdrowia klinicznego (PID Evaluation and Clinical Health – PEACH) u 18% pacjentek 3 lata po PID rozwinęła się bezpłodność, 0,6% miało ciążę ektopową, 29% odczuwało przewlekły ból w dolnej części jamy brzusznej
- U 15% kobiet wystąpiły nawroty.

Rokowanie

W przypadku wczesnego i prawidłowo prowadzonego leczenia rokowanie jest na ogół dobre.
Możliwe są nawroty.

Dalsze postępowanie

Jeśli w ciągu kilku dni od rozpoczęcia leczenia nie nastąpi poprawa, należy ponownie skonsultować się z lekarzem.
W przeciwnym razie po 2-3 tygodniach należy przeprowadzić ponowne badanie kontrolne.

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentki?

Zapobieganie nawrotom
Edukacja na temat chorób przenoszonych drogą płciową
Stosowanie prezerwatyw

Poinformowanie/leczenie partnerów

Zasady informowania partnerów

Równoczesne leczenie stałych partnerów seksualnych jest warunkiem długoterminowej skuteczności leczenia.

Leczenie partnerów seksualnych

W przypadku zakażeń bakteryjnych jest to zazwyczaj terapia empiryczna.
Nie trzeba czekać na wyniki badań partnerów seksualnych w przypadku potwierdzenia diagnozy u pacjentki.
W miarę możliwości równoczesne leczenie tym samym antybiotykiem

Informacje dla pacjentów w Deximed

Ostre zapalenie narządów miednicy mniejszej

Ilustracje

Wewnętrzne narządy płciowe żeńskie, widok z boku

Macica, widok z przodu

Źródła

Piśmiennictwo

Curry A, Williams T, Penny ML. Pelvic Inflammatory Disease: Diagnosis, Management, and Prevention. Am Fam Physician 2019; 100(6): 357-364. www.aafp.org
Tough DeSapri KA, Christmas MM, Karjane MW. Medscape. Pelvic Inflammatory Disease. Stand 2019. emedicine.medscape.com
Sutton MY, Sternberg M, Zaidi A, St Louis ME, Markowitz LE. Trends in pelvic inflammatory disease hospital discharges and ambulatory visits, United States, 1985–2001. Sex Transm Dis 2005; 32: 778-84. PubMed
Haggerty CL, Gottlieb SL, Taylor BD, Low N, Xu F, Ness RB. Risk of sequelae after Chlamydia trachomatis genital infection in women. J Infect Dis 2010; 201(suppl 2): S134-S155. www.ncbi.nlm.nih.gov
Gottlieb SL, Berman SM, Low N. Screening and treatment to prevent sequelae in women with Chlamydia trachomatis genital infection: how much do we know? J Infect Dis 2010; 201(suppl 2): S156–S167. www.ncbi.nlm.nih.gov
Baines G, Currie I. Early treatment vital in pelvic inflammatory disease. The Practitioner, 2018; 262 (1814) 23–26. www.thepractitioner.co.uk
Grimes DA, Lopez LM, Schulz KF. Antibiotic prophylaxis for intrauterine contraceptive device insertion. Cochrane Database of Systematic Reviews 1999, Issue 3. Art. No.: CD001327. DOI: 10.1002/14651858.CD001327. DOI
Soper DE. Pelvic inflammatory disease. Obstet Gynecol 2010; 116: 419-28. PubMed
Blake DR, Fletcher K, Joshi N, Emans SJ. Identification of symptoms that indicate a pelvic examination is necessary to exclude PID in adolescent women. J Pediatr Adolesc Gynecol 2003; 16: 25-30. PubMed
Blenning CE, Muench J, Judkins DZ, Roberts KT. Clinical inquiries. Which tests are most useful for diagnosing PID? J Fam Pract 2007; 56: 216-20. PubMed
Gaitán H, Angel E, Diaz R, Parada A, Sanchez L, Vargas C. Accuracy of five different diagnostic techniques in mild-to-moderate pelvic inflammatory disease. Infect Dis Obstet Gynecol 2002; 10: 171-80. PubMed
Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep 2015;64(No. RR-3): 1-137. www.ncbi.nlm.nih.gov
Van Dyck E, Ieven M, Pattyn S, Van Damme L, Laga M. Detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae by enzyme immunoassay, culture, and three nucleic acid amplification tests. J Clin Microbiol 2001; 39: 1751-6. PubMed
Sam JW, Jacobs JE, Birnbaum BA. Spectrum of CT findings in acute pyogenic pelvic inflammatory disease. Radiographics 2002; 22: 1327-34. PubMed
Crossman SH. The challenge of pelvic inflammatory disease. Am Fam Physician 2006; 73: 859-64. PubMed
Molander P, Finne P, Sjoberg J, Sellors J, Paavonen J. Observer agreement with laparoscopic diagnosis of pelvic inflammatory disease using photographs. Obstet Gynecol 2003; 101(5 pt 1): 875-80. www.ncbi.nlm.nih.gov
~~Jennings LK, Krywko DM. Pelvic Inflammatory Disease. [Updated 2023 Mar 13]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan, Update Mar 2023.~~ ~~www.ncbi.nlm.nih.gov~~
~~Scholes D, Stergachis A, Heidrich FE, Andrilla H, Holmes KK, Stamm WE. Prevention of pelvic inflammatory disease by screening for cervical chlamydial infection. N Engl J Med 1996; 334: 1362-6.~~ ~~New England Journal of Medicine~~
~~Tough DeSapri KA, Christmas MM, Karjane MW. Medscape. Pelvic Inflammatory Disease. Stand 2019.~~ ~~emedicine.medscape.com~~
Sutton MY, Sternberg M, Zaidi A, St Louis ME, Markowitz LE. Trends in pelvic inflammatory disease hospital discharges and ambulatory visits, United States, 1985–2001. Sex Transm Dis 2005; 32: 778-84. ~~PubMed~~
Grimes DA, Lopez LM, Schulz KF. Antibiotic prophylaxis for intrauterine contraceptive device insertion. Cochrane Database of Systematic Reviews 1999, Issue 3. Art. No.: CD001327. DOI: 10.1002/14651858.CD001327. ~~DOI~~
~~Blenning CE, Muench J, Judkins DZ, Roberts KT. Clinical inquiries. Which tests are most useful for diagnosing PID? J Fam Pract 2007; 56: 216-20.~~ ~~PubMed~~
~~Gaitán H, Angel E, Diaz R, Parada A, Sanchez L, Vargas C. Accuracy of five different diagnostic techniques in mild-to-moderate pelvic inflammatory disease. Infect Dis Obstet Gynecol 2002; 10: 171-80.~~ ~~PubMed~~
Brunham RC, Gottlieb SL, Paavonen J. Pelvic Inflammatory Disease. N Engl J Med 2015; 372: 2039-2048. doi:10.1056/NEJMra1411426 DOI
Ness RB, Soper DE, Holley RL, Peipert J, Randall H, Sweet RL, et al. Effectiveness of inpatient and outpatient treatment strategies for women with pelvic inflammatory disease: results from the Pelvic Inflammatory Disease Evaluation and Clinical Health (PEACH) Randomized Trial. Am J Obstet Gynecol 2002; 186: 929-37. PubMed
Jennings LK, Krywko DM. Pelvic Inflammatory Disease. [Updated 2023 Mar 13]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan, Update Mar 2023. www.ncbi.nlm.nih.gov
Scholes D, Stergachis A, Heidrich FE, Andrilla H, Holmes KK, Stamm WE. Prevention of pelvic inflammatory disease by screening for cervical chlamydial infection. N Engl J Med 1996; 334: 1362-6. New England Journal of Medicine
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Update to CDC's sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2006: fluoroquinolones no longer recommended for treatment of gonococcal infections. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007; 56: 332-6. PubMed
U.S. Preventive Services Task Force. Screening for chlamydial infection: recommendations and rationale. Am J Prev Med 2001; 20(3 suppl): 90-4. www.ncbi.nlm.nih.gov
Farhi J, Ben-Haroush A. Distribution of causes of infertility in patients attending primary fertility clinics in Israel. Isr Med Assoc J. 2011;13:51-54. www.ncbi.nlm.nih.gov
~~Haggerty CL, Gottlieb SL, Taylor BD, Low N, Xu F, Ness RB. Risk of sequelae after Chlamydia trachomatis genital infection in women. J Infect Dis 2010; 201(suppl 2): S134-S155.~~ ~~www.ncbi.nlm.nih.gov~~
~~Gottlieb SL, Berman SM, Low N. Screening and treatment to prevent sequelae in women with Chlamydia trachomatis genital infection: how much do we know? J Infect Dis 2010; 201(suppl 2): S156–S167.~~ ~~www.ncbi.nlm.nih.gov~~

Autorzy

Krzysztof Studziński, Dr n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (recenzent)
Tomasz Tomasik, Dr hab. n. med., Prof. UJ, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
Laura Morshäuser, lekarz, Fryburg Bryzgowijski
Johannes Spanke, lekarz rodzinny, specjalista w dziedzinie ginekologii i położnictwa, Uniwersyteckie Centrum Medyczne w Greifswaldzie (recenzja)

Zapalenie narządów miednicy mniejszej (Pelvic Inflammatory Disease – PID)

Streszczenie