Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Bakteria Mycoplasma genitalium została po raz pierwszy wyizolowana w 1980 roku w próbkach pochodzących z układu moczowo-płciowego i uznana za potencjalny patogen.
• Zaliczna do nietypowych bakteri, pozbawiona jest ściany komórkowej.
• Zakażenie zazwyczaj przebiega bezobjawowo, ale mogą mu towarzyszyć objawy ze strony układu moczowo-płciowego.

Epidemiologia

Populacja ogólna

• W badaniach dotyczących częstości występowania w populacji ogólnej, niezależnie od objawów, wykazano:¹
  • częstość występowania 1,3% w krajach o wysokim poziomie dochodu na mieszkańca i 3,9% w krajach o niskim dochodzie na mieszkańca
  • u kobiet w ciąży: 0,9 %.

W zapaleniu cewki moczowej

• M. genitalium wykrywa się w 6–50% przypadków zakaźnego zapalenia cewki moczowej:
  
  • 15–20% przypadków zapalenia cewki moczowej niewywołanych przez gonokoki
  • 20–25% przypadków zapalenia cewki moczowej niewywołanych przez Chlamydia
  • 30% przypadków uporczywych lub nawracających zapaleń cewki moczowej.
• W zapaleniu cewki moczowej M. genitalium może być jedynym patogenem, ale często współwystępuje z Chlamydia (zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn)²:

• w norweskim laboratorium w ramach badania przekrojowego oceniono 950 próbek nadesłanych przez lekarzy rodzinnych w celu diagnostyki Chlamydia. Próbki te dodatkowo badano w kierunku Mycoplasma genitalium metodą PCR³
• częstość występowania M. genitalium wynosiła 2%, a Chlamydia — 10%
• u mężczyzn częstość występowania M. genitalium i Chlamydia wynosiła odpowiednio 4% i 15%, a u kobiet — 1,4% i 8,4%.

U kobiet

• 10–30% wszystkich kobiet z objawami klinicznymi zapalenia szyjki macicy.²
• 2–22% (mediana 10%) wszystkich kobiet z zapaleniem narządów miednicy (PID)²:
  • M. genitalium może prawdopodobnie wywołać PID (pelvic inflammatory disease) u niektórych zakażonych kobiet
  • wydaje się jednak, że jest to rzadsze niż w przypadku Chlamydia.
• W badaniu w USA w 21% przypadków bezobjawowej waginozy bakteryjnej u młodych kobiet (15–25 lat) wykryto Mycoplasma genitalium:
  • u 1 na 5 kobiet bakteria była nadal obecna w badaniu kontrolnym po upływie roku.⁴

Etiologia i patogeneza

• Drobnoustroje z rodziny Mycoplasmataceae są prymitywnymi bakteriami z niewielką ilością genów zaangażowanych w procesy biosyntezy.
• Bakteria ta występuje wewnątrzkomórkowo i jest jedną z najmniejszych wolno żyjących form bakterii. Izolacja z posiewu jest wyjątkowo trudna.⁵
• Od innych bakterii odróżnia ją brak ściany komórkowej.⁶Dzięki temu nie jest wrażliwa na penicylinę i cefalosporynę.
• M. genitalium przenosi się drogą płciową równie skutecznie jak Chlamydia trachomatis.^7-8
• Obecnie patogen ten uznaje się za przyczynę zakażenia przenoszonego drogą płciową niezależnie od Chlamydia trachomatis.^9-10

Czynniki predysponujące

• Kontakt seksualny z osobą zakażoną.

ICD-10

• N34 Zapalenie cewki moczowej i zespół cewki moczowej.
  • N34.1 Nieswoiste zapalenie cewki moczowej.
  • N34.2 Inne zapalenie cewki moczowej.
  • N34.3 Zespół cewki moczowej, nieokreślony.
• N37.0 Zapalenie cewki moczowej w przebiegu chorób sklasyfikowanych gdzie indziej.
• R36 Wydzielina z cewki moczowej.
• N48 Inne zaburzenia prącia.
  • N48.1 Zapalenie żołędzi prącia i napletka.
• N72 Zapalenie szyjki macicy.
• N73 Inne choroby zapalne miednicy u kobiet.
• N74 Choroba zapalna miednicy u kobiet w przebiegu chorób sklasyfikowanych gdzie indziej.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Dodatni wynik testu techniką amplifikacji kwasów nukleinowych (NAAT - nucleic acid amplification test) (PCR lub amplifikacja wspomagana transkrypcją) na obecność Mycoplasma genitalium:
  • bakteria ta jest trudna do wyhodowania w badaniu przesiewowym
  • obecnie dostępne są multipleksowe platformy laboratoryjne do badań w czasie rzeczywistym, które umożliwiają np. wykrywanie C. trachomatis, N. gonorrhoeae i M. genitalium w tej samej próbce.

Diagnostyka różnicowa

• Zapalenie cewki moczowej wywołane przez Chlamydia (mężczyźni, kobiety).
• Rzeżączka.
• Nieswoiste zapalenie cewki moczowej innego pochodzenia.

Wywiad lekarski

• U kobiet:
  • zakażenia M. genitalium są zwykle bezobjawowe u kobiet²
  • M. genitalium stwierdzano najczęściej u kobiet z objawami zapalenia cewki moczowej i zapalenia szyjki macicy^7,11-13, jak również u kobiet z zapaleniem narządów miednicy²
  • duży odsetek zakażeń wykazano wśród pracownic seksualnych, a utrzymujące się zakażenie M. genitalium wskazuje, że jest to zakażenie przenoszone drogą płciową¹⁴
  • zakażone kobiety zgłaszają zwiększoną ilość wydzieliny z pochwy (upławy); na zakażenie mogą wskazywać bólu podczas stosunku seksualnego oraz silniejszy zapach wydzieliny z pochwy¹⁵
  • jak dotąd nie udowodniono w sposób jednoznaczny związku między M. genitalium a zakażeniem górnych dróg rodnych z możliwymi późnymi następstwami, takimi jak niepłodność i przewlekłe bóle miednicy.
• U mężczyzn:
  • zakażenie M. genitalium może powodować objawy zapalenia cewki moczowej, takie jak dysuria oraz obecność wydzieliny¹⁶
  • choroba może również prowadzić do przewlekłego, uporczywego lub nawracającego zapalenia cewki moczowej¹⁷
  • nie wiadomo, w jakim stopniu M. genitalium może prowadzić do powikłań, takich jak zapalenie najądrzy¹⁸, zapalenie gruczołu krokowego¹⁹ oraz reaktywne zapalenie stawów.²⁰

Badanie fizykalne

• Ewentualnie wydzielina z cewki moczowej (patrz także artykuł Wydzielina z cewki moczowej u mężczyzn).
• U mężczyzn zwykle zapalenie żołędzi i napletka (balanoposthitis).²¹
• Ewentualnie wydzielina z pochwy, choć rzadko jej przyczyną są Mycoplasma. Należy to jednak wziąć pod uwagę w przypadku upławów opornych na leczenie.

Badania uzupełniające

• W pierwszej kolejności należy wykonać badanie techniką NAAT (nucleic acid amplification test) w kierunku Chlamydia i ewentualnie posiew w kierunku rzeżączki.
• Wykrywanie M. genitalium²²:
  
  • NAAT
  • materiał do badań:
    • mocz z pierwszego strumienia
    • wymaz z cewki moczowej
    • wymaz z pochwy
    • wymaz z szyjki macicy (większa czułość diagnostyczna u kobiet w porównaniu z samym badaniem moczu)²³
    • biopsja endometrium
  • posiewu nie wykonuje się
  • badanie oporności jest obecnie możliwe jedynie w specjalistycznych laboratoriach.
• Wskazanie:
  • objawy i dolegliwości związane z zapaleniem cewki moczowej, zapaleniem szyjki macicy lub zapaleniem narządów miednicy, zwłaszcza jeśli objawy utrzymują się lub nawracają²
  • badanie i ewentualnie leczenie partnerów seksualnych²⁴:
    • w przypadku zakażenia objawowego — wszystkich partnerów seksualnych z ostatnich 8 tygodni
    • w przypadku zakażenia bezobjawowego — wszystkich partnerów seksualnych z ostatnich 6 miesięcy.
• Wysyłka do laboratorium:
  • na podłożu transportowym przeznaczonym do Chlamydia.
• Dalsze badania:
  • w razie potrzeby podstawowe badania laboratoryjne, np. markery stanu zapalnego.

Leczenie

Cel leczenia

• Eliminacja bakterii.

Ogólne informacje o leczeniu

• Doświadczenia kliniczne i badania wskazują, że azytromycyna skuteczniej niż doksycyklina i erytromycyna eliminuje M. genitalium^10,25-26; wykazano jednak, iż nawet pojedyncza dawka azytromycyny może wywołać oporność.

Farmakoterapia

Ostrzeżenie dotyczące fluorochinolonów

• Europejska Agencja Leków zaleca następujące ograniczenia w stosowaniu fluorochinolonów (np. moksyfloksacyny): szczególna ostrożność u osób w podeszłym wieku oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek; nie łączyć z glikokortykosteroidami. Niezalecane jako leczenie pierwszego rzutu w zakażeniach o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu.

Zapalenie cewki moczowej i zapalenie szyjki macicy^21,27

• Azytromycyna: 500 mg 1 x na dobę w dniu 1., następnie 250 mg 1 x na dobę w dniach 2–5:
  • zaleca się kontrolę po 3–5 tygodniach.
• W przypadku dodatniego wyniku testu NAAT w kierunku M. genitalium 4–5 tygodni po leczeniu azytromycyną:
  • moksyfloksacyna 400 mg 1 x na dobę przez 7–10 dni.
• Doksycyklina, lek pierwszego wyboru w nieswoistym zapaleniu cewki moczowej, prowadzi do częstszego niepowodzenia leczenia w porównaniu z azytromycyną.²⁸
• W badaniu prowadzonym z Holandii wykazano, że 30% bakterii wykształca mutacje oporności na makrolidy w genie 23sRNA, co jest przyczyną niepowodzenia leczenia makrolidami.²⁹
• Na świecie odnotowuje się szybko rosnącą oporność na azytromycynę i moksyfloksacynę.³⁰
• Jedyny lek alternatywny w przypadku wieloopornych patogenów: prystynamycyna (aktualnie niedostepny w Polsce).

Zapalenie narządów miednicy (PID)²

• Standardowe leki zalecane w PID są nieskuteczne wobec M. genitalium.
• U pacjentów, którzy nie odpowiadają na standardowe leczenie po 7–10 dniach, należy rozważyć test NAAT w kierunku M. genitalium.
• W przypadku wykrycia patogenu: moksyfloksacyna 400 mg 1 x na dobę przez 14 dni.
• Korzyść z diagnostyki i terapii M. genitalium u pacjentek z PID nie została potwierdzona w badaniach.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Naturalny przebieg zakażenia M. genitalium nie jest wystarczająco zbadany³⁰:
  
  • wiele zakażonych osób jest prawdopodobnie bezobjawowych.
• Najczęściej występuje ostre zapalenie cewki moczowej, jednak udokumentowano, że schorzenie może mieć charakter przewlekły lub nawracający.

Powikłania²

• Zapalenie najądrzy i zapalenie gruczołu krokowego?
• Zapalenie błony śluzowej macicy/zapalenie jajowodów i problemy z płodnością?
• Zwiększone ryzyko powikłań ciąży i ciąży pozamacicznej?
• Zapalenie narządów miednicy (patrz sekcja Epidemiologia u kobiet)?
• Reaktywne zapalenie stawów?
• Możliwy związek z powikłaniami ciąży i ryzykiem noworodkowym (np. poród przedwczesny).³¹

Rokowanie

• Dobre rokowanie przy odpowiednim leczeniu.
• Wraz z postępującym rozwojem oporności na makrolidy rośnie odsetek uporczywych zakażeń.²

Dalsza obserwacja

• Kontrola z ponownym badaniem moczu i badaniem szyjki macicy/pochwy powinna mieć miejsce 3–5 tygodni po leczeniu.²¹

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Mycoplasma genitalium.