Informacje ogólne

Definicja

• Łagodny, hormonozależny nowotwór macicy wywodzący się z mięśni gładkich (znany również jako mięśniak gładkokomórkowy)
• Większość mięśniaków ma przebieg bezobjawowy i są wykrywane przypadkowo, natomiast w zależności od lokalizacji, liczby i rozmiaru mięśniaków, mogą powodować zróżnicowane dolegliwości
• Klasyfikowacja (zgodnie z umiejscowieniem):
  • mięśniak podsurowicówkowy
  • mięśniak podśluzówkowy
  • mięśniak śródścienny
  • mięśniak szypułkowy

Częstość występowania

• Mięśniaki macicy są najczęstszymi łagodnymi guzami u kobiet i występują u 80–90% kobiet
  • klinicznie istotne mięśniaki macicy występują u około 25–30% wszystkich kobiet w wieku od 30 do 50 lat
• Częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem aż do okresu menopauzy, a następnie spada

Etiologia i patogeneza

• Dokładne przyczyny nie zostały zidentyfikowane, ale na rozwój i wzrost mięśniaków mają wpływ: hormony (estrogen i progesteron), czynniki wzrostu, cytokiny i macierz zewnątrzkomórkowa
  • mięśniaki powiększają się w wieku rozrodczym i w czasie ciąży¹
  • hormonalna terapia zastępcza może stymulować wzrost mięśniaków
• Prawdopodobne udział czynników genetycznych
  • mięśniaki macicy występują częściej w rodzinie
  • częściej u kobiet pochodzenia afroamerykańskiego

Czynniki predysponujące

• Nieco większe ryzyko mięśniaków u pacjentek, które nie rodziły

ICD-10

• D25 Mięśniak gładkokomórkowy macicy
  • D25.0 Mięśniak gładkokomórkowy podśluzówkowy macicy
  • D25.1 Mięśniak gładkokomórkowy śródścienny macicy
  • D25.2 Mięśniak gładkokomórkowy podsurowiczy macicy
  • D25.9 Mięśniak gładkokomórkowy macicy, umiejscowienie nieokreślone

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Potwierdzenie badaniem ginekologicznym, ultrasonograficznym i, w razie potrzeby, dalszymi badaniami obrazowymi

Diagnostyka różnicowa

• Ciąża
• Guz jajnika
• Rak trzonu macicy
• Mięśniakomięsak gładkokomórkowy (zapadalność 0,2%)
• Adenomioza
• Uchyłkowatość lub zapalenie uchyłków

Wywiad lekarski

• Najczęśniej bezobjawowe
  • 50% wykrywanych podczas rutynowego badania, nie wywołują żadnych objawów

• Potencjalne objawy
  • nieprawidłowe krwawienia
    • nadmierne krwawienie miesiączkowe, miesiączka krwotoczna lub bolesne miesiączkowanie
    • niekiedy wtórna niedokrwistość
  • objawy związane z efektem masy
    • ból (spowodowany uciskiem sąsiednich narządów jamy brzusznej)
    • dyspareunia
    • częstomocz
    • zaparcia
  • niepłodność

Badanie fizykalne

• Badanie ginekologiczne wziernikiem

Badania uzupełniające 

Badania laboratoryjnych

• Morfologia: Hb może ulec obniżeniu w przypadku obfitych, nawracających krwawień

Badanie USG

• Przezpochwowe i przez powłoki brzuszne 
• Może być również wykonywane w celu oceny wzrostu zmian

MRI

• Rzadko wskazany, w celu dokładnej oceny liczby, rozmiaru, umiejscowienia i ukrwienia mięśniaków macicy.

Histologia

• W przypadku szybko rosnących mięśniaków i niejednoznacznych wyników badania ultrasonograficznego należy dążyć do badnia histologicznego zmiany (różnicowanie z mięśniakomięsakiem gładkokomórkowym)²

Leczenie

• Wskazania
  • w przypadku objawowych mięśniaków
  • w przypadku niejednoznacznych wyników badań obrazowych (podejrzenie innego charakteru guza)
• Metody leczenia objawowych mięśniaków macicy:
  • farmakoterapia
  • leczenie chirurgiczne
    • zabiegi minimalnie inwazyjne i oszczędzające narządy
    • histerektomia
  • zabiegi interwencyjne
    • embolizacja tętnicy macicznej
    • zogniskowana fala ultradźwiękowa
• Wybór metody leczenia powinien być zindywidualizowany, przy jednoczesnym uwzględnieniu:
  • rozmiaru mięśniaka
  • tempa wzrostu mięśniaka
  • objawów
  • planów prokreacyjnych
  • chęci zachowania macicy

Leczenie farmakologiczne

Selektywne modulatory receptora estrogenowego (SPRM)

• Octan uliprystalu jest dopuszczony do stosowania w przedoperacyjnym okresie leczenia objawów spowodowanych mięśniakami macicy u pacjentek, u których planowany jest zabieg chirurgiczny; lub jako terapia interwałowa w przypadku umiarkowanych do ciężkich objawów, jeśli zabieg chirurgiczny nie jest możliwy
  • wskazanie jest ograniczone ze względu na ryzyko ciężkiego uszkodzenia wątroby
  • przeciwwskazany w ciąży i w okresie karmienia piersią
  • przeciwwskazany w zaburzeniach wątroby

Analogi GnRH

• Leuprorelina w postaci o przedłużonym uwalnianiu w dawce podawanej co miesiąc zmniejsza rozmiar mięśniaków i zmniejsza objawy, ale nie nadaje się do długotrwałego leczenia ze względu na działania niepożądane
  • efekt jest odwracalny i dlatego stosowana jest do zmniejszenia objętości guza przed operacją

Leczenie chirurgiczne

• Należy rozważyć operację oszczędzającą narządy, zwłaszcza jeśli pacjentka planuje ciąże
  • mięśniaki do 12 cm mogą być usuwane laparoskopowo w minimalnie inwazyjnej procedurze
  • ryzyko pęknięcia macicy po enukleacji mięśniaka podczas porodu samoistnego wynosi 1–10%
• W przypadku pacjentek, które zakończyły już etap planowania rodziny i mają objawowe mięśniaki macicy, odpowiednią opcją leczenia jest histerektomia

Zabiegi interwencyjne

Technologia zogniskowanych ultradźwięków sterowanych za pomocą rezonansu magnetycznego (MRgFUS)

• Termoablacyjny, oszczędzający narządy, nieinwazyjny zabieg
  • pod kontrolą RM zogniskowane ultradźwięki są wykorzystywane do podgrzewania tkanki, która ma być poddana zabiegowi, w celu jej uszkodzenia
  • mięśniaki kurczą się, ale nie zostają usunięte całkowicie
• Zabieg można wykonywać ambulatoryjnie

Embolizacja tętnicy macicznej

• Embolizacja mięśniaków jest dobrą alternatywą w przypadku mnogich lub bardzo dużych mięśniaków, u pacjentek z ograniczonymi możliwościami operacyjnymi lub po wielokrotnych wcześniejszych operacjach jamy brzusznej
• Zaletami są niskie ryzyko i krótki czas zabiegu
• Wadą jest wyższy wskaźnik ponownych interwencji wynoszący od 15 do 30% w porównaniu z pierwotną operacją

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Często powolny wzrost
• W pojedynczych przypadkach mięśniaki osiągają znaczne rozmiary
• Po menopauzie wzrost ulega stagnacji, a mięśniaki mogą podlegać inwolucji

Powikłania

• W rzadkich przypadkach może wystąpić ostra martwica mięśniaka
  • może powodować ból i gorączkę
  • występuje głównie w czasie ciąży i podczas przyjmowania doustnych środków antykoncepcyjnych
• Niepłodność
• Powikłania histerektomii
  • zakażenie lub zaburzenia gojenia się rany
  • nietrzymanie moczu

Ciąża i poród

• Mięśniaki moga zwiększać ryzyko:
  • położenia miednicowego
  • cięcia cesarskiego
  • łożysko przodujące
  • przedwczesnego odklejenia łożyska
  • przedwczesnego pęknięcia błon płodowych i wcześniactwa
  • wewnątrzmacicznego obumarcia płodu 
• Ryzyko pęknięcia macicy po enukleacji mięśniaka w przypadku naturalnego porodu wynosi 1–10%

Rokowanie

• Zwykle dobre rokowanie
• szybki wzrost mięśniaków może być wariantem zwyczajnym i niekoniecznie jest oznaką rozwoju mięsaka

Informacje dla pacjentów

• Mięśniaki macicy

Ilustracje

Mięśniaki macicy