Regional content

Content

Informacje ogólne

• O ile nie zaznaczono inaczej, niniejszy artykuł opiera się na nastepujących referencjach.^1-3

Definicja

• Wyciek wydzieliny z cewki moczowej: widoczna lub potwierdzona mikroskopowo wydzielina z cewki moczowej.
• Często z towarzyszącym bolem, pieczeniem przy oddawaniu moczu, świądem i dyskomfortem w cewce moczowej.
• W większości przypadków jest to zapalenie cewki moczowej w przebiegu choroby przenoszonej drogą płciową.

Epidemiologia

• Brak danych na temat chorobowości zapalenia cewki moczowej i wypływu wydzieliny.
• Szacowany współczynnik chorobowości w zakażeniach dwoma najczęstszymi patogenami wywołującymi zapalenie cewki moczowej u mężczyzn, z przypuszczalnie dużą liczbą niezgłaszanych przypadków:
  
  • Chlamydia trachomatis: 1 na 1000 osób
  • Mycoplasma genitalium: około 1 na 100 osób.

Kryteria diagnostyczne

• W 40–60% przypadków nie udaje się ustalić przyczyny.
  • Mogą to być zakażenia bakteryjne lub wirusowe, których nie da się potwierdzić. Uważa się, iż większość przypadków zapalenia cewki moczowej jest skutkiem zakażenia.
  • Możliwe jest również zapalenie cewki moczowej spowodowane czynnikami immunologicznymi.
• Zakaźne zapalenie cewki moczowej 
  • Najczęściej występujące patogeny:
    • Chlamydia trachomatis: 11–50 %
    • Mycoplasma genitalium: 6–50 %
    • Ureaplasma urealyticum: 5–26 %
    • Trichomonas vaginalis: 1–20 %
    • adenowirusy: 2–4 %
    • Herpes genitalis (opryszczka genitalna): 2–3 %.
  • Rzadsze patogeny (<1% wszystkich zakaźnych zapaleń cewki moczowej): 
    • Neisseria gonorrhoeae
    • Neisseria meningitidis
    • bakterie z rodzaju Haemophilus
    • bakterie beztlenowe lub wirusy
    • wątpliwe znaczenie EBV.

ICD–10

• R36 Wydzielina z cewki moczowej.
• N34 Zapalenie cewki moczowej i zespół cewki moczowej

Diagnostyka różnicowa

Częste przyczyny zapalenia cewki moczowej

Zakażenie narządów płciowych wywołane przez Chlamydia

• Zakażenie Chlamydia trachomatis przenoszone drogą płciową, przyczyna 11–50% wszystkich przypadków zapalenia cewki moczowej u mężczyzn.
• Okres inkubacji: 5–10 dni.
• U 1/3 osób zakażonych nie stwierdza się żadnych subiektywnych objawów, w pozostałych przypadkach:
  • świąd
  • łagodna dyzuria
  • skąpy wypływ wydzieliny, często śluzowatej i bezbarwnej
  • ewentualnie zapalenie najądrza lub zapalenie gruczołu krokowego.
• Rozpoznanie na podstawie obecności Chlamydia trachomatis (głównie PCR) w wydzielinie z cewki moczowej.

Zapalenie cewki moczowej wywołane przez Mycoplasma genitalium

• Zakażenie przenoszone drogą płciową, stanowi 6–50% przypadków zakaźnego zapalenia cewki moczowej.
• Typowe objawy to pieczenie i wypływ wydzieliny.
• Podejrzenie zwłaszcza przy ujemnym teście na obecność chlamydii.
• Wykrycie obecności w wydzielinie z cewki moczowej (na podłożu transportowym dla chlamydii) lub w moczu testem PCR
• Testy wykonują laboratoria specjalistyczne.

Ureaplasma urealyticum

• Jedynie u części mężczyzn zakażonych Ureaplasma urealyticum rozwija się zapalenie cewki moczowej, z wyciekiem, zaczerwienieniem ujścia ceki, pieczeniem przy mikcji. Zakażenie może też przebiegać bezobjawowo.
  • Wykrycie bakteriurii >1000 patogenów w 1 ml moczu z pierwszego strumienia świadczy o zapaleniu cewki moczowej spowodowanym przez bakterię Ureaplasma urealyticum.

Zapalenie cewki moczowej spowodowane przez wirus opryszczki pospolitej (Herpes simplex) w przebiegu opryszczki genitalnej

• Wirus opryszczki zwykłej może powodować nawracające zapalenie cewki moczowej, często z nasilonymi objawami.
• Ewentualnie z towarzyszącym zapaleniem spojówek.

Zapalenie cewki moczowej wywoływane przez adenowirusy

• Ewentualnie z towarzyszącym zapaleniem spojówek.

Zapalenie cewki moczowej wywołane przez Trichomonas vaginalis

• Zakażenie rozpowszechnione na całym świecie.
• Do zakażenia dochodzi podczas stosunku z zakażoną kobietą.
• U mężczyzn najczęściej bezobjawowe.
• Ewentualny wyciek o białym kolorze.
• Ewentualnie dyzuria lub uczucie pieczenia przy wytrysku, także przy oddawaniu moczu.
• Zobacz też artykuł rzęsistkowe zapalenie pochwy (rzęsistkowica).

Rzadsze przyczyny zapalenia cewki moczowej

Inne zakażenia

• Rzeżączka
  • Objawy pojawiają się 2–7 dni po zakażeniu.
  • Zapalenie cewki moczowej powoduje z reguły silne uczucie pieczenia podczas oddawania moczu i wypływ żółtej, śluzowo–ropnej wydzieliny.
  • Bakteriemia objawia się gorączką z bólem i obrzękiem dużych stawów.
  • Rozpoznanie potwierdza dodatni wynik posiewu krwi.
• Neisseria meningitidis.
• Rodzaj Haemophilus.
• Rodzaj Candida.
• Bakterie lub wirusy beztlenowe.

Niezakaźne

• Zwężenie cewki moczowej.
• Ciała obce.
• Uraz.
• Jatrogenne, np. po uretrocystoskopii.
• Podrażnienie chemiczne, np. środki plemnikobójcze.
• Zejście kamieni w kamicy nerkowej.
• Reaktywne zapalenie stawów (zespół Reitera).

Dalsza diagnostyka różnicowa

Zapalenie gruczołu krokowego, przewlekłe

• Częsta choroba o zróżnicowanych objawach.
• Typowe objawy mogą obejmować ból lub dolegliwości w okolicy krocza, problemy z oddawaniem moczu, wypływ wydzieliny oraz krew w nasieniu.
• Wynik badania przedmiotowego jest bardzo często prawidłowy, ale gruczoł krokowy może być powiększony i wykazywać tkliwość dotykową.
• Diagnostyka różnicowa w kierunku przewlekłego zespołu bólowego miednicy lub jako choroba współwystępująca:
  • Brak wypływu wydzieliny.
  • Ból, szczególnie odbytu i narządów płciowych, ewentualnie całego obszaru miednicy.
  • Objawy muszą utrzymywać się przez co najmniej 3 miesiące z ostatnich 6 miesięcy.
  • Często z towarzyszącą depresją i objawami psychospołecznymi.
  • Etiologia jest niejednoznaczna. Pod uwagę bierze się m.in.:
    • zaburzenia pod postacią somatyczną
    • zapalenie: nie wiadomo, jaką rolę odgrywa w przewlekłym zespole bólowym miednicy i jak odróżnić je od przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego i śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego
    • zaburzenia immunologiczne.

Nowotwór cewki moczowej

• Rzadki.
• Mediana wieku: 70 lat.
• Palenie w wywiadzie u 50% chorujących mężczyzn.
• Głównym objawem jest bezbolesny, sporadyczny lub stały krwiomocz.

Zakażenie układu moczowego

• Nagłe parcie na mocz i zwiększenie częstości mikcji, może wystąpiś gorączka.

Wywiad lekarski

Wygląd wydzieliny

• Rzeżączka charakteryzuje się nagłym pojawieniem się obfitej, ropnej wydzieliny.
• Obecność śluzowatej, skąpej wydzieliny przez kilka tygodni wskazuje na nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej, spowodowane np. przez Chlamydia lub Mycoplasma genitalium.
• Wypływ krwistej wydzieliny towarzyszy zapaleniu gruczołu krokowego i nowotworowi cewki moczowej.

Objawy ze strony innych narządów

• Zapalenie wielostawowe, zapalenie spojówek, zapalenie skóry
  • Np. zespół Reitera u pacjentów z predyspozycjami genetycznymi
    • do potencjalnych przyczyn należą zakażenia, np. wywołane przez Chlamydia.
  • Więcej szczegółów w artykule reaktywne zapalenie stawów.

Źródło zakażenia

• Kontakty seksualne.

Badanie fizykalne, w razie potrzeby u specjalisty

• Objawy zespołu Reitera (zobacz artykuł reaktywne zapalenie stawów).
• Powiększone węzły chłonne w pachwinie.
• Badanie palpacyjne moszny: objawy zapalenia najądrza lub zapalenia jąder.
• Ujście cewki moczowej bada się pod kątem kłykcin i wykwitów opryszczki.
• Pobieranie próbek 
  • wypływającej wydzieliny
  • wydzieliny z cewki moczowej
  • wymaz z cewki moczowej.
• Badanie mikroskopowe (jeśli jest dostępne)
  • na obecność leukocytów i bakterii. 
• PCR pod kątem
  • chlamydii
  • mykoplazmy
  • ewentualnie wirusa opryszczki (zwłaszcza w przypadku nawracającego zapalenia cewki moczowej i bardzo silnego uczucia pieczenia).
• Posiew (rzeżączka).
• Mocz z pierwszego strumienia
  • testy paskowe: wykrycie esterazy leukocytów wskazuje na zapalenie cewki moczowej.
  • badanie mikroskopowe w dużym powiększeniu (high power field) (zobacz wyżej).

Badanie uzupełniające

• Pacjentów z potwierdzonym zapaleniem cewki moczowej należy przebadać również w kierunku HIV oraz kiły.

Środki i zalecenia

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku wątpliwości diagnostycznych lub braku odpowiedzi na leczenie skierowanie do urologa lub wenerologa.
• Brak możliwości specjalistycznej diagnostyki mikrobiologicznej/molekularnej w POZ w Polsce.

Wskazówki dotyczące leczenia

• Należy przeprowadzić diagnostykę i, w razie potrzeby, leczenie partnerów seksualnych z ostatnich 60 dni.
• Przez okres leczenia i 7 dni po zakończeniu leczenia obowiązuje abstynencja seksualna.
• Jeśli udało się wykryć patogen, dalsze postępowanie jest ukierunkowane przede wszystkim na ten patogen (zobacz odnośne artykuły).

Dalsze postępowanie

• Stan zapalny i objawy mogą się utrzymywać przez długi czas mimo skutecznej eradykacji patogenu.
• Pacjenci z utrzymującymi się objawami, nawet jeśli są łagodne, powinni zostać ponownie przebadani 3 tygodnie później. W razie potwierdzenia przewlekłego zapalenia cewki moczowej należy ponownie poddać ich odpowiedniemu leczeniu (zobacz wyżej) i sprawdzić, czy nie doszło do ponownego zakażenia.
• Pacjentów leczonych z powodu zakażenia Mycoplasma genitalium należy ponownie przebadać na obecność tego patoenu po 3–4 tygodniach.
• W przypadku niepowikłanego chlamydiowego zapalenia cewki moczowej nie zaleca się rutynowego powtarzania testu na obecność patogenu.

Nieskuteczne leczenie

• 10–20% przypadków.
• Możliwe przyczyny:
  • niewystarczające przestrzeganie zaleceń
  • powtórne zakażenie
  • wirusy
  • oporne bakterie.
• Dalsze leczenie po wstępnym wykryciu chlamydii: zobacz artykuł zakażenie chlamydiami narządów płciowych u mężczyzn.
• Dalsze badania w przypadku utrzymywania się choroby lub ponownego zakażenia
  • testy amplifikacji kwasu nukleinowego (NAAT) na obecność Mycoplasma genitalium
  • włącznie z testem oporności na makrolidy, o ile nie wykonano wcześniej
  • ewentualnie badanie techniką NAAT moczu z pierwszego strumienia i/lub wymazu z cewki moczowej na obecność Trichomonas vaginalis
  • w razie dodatniego wyniku testu: leczenie metronidazolem
    • leczyć należy również partnerów
  • dodatkowe informacje w artykule rzęsistkowe zapalenie pochwy (rzęsistkowica).

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Wydzielina z cewki moczowej u mężczyzn.

Źródła