Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Zakażenie pochwy i sromu wywołane przez drożdżaki (vulvovaginal candidiasis – VVC). Może dotyczyć również zewnętrznej strony warg sromowych mniejszych, warg sromowych większych oraz okolicy pachwinowej i okołoodbytniczej.
• Bezobjawowa kolonizacja jest powszechna i zwykle u zdrowych pacjentek niebędących w ciąży nie wymaga leczenia.
• Przewlekłe, nawracające zapalenie sromu i pochwy to więcej niż 4 epizody w roku.
• Nie zostały opisane przypadki zakażenia grzybiczego szyjki macicy ani endometrium. Bardzo rzadko występuje wrodzona płodowa kandydoza lub wywołane nią zapalenie owodni.
• Mimo, iż schorzenie zazwyczaj nie jest groźne, dolegliwości są uciążliwe i mogą znacznie obniżyć jakość życia dotkniętych nim kobiet.

Epidemiologia

• Większość kobiet (70–75%) przynajmniej raz w życiu choruje na kandydozę sromu i pochwy.
• Około 8% wszystkich kobiet zmaga się z przewlekłym, nawracającym zakażeniem (>4 epizody w roku).
• Candida odpowiada za około 1/3 wszystkich przypadków zapalenia sromu i pochwy.
• W praktyce kandydoza pochwy nie występuje przed okresem dojrzewania i jest rzadkością po menopauzie.

Etiologia i patogeneza

• Kolonizacja pochwy przez gatunki grzybów z rodzaju Candida jest powszechna. Występuje u:
  
  • 20–30% nieciężarnych kobiet przed menopauzą
  • 30% ciężarnych kobiet w III trymestrze.
• Różne czynniki sprzyjające mogą doprowadzić do przekształcenia kolonizacji w zakażenie. Jednak przyczyny rozwoju infekcji nie zostały dotąd jednoznacznie wyjaśnione; podejrzewa się tzw. zaburzenie równowagi w biocenozie narządów rodnych.
• Patogeny odpowiedzialne za zakażenia:¹
  • Najczęściej spotykanym gatunkiem jest Candida albicans (około 90%).
  • Alternatywnie należy uwzględnić gatunki inne niż C. albicans, takie jak Candida glabrata i Candida krusei (około 10%).
    • Gatunki inne niż C. albicans (zwłaszcza Candida glabrata) powodują zwykle łagodniejsze objawy.
    • Występują częściej u kobiet po menopauzie, z cukrzycą, stosujących leki immunosupresyjne, u kobiet w ciąży, po antybiotykoterapii lub przy zwiększonym poziomie estrogenów, np. w trakcie przyjmowania  środków antykoncepcyjnych lub hormonalnej terapii zastępczej.

Czynniki sprzyjające

• Niewydolność miejscowych mechanizmów obronnych (nadżerki, mikrourazy błony śluzowej, zmiany jakości śluzu).
• Zaburzenia składu mikrobiomu pochwy.
• Antybiotykoterapia (w trakcie leczenia lub po jego zakończeniu).
• Ciąża.
• Cukrzyca lub nieprawidłowa glikemia na czczo/ nieprawidłowa tolerancja glukozy.
• Immunosupresja.
• Predyspozycje genetyczne.
• Alergie.
• Stres psychospołeczny.
• Estrogeny, np. środki antykoncepcyjne lub hormonalna terapia zastępcza.
• Aktywność seksualna.
• Stosowanie barierowych środków antykoncepcyjnych.
• Nadwaga i otyłość.
• Dieta z dużą zawartością:
• węglowodanów
• drożdży 
• produktów mlecznych.

ICD–10

• B37.3 Kandydoza sromu i pochwy.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Do rozpoznania konieczne są:
  • objawy kliniczne, np. świąd, pieczenie lub upławy oraz
  • wykrycie pod mikroskopem komórek/pseudostrzępek grzybów z rodzaju Candida w preparacie wydzieliny pochwowej.
• Stwierdzenie wyłącznie objawów nie jest wystarczające do stwierdzenia przyczyny zapalenia pochwy.
• Wykrycie (pseudo)strzępek lub komórek grzyba bez objawów klinicznych odpowiada kolonizacji.
• Przewlekłe nawracające zapalenie sromu i pochwy to wystąpienie więcej niż 4 epizodów zakażenia w roku.

Diagnostyka różnicowa

• Zanikowe/atroficzne zapalenie sromu i pochwy u kobiet po menopauzie.
• Rzęsistkowica.
• Waginoza bakteryjna.
• Opryszczka narządów płciowych.
• Rzeżączka.
• Chlamydioza.
• Inne choroby przenoszone drogą płciową z objawami miejscowymi w okolicy narządów płciowych.
• Zakażenie układu moczowego.
• Dermatozy takie jak liszaj twardzinowy, liszaj płaski, liszaj prosty przewlekły, łuszczyca lub atopowe zapalenie skóry.
• Zapalne choroby jelit.
• Alergie.
• Nowotwory.
• Wulwodynia.
• Ciało obce.
• Uraz, wykorzystywanie seksualne.

Wywiad lekarski

• Typowe objawy kandydozy sromu i pochwy to:
• świąd sromu i pochwy (90%)
• ból
• pieczenie
• objawy dyzuryczne
• dyspareunia
• upławy
  • różnorodna konsystencja – od (często początkowo) rzadkiej do białawej i grudkowatej lub kłaczkowatej
  • zazwyczaj bezwonne (w przeciwieństwie do waginozy bakteryjnej)
  • mogą nie występować, zwłaszcza w przewlekłym nawracającym zapaleniu sromu i pochwy
• zaczerwienienie sromu i pochwy.
• W przypadku kobiet w okresie przedmenopauzalnym objawy występują przeważnie przed miesiączką.
• Wymienione objawy są typowe, ale bardzo niespecyficzne, tzn. mogą mieć również wiele innych przyczyn (diagnostyka różnicowa).
  • Około 1/3 przypadków zapalenia sromu i pochwy jest spowodowana przez grzyby z rodzaju Candida.
  • Tylko 35–40% kobiet ze świądem pochwy ma zapalenie sromu i pochwy spowodowane przez grzyby z rodzaju Candida.
• Przyjmowanie przez pacjentkę inhibitorów SGLT2 (flozyn).

Badanie ginekologiczne

• Badanie oglądaniem, wziernikowaniem i ręczne¹
  • Rumień sromu i pochwy, obrzęk i przeczosy¹
    • przedmenopauzalne pierwotne zakażenie pochwy obejmujące srom
    • pomenopauzalne zakażenie okolicy pachwinowej z możliwym przejściem na okolicę sromu.
  • W nawracającym zapaleniu sromu i pochwy występują bolesne nadżerki.
  • Przeważnie bezwonna wydzielina o konsystencji od rzadkiej do białawej i grudkowatej. U niektórych kobiet wydzielina nie występuje, zwłaszcza w przewlekłym, nawracającym zapaleniu.
  • Może pojawić się białawy nalot na błonie śluzowej pochwy.
  • Szyjka macicy zwykle nie wykazuje zmian patologicznych.

Dalsze badania u ginekologa

• Badanie mikroskopowe
  • Preparat wydzieliny pochwowej z roztworem soli fizjologicznej lub 10% roztworu wodorotlenku potasu (KOH) w powiększeniu 400x, w mikroskopie świetlnym lub kontrastowo–fazowym.
    • Wykrycie (pseudo)strzępek lub komórek grzyba w celu potwierdzenia rozpoznania.
    • Komórki grzyba lub (pseudo)strzępki występują w 50–80% przypadków kandydozy sromu i pochwy, ale tylko u około 50% pacjentek z kolonizacją. Stwierdzenie obecności powyższych komórek czyni rozpoznanie kandydozy sromu i pochwy bardziej prawdopodobnym.
    • Niemniej jednak kandydoza sromu i pochwy może występować również przy braku stwierdzenia obecności komórek grzyba. Z drugiej strony, pomimo stwierdzenia obecności komórek grzyba możemy mieć do czynienia jedynie z kolonizacją i z inną przyczyną dolegliwości.
    • Można stwierdzić zwiększoną liczbę leukocytów w wydzielinie pochwowej.
  • Należy zwrócić uwagę na obecność Trichononas vaginalis typowych dla rzęsistkowicy lub komórek jeżowych(ang. clue cells), świadczących o waginozie bakteryjnej. 
  • Pojawienie się rybiego zapachu po dodaniu 10% roztworu KOH świadczy o waginozie bakteryjnej (test aminowy).
  • Istnieje możliwość występowania zakażeń mieszanych lub jednoczesnego współistnienia różnych przyczyn dolegliwości.
• W razie potrzeby pomiar pH:
  • pH pochwy wynosi zazwyczaj <5.²
• Posiew w kierunku grzybów:
  • Posiew w celu uzyskania wzrostu grzybów jest wskazany w przewlekłym nawracającym zapaleniu sromu i pochwy, w przypadkach powikłanych lub wątpliwości diagnostycznych.
  • Zapalenie sromu i pochwy może być wywołane nawet przez niewielką ilość grzybów, niepozwalającą na wykrycie blastospor lub (pseudo)strzępek w badaniu mikroskopowym. W przypadku uzasadnionego podejrzenia i braku potwierdzenia mikroskopowego, wykonanie posiewu wydzieliny pochwowej jest konieczne.
• Nieprzydatna diagnostyka:
  • Badania serologiczne nie mają znaczenia w diagnostyce kandydozy sromu i pochwy.
• Ewentualne wykluczenie innych przyczyn, takich jak:
  • chlamydioza
  • rzeżączka
  • waginoza bakteryjna
  • rzęsistowica.
• Ewentualnie wykonanie testu paskowego moczu:
  • zakażenie układu moczowego
  • glukozuria.

Leczenie

Cele leczenia

• Eliminacja zakażenia.
• Złagodzenie lub wyeliminowanie objawów.
• Zapobieganie nawrotom.

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie kandydozy sromu i pochwy jest zazwyczaj konieczne w przypadkach objawowych. Bezobjawowa kolonizacja przeważnie nie wymaga leczenia. Wyjątkami są:
  • ciąża
  • immunosupresja lub ciężkie choroby współistniejące
  • przewlekła nawracająca kandydoza sromu i pochwy.
• W przypadku występowania objawów wskazane jest leczenie, nawet jeśli ilość grzybów jest niewielka.
• Rozpoznanie powinno zostać potwierdzone przed rozpoczęciem leczenia. Częste, być może niepotrzebne, stosowanie leków przeciwgrzybiczych, bez wywiadu lekarskiego, badania ginekologicznego oraz badania mikroskopowego wydzieliny z pochwy zwiększa ryzyko wystąpienia oporności na leki i należy go unikać.
• W leczeniu stosuje się najczęściej miejscowe lub doustne leki przeciwgrzybicze. Istnieją różne preparaty i formy ich podawania, do stosowania przez 1–14 dni.
• U pacjentów w immunosupresji należy wybrać schemat terapii o przedłużonym czasie trwania.¹
• Przewlekłe, nawracające zapalenie sromu i pochwy może wymagać długotrwałej terapii. Mimo, iż często łagodzi ona objawy, po zakończeniu leczenia często zdarzają się nawroty.
• Jeśli to możliwe, należy wyeliminować czynniki sprzyjające. Zalecane postępowanie obejmuje np. kontrolę glikemii u osób z cukrzycą.
• W przypadku ostrej kandydozy sromu i pochwy leczenie bezobjawowych partnerów seksualnych nie jest konieczna. Można ją rozważyć w przewlekłym, nawracającym zapaleniu sromu i pochwy.

Samodiagnoza i samoleczenie

• Według jednego z badań tylko u 1/3 kobiet, które podejrzewały u siebie zakażenie grzybicze, potwierdzono to rozpoznanie.³
• Samoleczenie bez diagnozy lekarskiej jest niewskazane, nawet jeśli preparaty pierwszego wyboru (miejscowe imidazole) są częściowo dostępne bez recepty.

Farmakoterapia

Leczenie ostrego zakażenia Candida albicans – kandydoza sromu

• W zależności od potrzeb pacjentki można zastosować leczenie miejscowe (tabletkami dopochwowymi, globulkami lub kremami) lub doustne. Skuteczność tych terapii jest podobna.
• Podstawowa zalecana terapia w przypadku pierwszego epizodu ostrej kandydozy sromu i pochwy:
  • Leczenie miejscowe imidazolami, np. klotrimazolem, ekonazolem, izokonazolem, fentikonazolem, mikonazolem.
  • Istnieją różne preparaty do stosowania przez 1–3 dni lub 6–7 dni, np.:
  • Klotrimazol tabletki dopochwowe 100 mg 2 x dziennie przez 3 dni lub 100 mg 1 x dziennie przez 7 dni lub tabletka dopochwowa 500 mg jednorazowo.
  • Ekonazol globulki 150 mg 1 x dziennie przez 3 dni.
  • Fentikonazol kapsułka dopochwowa 600 mg jednorazowo.
  • W przypadku infestacji sromu:
    • Oprócz leczenia dopochwowego zaleca się stosowanie kremu przeciwgrzybiczego miejscowo na skórę (np. klotrimazol 2 x dziennie przez 1 tydzień).
    • Leczenie wyłącznie sromu bez podania leku dopochwowo jest nieprzydatne, ponieważ uzyskana poprawa jest przemijająca.
  • Typowe działanie niepożądane: miejscowe pieczenie.
  • Leczenie miejscowe może zmniejszyć bezpieczeństwo stosowania kapturków dopochwowych i lateksowych prezerwatyw.
• Leczenie alternatywne (w przypadku nasilonej manifestacji początkowej)
  • Triazole, takie jak flukonazol lub itrakonazol, doustnie, np.: 
    • Flukonazol 150 mg jednorazowo.
    • Itrakonazol 200 mg 2 x dziennie przez 1 dzień lub 200 mg 1 x dziennie przez 3 dni.
    • W razie potrzeby stosuje się razem z miejscowymi preparatami przeciwgrzybiczymi. 
    • Działania niepożądane, takie jak reakcje alergiczne i bóle głowy, występują stosunkowo rzadko. Pojawiają się one częściej w przypadku itrakonazolu niż flukonazolu. Ponadto należy zwrócić uwagę na możliwe toksyczne działanie na wątrobę, a także na ostrzeżenia dotyczące ciąży.
    • Należy uwzględnić interakcje z innymi lekami (wpływ na CYP 3A4).
  • Polieny miejscowo, np. nystatyna tabletka dopochwowa 100 000 j.m. 1–2 x dziennie przez 14 dni.
• Antyseptyki takie jak chlorek dekwaliny czy oktenidyna są potencjalnie skuteczne, ale wpływają również na fizjologiczną florę pochwy.
• Skuteczność leczenia ocenia się na 85% po 1–2 tygodniach i 75% po 4–6 tygodniach.

Przewlekłe, nawracające zapalenie sromu i pochwy wywołane przez Candida albicans

• W przypadku przewlekłego, nawracającego zapalenia sromu i pochwy zalecane jest leczenie doustne.
• Przed rozpoczęciem leczenia należy wykonać posiew na obecność grzybów.
• Istnieją różne schematy długotrwałego leczenia poparte jednak niewielką liczbą dowodów naukowych.
• Zalecana jest terapia supresyjna doustnym triazolem, np. flukonazolem, jako leczenie podtrzymujące zredukowaną dawką leku. Proponowany w wytycznych schemat to:  
• Leczenie początkowe po wykonaniu posiewu na obecność grzybów:  flukonazol 200 mg doustnie w 1., 3. i 5. dniu terapii.
• Ocena objawów oraz badanie mikroskopowe/posiew; jeśli wynik nie jest negatywny – powtórzenie leczenia początkowego.
• W razie braku objawów i niewykrycia grzybów – leczenie podtrzymujące po ponownym wykonaniu posiewu na obecność grzybów: 3 dawki flukonazolu 150 mg doustnie co 3. dzień, a następnie 150 mg 1 x w tygodniu przez 6 miesięcy.
• Nawroty choroby po przerwaniu leczenia podtrzymującego są częste.
• W przypadku przewlekłego, nawracającego zapalenia sromu i pochwy, jednorazowe podanie flukonazolu 150 mg partnerom seksualnym może być uzasadnione, jeżeli występują u nich objawy lub wykryto grzyby drożdżopodobne, np. w nasieniu lub na narządach płciowych.
• W razie potrzeby należy usunąć wkładkę domaciczną.

Zapalenie pochwy wywołane przez grzyby inne niż Candida albicans

• Jeśli objawy wskazują na grzybicę, po wykryciu zapalenia pochwy wywołanego przez grzyby inne niż Candida albicans i zbadaniu ich lekooporności, należy rozważyć leczenie alternatywnymi lekami przeciwgrzybiczymi, zwłaszcza w przypadku Candida glabrata.
• Candida glabrata
  • Zwykle stosowane metody leczenia dopochwowego lub doustnego są mniej skuteczne lub wykazują skuteczność minimalną.
  • Można podjąć próbę leczenia miejscowego z użyciem cyklopiroksolaminy lub nystatyny.
  • Możliwe opcje terapeutyczne są ograniczone, częściowo niedostępne lub stosowane poza zarejestrowanymi wskazaniami.
  • U kobiet nieciężarnych w wyjątkowych przypadkach można rozważyć zastosowanie czopków z kwasem borowym (preparat recepturowy, działanie antyseptyczne, wysuszające i ściągające). Jest to zastosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi. Kwas borowy może być teratogenny i upośledzać płodność.
  • Pochodne echinokandyny, takie jak mykafungina, stosowane pozarejestracyjnie w oparciu o ograniczoną liczbę dowodów naukowych i uzasadnione tylko w przypadkach nasilonych dolegliwości. 
  • Inne opcje obejmują stosowanie 17% flucytozyny dopochwowo (preparat recepturowy, antymetabolit przeciwgrzybiczy) lub amfoterycyny B (antybiotyk przeciwgrzybiczy).
• Candida krusei
  • Candida krusei jest oporna na flukonazol i itrakonazol, częściowo także posakonazol i inne imidazole.
  • Zaleca się przede wszystkim próbę miejscowego leczenia klotrimazolem przez 2 tygodnie. W przypadku niepowodzenia terapii można podjąć próbę leczenia nystatyną lub cyklopiroksolaminą.
  • Alternatywę stanowią antyseptyki takie jak chlorek dekwaliny lub oktenidyna.
  • W przypadku niepowodzenia leczenia można rozważyć doustne podawanie posakonazolu w połączeniu z miejscową terapią nystatyną i/lub cyklopiroksolaminą. Posakonazol nie jest zatwierdzony do leczenia kandydozy sromu i pochwy – jest to zastosowanie pozarejestracyjne.

Kandydoza sromu i pochwy w okresie ciąży

• Kandydoza sromu i pochwy powinna być leczona miejscowo klotrimazolem zwłaszcza w I. trymestrze w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia wad rozwojowych płodu, przedwczesnego porodu lub poronienia samoistnego.
• W czasie ostatnich 6 tygodni ciąży kolonizacja pochwy przez grzyby z rodzaju Candida powinna być leczona środkami przeciwgrzybiczymi w celu uniknięcia transmisji wertykalnej, która może powodować kandydozę jamy ustnej i pieluszkowe zapalenie skóry u noworodka. Ponadto kandydoza sromu i pochwy w okresie okołoporodowym może prowadzić do uszkodzeń pochwy, zakażeń położniczych i trudno gojących się ran u matki.
• Na wczesnym etapie ciąży można rozważyć wykonanie badań przesiewowych w kierunku kandydozy sromu i pochwy.
• Przede wszystkim należy stosować leczenie miejscowe.
• Lekiem z wyboru jest klotrimazol.
• Imidazole stosowane miejscowo są bardziej skuteczne niż nystatyna stosowana miejscowo.
• Nystatyna może być stosowana w okresie ciąży.
• Zalecany czas leczenia w przypadku kolonizacji wynosi 6–7 dni.
• Chlorek dekwaliny stanowi alternatywę, chociaż dowody naukowe dotyczące jego stosowania są słabe.
• Na wczesnym etapie ciąży należy unikać leczenia flukonazolem doustnie, ponieważ może on zwiększać ryzyko wad rozwojowych płodu i poronień.⁴

Terapie alternatywne

• Istnieją różne terapie alternatywne, jednak brakuje wystarczających dowodów naukowych, aby je zalecać, np.:
  • jodopowidon
  • propolis
  • szałwia lekarska
  • gestageny.

Zapobieganie

• Redukcja czynników sprzyjających, jeżeli jest to możliwe.
• Unikanie noszenia obcisłej i syntetycznej bielizny oraz obcisłych spodni; zalecana jest bielizna bawełniana.
• Higiena intymna:
  • Do mycia zewnętrznych narządów płciowych wystarczy ciepła woda.
  • Należy zrezygnować ze stosowania mydła lub żelu pod prysznic. Jeśli mimo to stosowanie mydła jest wskazane, należy używać produktów do higieny intymnej z odpowiednim pH.
  • Zasadniczo wystarczające jest mycie 1 x dziennie; zbyt częste mycie wysusza śluzówkę i może powodować świąd oraz zwiększać ryzyko infekcji.
• Probiotyki doustne lub dopochwowe:
• Wydają się pozytywnie wpływać na zapobieganie kandydozie sromu i pochwy, ale dowody naukowe na takie działanie są ograniczone.
• Rekomendowane są w szczególności określone szczepy Lactobacillus. 
• Dostępne są również pozytywne doniesienia na temat stosowania laktoferyny – glikoproteiny występującej w mleku ssaków i śluzie szyjkowym.
• Zapobieganie zapaleniu sromu i pochwy wywołanemu przez grzyby z rodzaju Candida przy stwierdzonej kolonizacji w przypadku stosowania antybiotykoterapii:
  • Profilaktyka przeciwgrzybicza (np. flukonazol 150 mg doustnie na początku i na końcu antybiotykoterapii lub 1 x w tygodniu) jest możliwa, ale powinna być stosowana ostrożnie ze względu na ryzyko rozwoju lekooporności.
  • Probiotyki są możliwą opcją, ale dowody na ich skuteczność są niewystarczające.
• Wpływ zmiany diety nie jest wystarczająco udokumentowany, choć podejrzewa się:
  • Sprzyjający zapaleniu wpływ węglowodanów, produktów mlecznych i drożdży. 
  • Ochronne działanie jogurtu, otrębów owsianych i siemienia lnianego.
•  Można rozważyć badania przesiewowe i leczenie kandydozy sromu i pochwy na wczesnym etapie ciąży.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg i rokowanie¹

• Ostre zakażenie ustępuje w ciągu kilku dni samoistnie lub po zastosowaniu leków przeciwgrzybiczych.
• Przewlekłe, nawracające zapalenie sromu i pochwy często ulega poprawie przy zastosowaniu odpowiedniego leczenia, ale nawroty po jego zakończeniu są częste.

Powikłania

• W okresie ciąży:
  • Zwiększone ryzyko przedwczesnych porodów i poronień samoistnych.
  • Transmisja wertykalna zakażenia z matki na noworodka podczas porodu pochwowego, która może manifestować się jako kandydoza jamy ustnej i pieluszkowe zapalenie skóry u noworodka.
  • Zwiększone ryzyko okołoporodowych urazów pochwy, zakażeń położniczych i trudno gojących się ran u matki.
• Nasilenie objawów innych chorób np. bólu sromu.

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentki?

• Nawet jeśli dostępne są leki przeciwgrzybicze bez recepty, w przypadku samodiagnozy często dochodzi do błędnego rozpoznania. Dlatego leczenie przeciwgrzybicze powinno być wdrażane tylko po ustaleniu rozpoznania przez lekarza.
• Jest to zakażenie grzybicze, które zazwyczaj łatwo poddaje się leczeniu.
• Zdarzają się jednak nawroty, w przewlekłym, nawracającym zapaleniu sromu i pochwy występują często nawet po zakończeniu leczenia.
• Należy omówić z lekarzem środki zapobiegawcze i unikanie czynników sprzyjających.

Informacje dla pacjentów

• Zakażenie drożdżakowe pochwy.