Informacje ogólne
Definicja
- Zakażenie pochwy i sromu wywołane przez drożdżaki (vulvovaginal candidiasis – VVC). Może dotyczyć również zewnętrznej strony warg sromowych mniejszych, warg sromowych większych oraz okolicy pachwinowej i okołoodbytniczej.
- Bezobjawowa kolonizacja jest powszechna i zwykle u zdrowych pacjentek niebędących w ciąży nie wymaga leczenia.
- Przewlekłe, nawracające zapalenie sromu i pochwy to więcej niż 4 epizody w roku.
- Nie zostały opisane przypadki zakażenia grzybiczego szyjki macicy ani endometrium. Bardzo rzadko występuje wrodzona płodowa kandydoza lub wywołane nią zapalenie owodni.
- Mimo, iż schorzenie zazwyczaj nie jest groźne, dolegliwości są uciążliwe i mogą znacznie obniżyć jakość życia dotkniętych nim kobiet.
Epidemiologia
- Większość kobiet (70–75%) przynajmniej raz w życiu choruje na kandydozę sromu i pochwy.
- Około 8% wszystkich kobiet zmaga się z przewlekłym, nawracającym zakażeniem (>4 epizody w roku).
- Candida odpowiada za około 1/3 wszystkich przypadków zapalenia sromu i pochwy.
- W praktyce kandydoza pochwy nie występuje przed okresem dojrzewania i jest rzadkością po menopauzie.
Etiologia i patogeneza
- Kolonizacja pochwy przez gatunki grzybów z rodzaju Candida jest powszechna. Występuje u:
- 20–30% nieciężarnych kobiet przed menopauzą
- 30% ciężarnych kobiet w III trymestrze.
- Różne czynniki sprzyjające mogą doprowadzić do przekształcenia kolonizacji w zakażenie. Jednak przyczyny rozwoju infekcji nie zostały dotąd jednoznacznie wyjaśnione; podejrzewa się tzw. zaburzenie równowagi w biocenozie narządów rodnych.
- Patogeny odpowiedzialne za zakażenia:1
- Najczęściej spotykanym gatunkiem jest Candida albicans (około 90%).
- Alternatywnie należy uwzględnić gatunki inne niż C. albicans, takie jak Candida glabrata i Candida krusei (około 10%).
- Gatunki inne niż C. albicans (zwłaszcza Candida glabrata) powodują zwykle łagodniejsze objawy.
- Występują częściej u kobiet po menopauzie, z cukrzycą, stosujących leki immunosupresyjne, u kobiet w ciąży, po antybiotykoterapii lub przy zwiększonym poziomie estrogenów, np. w trakcie przyjmowania środków antykoncepcyjnych lub hormonalnej terapii zastępczej.
Czynniki sprzyjające
- Niewydolność miejscowych mechanizmów obronnych (nadżerki, mikrourazy błony śluzowej, zmiany jakości śluzu).
- Zaburzenia składu mikrobiomu pochwy.
- Antybiotykoterapia (w trakcie leczenia lub po jego zakończeniu).
- Ciąża.
- Cukrzyca lub nieprawidłowa glikemia na czczo/ nieprawidłowa tolerancja glukozy.
- Immunosupresja.
- Predyspozycje genetyczne.
- Alergie.
- Stres psychospołeczny.
- Estrogeny, np. środki antykoncepcyjne lub hormonalna terapia zastępcza.
- Aktywność seksualna.
- Stosowanie barierowych środków antykoncepcyjnych.
- Nadwaga i otyłość.
- Dieta z dużą zawartością:
- węglowodanów
- drożdży
- produktów mlecznych.
ICD–10
- B37.3 Kandydoza sromu i pochwy.
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Do rozpoznania konieczne są:
- objawy kliniczne, np. świąd, pieczenie lub upławy oraz
- wykrycie pod mikroskopem komórek/pseudostrzępek grzybów z rodzaju Candida w preparacie wydzieliny pochwowej.
- Stwierdzenie wyłącznie objawów nie jest wystarczające do stwierdzenia przyczyny zapalenia pochwy.
- Wykrycie (pseudo)strzępek lub komórek grzyba bez objawów klinicznych odpowiada kolonizacji.
- Przewlekłe nawracające zapalenie sromu i pochwy to wystąpienie więcej niż 4 epizodów zakażenia w roku.
Diagnostyka różnicowa
- Zanikowe/atroficzne zapalenie sromu i pochwy u kobiet po menopauzie.
- Rzęsistkowica.
- Waginoza bakteryjna.
- Opryszczka narządów płciowych.
- Rzeżączka.
- Chlamydioza.
- Inne choroby przenoszone drogą płciową z objawami miejscowymi w okolicy narządów płciowych.
- Zakażenie układu moczowego.
- Dermatozy takie jak liszaj twardzinowy, liszaj płaski, liszaj prosty przewlekły, łuszczyca lub atopowe zapalenie skóry.
- Zapalne choroby jelit.
- Alergie.
- Nowotwory.
- Wulwodynia.
- Ciało obce.
- Uraz, wykorzystywanie seksualne.
Wywiad lekarski
- Typowe objawy kandydozy sromu i pochwy to:
- świąd sromu i pochwy (90%)
- ból
- pieczenie
- objawy dyzuryczne
- dyspareunia
- upławy
- różnorodna konsystencja – od (często początkowo) rzadkiej do białawej i grudkowatej lub kłaczkowatej
- zazwyczaj bezwonne (w przeciwieństwie do waginozy bakteryjnej)
- mogą nie występować, zwłaszcza w przewlekłym nawracającym zapaleniu sromu i pochwy
- zaczerwienienie sromu i pochwy.
- W przypadku kobiet w okresie przedmenopauzalnym objawy występują przeważnie przed miesiączką.
- Wymienione objawy są typowe, ale bardzo niespecyficzne, tzn. mogą mieć również wiele innych przyczyn (diagnostyka różnicowa).
- Około 1/3 przypadków zapalenia sromu i pochwy jest spowodowana przez grzyby z rodzaju Candida.
- Tylko 35–40% kobiet ze świądem pochwy ma zapalenie sromu i pochwy spowodowane przez grzyby z rodzaju Candida.
- Przyjmowanie przez pacjentkę inhibitorów SGLT2 (flozyn).
Badanie ginekologiczne
- Badanie oglądaniem, wziernikowaniem i ręczne1
- Rumień sromu i pochwy, obrzęk i przeczosy1
- przedmenopauzalne pierwotne zakażenie pochwy obejmujące srom
- pomenopauzalne zakażenie okolicy pachwinowej z możliwym przejściem na okolicę sromu.
- W nawracającym zapaleniu sromu i pochwy występują bolesne nadżerki.
- Przeważnie bezwonna wydzielina o konsystencji od rzadkiej do białawej i grudkowatej. U niektórych kobiet wydzielina nie występuje, zwłaszcza w przewlekłym, nawracającym zapaleniu
sromu i pochwy. - Może pojawić się białawy nalot na błonie śluzowej pochwy.
- Szyjka macicy zwykle nie wykazuje zmian patologicznych.
- Rumień sromu i pochwy, obrzęk i przeczosy1
Dalsze badania u ginekologa
- Badanie mikroskopowe
- Preparat wydzieliny pochwowej z roztworem soli fizjologicznej lub 10% roztworu wodorotlenku potasu (KOH) w powiększeniu 400x, w mikroskopie świetlnym lub kontrastowo–fazowym.
- Wykrycie (pseudo)strzępek lub komórek grzyba w celu potwierdzenia rozpoznania.
- Komórki grzyba lub (pseudo)strzępki występują w 50–80% przypadków kandydozy sromu i pochwy, ale tylko u około 50% pacjentek z kolonizacją. Stwierdzenie obecności powyższych komórek czyni rozpoznanie kandydozy sromu i pochwy bardziej prawdopodobnym.
- Niemniej jednak kandydoza sromu i pochwy może występować również przy braku stwierdzenia obecności komórek grzyba. Z drugiej strony, pomimo stwierdzenia obecności komórek grzyba możemy mieć do czynienia jedynie z kolonizacją
lubi z inną przyczyną dolegliwości. - Można stwierdzić zwiększoną liczbę leukocytów w wydzielinie pochwowej.
- Należy zwrócić uwagę na obecność Trichononas vaginalis typowych dla rzęsistkowicy lub komórek jeżowych(ang. clue cells), świadczących o waginozie bakteryjnej.
- Pojawienie się rybiego zapachu po dodaniu 10% roztworu KOH świadczy o waginozie bakteryjnej (test aminowy).
- Istnieje możliwość występowania zakażeń mieszanych lub jednoczesnego współistnienia różnych przyczyn dolegliwości.
- Preparat wydzieliny pochwowej z roztworem soli fizjologicznej lub 10% roztworu wodorotlenku potasu (KOH) w powiększeniu 400x, w mikroskopie świetlnym lub kontrastowo–fazowym.
- W razie potrzeby pomiar pH:
- pH pochwy wynosi zazwyczaj <5.2
- Posiew w kierunku grzybów:
- Posiew w celu uzyskania wzrostu grzybów jest wskazany w przewlekłym nawracającym zapaleniu sromu i pochwy, w przypadkach powikłanych lub wątpliwości diagnostycznych.
- Zapalenie sromu i pochwy może być wywołane nawet przez niewielką ilość grzybów, niepozwalającą na wykrycie blastospor lub (pseudo)strzępek w badaniu mikroskopowym. W przypadku uzasadnionego podejrzenia i braku potwierdzenia mikroskopowego, wykonanie posiewu wydzieliny pochwowej jest konieczne.
- Nieprzydatna diagnostyka:
- Badania serologiczne nie mają znaczenia w diagnostyce kandydozy sromu i pochwy.
- Ewentualne wykluczenie innych przyczyn, takich jak:
- Ewentualnie wykonanie testu paskowego moczu:
Leczenie
Cele leczenia
- Eliminacja zakażenia.
- Złagodzenie lub wyeliminowanie objawów.
- Zapobieganie nawrotom.
Ogólne informacje o leczeniu
- Leczenie kandydozy sromu i pochwy jest zazwyczaj konieczne w przypadkach objawowych. Bezobjawowa kolonizacja przeważnie nie wymaga leczenia. Wyjątkami są:
- ciąża
- immunosupresja lub ciężkie choroby współistniejące
- przewlekła nawracająca kandydoza sromu i pochwy.
- W przypadku występowania objawów wskazane jest leczenie, nawet jeśli ilość grzybów jest niewielka.
- Rozpoznanie powinno zostać potwierdzone przed rozpoczęciem leczenia. Częste, być może niepotrzebne, stosowanie leków przeciwgrzybiczych, bez wywiadu lekarskiego, badania ginekologicznego oraz badania mikroskopowego wydzieliny z pochwy zwiększa ryzyko wystąpienia oporności na leki i należy go unikać.
- W leczeniu stosuje się najczęściej miejscowe lub doustne leki przeciwgrzybicze. Istnieją różne preparaty i formy ich podawania, do stosowania przez 1–14 dni.
- U pacjentów w immunosupresji należy wybrać schemat terapii o przedłużonym czasie trwania.1
- Przewlekłe, nawracające zapalenie sromu i pochwy może wymagać długotrwałej terapii. Mimo, iż często łagodzi ona objawy, po zakończeniu leczenia często zdarzają się nawroty.
- Jeśli to możliwe, należy wyeliminować czynniki sprzyjające. Zalecane postępowanie obejmuje np. kontrolę glikemii u osób z cukrzycą.
- W przypadku ostrej kandydozy sromu i pochwy leczenie bezobjawowych partnerów seksualnych nie jest konieczna. Można ją rozważyć w przewlekłym, nawracającym zapaleniu sromu i pochwy.
Samodiagnoza i samoleczenie
- Według jednego z badań tylko u 1/3 kobiet, które podejrzewały u siebie zakażenie grzybicze, potwierdzono to rozpoznanie.3
- Samoleczenie bez diagnozy lekarskiej jest niewskazane, nawet jeśli preparaty pierwszego wyboru (miejscowe imidazole) są częściowo dostępne bez recepty.
Farmakoterapia
Leczenie ostrego zakażenia Candida albicans – kandydoza sromu
- W zależności od potrzeb pacjentki można zastosować leczenie miejscowe (tabletkami dopochwowymi, globulkami lub kremami) lub doustne. Skuteczność tych terapii jest podobna.
- Podstawowa zalecana terapia w przypadku pierwszego epizodu ostrej kandydozy sromu i pochwy:
- Leczenie miejscowe imidazolami, np. klotrimazolem, ekonazolem, izokonazolem, fentikonazolem, mikonazolem.
- Istnieją różne preparaty do stosowania przez 1–3 dni lub 6–7 dni, np.:
- Klotrimazol tabletki dopochwowe 100 mg 2 x dziennie przez 3 dni lub 100 mg 1 x dziennie przez 7 dni lub tabletka dopochwowa 500 mg jednorazowo.
- Ekonazol globulki 150 mg 1 x dziennie przez 3 dni.
- Fentikonazol kapsułka dopochwowa 600 mg jednorazowo.
- W przypadku infestacji sromu:
- Oprócz leczenia dopochwowego zaleca się stosowanie kremu przeciwgrzybiczego miejscowo na skórę (np. klotrimazol 2 x dziennie przez 1 tydzień).
- Leczenie wyłącznie sromu bez podania leku dopochwowo jest nieprzydatne, ponieważ uzyskana poprawa jest przemijająca.
- Typowe działanie niepożądane: miejscowe pieczenie.
- Leczenie miejscowe może zmniejszyć bezpieczeństwo stosowania kapturków dopochwowych i lateksowych prezerwatyw.
- Leczenie alternatywne (w przypadku nasilonej manifestacji początkowej)
- Triazole, takie jak flukonazol lub itrakonazol, doustnie, np.:
- Flukonazol 150 mg jednorazowo.
- Itrakonazol 200 mg 2 x dziennie przez 1 dzień lub 200 mg 1 x dziennie przez 3 dni.
- W razie potrzeby stosuje się razem z miejscowymi preparatami przeciwgrzybiczymi.
- Działania niepożądane, takie jak reakcje alergiczne i bóle głowy, występują stosunkowo rzadko. Pojawiają się one częściej w przypadku itrakonazolu niż flukonazolu. Ponadto należy zwrócić uwagę na możliwe toksyczne działanie na wątrobę, a także na ostrzeżenia dotyczące ciąży.
- Należy uwzględnić interakcje z innymi lekami (wpływ na CYP 3A4).
- Polieny miejscowo, np. nystatyna tabletka dopochwowa 100 000 j.m. 1–2 x dziennie przez 14 dni.
- Triazole, takie jak flukonazol lub itrakonazol, doustnie, np.:
- Antyseptyki takie jak chlorek dekwaliny czy oktenidyna są potencjalnie skuteczne, ale wpływają również na fizjologiczną florę pochwy.
- Skuteczność leczenia ocenia się na 85% po 1–2 tygodniach i 75% po 4–6 tygodniach.
Przewlekłe, nawracające zapalenie sromu i pochwy wywołane przez Candida albicans
- W przypadku przewlekłego, nawracającego zapalenia sromu i pochwy zalecane jest leczenie doustne.
- Przed rozpoczęciem leczenia należy wykonać posiew na obecność grzybów.
- Istnieją różne schematy długotrwałego leczenia poparte jednak niewielką liczbą dowodów naukowych.
- Zalecana jest terapia supresyjna doustnym triazolem, np. flukonazolem, jako leczenie podtrzymujące zredukowaną dawką leku. Proponowany w wytycznych schemat to:
- Leczenie początkowe po wykonaniu posiewu na obecność grzybów: flukonazol 200 mg doustnie w 1., 3. i 5. dniu terapii.
- Ocena objawów oraz badanie mikroskopowe/posiew; jeśli wynik nie jest negatywny – powtórzenie leczenia początkowego.
- W razie braku objawów i niewykrycia grzybów – leczenie podtrzymujące po ponownym wykonaniu posiewu na obecność grzybów: 3 dawki flukonazolu 150 mg doustnie co 3. dzień, a następnie 150 mg 1 x w tygodniu przez 6 miesięcy.
- Nawroty choroby po przerwaniu leczenia podtrzymującego są częste.
- W przypadku przewlekłego, nawracającego zapalenia sromu i pochwy, jednorazowe podanie flukonazolu 150 mg partnerom seksualnym może być uzasadnione, jeżeli występują u nich objawy lub wykryto grzyby drożdżopodobne, np. w nasieniu lub na narządach płciowych.
- W razie potrzeby należy usunąć wkładkę domaciczną.
Zapalenie pochwy wywołane przez grzyby inne niż Candida albicans
- Jeśli objawy wskazują na grzybicę, po wykryciu zapalenia pochwy wywołanego przez grzyby inne niż Candida albicans i zbadaniu ich lekooporności, należy rozważyć leczenie alternatywnymi lekami przeciwgrzybiczymi, zwłaszcza w przypadku Candida glabrata.
- Candida glabrata
- Zwykle stosowane metody leczenia dopochwowego lub doustnego są mniej skuteczne lub wykazują skuteczność minimalną.
- Można podjąć próbę leczenia miejscowego z użyciem cyklopiroksolaminy lub nystatyny.
- Możliwe opcje terapeutyczne są ograniczone, częściowo niedostępne lub stosowane poza zarejestrowanymi wskazaniami.
- U kobiet nieciężarnych w wyjątkowych przypadkach można rozważyć zastosowanie czopków z kwasem borowym (preparat recepturowy, działanie antyseptyczne, wysuszające i ściągające). Jest to zastosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi. Kwas borowy może być teratogenny i upośledzać płodność.
- Pochodne echinokandyny, takie jak mykafungina, stosowane pozarejestracyjnie w oparciu o ograniczoną liczbę dowodów naukowych i uzasadnione tylko w przypadkach nasilonych dolegliwości.
- Inne opcje obejmują stosowanie 17% flucytozyny dopochwowo (preparat recepturowy, antymetabolit przeciwgrzybiczy) lub amfoterycyny B (antybiotyk przeciwgrzybiczy).
- Candida krusei
- Candida krusei jest oporna na flukonazol i itrakonazol, częściowo także posakonazol i inne imidazole.
- Zaleca się przede wszystkim próbę miejscowego leczenia klotrimazolem przez 2 tygodnie. W przypadku niepowodzenia terapii można podjąć próbę leczenia nystatyną lub cyklopiroksolaminą.
- Alternatywę stanowią antyseptyki takie jak chlorek dekwaliny lub oktenidyna.
- W przypadku niepowodzenia leczenia można rozważyć doustne podawanie posakonazolu w połączeniu z miejscową terapią nystatyną i/lub cyklopiroksolaminą. Posakonazol nie jest zatwierdzony do leczenia kandydozy sromu i pochwy – jest to zastosowanie pozarejestracyjne.
Kandydoza sromu i pochwy w okresie ciąży
- Kandydoza sromu i pochwy powinna być leczona miejscowo klotrimazolem zwłaszcza w I. trymestrze w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia wad rozwojowych płodu, przedwczesnego porodu lub poronienia samoistnego.
- W czasie ostatnich 6 tygodni ciąży kolonizacja pochwy przez grzyby z rodzaju Candida powinna być leczona środkami przeciwgrzybiczymi w celu uniknięcia transmisji wertykalnej, która może powodować kandydozę jamy ustnej i pieluszkowe zapalenie skóry u noworodka. Ponadto kandydoza sromu i pochwy w okresie okołoporodowym może prowadzić do uszkodzeń pochwy, zakażeń położniczych i trudno gojących się ran u matki.
- Na wczesnym etapie ciąży można rozważyć wykonanie badań przesiewowych w kierunku kandydozy sromu i pochwy.
- Przede wszystkim należy stosować leczenie miejscowe.
- Lekiem z wyboru jest klotrimazol.
- Imidazole stosowane miejscowo są bardziej skuteczne niż nystatyna stosowana miejscowo.
- Nystatyna może być stosowana w okresie ciąży.
- Zalecany czas leczenia w przypadku kolonizacji wynosi 6–7 dni.
- Chlorek dekwaliny stanowi alternatywę, chociaż dowody naukowe dotyczące jego stosowania są słabe.
- Na wczesnym etapie ciąży należy unikać leczenia flukonazolem doustnie, ponieważ może on zwiększać ryzyko wad rozwojowych płodu i poronień.4
Terapie alternatywne
- Istnieją różne terapie alternatywne, jednak brakuje wystarczających dowodów naukowych, aby je zalecać, np.:
- jodopowidon
- propolis
- szałwia lekarska
- gestageny.
Zapobieganie
- Redukcja czynników sprzyjających, jeżeli jest to możliwe.
- Unikanie noszenia obcisłej i syntetycznej bielizny oraz obcisłych spodni; zalecana jest bielizna bawełniana.
- Higiena intymna:
- Do mycia zewnętrznych narządów płciowych wystarczy ciepła woda.
- Należy zrezygnować ze stosowania mydła lub żelu pod prysznic. Jeśli mimo to stosowanie mydła jest wskazane, należy używać produktów do higieny intymnej z odpowiednim pH.
- Zasadniczo wystarczające jest mycie 1 x dziennie; zbyt częste mycie wysusza śluzówkę i może powodować świąd oraz zwiększać ryzyko infekcji.
- Probiotyki doustne lub dopochwowe:
- Wydają się pozytywnie wpływać na zapobieganie kandydozie sromu i pochwy, ale dowody naukowe na takie działanie są ograniczone.
- Rekomendowane są w szczególności określone szczepy Lactobacillus.
- Dostępne są również pozytywne doniesienia na temat stosowania laktoferyny – glikoproteiny występującej w mleku ssaków i śluzie szyjkowym.
- Zapobieganie zapaleniu sromu i pochwy wywołanemu przez grzyby z rodzaju Candida przy stwierdzonej kolonizacji w przypadku stosowania antybiotykoterapii:
- Profilaktyka przeciwgrzybicza (np. flukonazol 150 mg doustnie na początku i na końcu antybiotykoterapii lub 1 x w tygodniu) jest możliwa, ale powinna być stosowana ostrożnie ze względu na ryzyko rozwoju lekooporności.
- Probiotyki są możliwą opcją, ale dowody na ich skuteczność są niewystarczające.
- Wpływ zmiany diety nie jest wystarczająco udokumentowany, choć podejrzewa się:
- Sprzyjający zapaleniu wpływ węglowodanów, produktów mlecznych i drożdży.
- Ochronne działanie jogurtu, otrębów owsianych i siemienia lnianego.
- Można rozważyć badania przesiewowe i leczenie kandydozy sromu i pochwy na wczesnym etapie ciąży.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg i rokowanie1
- Ostre zakażenie ustępuje w ciągu kilku dni samoistnie lub po zastosowaniu leków przeciwgrzybiczych.
- Przewlekłe, nawracające zapalenie sromu i pochwy często ulega poprawie przy zastosowaniu odpowiedniego leczenia, ale nawroty po jego zakończeniu są częste.
Powikłania
- W okresie ciąży:
- Zwiększone ryzyko przedwczesnych porodów i poronień samoistnych.
- Transmisja wertykalna zakażenia z matki na noworodka podczas porodu pochwowego, która może manifestować się jako kandydoza jamy ustnej i pieluszkowe zapalenie skóry u noworodka.
- Zwiększone ryzyko okołoporodowych urazów pochwy, zakażeń położniczych i trudno gojących się ran u matki.
- Nasilenie objawów innych chorób np. bólu sromu.
Informacje dla pacjentów
O czym należy poinformować pacjentki?
- Nawet jeśli dostępne są leki przeciwgrzybicze bez recepty, w przypadku samodiagnozy często dochodzi do błędnego rozpoznania. Dlatego leczenie przeciwgrzybicze powinno być wdrażane tylko po ustaleniu rozpoznania przez lekarza.
- Jest to zakażenie grzybicze, które zazwyczaj łatwo poddaje się leczeniu.
- Zdarzają się jednak nawroty, w przewlekłym, nawracającym zapaleniu sromu i pochwy występują często nawet po zakończeniu leczenia.
- Należy omówić z lekarzem środki zapobiegawcze i unikanie czynników sprzyjających.
Informacje dla pacjentów
Źródła
Piśmiennictwo
- Jeanmonod R., Jeanmonod D. Vaginal Candidiasis. 21.11.2020, In: StatPearls [Internet],Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 01.2020, PMID: 29083806, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Eckert L.O., Hawes S.E., Stevens C.E., Koutsky L.A., Eschenbach D.A., Holmes K.K. Vulvovaginal candidiasis: clinical manifestations, risk factors, management algorithm, Obstet Gynecol 1998, 92: 757-65, PubMed
- Ferris D.G., Nyirjesy P., Sobel J.D., Soper D., Pavleti c A., Litaker M.S. Over-the-counter antifungal drug misuse associated with patient-diagnosed vulvovaginal candidiasis, Obstet Gynecol 2002, 99: 419-25, PubMed
- Bérard A., Sheehy O., Zhao J.P., et al.. Associations between low- and high-dose oral fluconazole and pregnancy outcomes: 3 nested case–control studies, CMAJ 2019, 191: 179-87, doi:10.1503/cmaj.180963, DOI
- Young G., Jewell D. Topical treatment for vaginal candidiasis (thrush) in pregnancy, Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 4. Art. No.: CD000225. DOI: 10.1002/14651858.CD000225, DOI
- Watson M.C., Grimshaw J.M., Bond C.M., Mollison J., Ludbrook A. Oral versus intra-vaginal imidazole and triazole anti-fungal treatment of uncomplicated vulvovaginal candidiasis (thrush) (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001, Oxford: Update Software, The Cochrane Library
- Russo R., Superti F., Karadja E., De Seta F. Randomised clinical trial in women with Recurrent Vulvovaginal Candidiasis: Efficacy of probiotics and lactoferrin as maintenance treatment, Mycoses. 2019 Apr, 62(4): 328-35, doi: 10.1111/myc.12883. Epub 2019 Feb 20. PMID: 30565745, onlinelibrary.wiley.com
- Xie H.Y., Feng D., Wei D.M., Mei L., Chen H., Wang X., Fang F. Probiotics for vulvovaginal candidiasis in non-pregnant women, Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 11. Art. No.: CD010496, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Opracowanie
- Tomasz Tomasik (recenzent)
- Natalia Jagiełła (recenzent)
- Adam Windak (redaktor)
- Anneke Damberg (recenzent/redaktor)