Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Przewlekła, dziedziczona wielogenowo choroba skóry mediowana immunologicznie przez limfocyty T, prowokowana przez bodźce egzogenne i endogenne
• u 5–40% pacjentów również zajęcie stawów.¹
• Charakterystyczne wykwity skórne: wyraźnie zarysowane, rumieniowe i łuszczące się zmiany na powierzchniach wyprostnych kończyn i na skórze głowy.

Postaci kliniczne

• Postaci kliniczne o częściowo bardzo różnym przebiegu:
  • łuszczyca zwykła (plackowata):
    • miejscowa lub uogólniona
    • przebiegająca w rzutach
  • łuszczyca kropelkowa (wysypkowa postać łuszczycy)
  • łuszczyca wysiękowa (odwrócona):
    • łuszczyca krostkowa dłoni i stóp
    • łuszczyca wyprzeniowa
    • erytrodermia łuszczycowa (ciężka postać łuszczycy zwykłej)
  • łuszczyca krostkowa:
    • postać uogólniona
    • postać miejscowa
  • łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS)
  • lokalizacje szczególne:
    • łuszczyca paznokci
    • łuszczyca skóry głowy
    • łuszczyca okolicy anogenitalnej
    • łuszczyca dłoni i stóp.

Epidemiologia

• Chorobowość w zachodnich krajach uprzemysłowionych: 1,5–2%.
  • Około 80% przypadków to łuszczyca zwykła.
• Roczna chorobowość w Europie²: 2,5% całej populacji i 0,7% dzieci.
• Wiek i płeć:
  • początek możliwy w każdym wieku; przeciętnie początek w wieku 28 lat³
  • brak specyficznych dla płci różnic w częstości występowania.

Etiologia i patogeneza

• Geneza obejmująca wiele czynników; największe znaczenie mają mechanizmy genetyczne, immunologiczne i zakaźne.
• Czynniki genetyczne:
  • mutacje lub polimorfizmy zostały potwierdzone w dużej liczbie genów
    • zaangażowanych jest co najmniej 9 genów (PSORS1–9)^4-5
  • wiele genów bierze udział również w powstawaniu innych chorób autoimmunologicznych lub zapalnych (np. choroby zapalne jelit, cukrzyca typu 1, stwardnieninie rozsiane oraz atopowe zapalenie skóry)⁶
  • opisane zostały również związki z genami HLA-B13, HLA-Bw57, HLA-Cw6, HLA-B27, HLACw2, HLA-DR4 i HLA-DR7.
  • w przypadku polimorfizmu pojedynczego nukleotydu genu TNF-alfa, istotne predyspozycje do rozwoju łuszczycowego zapalenia stawów 
    • polimorfizm genu TNF-alfa jest związany ze stopniem nasileniem łuszczycy lub odpowiedzią na etanercept
  • u około 1/3 pacjentów istnieją przypadki łuszczycy w wywiadzie rodzinnym; szczególnie u pacjentów z wczesnym początkiem choroby.^3,7
• Czynniki immunologiczne:
• tworzenie w skórze autoantygenów pobudzających limfocyty do produkcji cytokin prozapalnych i podtrzymywania w ten sposób stanu zapalnego^4,8-10
  • komórki Th17 są przy tym głównymi komórkami efektorowymi
• proces ten prawdopodobnie może być wywoływany przez czynniki środowiskowe, np. antygen wirusowy.
• Czynniki zakaźne:
  • łuszczyca kropelkowa często pojawia się po infekcji górnych dróg oddechowych⁸
    • w większości przypadków (>60% u dzieci) wcześniejsza infekcja paciorkowcowa gardła (dyskutowane są antygeny paciorkowca o podobieństwach strukturalnych do białek keratynocytów).

Patofizjologia

• Choroba hiperproliferacyjna z udziałem złożonej kaskady mediatorów zapalnych.
• Cykl komórkowy keratynocytów jest przyspieszany ponad 8-krotnie przez mediatory stymulujące (TNF-alfa, G-CSF, interleukiny). 
  • Uwalnianie mediatorów przez limfocyty, komórki dendrytyczne, makrofagi i same keratynocyty
    • Mediatory są celem dla leków biologicznych, np. blokerów TNF-alfa czy inhibitorów interleukiny (IL-17, IL12/23, IL-23).^8,11
  • Aktywacja komórek przez autoantygeny w skórze.
• Srebrzysta łuska na powierzchni zmian łuszczycowych składa się z obumarłych komórek.⁸

Czynniki predysponujące

Czynniki endogenne

• Predyspozycje rodzinne (patrz rozdział Czynniki genetyczne).

Czynniki egzogenne

• Obciążenie emocjonalne.
  • W ponad połowie przypadków stres w wywiadzie jest czynnikiem wyzwalającym.
• Infekcje, głównie górnych dróg oddechowych, wywołane przez paciorkowce.
• Mechaniczne uszkodzenie skóry (patrz objaw Köbnera w Objawy łuszczycowe).
• Leki: lit, beta-blokery, blokery kanału wapniowego, chlorochina, odstawienie lub redukcja dawki ogólnoustrojowo stosowanych glikokortykosteroidów, NLPZ, niektóre antybiotyki (np. makrolidy) oraz hormonalne środki antykoncepcyjne.¹²
• Promieniowanie UV.
• Czynniki hormonalne.
• Hipokalcemia.
• Alkohol.

Psychodermatologia

• Pacjenci z łuszczycą doświadczają znacznego obniżenia jakości życia.
  • Dzięki wprowadzeniu do leczenia nowoczesnych terapii biologicznych, w ciągu ostatnich 15 lat jakość życia pacjentów z łuszczycą uległa znacznej poprawie.
• Czynniki psychologiczne mają szczególne znaczenie w zaostrzeniach/epizodach łuszczycy i należy je brać pod uwagę w ramach diagnostyki.

ICD-10

• L40 Łuszczyca.
  • L40.0 Łuszczyca zwykła.
  • L40.1 Uogólniona łuszczyca krostkowa.
  • L40.2 Krostkowe zapalenie skóry palców (Hallopeau).
  • L40.3 Łuszczyca krostkowa dłoni i stóp.
  • L40.4 Łuszczyca kropelkowa.
  • L40.5 Artropatia łuszczycowa.
  • L40.8 Inne postaci łuszczycy.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie głównie na podstawie wywiadu i objawów klinicznych:
  • wywiad rodzinny
  • typowe wykwity
  • typowa lokalizacja wykwitów 
  • zmiany na paznokciach (objaw naparstka, objaw plamy olejowej). 
• Pomocne diagnostycznie jest badanie charakterystycznych „objawów łuszczycowych” w obrębie ogniska.
  
  • Objaw świecy stearynowej: wskutek zadrapania pojawia się widoczna i łatwa do usunięcia błyszcząca łuska.
  • Objaw ostatniej łuski: po wywołaniu objawu świecy stearynowej, czyli po zdrapaniu łusek, widać spójny, przypominający liść, błyszczący naskórek.
  • Objaw Auspitza: po usunięciu powierzchniowych zrogowaciałych łusek parakeratotycznych pojawia się punktowe krwawienie, tzw. „krwawa rosa”.
  • Objaw Köbnera: polega na pojawieniu się zmian skórnych (wykwitów) wskutek drobnego zadrapania (mechanicznego, termicznego, chemicznego) na wcześniej niezmienionym obszarze skóry.
    • UWAGA: Objaw Köbnera może również występować w innych chorobach skóry i nie jest swoisty dla łuszczycy!
• W przypadku wątpliwości dotyczących diagnostyki, należy wykonać biopsję.
• Określenie stopnia nasilenia ma kluczowe znaczenie w postępowaniu terapeutycznym.

Diagnostyka różnicowa

• Łojotokowe zapalenie skóry.
• Wyprysk pieniążkowaty.
• Łupież różowy.
• Liszaj płaski.
• Dermatofitozy.
• Ziarniniak grzybiasty.
• Kiła wtórna.

Wywiad lekarski

• Zwykle rozpoczyna się od 1–2 ograniczonych zmian zlokalizowanych na łokciach, kolanach lub skórze głowy.
  • Po kilku miesiącach lub nawet latach, zmiany rozprzestrzeniają się również na całe kończyny i tułów, z możliwym zajęciem twarzy i okolicy anogenitalnej.
• Typowa wysypka skórna i czasami silny świąd.¹³
• Niejednokrotnie przypadki choroby w rodzinie.
• Zaostrzenie obrazu klinicznego w następujących sytuacjach:
  • infekcje, w szczególności bakteryjne infekcje górnych dróg oddechowych
  • stres i obciążenie psychiczne
  • przyjmowanie leków takich jak beta-blokery, inhibitory konwertazy angiotensyny, chlorochinina i lit.
• U 5–40% wszystkich pacjentów występują dolegliwości stawowe.¹

Choroby współistniejące

• Łuszczycowe zapalenie stawów:
  • objawy pojawiają się zwykle około 10 lat po wystąpieniu choroby skóry^1,14
    • możliwe wystąpienie objawów łuszczycowego zapalenia stawów bez zajęcia skóry
  • zapalenie stawów jest często przewlekłe i postępujące
  • wczesna diagnostyka i leczenie znacznie poprawia rokowanie.
• Istnieje związek między łuszczycą, zespołem metabolicznym, chorobą wieńcową oraz nadciśnieniem tętniczym. 
  • Prawdopodobieństwo wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych wzrasta wraz z postępem choroby.
  • W przypadku ciężkiej łuszczycy ryzyko rozwoju choroby wieńcowej wzrasta 2–3-krotnie.¹⁵
  • Rosnąca częstość występowania łuszczycy może być związana ze zwiększoną częstością występowania otyłości w populacji.¹⁶
• Wzrasta liczba przypadków celiakii i przewlekłych nieswoistych zapaleń jelit.
• Przypuszczalnie wzrasta również ryzyko zachorowania na niektóre rodzaje nowotworów (np. chłoniak).^17-18

Badanie fizykalne

Ogólne

• Najczęściej choroba zajmuje głównie wyprostne powierzchnie kończyn.
  

  Blaszki łuszczycowe
  •  Zmiany mogą obejmować również okolicę krzyżowo-lędźwiową, paznokcie, powierzchnie dłoni, części podeszewowe stóp oraz twarz i okolicę anogenitalną.¹⁹
  • Do najczęstszych lokalizacji należą owłosiona skóra głowy, łokcie i kolana.
• Objawy skórne mogą być poprzedzone zmianami na paznokciach.
• Przebieg choroby jest bardzo zróżnicowany i indywidualnie zmienny.
• Nawet u 40% pacjentów rozwija się zapalenie stawów (ŁZS).¹

Pierwotne zmiany skórne

• Często zlokalizowane obustronnie i symetrycznie.
  

  Łuszczyca zwykła
• Zmiany zaczynają się jako grudki, które z czasem rozrastają się i łączą, tworząc wyraźnie odgraniczone, rumieniowe blaszki pokryte grubymi białymi lub srebrzystymi, częściowo przylegającymi łuskami przypominającymi wosk świecy.
• Po usunięciu łusek, na powierzchni rumieniowej widoczne staje się kropelkowe krwawienie (objaw Auspitza).
• Uraz naskórka wywołuje objaw Köbnera.

Różne rodzaje łuszczycy

• Łuszczyca zwykła:  
  • duże wypukłe blaszki o srebrzystobiałej, łuszczącej się powierzchni
  • łuski można zdrapać; pod nimi widoczny jest zapalnie zmieniona lub bardzo wrażliwa skóra.
    

    Łuszczyca kropelkowa
• Łuszczyca kropelkowa:
  
  • rozległe, rumieniowate, drobnopłatowe, złuszczające się grudki na tułowiu, kończynach górnych i dolnych
  • zmiany często rozwijają się po infekcji górnych dróg oddechowych.
• Łuszczyca krostkowa:
  • jałowe krosty na dłoniach i stopach (łuszczyca krostkowa dłoni i stóp)
    

    Łuszczyca krostkowa dłoni i stóp
  • okrągłe zmiany rumieniowe z krostami, którym towarzyszy powstawanie łusek również na tułowiu.
• Erytrodermia łuszczycowa:
  • ciężka postać łuszczycy 
  • rumień uogólniony z powierzchniowym złuszczaniem
  • może występować gorączka, powiększenie węzłów chłonnych, zaburzenia elektrolitowe
  • często towarzyszy ból, a w niektórych przypadkach silny świąd.
    

    Erytrodermia łuszczycowa

Zmiany paznokci

• Występują nawet u 80% pacjentów.  
  • Mogą wystąpić niezależnie od obecności zmian skórnych.
• Obecność zmian paznokciowych w przebiegu łuszczycy jest silnym predyktorem łuszczycowego zapalenia stawów.²⁰
• Zmiany są niemal patognomoniczne.
  • Punktowe zagłębienia zwane także objawem naparstka. 
    

    Paznokcie z objawem naparstka w przypadku łuszczycy
• Onycholiza: paznokieć odrywa się od łożyska.
• Częściowo brązowawe przebarwienia płytki paznokciowej, przypominające plamy oleju.
  

  Onycholiza
• W rzadszych przypadkach dochodzi do hiperkeratozy podpaznokciowej.

Łuszczyca odwrócona

• Występuje głównie w fałdach i zgięciach skóry.
• Zajmuje okolice wyprzeniowe, takie jak bruzda pośladkowa, pachy i żołądź prącia.
• Często występuje brak złuszczania.

Trudności diagnostyczne 

• Zdiagnozowanie nowo rozwiniętej łuszczycy może być trudne bez wywiadu rodzinnego. Prawdopodobieństwo łuszczycy występuje, gdy:
  • obecne są charakterystyczne wykwity łuszczycowe
    

    Łuszczyca odwrócona
  • w przypadku nietypowych odparzeń
  • w przypadku izolowanych łuszczących się zmian na skórze głowy
  • gdy zmiany skórne pojawiły się po przebyciu infekcji górnych dróg oddechowych. 

Określenie stopnia nasilenia

• Określenie stopnia nasilenia nie jest łatwe i należy uwzględnić zarówno kliniczne, jak i zdrowotne aspekty jakości życia.
  • W ocenie nasilenia łuszczycy wykorzystuje się skale:
    • PASI
    • BSA
    • DLQI
• O rozpoznaniu łuszczycy łagodnej decyduje wynik uzyskanie we wszystkich 3 skalach (PASI, BSA i DLQI) wyniku ≤10.²¹ 
• Łuszczyca umiarkowana do ciężkiej jwst rozpoznawana, gdy przynajmniej w jednej z 3 skal (PASI, BSA, DLQI) uzyskano wynik >10.²¹
• Zajęcie skóry owłosionej głowy, twarzy, paznoki i/lub okolicy anogenitalnej określa się jako łuszczycę z lokalizacją w okolicach szczególnych z postępowaniem terapeutycznym jak w łuszczycy o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego.
• Spełnienie następujących kryteriów klasyfikuje chorobę jako łuszczycę o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego („reguła dziesiątek”):
  • wyraźne zajęcie przez chorobę widocznych okolic ciała
  • wyraźne zajęcie przez chorobę skóry głowy
  • nasilone zajęcie przez chorobę okolicy narządów płciowych
  • nasilone zajęcie dłoni i/lub stóp
  • onycholiza lub onychodystrofia co najmniej dwóch paznokci
  • świąd i związane z nim drapanie
  • obecność zmian skórnych opornych na leczenie. 

Powierzchnia ciała pacjenta (Body Surface Area – BSA)

• Określenie zasięgu dotkniętej chorobą powierzchni ciała.
• Dłoń odpowiada około 1% powierzchni ciała.
• Zobacz też: BSA.

Wskaźnik rozległości i nasilenia zmian skórnych w łuszczycy (Psoriasis Area and Severity Index – PASI)

• Opisuje zasięg choroby i stopień ciężkości w oparciu o zaczerwienienie i grubość blaszek oraz łuszczenie się.
• Zobacz też: Skala PASI.

Dermatologiczny wskaźnik jakości życia zależny od dolegliwości skórnych (Dermatology Life Quality Index – DLQI)

• Ocenia obniżenie jakości życia osób z łuszczycą w ciągu ostatnich 7 dni przebiegu choroby.
• Został stworzony z myślą o osobach powyżej 16. roku życia.
  • U dzieci <16. roku życia stosuje się skalę dedykowaną - Child Dermatology Life Quality Index (cDLQI)
• Punkty: od 0 (brak wpływu choroby na jakość życia) do 30 (bardzo mocno obniżona jakość życia).
• Zobacz też: DLQI.

Badania uzupełniające 

Biopsja diagnostyczna

• W przypadku wątpilowści diagnostycznych, należy wykonać biopsję (badanie niedostępne w POZ). 
  • Pobranie wycinka skóry ze zmiany chorobowej i histologiczna weryfikacja rozpoznania.¹⁹
  • Aby wynik biopsji był miarodajny, zmiana nie może być wcześniej leczona.

Inne badania

• W przypadku łuszczycy kropelkowej, w celu wykrycia paciorkowców można wykonać wymaz z gardła lub badanie serologiczne pod kątem kiły (jako rozpoznanie różnicowe).
• W przypadku nietypowych zmian paznokci może być konieczne wykonanie badania w kierunku infekcji grzybiczej (niedostępne w POZ).
• W wybranych przypadkach znajduje zastosowanie dermoskopia.²¹

Wskazania do skierowania do specjalisty 

• Pacjenci z łuszczycą umiarkowaną do ciężkiej: dermatolog. 
  • Leczenie systemowe.
• Pacjenci z łuszczycowym zapaleniem stawów: reumatolog.

Leczenie

Cele leczenia

• Szybka kontrola objawów i zmniejszenie zajętej zmianami chorobowymi powierzchni skóry.²⁰
  • Dla chorych jest to najważniejszy cel leczenia.²²
• Poprawa jakości życia.
• Indywidualne określenie celu minimalnego, ponieważ nie u wszystkich pacjentów można osiągnąć całkowite ustapienie objawów.
  • Pierwsze efekty terapeutyczne leków ogólnoustrojowych można ocenić najwcześniej po 10–12 tygodniach leczenia.
  • Brak osiągnięcia minimalnych celów wymaga modyfikacji leczenia.

Ogólne informacje o leczeniu

• Brak leczenia przyczynowego.
• Choroba ma wiele różnych obrazów klinicznych.
  • Indywidualne dostosowanie leczenia do stopnia nasilenia i preferencji pacjenta.
• Działania niepożądane leczenia nie są poważniejsze niż sama łuszczyca.
• Usuwanie łusek przed leczeniem miejscowym.
• Leczenie miejscowe łuszczycy łagodnej jest możliwe przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.
• Leczenie ogólnoustrojowe umiarkowanej i ciężkiej łuszczycy należy prowadzić w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (poradnia dermatologiczna).

Ogólne zasady leczenia

• Leczenie zależy od stopnia nasilenia choroby.
  • Łuszczyca łagodna: leczenie miejscowe.
  • Łuszczyca umiarkowana do ciężkiej: leczenie ogólnoustrojowe/fototerapia + ewentualnie leczenie miejscowe.

Zasady leczenia ogólnoustrojowego

• Zgodnie z zasadą efektywności, na początku wprowadza się „konwencjonalne” leczenie ogólnoustrojowe lekami modyfikującymi przebieg choroby (LMPCh).
• W razie braku zadowalających efektów terapeutycznych leczenia konwencjonalnego, złej tolerancji leczenia czy przeciwwskazań, rozpoczyna się leczenie lekami biologicznymi.
  • W Polsce leczenie biologiczne jest dostępne bezpłatnie dla pacjentów w ramach programu lekowego B.47.²³

Leczenie miejscowe

Grupy substancji czynnych¹⁹

• Środki keratolityczne (środki z mocznikiem, kwasem salicylowym, kwasem mlekowym i/lub siarką, zazwyczaj w formie leków recepturowych).
• Analogi witaminy D3 (kalcypotriol, takalcytol).
• Glikokortykosteroidy.
• Ditranol (cygnolina).
• Tazaroten.
• Dziegcie (Pix liquidi Pini w formie leku recepturowego).
• Inhibitory kalcyneuryny (takrolimus, pimekrolimus) – UWAGA: pozarejestracyjne stosowanie leków!

Analogi witaminy D3

• Wskazania: 
  • w monoterapii lub w skojarzeniu z glikokortykosteroidami (zwykle dipropionian betametazonu)¹⁹ w ciągu pierwszych 4 tygodni leczenia łuszczycy o nasileniu łagodnym do umiarkowanego
  • efekt synergii z leczeniem ogólnoustrojowym za pomocą cyklosporyny w przypadku ciężkiej łuszczycy.
• Produkty lecznicze: w postaci żelu, maści i piany o różnych stężeniach oraz w skojarzeniu z betametazonem.
• Zalecana dawka początkowa: 
  • kalcypotriol: 1–2 x na dobę na zmiany skórne, maksymalnie 30% powierzchni ciała (BSA).
  • takalcytol: 1 x na dobę na zmienione obszary skóry, maksymalnie 20% BSA. 
• Oczekiwany początek działania: po 1–2 tygodniach (stosowanie z glikokortykosteroidem).
  • W przypadku stosowania w monoterapii: po 6–8 tygodniach.
• Odsetek odpowiedzi: 
  • u 30–50% pacjentów odnotowano znaczną poprawę lub całkowite ustąpienie zmian po 4–6 tygodniach.
• Przeciwwskazania¹⁹: 
  • zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej
  • niewydolność wątroby lub nerek
  • ciąża, karmienie piersią
  • stosować ostrożnie u małych dzieci (<12 roku życia).
• Działania niepożądane: podrażnienie skóry (zaczerwienienie, świąd, pieczenie).
  • W przypadku wielotygodniowej terapii zaleca się rozważenie leczenia z przerwami (np. 2 razy w tygodniu, w tym tzw. terapii proaktywnej).¹⁹
• Działania w trakcie leczenia: nie stosować przed fototerapią, gdyż może dojść do wzajemnego osłabienia efektu.
• Inne: 
• należy unikać równoczesnego stosowania z miejscowymi preparatami zawierającymi kwas salicylowy (inaktywacja w środowisku kwaśnym)¹⁹
• interakcje z lekami zwiększającymi stężenie wapnia (np. diuretyki tiazydowe).

Glikokortykosteroidy

• Wskazania¹⁹: 
  • stosowane w krótkotrwałej terapii na początku leczenia  
    • szybki początek działania
    • wysoka skuteczność
    • po odstawieniu szybki nawrót zmian łuszczycowych – tzw. zjawisko z odbicia: wysiew zmian łuszczycowych o większym nasileniu niż przed rozpoczęciem terapii
  • UWAGA: zachować ostrożność przy stosowaniu na twarzy, okolicach narządów płciowych, szyi i okolicach wyprzeniowych ze względu na ryzyko zaniku skóry!
• Produkty lecznicze: w postaci maści, kremu, żelu, roztworu/płynu.
• Zalecane dawkowanie: 
  • stosowanie 1 x dobę na skórne zmiany łuszczycowe, stopniowo zmniejszając dawkę.
• Oczekiwany początek działania: po 1–2 tygodniach.
• Odsetek odpowiedzi: 
  • dipropionian betametazonu: znacząca poprawa lub całkowite wyleczenie zmian skórnych u 25–78% pacjentów
  • propionian klobetazolu: powodzenie leczenia u 68–89% pacjentów
    • stosowany jedynie w przypadku opornych ognisk łuszczycy, niereagujących na inne metody leczenia miejscowego.¹⁹ 
• Przeciwwskazania: 
  • bakteryjne lub wirusowe infekcje skóry.
• Działania niepożądane: zapalenie mieszków włosowych, zapalenie okołoustne, zaniki skóry, teleangiektazje.¹⁹
• Działania w trakcie leczenia: nie są konieczne.
  • Przy długotrwałym stosowaniu występowanie typowych niepożądanych działań glikokortykosteroidów, takich jak zanik skóry lub teleangiektazje.

Ditranol (cygnolina)

• Wskazania do stosowania:
  • zwykle stosowana w warunkach szpitalnych¹⁹ w leczeniu łagodnej i umiarkowanej łuszczycy zwykłej.
• Produkty lecznicze: psoralen, ditranol.
• Zalecane dawkowanie¹⁹: 
  • w warunkach szpitalnych: wzrastające stężenia (od 0,05% do 2–3%) 1 lub lub 2 x na dobę przez 2–4 godziny (niższe stężenia mogą być pozostawiane na dłużej)
  • w warunkach ambulatoryjnych: stosowanie w wyższych stężeniach (0,5–3%) w formie tzw. terapii minutowej (początek leczenia w dużym stężeniu przez krótki czas ok. 10–30 minut)
  • nakładać cienką warstwę na blaszki łuszczycowe rano i wieczorem, bez zmywania. 
• Oczekiwany początek działania: po 2–3 tygodniach.
• Odsetek odpowiedzi: 
  • znacząca poprawa lub całkowite wyleczenie zmian skórnych u 30–70% pacjentów
  • przy skojarzeniu z kremami zawierającymi kalcypotriol lub fototerapią UVB skuteczność może być zwiększona.
• Przeciwwskazania:
  • ostra, erytrodermiczna postać łuszczycy zwykłej
  • łuszczyca krostkowa.
• Działania niepożądane: pieczenie i zaczerwienienie skóry u >10% pacjentów.
  • Nie stosować w okolice fałdów, na twarz (ryzyko podrażnień spojówek i przebarwień skóry) oraz w przypadku istnienia ostrych zapalnych ognisk łuszczycy plackowatej.¹⁹
• Działania w trakcie leczenia: kontrola podrażnienia skóry poprzez odpowiednie dostosowanie dawki.
• Inne: 
  • nie zaleca się stosować długoterminowo
  • niepraktyczny dla pacjentów (przebarwienia skóry i brudzenie odzieży, nieprzyjemny zapach).

Tazaroten (retinoid III generacji)

• Rzadko stosowany w Polsce.¹⁹
• Wskazania¹⁹:
  • niepowodzenie terapii innymi lekami miejscowymi, niewielkich ognisk łuszczycy lub jako terapia wspomagająca inne metody leczenia.
• Produkty lecznicze: tazaroten 0,05–0,1% w kremie.
• Zalecane dawkowanie: 
  • nakładać 1 x dobę wieczorem cienką warstwę dokładnie na chore obszary skóry.
• Oczekiwany początek działania: po 1–2 tygodniach.
• Skuteczność¹⁹: 
  • mniejszy odseteki uzyskiwanej poprawy w porównaniu z innymi przeciwłuszczycowymi lekami do stosowania miejscowego
  • w chwili ustąpienia zmian łuszczycowych czas trwania remisji wydaje się dłuższy niż po zastosowaniu miejscowych glikokortykosteroidów lub pochodnych witaminy D3.
• Przeciwwskazania: 
  • ciąża, karmienie piersią.
• Działania niepożądane: świąd, pieczenie/podrażnienie skóry, rumień. 
• Działania w trakcie leczenia: unikać nadmiernej ekspozycji na promienie UV.

Dziegcie

• Wskazania: 
  • obecnie nie są stosowane w monoterapii; istnieją bardziej skuteczne, mniej ryzykowne i bardziej praktyczne alternatywne metody leczenia
  • Stosowanie w wybranych przypadkach¹⁹, po starannym rozważeniu korzyści terapeutycznych i uwzględnieniu alternatywnych metod leczniczych o niższym ryzyku w skojarzeniu z UVB, lub wyjątkowo w łuszczycy zwykłej, która jest oporna na leczenie innymi produktami leczniczymi.
• Produkty lecznicze: w Polsce obecnie dostępny w formie leku recepturowego jest m.in. dziegieć sosnowy (Pix liquidi Pini).¹⁹
  • Najczęściej w stężeniach 5–10%.
• Przeciwwskazania: 
  • ciąża i karmienie piersią
  • skóra pergaminowa, zespół znamion dysplastycznych, zespół nabłoniaków znamionowych.
• Działania niepożądane: brudzenie odzieży, nieprzyjemny zapach, ryzyko rakotwórczości, fototoksyczność (część pożądanego efektu).
• Działania przed rozpoczęciem leczenia: zapoznanie się z możliwym działaniem rakotwórczym.
• Działania w trakcie leczenia: 
  • unikanie nadmiernej ekspozycji na promieniowanie UV
  • unikanie równoczesnego stosowania substancji fotouczulających.
• Należy stosować wyjątkowo, tylko w indywidualnych przypadkach opornych na leczenie.¹⁹

Inhibitory kalcyneuryny

• Leki zarejestrowane w leczeniu atopowego zapalenia skóry.
• Stosowanie w łuszczycy poza zarejestrowanymi wskazaniami (off-label)¹⁹:
  • zmiany chorobowe na twarzy i w okolicy anogenitalnej
  • łuszczyca odwrócona: fałdy i zgięcia stawowe.
• Nie zaleca się stosowania na pozostałych obszarach ciała z uwagi na brak wystarczających danych dotyczących istniejącego alternatywnego leczenia oraz brak rejestracji do leczenia łuszczycy.
• Produkty lecznicze: takrolimus, pimekrolimus.
• Zalecane dawkowanie: 
  • często krótkotrwałe wcześniejsze leczenie miejscowymi glikokortykosteroidami
  • następnie 1–2 x na dobę stosowanie miejscowe.
• Oczekiwany początek działania: po 2 tygodniach.
• Odsetek odpowiedzi: 40–50% pacjentów ze znaczną poprawą lub całkowitym ustąpieniem zmian po 6–12 tygodniach.
• Przeciwwskazania:
  • ciąża i karmienie piersią (brak danych)
  • nie łączyć z fototerapią.
• Działania niepożądane: pieczenie i infekcje skóry.
• Działania w trakcie leczenia: ochrona przed światłem.

Fototerapia

• Terapia promieniowaniem UVB/fototerapia/PUVA.
• Wskazania: 
  • łuszczyca o łagodnym nasileniu, jeśli nie uzyskano zadowalającej kontroli przebiegu choroby za pomocą leczenia miejscowego
  • łuszczyca o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego, zwłaszcza przy dużej powierzchni zmian chorobowych
  • zamiast PUVA zaleca się wybór terapii UVB o wąskim spektrum jako fototerapii pierwszej linii ze względu na większą użyteczność i mniejsze ryzyko nowotworów
  • niewskazana jest długoterminowa terapia ze względu na niepraktyczność i związek długotrwałych działań niepożądanych ze skumulowaną dawką UV.
• Metody leczenia:  
  • promieniowanie wąskozakresowe UVB (311–313 nm) w praktyce dermatologicznej²⁴
    • z reguły 3 razy tygodniowo
  • fotochemioterapia promieniowaniem UVA z zastosowaniem psoralenu (psoralen plus ultraviolet A – PUVA)
    • nieco skuteczniejsza, ale ma więcej skutków ubocznych²⁵
  • promieniowanie o granicznej długości fali: promienie rentgenowskie o długich falach na granicy promieniowania UV, które wnikają do 1 mm w głąb skóry i hamują aktywność komórek zapalnych
    • możliwe zastosowanie w przypadku opornych na leczenie zmian łuszczycowych. 
• Dawkowanie¹⁹:
  • powinno być uzależnione od minimalnej dawki rumieniowej (minimal erythema dose – MED) dla UVB lub minimalnej dawki fototoksycznej (minimal phototoxic dose – MPD) dla PUVA, określonej przed rozpoczęciem leczenia
  • kontrola dermatologiczna: nie rzadziej niż co 8–10 naświetlań.
• Oczekiwany początek działania: po 1–2 tygodniach.
• Odsetek odpowiedzi: 
  • terapia UVB: 50–75% pacjentów po 4–6 tygodniach
  • terapia PUVA: 75–100% pacjentów po 4–6 tygodniach.
• Przeciwwskazania: 
  • fotodermatozy, nowotwory złośliwe skóry, immunosupresja
  • terapia PUVA: ciąża i karmienie piersią.
• Działania niepożądane:  
  • rumień, świąd, powstawanie pęcherzy, nowotwory złośliwe
  • terapia PUVA: nudności.
• Działania przed rozpoczęciem leczenia:
  • dokładna kontrola całej skóry w celu wykluczenia nowotworów 
  • zapoznanie się ze wzrostem ryzyka raka skóry, które jest związane z leczeniem
  • przed terapią PUVA kontrolne badanie okulistyczne.
• Działania w trakcie leczenia:  
  • systematyczna kontrola tworzenia się rumienia
  • ochrona oczu za pomocą okularów z filtrem UV oraz okolicy anogenitalnej
  • codzienna odpowiednia ochrona przed słońcem. 
• Działania po rozpoczęciu leczenia:
  • określenie skumulowanej dawki promieniowania UV i przekazanie informacji pacjentowi
  • dożywotnie regularne badania przesiewowe w kierunku raka skóry.
• Inne: 
  • UWAGA: interakcje z lekami fotouczulającymi
  • jednoczesne podawanie cyklosporyny A jest przeciwwskazane.

Leczenie ogólnoustrojowe

Grupy substancji czynnych

• „Konwencjonalne” leczenie systemowe:
  • metotreksat
  • cyklosporyna A
  • retinoidy (acytretyna)
  • ester dimetylowy kwasu fumarowego.
• Leki biologiczne (dostępne w Polsce w ramach programu lekowego B.47)²³:  
  • adalimumab (inhibitor TNF-alfa)
  • etanercept (inhibitor TNF-alfa)
  • infliksymab (inhibitor TNF-alfa)
  • certolizumab pegol (inhibitor TNF-alfa)
  • iksekizumab (inhibitor IL-17)
  • sekukinumab (inhibitor IL-17)
  • ustekinumab (inhibitor IL-12/23)
  • ryzankizumab (inhibitor IL-23)
  • guselkumab (inhibitor IL-23)
  • tyldrakizumab (inhibitor IL-23)
  • bimekizumab (inhibitor IL-23).
• Inhibitor fosfodiesterazy 4 (PDE-4).
  • Apremilast (doustny, obecnie niedostępny w Polsce).
• Leczenie ogólnoustrojowe powinno być prowadzone przez specjalistę (dermatologa).

Konwencjonalne leczenie systemowe

• Metotreksat:
  • stosowany od wielu lat w chorobach reumatologicznych
  • w przypadku zapalenia stawów leczenie pierwszej linii
  • dawkowanie¹⁹: 10–20 mg na tydzień (maks. 25 mg/tydzień)
    • leczenie podtrzymujące: 7,5–20 mg na tydzień
    • w czasie leczenia zalecane podawanie 10–15 mg kwasu foliowego 1 x na tydzień 
  • czas leczenia: długotrwale przy dobrej skuteczności i tolerancji (u dorosłych) lub do czasu uzyskania kontroli choroby (u dzieci)¹⁹
  • ze względu na hepatotoksyczność i mielosupresję wymagana jest ścisła kontrola leczenia²⁶
  • metotreksat jest teratogenny i wpływa na spermatogenezę
    • na co najmniej 3 miesiące przed próbą poczęcia metotreksat należy odstawić.
• Cyklosporyna A:
  • dawkowanie: 2,5–5 mg/kg m.c./dobę^19,27 
    • cyklosporyna zwykle działa szybciej niż metotreksat
  • ze względu na profil działań niepożądanych jest stosowana głównie w ciężkiej postaci łuszczycy²⁸
  • czas leczenia: 3–6 miesięcy (maks. 2 lata)¹⁹
  • istotne działania niepożądane: głównie nefro- i fototoksyczność
    • konieczne monitorowanie m.in. ciśnienia tętniczego krwi i czynności nerek 
    • ochrona przed słońcem; nie zaleca się jednoczesnej fotochemioterapii PUVA.
• Acytretyna (retinoid):
  • lek z wyboru w przypadku postaci krostkowej łuszczycy
  • może być stosowana w leczeniu łuszczycy plackowatej o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego¹⁹
  • dawkowanie: 0,3–1 mg/kg m.c. na dobę¹⁹
    • należy przyjmować z posiłkami zawierającymi tłuszcze lub nabiał w celu lepszego wchłaniania
    • dwie opcje stosowania¹⁹:
      • rozpoczynanie od dużych dawek (ok. 50 mg/dobę), ze stopniowym zmniejszaniem do minimalnej dawki skutecznie kontrolującej chorobę
      • rozpoczynanie od małych dawek (10–25 mg/dobę), ze stopniowym zwiększaniem do maksymalnej dawki tolerowanej przez chorego
  • jedyny lek stosowany ogólnoustrojowo, który zaleca się stosować łącznie z terapią PUVA (tzw. re-PUVA) lub UVB (re-UVB)¹⁹
  • lek wysoce teratogenny
    • konieczność stosowania skutecznej i długoterminowej antykoncepcji (do 3 lat po zakończeniu leczenia).
• Ester dimetylowy kwasu fumarowego:
  • obecnie nie jest refundowany w Polsce  
  • zastosowanie przede wszystkim w długoterminowym leczeniu umiarkowanej do ciężkiej łuszczycy plackowatej 
  • skuteczność porównywalna z metotreksatem¹⁹
  • należy dostosować dawkę doustną, rozpoczynając od 30 mg na dobę i zwiększając do maksymalnej dawki skutecznie kontrolującej chorobę (maks. 720 mg/dobę)¹⁹
  • działania niepożądane: u około 60% pacjentów występuje biegunka (zwykle przy zbyt szybkim zwiększaniu dawki), nagły rumień twarzy, leuko- i limfopenia¹⁹
    •  nie należy rozpoczynać leczenia w przypadku limfopenii poniżej 1,0 × 10⁹/l oraz leukopenii poniżej 3,0 × 10⁹/l.¹⁹

Leki biologiczne

• Stosowanie przez dermatologiczne ośrodki specjalistyczne z możliwością prowadzenia leczenia w ramach programu lekowego. 
• W Polsce leczenie biologiczne jest refundowane i bezpłatne dla pacjentów w ramach programu lekowego B.47.²³
• Mechanizm działania:
  • głównie przeciwciała monoklonalne, które blokują mediatory stanu zapalnego
  • tym samym obniża się niepożądaną aktywność immunologiczną.
• Wysoka skuteczność leczenia: 75–90%, z niemal całkowitym ustapieniem zmian skórnych.
• Wskazania:
  • w przypadku braku powodzenia terapii lekami konwencjonalnymi stosowanymi ogólnie
  • umiarkowana do ciężkiej łuszczyca plackowata.
• Wady:
  • możliwa reaktywacja utajonej gruźlicy (konieczne wykonanie próby tuberkulinowej lub testu Quantiferon przed rozpoczęciem leczenia)
  • ryzyko zakażeń oportunistycznych
  • rozwój swoistych przeciwciał, które mogą ograniczać czas trwania odpowiedzi na terapię.
• Przeciwwskazania do stosowania:   
  • zgodnie z ChPL:
    • nadwrażliwość na substancję czynną preparatu
    • klinicznie istotne czynne zakażenia (np. czynna gruźlica)
  • zgodnie z wymogami programu lekowego w Polsce²³: 
    • poważne, czynne zakażenia, zwłaszcza czynna gruźlica
    • złośliwe choroby nowotworowe (obecnie lub do 5 lat od zakończenia leczenia; nie dotyczy raka podstawnokomórkowego, raka kolczystokomórkowego skóry in situ oraz raka szyjki macicy in situ, pod warunkiem wyleczenia przed rozpoczęciem leczenia biologicznego)
    • czynne wirusowe zapalenie wątroby typu B
    • choroby limfoproliferacyjne
    • choroby demielinizacyjne
    • ciąża i okres karmienia piersią.

Leczenie wariantów klinicznych

Łuszczyca zwykła o nasileniu łagodnym

• Dostępne różne opcje leczenia.
• Najczęstsze – miejscowe glikokortykosteroidy w połączeniu z analogiem witaminy D3:
  • skuteczne i dobrze tolerowane leczenie; skuteczniejsze niż odpowiedni preparat zastosowany w monoterapii^29-30
  • kalcypotriol i betametazon dostępne jako preparat złożony
  • preparat stosuje się na zmiany skórne 1 x na dobę przez 4 tygodnie, potem w razie potrzeby
  • składniki aktywne w postaci żelu można stosować na powierzchnię ciała, a w szczególności na skórę głowy.
• Alternatywne: zastosowanie na miejscowe zmiany fototerapii (UVB) lub fotochemioterapii (PUVA).

Łuszczyca owłosionej skóry głowy

• Miejscowe leczenie skojarzone za pomocą glikokortykosteroidu (dipropionian betametazonu) i analogu witaminy D (kalcypotriol):
  • dostępny w postaci żelu, maści, piany
  • dawkowanie: 1 x dziennie (leczenie podtrzymujące: 2x na tydz.).
• W przypadku dolegliwości o umiarkowanym nasileniu i podejrzenia współistnienia łojotokowego zapalenia skóry, można w pierwszej kolejności przeprowadzić próbę leczenia szamponem przeciwłupieżowym:
  • np. ketokonazol 2 x w tygodniu przez 4 tygodnie, następnie leczenie długoterminowe, około raz w tygodniu. 
• W przypadku objawów o nasileniu łagodnym do umiarkowanego, skórę głowy i przewody słuchowe można leczyć miejscowo glikokortykosteroidami w postaci szamponów, lipożeli, roztworów i piany²¹, zwłaszcza, gdy zmiany przypominają łojotokowe zapalenie skóry.
• Alternatywnie można również zastosować roztwory zawierające cygnolinę lub dziegcie (UWAGA: ryzyko podrażnienia spojówek oraz wystąpienia przebarwień na twarzy i szyi).²¹
• W przypadku nieskuteczności leczenia miejscowego, zwłaszcza w przypadku nasilonych zmian skórnych, zaleca się włączenie leczenia ogólnego.²¹
• Łuszczyca owłosionej skóry głowy jest definiowana jako postać umiarkowana do ciężkiej przy zajęciu >30% powierzchni skóry głowy oraz PGA>3 i/lub PASI dla skóry głowy >4.²¹
  • Skuteczną redukcję zmian skórnych, a nawet całkowite ich ustąpienie wykazano w trakcie stosowania leków biologicznych i takie postępowanie jest zalecane jako leczenie ogólne pierwszego wyboru.²¹

Łuszczyca twarzy

• Choroba może występować na twarzy, a wszelkie zmiany, które mogą być obecne, powinny być leczone inhibitorami kalcyneuryny (głównie takrolimus) ze względu na skuteczność i korzystny profil bezpieczeństwa.^21,31-32
•  Zmiany o dużym nasileniu mogą być krótkotrwale leczone miejscowymi glikokortykosteroidami o małej i średniej sile działania.²¹
  • Alternatywnie w przypadku niepowodzenia²¹: 
    • pochodne witaminy A (tazaroten)
    • ew. pochodne witaminy D3 (takalcitol).

Łuszczyca paznokci

• Klasyfikacja w oparciu o przebieg:
  • ostra łuszczyca paznokci:
    • intensywne, często bolesne zapalenie paliczków dystalnych lub proksymalnych z deformacją płytki paznokcia, a nawet jego utratą  
  • przewlekła łuszczyca paznokci:
    • łuszczyca macierzy paznokci z naparstkowaniem (objaw naparstka)
      

      Naparstkowanie lub objaw naparstka
    • łuszczyca łożyska paznokcia z „plamą olejową” (zrogowaciały materiał z łusek podpaznokciowych), ewentualnie onycholiza paznokcia (odwarstwienie się płytki paznokcia od łożyska wskutek nagromadzenia się zrogowaciałego materiału z łusek podpaznokciowych)
    • łuszczycowy kruchy paznokieć (skrajny wariant łuszczycy paznokci).
• Występuje u 40–50% wszystkich pacjentów z łuszczycą i u 70–80% wszystkich pacjentów z łuszczycowym zapaleniem stawów.³³
• Postępowanie ogólne:
  • należy unikać czynników wywołujących (agresywny manikiur lub pedikiur, manipulowanie skórkami paznokci)
  • obcinać krótko paznokcie, szczególnie u pacjentów, którzy pracują manualnie w pracy/domu/czasie wolnym
  • przed obcięciem należy umyć i natłuścić paznokcie, aby uniknąć kruszenia
  • w razie potrzeby, łamliwe paznokcie należy obcinać dopiero po kąpieli z dodatkiem olejów lub dziegcia
  • poprzeczne rowki lub zgrubienia na paznokciach należy przycinać u doświadczonych podologów
  • wskazane jest noszenie lekkiego, szerokiego obuwia, które nie uciska zmienionych i zdeformowanych paznokci.
• Leczenie miejscowe²¹:
  • ze względu na trudności w przenikaniu leku do macierzy i łożyska paznokcia, leczenie miejscowe jest uciążliwe (skuteczność leczenia 30–40%)
  • konieczny jest długi czas potrzebny do odrostu zdrowej płytki paznokciowej (z reguły 6–24 miesięcy)
  • stosuje się:
    • silne i bardzo silne glikokortykosteroidy
      • w połączeniu z lekami keratynolitycznymi
    • pochodne witaminy A (tazaroten)
    • połączenie kalcypotriolu z dipropionianem betametazonu.
• Leczenie ogólnoustrojowe:
  • najlepiej udokumentowaną metodą leczenia łuszczycy paznokci jest leczenie biologiczne²¹
    • powinno być stosowane jako pierwszy wybór w terapii ogólnej u osób z zajęciem powyżej 3 paznokci lub NAPSI >20 (Nail Psoriasis Severity Index – skala nasilenia łuszczycy paznokci).²¹

Łuszczyca kropelkowa

• Rozpoznanie i wyleczenie możliwych infekcji.
  • Np. wymaz z gardła pod kątem obecności paciorkowców.
  • W przypadku nawracającej łuszczycy kropelkowej można rozważyć usunięcie migdałków, jednak wyniki takiego postępowania są niejednoznaczne.³⁴
• Leczenie z wyboru: ditranol miejscowo.

Łuszczyca odwrócona

• Częste nadkażenia grzybem z rodzaju Candida z powodu umiejscowienia w fałdach skóry i ciągłej maceracji.
• W leczeniu stosuje się glikokortykosteroidy miejscowe o małej i średniej sile działania, w monoterapii lub w połączeniu z antybiotykiem i środkiem przeciwgrzybiczym oraz inhibitory kalcyneuryny.²¹
  • Alternatywnie: ostrożnie pochodne witaminy A lub witaminy D3 (miejscowe podrażnienia).²¹
  • Nie należy stosować preparatów cygnoliny i dziegci.²¹
• Przy dużym nasileniu zmian i nieskuteczności leczenia miejscowego, należy włączyć leczenie ogólne.²¹

Duża rozległość zmian skórnych, w których nie ma możliwości leczenia miejscowego (>10% powierzchni ciała pacjenta, czyli BSA >10)

• Leczenie przez dermatologa.
• Fototerapia, ogólnoustrojowo stosowane retinoidy (acytretyna), metotreksat, cyklosporyna, leki biologiczne.

Łuszczyca krostkowa uogólniona

• Potencjalnie zagrażająca życiu ciężka postać łuszczycy.
  • Erytrodermia z gorączką, powstawanie jałowych krost, złe samopoczucie.
• Konieczna hospitalizacja – szybka i agresywna terapia lekami immunosupresyjnymi.

Łuszczyca u kobiet w ciąży

• Należy rozważyć ryzyko nieleczonej łuszczycy w stosunku do potencjalnego uszkodzenia płodu przez leki.
• Miejscowe glikokortykosteroidy stosowane na małe powierzchnie, są uważane za bezpieczne (z wyjątkiem propionianu klobetazolu).²¹
  • Głównie o małej i średniej sile działania.²¹
• U kobiet ciężarnych metodą uznaną za bezpieczną w leczeniu łuszczycy, w przypadku braku odpowiedzi na leczenie miejscowe, jest fototerapia UVB 311 nm.²¹
  • PUVA jest przeciwwskazana, ze względu na teratogenne działanie psoralenów.
• Jeśli jest to klinicznie uzasadnione, w leczeniu ogólnym można zastosować leczenie biologiczne - certolizumab pegol (nie przenika przez łożysko).²¹
• W każdym przypadku wskazana jest opieka interdyscyplinarna z udziałem lekarza położnika/ginekologa doświadczonego w tej dziedzinie.

Łuszczyca u dzieci i młodzieży

Leczenie miejscowe

• W leczeniu pierwszej linii zaleca się stosowanie miejscowych kortykosteroidów w połączeniu z miejscowymi pochodnymi witaminy D3 (kalcypotriol z dipropionianem betametazonu, od 12 r.ż., maks. czas leczenia: 4 tyg.).²¹
• W przypadku nasilonych zmian skórnych: cygnolina.²¹
• Alternatywnie: glikokortykosteroidy, zgodnie z rejestracją dla danej grupy wiekowej.²¹
• W zmianach skórnych na twarzy: inhibitory kalcyneuryny (UWAGA: stosowanie poza zarejestrowanym wskazaniami!).²¹

Fototerapia

• U dzieci można stosować fototerapię UVB (NB-UVB od 3–4 lat).²¹
• Fotochemoterapia (PUVA) ma potwierdzoną skuteczność u dzieci (UWAGA: metoksalen jest przeciwwskazany u dzieci w wieku poniżej 12 lat).²¹
  • Metoda powinna być stosowana z dużą ostrożnością, jedynie gdy ewentualne korzyści przeważają nad ewentualnymi niekorzystnymi następstwami takiego leczenia u danego dziecka.²¹
• Nie należy łączyć fototerapii lub fotochemoterapii z cyklosporyną lub metotreksatem.²¹

Leczenie ogólnoustrojowe

• U dzieci i młodzieży w leczeniu łuszczycy o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego można zalecić metotreksat, jeśli wskazane jest leczenie doustne lub jeśli inne metody leczenia ogólnoustrojowego nie są wystarczająco skuteczne.
• Łuszczycę o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego u dzieci i młodzieży można leczyć acytretyną (wybór pierwszej linii w przypadku łuszczycy krostkowej), jeśli wskazane jest leczenie doustne lub inne metody leczenia ogólnoustrojowego nie są wystarczająco skuteczne (UWAGA: zaburzenia kostnienia – należy uważnie kontrolować proces wzrostu dziecka!).²¹
• U dzieci i młodzieży w leczeniu łuszczycy o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego można zalecić cyklosporynę, jeśli wskazane jest leczenie doustne lub jeśli inne metody leczenia ogólnoustrojowego nie są wystarczająco skuteczne.
• Leczenie biologiczne w Polsce u dzieci i młodzieży jest możliwe zgodnie z kryteriami kwalifikacji do programu lekowego (B.47)²³:
  • adalimumab: od 4. roku życia
  • etanercept, ustekinumab, iksekizumab, sekukinumab: od 6. roku życia.

Zalecenia dla pacjentów

• Bardzo ważna jest samodzielna pielęgnacja polegająca na nawilżaniu i usuwaniu łusek przed leczeniem miejscowym.
  • W codziennej pielęgnacji należy stosować środki nawilżające (emolienty) i częste kąpiele z dodatkiem olejków.
  • Usunięcie łusek jest warunkiem skuteczności dalszych miejscowych działań terapeutycznych.
• Naturalne promieniowanie słoneczne oraz kąpiele w słonej wodzie morskiej mają pozytywny wpływ na większość pacjentów z łuszczycą.
  • Uwaga: Należy unikać oparzeń słonecznych, ponieważ mogą one przyczynić się do zaostrzenia choroby.

Profilaktyka

• U dzieci i młodzieży, u których w wywiadzie stwierdza się nawracające zakażenia paciorkowcowe (zwłaszcza nawracające ropne zapalenia migdałków) lub utrzymujące się wysokie miana ASL (>1000 j., ≥4–6 tygodni) z towarzyszącymi nawrotami łuszczycy (zwłaszcza postaci kropelkowej), należy rozważyć antybiotykoterapię penicyliną fenoksymetylową przez 4 tygodnie.
  
  • Ze względu na obecnie niewystarczającą ilość danych, nie ma żadnych zaleceń ani przeciwwskazań do usunięcia/podcięcia migdałków przy łuszczycy.
• Ze względu na objaw Köbnera ważne jest unikanie urazów skóry.
• Odpowiednia ochrona przed słońcem w celu uniknięcia oparzeń słonecznych zwłaszcza przy zastosowaniu metod fotouczulających.
  • Jednak ekspozycja na promieniowanie UV podczas opalania się w regionach sprzyjających klimatycznie (np. nad Morzem Martwym) w ramach terapii klimatycznej może mieć również pozytywne skutki.
• Często zaleca się wprowadzenie następujących zmian stylu życia:
  • redukcja masy ciała
  • zaprzestanie palenia
  • rezygnacja z alkoholu 
  • radzenie sobie ze stresem.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Przewlekła choroba skóry o bardzo różnym obrazie klinicznym i często zmiennym przebiegu.³⁵

Powikłania

• Erytrodermia.
• Łuszczyca krostkowa.
• Łuszczycowe zapalenie stawów.
• Reakcje o podłożu psychicznym:
  • nawet pacjenci z mniejszym nasileniem choroby mogą doświadczać depresji, niepokoju, dysfunkcji seksualnych, niskiej samooceny i myśli samobójczych jako reakcji na chorobę³⁶
  • ryzyko chorób psychicznych u pacjentów z łuszczycą jest wyższe w porównaniu z populacją ogólną (HR 1,75)³⁷
    • największe ryzyko dotyczy choroby afektywnej dwubiegunowej (HR 2,33) i zaburzeń osobowości (HR 2,06).
• Choroba nowotworowa:
  • nieznacznie zwiększone ryzyko rozwoju niebarwnikowych nowotworów skóry i chłoniaka.³⁸
• Choroby układu krążenia:
  • zwiększone ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych:
    • u pacjentów w wieku >65 lat z łagodną postacią łuszczycy wzrasta o około 20%
    • dwukrotnie większe u pacjentów z ciężką postacią łuszczycy w wieku <50 lat ³⁹
  • ryzyko rozwoju chorób sercowo-naczyniowych jest prawdopodobnie niższe u pacjentów leczonych lekami biologicznymi lub metotreksatem w porównaniu z pacjentami leczonymi innymi metodami.⁴⁰
• AIDS może prowadzić do gwałtownego rozwoju łuszczycy.
• Ciężka postać infekcji:
  • ryzyko ciężkiego zakażenia, głównie zapalenia płuc lub sepsy wynosi około 2% (2 przypadki na 100 pacjentów rocznie) po przyjęciu leków biologicznych (TNF-alfa lub inhibitory IL).⁴¹

Rokowanie

• Łuszczyca może znacznie obniżyć jakość życia.⁴²
• Postać łagodna nie ma wpływu na oczekiwaną długość życia, ale ciężka skraca oczekiwaną długość życia⁴³:
  • u mężczyzn o 3,5 roku
  • u kobiet o 4,4 roku.
• Zmiany łuszczycowe zwykle nie pozostawiają blizn.
• Po ustąpieniu zmian skórnych możliwe utrzymywanie się przebarwień.
• Choroba ma silną tendencję do nawrotów po remisji.
• Ostra łuszczyca kropelkowa często ustępuje całkowicie, ale u pacjentów na późniejszym etapie życia rozwija się łuszczyca zwykła.

Kontrola przebiegu – koncepcja leczenia

• Przewlekła choroba:
  • pacjenci powinni regularnie być badani przez lekarzy
  • często konieczna jest współpraca lekarzy rodzinnych i dermatologów.
• W przypadku nowo zdiagnozowanej łuszczycy konieczne są regularne wizyty kontrolne w celu wdrożenia i monitorowania skutecznego i dobrze tolerowanego leczenia oraz edukacji pacjentów.
• W przypadku dolegliwości ze strony układu mięśniowo-szkieletowego zawsze należy rozważyć możliwość rozwoju łuszczycowego zapalenia stawów.¹

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Szkolenie w zakresie radzenia sobie z chorobą i stosowania leków miejscowych, w szczególności usuwania łusek przed zastosowaniem leków w celu zwiększenia ich skuteczności.
• Konsultacja lekarska w przypadku nieskuteczności/nietolerancji leczenia lub zaostrzeń choroby.
• Unikanie mających wpływ egzogennych czynników wyzwalających:
  
  • beta-blokery, blokery kanału wapniowego, glikokortykosteroidy stosowane ogólnie (zwłaszcza po przerwaniu leczenia lub zmniejszeniu dawki), lit, leki przeciwmalaryczne (np. chlorochina), NLPZ (naproksen, diklofenak, indometacyna), niektóre antybiotyki (np. makrolidy)
  • uraz mechaniczny, posłoneczne zapalenie skóry, miejscowo stosowane leki wywołujące podrażnienie skóry, infekcje (np. angina paciorkowcowa), stres emocjonalny.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Łuszczyca
• Łuszczycowe zapalenie stawów

Ilustracje