MEDIBAS
  2. Tematy kliniczne
  3. Ginekologia
  4. Objawy
  5. Wydzielina z pochwy

Wydzielina z pochwy

Last published: 07.09.2023  |  Last revised: 11.01.2024  |  Last updated: 11.01.2024
:    : 
: 365
  • Nadmierna wydzielina z pochwy
  • Wydzielina z pochwy
  • Waginoza bakteryjna
  • Kandydoza
  • Rzęsistkowica
  • Ektopia szyjki macicy
  • Wkładka wewnątrzmaciczne
  • Ciało obce w pochwie
  • Alergiczne zapalenie pochwy
  • Nadżerkowe zapalenie sromu i pochwy
  • Zapalenie pochwy
  • Choroby przenoszone drogą płciową
  • Chlamydia
  • Rzeżączka
  • Zanikowe zapalenie pochwy
  • Rak szyjki macicy

Informacje ogólne

Definicja

  • Nietypowo nasilona lub zmieniona wydzielina z pochwy1-2
  • Prawidłowa wydzielina z pochwy jest śluzowata, mlecznobiała lub przejrzysta. Po kontakcie z powietrzem utlenia się i zmienia kolor na żółtawy.2
  • Fizjologiczny zapach nie jest nieprzyjemny, a wypływ wydzieliny nie wywołuje świądu.
    • Świąd, nieprzyjemny zapach i zmieniony kolor mogą wskazywać na patologiczną przyczynę wydzieliny.

Epidemiologia

  • Wydzielina z pochwy występuje u wszystkich kobiet.
  • Nieprawidłowa wydzielina z pochwy jest jednym z najczęstszych powodów konsultacji ginekologicznej.3

Rozważania diagnostyczne

Fizjologiczny wypływ wydzieliny

  • Fizjologiczna wydzielina jest śluzowata, o kolorze białym do żółtawego lub przejrzysta, bez wyczuwalnego zapachu.
  • Ilość wydzieliny zmienia się w zależności od stężenia estrogenów i jest wyższa
    • w okresie owulacji
    • w ciąży
    • podczas przyjmowania środków antykoncepcyjnych zawierających estrogeny3
  • Istnieją również znaczne indywidualne różnice w ilości i jakości wydzieliny z pochwy.3
  • W fizjologicznej mikroflorze pochwy kobiet dojrzałych płciowo nabłonek pochwy kolonizują pałeczki kwasu mlekowego (Lactobacillus).
    • Kwas mlekowy wytwarzany przez Lactobacillus utrzymuje wartość pH w pochwie w fizjologicznym zakresie 3,8–4,4. U kobiet w podeszłym wieku pH pochwy jest wyższe.3
    • Kwaśny odczyn pH zapobiega nadmiernemu namnażaniu się innych bakterii.3
  • Dominującą florę w pochwie stanowią laktobakterie, ale za fizjologiczną uznaje się również obecność innych drobnoustrojów, takich jak:
    • paciorkowce
    • bakterie Gram-ujemne
    • Garnerella vaginalis
    • bakterie beztlenowe
    • Candida albicans4
  • U młodych dziewcząt pojawienie się wydzieliny z pochwy może mieć miejsce na kilka miesięcy przed pierwszą miesiączką z powodu zmiany poziomu estrogenów.3

Patologiczna wydzielina

Kobiety w wieku rozrodczym
Po menopauzie
  • Dość częste jest zanikowe zapalenie pochwy.
  • Stosunkowo częstą przyczyną wydzieliny z pochwy, zwłaszcza krwawej, są nowotwory.
  • Zapalenie pochwy występuje rzadziej i zwykle daje objawy, takie jak świąd i zaczerwienienie okolicy sromu i krocza, bolesność przy oddawaniu moczu, wysypka.
  • Może wystąpić ropniak macicy, często spowodowany częściowym zwężeniem szyjki macicy.
Młode dziewczęta
  • Ciało obce w pochwie
  • Wykorzystywanie seksualne

Przyczyna konsultacji

  • Lęk przed chorobami przenoszonymi drogą płciową
  • Przekonanie, że okolica krocza powinna być sucha i czysta

ICD 10

  • N76.0 Ostre zapalenie pochwy
  • N76.1 Podostre i przewlekłe zapalenie pochwy
  • N76.2 Ostre zapalenie sromu
  • N76.3 Podostre i przewlekłe zapalenie sromu
  • N76.4 Ropień sromu
  • N76.5 Owrzodzenie pochwy
  • N76.6 Owrzodzenie sromu
  • N76.8 Inne określone stany zapalne pochwy i sromu

Diagnostyka różnicowa

Waginoza bakteryjna

  • Naczęstsza przyczyna nieprawidłowej wydzieliny pochwowej u kobiet w wieku rozrodczym
  • Przyczyną jest zaburzenie równowagi mikroflory pochwy i zmiana pH z poniżej 4,5 do 7,0 spowodowana towarzyszącym przerostem bakteryjnym:
    • Gardnerella vaginalis
    • Prevotella spp.
    • Bacteroides spp.
    • Peptostreptococci
    • Mycoplasma hominis
    • Porphyromonas
    • Ureaplasma urealyticum4
    • Mobiluncus spp.
  • W przeciwieństwie do zapalenia pochwy, nie występują objawy zapalenia (zaczerwienienie błony śluzowej, leukocyty w rozmazie).4

Kandydoza sromu i pochwy4

  • Bardzo częste schorzenie: 75% kobiet po 40. roku życia co najmniej raz w życiu, a 50% kobiet — kilka razy w życiu spotkało się z tym problemem.
  • W ponad 85% przypadków przyczyną kandydozy jest Candida albicans, pozotały odsetek stanowią inne gatunki z rodzaju Candida.
  • Objawy 
    • świąd, ból, obrzęk, zaczerwienienie pochwy
    • biaława, grudkowato-serowata, bezwonna wydzielina
  • Rozpoznanie na podstawie objawów klinicznych i badania rozmazu 
    • podwyższona liczba leukocytów
    • zarodniki i strzępki w przypadku C. albicans

Choroby przenoszone drogą płciową

Podrażnienie chemiczne

  • Może być spowodowane przez mydła, produkty higieniczne, takie jak tampony i podpaski, prezerwatywy lateksowe.3

Alergiczne zapalenie pochwy

  • Może być reakcją na nasienie, środki higieny stosowane podczas kapieli lub barwniki.3

Ektopia szyjki macicy

  • Metaplazja nabłonka walcowatego, zlokalizowana przy zewnętrznym ujściu szyjki macicy
  • Może powodować nadmierne wydzielanie śluzowatej wydzieliny przez gruczoły szyjki macicy.2

Wkładka domaciczna

  • Zwiększona ilość wydzieliny, często w postaci śladowych ilości krwi („plamienie”)

Zapalenie pochwy wywołane przez bakterie tlenowe

  • Zapalenie pochwy z przerostem bakterii tlenowych, głównie paciorkowców grupy B (Streptococcus agalactiae), Escherichia coli, Staphylococcus aureus i enterokoków5
  • Chorobowość: 5–10%6
  • Przyczyna niejasna, prawdopodobnie niedobór estrogenów i czynniki immunologiczne7
  • Objawy: dyspareunia, ewentualnie krwawienie kontaktowe i żółto-zielona wydzielina
  • W badaniu ginekologicznym
    • stan zapalny błony śluzowej pochwy
    • wybroczyny i owrzodzenia szyjki macicy3

Rzadsze przyczyny

Ciało obce w pochwie3

  • Pozostawione tampony, środki antykoncepcyjne lub ciała obce po zabiegach operacyjnych pochwy lub łyżeczkowaniu
  • Przeważnie nieprzyjemny zapach
  • Rzadko rozwój zespołu wstrząsu toksycznego

Reakcja na leki

  • Wydzielina w przebiegu nadżerkowego zapalenia sromu i pochwy8
  • Rzadka choroba, zwykle spowodowana leczeniem NLPZ lub statynami.

Zanikowe zapalenie pochwy3

  • Po menopauzie
  • Objawy
    • świąd, uczucie pieczenia, dyspareunia
    • żółtawa, cuchnąca wydzielina lub krwawienia z pochwy
    • klinicznie zanikowa błona śluzowa ze zwiększoną wrażliwością, stanem zapalnym i rumieniem lub wybroczynami

Nowotwór szyjki macicy

  • Może mu towarzyszyć cuchnąca wydzielina, zwłaszcza w zaawansowanym stadium.

Inne przyczyny

Wywiad 

  • Empatyczne podejście: delikatna kwestia dla pacjentki.
  • Informacja na temat ryzyka wystąpienia chorób przenoszonych drogą płciową
  • Charakterystyka wydzieliny
    • czas trwania
    • kolor
    • zapach
    • konsystencja
    • ilość
    • związek z cyklem menstruacyjnym
  • Objawy towarzyszące
    • uczucie pieczenia
    • świąd
    • bóle w podbrzuszu
  • Objawy ostrzegawcze
  • Wywiad dotyczący aktywności seksualnej
    • choroby przenoszone drogą płciową w wywiadzie, liczba partnerów, czas trwania relacji z obecnym partnerem seksualnym
    • występowanie objawów takich jak podrażnienie lub wypływ wydzieliny u partnera seksualnego
  • Stosowanie substancji chemicznych w pochwie?
    • Środki plemnikobójcze, irygacje, mydła, czopki?
    • Dopochwowy krążek antykoncepcyjny/dopochwowy krążek hormonalny?
    • Kapturek antykoncepcyjny?
    • Tampony?
    • Prezerwatywy?
  • Leki
    • Czy pacjentka przyjmowała ostatnio antybiotyki?
    • Czy pacjentka bierze pigułki?
  • Ciąża?
    • skłonność do zakażeń grzybicznych
    • W ciąży ilość wydzieliny zwiększa się ze względów fizjologicznych.
  • Molestowanie seksualne?
    • Ważna przyczyna!
    • Może to być główny powód, dla którego pacjentka zgłasza się do lekarza, nawet jeśli jako przyczynę podaje wypływ wydzieliny.
  • Wcześniejsze leczenie w kontekście podobnych objawów?

Badanie przedmiotowe i dalsza diagnostyka

Skierowanie do poradni ginekologicznej

  • W pierwszej kolejności badanie pochwy
  • Czerwonawa wydzielina z szyjki macicy: poszukiwanie przyczyn poza pochwą
  • Ocena stanu błon śluzowych po wytarciu wydzieliny
    • Blada błona śluzowa bez przekrwienia wskazuje na waginozę.
    • Czerwona błona śluzowa, ewentualnie z licznymi czerwonymi plamami, może oznaczać rzęsistkowicę.
    • Czerwona błona śluzowa z nieregularnym białawym nalotem wskazuje na zakażenie grzybicze.
  • Badanie pochwy pod kątem tkliwości na ruch lub palpację w przydatkach, cech zakażenia w miednicy

Pobieranie wymazów

  • Pobranie obfitej ilości szarawej lub żółto-zielonej wydzieliny
  • Pomiar wartości pH
    • Wartość pH <4,5 jest fizjologiczna oraz występuje przy zakażeniu grzybiczym.
    • Wartość pH >4,5 może wskazywać na waginozę bakteryjną lub rzęsistkowicę, może też wystąpić po stosunku i po menopauzie.
    • Po menopauzie pH o wartości 6 jest prawidłowe.
  • Ewentualnie cytologia
  • Ewentualnie próbki do posiewu w kierunku zakażenia wywołanego przez Chlamydia i ewentualnie dwoinki rzeżączki
  • Ewentualnie mikroskopia fluorescencyjna w przypadku wydzieliny z cewki moczowej lub szyjki macicy

Środki i zalecenia

  • Skierowanie do ginekologa

Zalecenia dla pacjentek

  • Ogólne wskazówki dotyczące higieny okolicy narządów płciowych
    • Pochwa oczyszcza się sama.
    • Srom należy myć raz dziennie wodą i delikatnym mydłem lub specjalnym preparatem do higieny intymnej.
    • Należy unikać środków miejscowo drażniących, takich jak perfumowane mydła lub inne produkty higieniczne.
  • Kobietom z częstymi zakażeniami grzybiczymi zaleca się noszenie luźnych ubrań i bawełnianej bielizny, którą można prać w wysokich temperaturach.
  • W celu przywrócenia prawidłowej mikroflory w pochwie można stosować dostępne bez recepty globulki z pałeczkami kwasu mlekowego.
  • Leczenie partnerów w przypadku chorób przenoszonych drogą płciową

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

Źródła

Wytyczne

  • Zimmer M, Huras H, Kaminski P. et al. Polish Society of Gynecologists and Obstetricians recommendation on the use of antiseptics for treatment of inflammatory vaginitis. Ginekol Pol. 2020;91(7):432-437. PubMed

Piśmiennictwo

  1. Eckert LO. Acute vulvovaginitis. N Engl J Med 2006; 355: 1244-52. PubMed
  2. Spence D, Melville C. Vaginal discharge. BMJ 2007; 335: 1147-51. PubMed
  3. Coleman SJ, Assesment of vaginal discharge, BMJ Best Practice, last updated 6/22. bestpractice.bmj.com
  4. Böcher S, Helmig RB, Arpi M, Bjerrum L. Diagnosis of vaginal discharge. Ugeskr Laeger. 2018 Jan 15;180(3). pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  5. Sherrard J, Donders G, White D et al. European (IUSTI/WHO) guideline on the management of vaginal discharge, 2011. Int J STD AIDS 2011, 22:421-9. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  6. Tansarli GS, Kostaras EK, Athanasiou S et al. Prevalence and treatment of aerobic vaginitis among non-pregnant women: evaluation of the evidence for an underestimated clinical entity. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013;32:977-84. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  7. Vieira-Baptista P, Lima-Silva J, Pinto C et al. Bacterial vaginosis, aerobic vaginitis, vaginal inflammation and major Pap smear abnormalities. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2016;35:657-64. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  8. Fischer G, Bradford J. Persistent vaginitis. Practice pointer. BMJ 2011; 343: d7314. BMJ (DOI)

Autorzy

  • Katarzyna Nessler, Dr n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Joondalup Health Campus, Emergency Department, Zachodnia Australia (recenzent)
  • Adam Windak, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
  • Franziska Jorda, Dr n. med., specjalista chirurgii trzewnej, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, Kaufbeuren

Link lists

Powiązane artykuły

Informacje dla pacjentów

Wytyczne

Authors

Previous authors

Updates

Gallery

Snomed

Click to edit