Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Zakażenie kości wywołane przez bakterie.
• Podział na 3 kategorie:
  • I. Droga zakażenia
    • egzogenne vs. endogenne (droga krwionośną)
  • II. Czas trwania 
    • ostre vs. przewlekłe (rozwija się miesiącami)¹
  • III. Czas wystąpienia po zakażeniu/urazie
    • wczesne vs. późne (>4 tygodnie).
• Wczesne rozpoznanie i identyfikacja patogenu są niezbędne do skutecznego leczenia.²
  • W przypadku przejścia zapalenia w postać przewlekłą z niedokrwionymi, martwiczymi obszarami kostnymi, nieunikniona jest interwencja chirurgiczna.
• Należy różnicować z przewlekłym niebakteryjnym zapaleniem kości i szpiku:
  • Prawdopodobnie choroba autoimmunologiczna.
  • Bardzo rzadka, zapadalność wynosi 1:250 000–1:1 000 000 rocznie.
  • Synonimy
  • U dzieci przewlekłe, nawracające, wieloogniskowe zapalenie kości i szpiku (chronic recurrent multifocal osteomyelitis – CRMO).
  • U młodzieży i dorosłych zespół SAPHO (synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis, osteitis – zapalenie błony maziowej, trądzik, łuszczyca krostkowa dłoni i stóp, nadmierny rozrost oraz zapalenie kości).
  • Zwykle łagodny przebieg, leczenie objawowe: NLPZ.

Epidemiologia

• Zapadalność
  • 21,8 przypadków na 100 000 osób rocznie.³
    • Wzrost zapadalności wraz z wiekiem:
      • 8,8 przypadków na 100 000 osób rocznie u dzieci w wieku <18. roku życia
      • 88,3 przypadków na 100 000 osób rocznie u osób w wieku >80. roku życia.
  • Zapadalność u osób powyżej 60. roku życia potroiła się.³
    • Prawdopodobnie ze względu na rosnącą średnią długość życia i choroby przewlekłe, takie jak cukrzyca i PAD.⁴
• Wiek
  • Ostre zapalenie kości i szpiku częste u dzieci
    • 8 przypadków na 100 000 dzieci rocznie, z czego 50% u dzieci poniżej 5. roku życia.⁵
• Płeć
  • Mężczyźni chorują od 1,5 do 2 razy częściej niż kobiety.³
• Droga zakażenia
  • 20% endogenne (drogą krwionośną), 80% egzogenne.⁶
• Patogeny
  • Gronkowiec złocisty: 44–90 % przypadków.^3,7
• Umiejscowienie
  • Najczęściej dotyczy kończyny dolnej.²

Etiologia i patogeneza

• Mechanizm infekcji:⁸
  • Endogenne: rozprzestrzenianie się drogą krwionośną.
  • Egzogenne: bezpośrednie zakażenie kości, np. pourazowe lub pooperacyjne.
    • Do 50% wszystkich otwartych złamań wiąże się z zapaleniem kości i szpiku⁶, w 25–35% przypadków zakażenia mają charakter wielobakteryjny.
• Mikrobiologia
  • W większości przypadków głównym czynnikiem etiologicznym są gronkowce.
    • Gronkowiec złocisty, a następnie gronkowiec skórny, coraz częściej również MRSA.⁷
  • Drugą najczęstszą przyczyną są paciorkowce.³
  • Tlenowe pałeczki Gram–ujemne identyfikuje się nawet w 30% przypadków zakażeń hematogennych.

Patofizjologia⁹

• Choroba dotyczy głównie przynasad kości.
  • Wyraźna sieć naczyń włosowatych o niskiej prędkości przepływu.
    • Przeniesienie się bakterii jest łatwiejsze.
• Ropne zapalenie wywołane przez bakterie
  • Ucisk kostnych kanałów naczyniowych spowodowany stanem zapalnym w przypadku niedostatecznego leczenia:
    • Niedokrwienie, martwica tkanek i kości.
    • Tworzenie się sekwestrów (niedokrwione martwicze obszary kostne) = przewlekłe zapalenie kości i szpiku
      • Do obszaru beznaczyniowego nie mogą dotrzeć antybiotyki i komórki immunologiczne.
      • Takie septyczne ognisko u dzieci nazywane jest „ropniem Brodiego”.

Czynniki predysponujące

• Młody wiek
  • Silne unaczynienie płytek wzrostowych poprzez sieci naczyń włosowatych
    • Zmniejszona prędkość przepływu ułatwia przenoszenie się bakterii.
• Zaawansowany wiek
  • Niewydolność naczyniowa ze zmniejszoną perfuzją kości
    • Komórki immunologiczne nie docierają do miejsca zakażenia.
• Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa.⁶
• Immunosupresja.
• Cukrzyca i miażdżyca zarostowa tętnic obwodowych¹⁰
  • Niewydolność naczyniowa.

Czynniki ryzyka

• Bezpośrednie zakażenie w wyniku otwartego złamania, zabiegu chirurgicznego, rany postrzałowej, aspiracyjnej biopsji diagnostycznej lub wstrzyknięcia leku/narkotyku.
• Wtórne zapalenie kości i szpiku w następstwie rozprzestrzeniania się drogą krwionośną pierwotnego ogniska zakażenia (najczęściej u dzieci).

ICD–10

• M86 Zapalenie kości i szpiku.
  • M86.0 Ostre krwiopochodne zapalenie kości i szpiku.
  • M86.1 Inne postacie ostrego zapalenia kości i szpiku.
  • M86.2 Podostre zapalenie kości i szpiku.
  • M86.3 Przewlekłe wieloogniskowe zapalenie kości i szpiku.
  • M86.4 Przewlekłe zapalenie kości i szpiku z drenującą zatoką.
  • M86.5 Inne postacie przewlekłego krwiopochodnego zapalenia kości i szpiku.
  • M86.6 Inne postacie przewlekłego zapalenia kości i szpiku.
  • M86.8 Inne postacie zapalenia kości i szpiku.
  • M86.9 Zapalenie kości i szpiku, nieokreślone.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Często niespecyficzne objawy:⁶
  • gorączka, dreszcze, osłabienie.
• Klasyczne objawy zapalenia:
  • Ból, obrzęk, zaczerwienienie, nadmierne ucieplenie zajętego obszaru kostnego i tkanek otaczających.
  • Objawy nie zawsze są obecne, często ustępują po 5 do 7 dniach.²
• W diagnostyce przydatne są badania obrazowe: RTG oraz RM i ewentualnie TK.
  • Na zdjęciu rentgenowskim wczesnymi objawami są osteoliza, odczyn okostnowy, zniszczenie kości.
  • Badanie RM jest dokładniejsze niż TK i może wykryć zapalenie kości i szpiku 3 do 5 dni po wystąpieniu choroby.¹¹
  • RM: czułość >90% i swoistość >90% w przypadku ostrego zapalenia kości i szpiku
• Identyfikację patogenu wywołującego najlepiej przeprowadzić poprzez biopsję kości (otwartą lub przezskórną). Należy pozyskać co najmniej 2 próbki – jedną należy wysłać na barwienie metodą Grama i posiew (w tym na posiewy tlenowe, beztlenowe, prątki i grzyby), a drugą na badanie histopatologiczne.
  • Wydajność mikrobiologiczna biopsji kości (otwartej lub przezskórnej) wynosi od 37 do 87%.
  • Nie należy wykonywać wymazów z przetok lub powierzchownych ran.

Diagnostyka różnicowa

Postać ostra

• Septyczne zapalenie stawów.
• Gorączka reumatyczna.
• Ropowica.
• Surowicze zapalenie stawu biodrowego (przemijające zapalenie stawu biodrowego).
• Ostra białaczka szpikowa.
• Ostra białaczka limfatyczna.

Postać przewlekła

• Gruźlica.
• Mięsaki.

Zapalenie trzonów kręgów (zapalenie stawów kręgosłupa)

• Przerzuty w kościach.

Wywiad lekarski

• Dokładny wywiad obejmujący wcześniejsze urazy (egzogenne) i zakażenia (endogenne).
• Dzieci
  • Objawy często obejmują gorączkę, dreszcze, znaczne pogorszenie stanu ogólnego i ból kości.¹²
  • Często występują objawy miejscowego stanu zapalnego.
  • Dziecko nie chce poruszać chorą kończyną.
• Małe dzieci
  • Objawy i dolegliwości są często niespecyficzne, np. utrzymywanie rąk i nóg nieruchomo bez wcześniejszego urazu.
• Dorośli
  • Objawy mogą rozwinąć się powoli i być mniej oczywiste.
    • Często przebieg przewlekły.
  • Często egzogenne w przypadku przewlekłych otwartych ran.¹³
  • Szczególnie często dotyczy to osób z cukrzycą¹⁴ oraz pacjentów z protezami stawów.
    • U 1–2 % pacjentów z protezami w przebiegu choroby rozwija się zapalenie kości i szpiku.¹⁵
  • Zapalenie kości i szpiku 
    • Głównie z powodu rozprzestrzeniania się drogą krwionośną.
    • Zazwyczaj dotyczy odcinka lędźwiowego kręgosłupa.¹⁶

Badanie fizykalne

• Ocena skóry i zmian skórnych pod kątem możliwych wrót zakażenia (przewlekłe owrzodzenia, blizny z trudno gojącymi się ranami).¹⁷
• Pogorszenie stanu ogólnego z gorączką lub dreszczami.
• Miejscowe objawy stanu zapalnego: tkliwość, obrzęk, ucieplenie, zaczerwienienie.
• Ból w przypadku zajęcia okostnej.
• Często ograniczona ruchomość w sąsiednich stawach.

Badania laboratoryjne

• W celu monitorowania przebiegu ostrej choroby, jak również choroby przewlekłej, należy określić liczbę leukocytów (morfologia krwi) i wartość CRP.
• Nie zawsze zwiększone u małych dzieci.¹⁸

Diagnostyka obrazowa

• RTG
  • Radiografia konwencjonalna (zdjęcie kości w 2 płaszczyznach) powinna być stosowana jako badanie wstępne w przypadku podejrzenia zapalenia kości i szpiku.
  • Radiografia projekcyjna nie powinna być stosowana samodzielnie do diagnostyki różnicowej między chorobami zapalnymi a nowotworowymi kości.
• RM
  • Po konwencjonalnej ocenie radiograficznej, badanie rezonansu magnetycznego jest na ogół uważane za badanie z wyboru w diagnostyce zapalenia kości i szpiku.
  • W celu oceny rozprzestrzeniania się stanu zapalnego należy zastosować rezonans magnetyczny.
• TK
  • Tomografia komputerowa nie powinna być stosowana jako wstępne badanie w kierunku zapalenia kości i szpiku.
  • Tomografia komputerowa może przyczynić się do rozpoznania zapalenia kości i szpiku na podstawie struktury kostnej i wzoru konturu.
  • Tomografia komputerowa może być przydatna w  przewlekłym zapaleniu kości i szpiku – ocena obecności sekwestrów kostnych.
• Scyntygrafia
  • W celu wykluczenia zapalenia kości i szpiku można wykonać 3–fazową scyntygrafię kości.
• TK PET
  • Badanie FDG–PET/TK może być stosowane do diagnozowania ostrego i przewlekłego zapalenia kości i szpiku.
  • Umożliwia odróżnienie zapalenia kości i szpiku od infekcji sąsiadujących tkanek miękkich.
  • Może być przydatne w diagnostyce zapalenia stawów kręgosłupa.

Mikrobiologia

• Standardem diagnostycznym jest badanie histopatologiczne (w celu wykrycia martwicy) i mikrobiologiczne chorej kości.¹⁹
  • Szczególnie odpowiednie są biopsje śródoperacyjne.
  • Histologia jest przydatna, jeśli rozpoznanie zapalenia kości i szpiku jest niepewne, a w przypadku amputacji pozwala ocenić, czy marginesy chirurgiczne są wolne od infekcji.
  • Próbki histopatologiczne należy ocenić mikrobiologicznie w kierunku bakterii, prątków i grzybów.
• Posiew krwi
  • Użyteczność jest największa w przypadku zakażenia hemotagennego związanego z gorączką lub współistniejącego infekcyjnego zapalenia wsierdzia.²⁰
  • W przypadku zapalenia kości i szpiku wtórnie do stopy cukrzycowej, posiewy krwi rzadko dają wynik dodatni.
• Biopsja kości
  • Identyfikację patogenu wywołującego najlepiej przeprowadzić poprzez biopsję kości (otwartą lub przezskórną). Należy pozyskać co najmniej 2 próbki (patrz wyżej).
• Negatywny wynik diagnostyki mikrobiologicznej nie wyklucza obecności zakaźnego zapalenia kości i szpiku.

Wskazania do hospitalizacji

• W przypadku podejrzenia zapalenia kości i szpiku chorzy powinni zostać natychmiast przyjęci do szpitala.

Leczenie

Cele leczenia

• Wyleczenie zakażenia.
• Zapobieganie przejściu stanu ostrego w chorobę przewlekłą.
• Zapobieganie powikłaniom.

Ogólne informacje o leczeniu

• Konieczne jest leczenie szpitalne.
• Dążenie do szybkiego badania mikrobiologicznego w celu identyfikacji patogenów.
• Unieruchomienie i dożylna antybiotykoterapia
  • W przypadku nieskuteczności antybiotykoterapii, konieczne jest leczenie chirurgiczne.  
• Leczenie przeciwbólowe.
• Profilaktyka przeciwzakrzepowa.

Zalecenia dla pacjentów

• Odpoczynek.
• Elewacja chorej kończyny.
• Leczenie przeciwbólowe.
• Szybka hospitalizacja.

Ostre zapalenie kości i szpiku

• Antybiotykoterapia przez 4 do 6 tygodni, początkowo dożylnie.¹⁰
  • Przy zadowalającym obrazie klinicznym i niskich wartościach CRP/OB – doustna antybiotykoterapia możliwa po 2 tygodniach.

Wstępna antybiotykoterapia dożylna

• Empiryczna antybiotykoterapia zapalenia kości i szpiku powinna obejmować leczenie przeciwbakteryjne o działaniu przeciwko opornym na metycylinę gronkowcom (S. aureus, MRSA) i bakteriom Gram–ujemnym.
• Schematy obejmują:
  • Wankomycynę w połączeniu z cefalosporyną III lub IV generacji (ceftriakson, ceftazydym, cefepim).
    • Wankomycyna 15-20 mg/kg m.c. na dawkę co 8–12 godzin.
    • Ceftriakson 2 g co 12 godzin.
    • Ceftazydym 2 g co 8 godzin.
    • Cefepim 2 g co 8-12 godzin.
  • Należy unikać łącznego stosowania wankomycyny z piperacyliną–tazobaktamem, ze względu na ryzyko nefrotoksyczności takiego połączenia.

Celowana antybiotykoterapia

• Antybiotykoterapię należy dostosować do wyniku posiewu i wrażliwości patogenu.²¹

Empiryczna antybiotykoterapia u dzieci ²²

• Szczególnie u dzieci zaleca się szybkie rozpoczęcie dożylnej antybiotykoterapii, aby uniknąć uszkodzenia płytki wzrostowej (miejsca predysponującego do zapalenia kości i szpiku).
  • Zaleca się, aby u dzieci z podejrzeniem ostrego zapalenia kości i szpiku zastosować empiryczną antybiotykoterapię skuteczną wobec Staphylococcus aureus.²³

Przewlekłe zapalenie kości i szpiku

• Ponieważ w przewlekłym zapaleniu kości i szpiku powstałe sekwestry (niedokrwione, martwicze fragmenty kości) nie są już podatne na antybiotykoterapię, można je leczyć tylko chirurgicznie.
• Miejscowe leczenie chirurgiczne powinno obejmować makroskopowo zainfekowaną kość i tkanki miękkie.
• Leczenie chirurgiczne zakaźnego zapalenia kości i szpiku powinno być uzupełnione ogólnoustrojową antybiotykoterapią.

Zakażenia u pacjentów po wszczepieniu endoprotez

• Dotyczą w szczególności protez stawów.⁹
  • Przyczyną mogą być również drobnoustroje o niskiej patogenności.
  • Ryzyko jest najwyższe w ciągu pierwszych 2 lat po implantacji.
• W przypadku przewlekłej infekcji należy usunąć wprowadzony implant stawu.
• Wymiana protezy stawu jest często wykonywana w 2 etapach:
  • W pierwszej kolejności usuwa się zainfekowaną protezę, a u pacjenta stosuje się antybiotykoterapię przez okres do 6 tygodni, w zależności od wyniku antybiogramu.
  • Następnie wszczepiana jest nowa proteza stawu.

Zapobieganie

• Profilaktyczna antybiotykoterapia w celu zapobiegania zakażeniom ran po interwencji chirurgicznej w przypadku złamania szyjki kości udowej i implantacji protezy stawu biodrowego lub kolanowego.²⁴
• Wczesne leczenie antybiotykami otwartych złamań.²⁵

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Przejście w postać przewlekłą zapalenia kości i szpiku przy nieodpowiednim leczeniu.
• Rozprzestrzenianie się infekcji na sąsiednie kości i stawy.
• Złamania patologiczne
  • W 5% wszystkich przypadków ostrego zapalenia kości i szpiku wywołanego przez gronkowiec złocisty u dzieci.²⁶
• Sepsa z niewydolnością wielonarządową.²⁷
• Nawrót zapalenia kości i szpiku może prowadzić do niedokrwistości, utraty masy ciała i osłabienia.
• Zapalenie trzonów kręgów  
  • Rozszerzenie tkanek miękkich, ropień nadtwardówkowy, ropień mięśnia lędźwiowego, ucisk rdzenia przedłużonego.

Rokowanie

• W przypadku zapalenia stawów kręgosłupa rokowanie w odniesieniu do wyleczenia zakażenia jest często dobre, ale przewlekły ból pleców może być długoterminową konsekwencją zakażenia.
• Objawy kliniczne utrzymujące się dłużej niż 10 dni wynikają z rozwoju martwicy kości i przewlekłego zapalenia kości i szpiku.²⁸
• Przewlekłe zapalenie kości i szpiku najczęściej dotyczy kończyn dolnych, zwłaszcza u osób z zaburzeniami krążenia, np. cukrzycą.⁶
• Śmiertelność <1%.²⁷

Dalsze postępowanie

• W celu monitorowania przebiegu ostrej choroby, jak również choroby przewlekłej, należy określić liczbę leukocytów (morfologia krwi) i wartość CRP.

Informacje dla pacjentów

Materiały dla pacjentów

• Zapalenie kości i szpiku kostnego.