Definicja: Zapalenie kości wywołane przez bakterie, endogenne lub egzogenne.
Epidemiologia: Około 22 przypadki na 100 000 osób rocznie. U dzieci głównie ostre zapalenie kości i szpiku, u osób starszych przewlekłe zapalenie kości i szpiku.
Objawy: Gorączka, dreszcze, pogorszenie stanu ogólnego i objawy miejscowe stanu zapalnego.
Badanie fizykalne: Miejscowy stan zapalny: tkliwość, obrzęk, zaczerwienienie i ucieplenie, zmniejszona mobilność sąsiednich stawów.
Diagnostyka: RTG w 2 płaszczyznach i RM, w razie potrzeby uzupełnione o TK.
Leczenie: W postaci ostrej dożylna antybiotykoterapia, interwencja chirurgiczna w postaci przewlekłej.
Wczesne rozpoznanie i identyfikacja patogenu są niezbędne do skutecznego leczenia.2
W przypadku przejścia zapalenia w postać przewlekłą z niedokrwionymi, martwiczymi obszarami kostnymi, nieunikniona jest interwencja chirurgiczna.
Należy różnicować z przewlekłym niebakteryjnym zapaleniem kości i szpiku:
Prawdopodobnie choroba autoimmunologiczna.
Bardzo rzadka, zapadalność wynosi 1:250 000–1:1 000 000 rocznie.
Synonimy
U dzieci przewlekłe, nawracające, wieloogniskowe zapalenie kości i szpiku (chronic recurrent multifocal osteomyelitis – CRMO).
U młodzieży i dorosłych zespół SAPHO (synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis, osteitis – zapalenie błony maziowej, trądzik, łuszczyca krostkowa dłoni i stóp, nadmierny rozrost oraz zapalenie kości).
Ból, obrzęk, zaczerwienienie, nadmierne ucieplenie zajętego obszaru kostnego i tkanek otaczających.
Objawy nie zawsze są obecne, często ustępują po 5 do 7 dniach.2
W diagnostyce przydatne są badania obrazowe: RTG oraz RM i ewentualnie TK.
Na zdjęciu rentgenowskim wczesnymi objawami są osteoliza, odczyn okostnowy, zniszczenie kości.
Badanie RM jest dokładniejsze niż TK i może wykryć zapalenie kości i szpiku 3 do 5 dni po wystąpieniu choroby.11
RM: czułość >90% i swoistość >90% w przypadku ostrego zapalenia kości i szpiku
Identyfikację patogenu wywołującego najlepiej przeprowadzić poprzez biopsję kości (otwartą lub przezskórną). Należy pozyskać co najmniej 2 próbki – jedną należy wysłać na barwienie metodą Grama i posiew (w tym na posiewy tlenowe, beztlenowe, prątki i grzyby), a drugą na badanie histopatologiczne.
Wydajność mikrobiologiczna biopsji kości (otwartej lub przezskórnej) wynosi od 37 do 87%.
Nie należy wykonywać wymazów z przetok lub powierzchownych ran.
Radiografia konwencjonalna (zdjęcie kości w 2 płaszczyznach) powinna być stosowana jako badanie wstępne w przypadku podejrzenia zapalenia kości i szpiku.
Radiografia projekcyjna nie powinna być stosowana samodzielnie do diagnostyki różnicowej między chorobami zapalnymi a nowotworowymi kości.
RM
Po konwencjonalnej ocenie radiograficznej, badanie rezonansu magnetycznego jest na ogół uważane za badanie z wyboru w diagnostyce zapalenia kości i szpiku.
W celu oceny rozprzestrzeniania się stanu zapalnego należy zastosować rezonans magnetyczny.
TK
Tomografia komputerowa nie powinna być stosowana jako wstępne badanie w kierunku zapalenia kości i szpiku.
Tomografia komputerowa może przyczynić się do rozpoznania zapalenia kości i szpiku na podstawie struktury kostnej i wzoru konturu.
Tomografia komputerowa może być przydatna w przewlekłym zapaleniu kości i szpiku – ocena obecności sekwestrów kostnych.
Scyntygrafia
W celu wykluczenia zapalenia kości i szpiku można wykonać 3–fazową scyntygrafię kości.
TK PET
Badanie FDG–PET/TK może być stosowane do diagnozowania ostrego i przewlekłego zapalenia kości i szpiku.
Umożliwia odróżnienie zapalenia kości i szpiku od infekcji sąsiadujących tkanek miękkich.
Może być przydatne w diagnostyce zapalenia stawów kręgosłupa.
Mikrobiologia
Standardem diagnostycznym jest badanie histopatologiczne (w celu wykrycia martwicy) i mikrobiologiczne chorej kości.19
Szczególnie odpowiednie są biopsje śródoperacyjne.
Histologia jest przydatna, jeśli rozpoznanie zapalenia kości i szpiku jest niepewne, a w przypadku amputacji pozwala ocenić, czy marginesy chirurgiczne są wolne od infekcji.
Próbki histopatologiczne należy ocenić mikrobiologicznie w kierunku bakterii, prątków i grzybów.
Posiew krwi
Użyteczność jest największa w przypadku zakażenia hemotagennego związanego z gorączką lub współistniejącego infekcyjnego zapalenia wsierdzia.20
W przypadku zapalenia kości i szpiku wtórnie do stopy cukrzycowej, posiewy krwi rzadko dają wynik dodatni.
Biopsja kości
Identyfikację patogenu wywołującego najlepiej przeprowadzić poprzez biopsję kości (otwartą lub przezskórną). Należy pozyskać co najmniej 2 próbki (patrz wyżej).
Negatywny wynik diagnostyki mikrobiologicznej nie wyklucza obecności zakaźnego zapalenia kości i szpiku.
Wskazania do hospitalizacji
W przypadku podejrzenia zapalenia kości i szpiku chorzy powinni zostać natychmiast przyjęci do szpitala.
Antybiotykoterapia przez 4 do 6 tygodni, początkowo dożylnie.10
Przy zadowalającym obrazie klinicznym i niskich wartościach CRP/OB – doustna antybiotykoterapia możliwa po 2 tygodniach.
Wstępna antybiotykoterapia dożylna
Empiryczna antybiotykoterapia zapalenia kości i szpiku powinna obejmować leczenie przeciwbakteryjne o działaniu przeciwko opornym na metycylinę gronkowcom (S. aureus, MRSA) i bakteriom Gram–ujemnym.
Szczególnie u dzieci zaleca się szybkie rozpoczęcie dożylnej antybiotykoterapii, aby uniknąć uszkodzenia płytki wzrostowej (miejsca predysponującego do zapalenia kości i szpiku).
Zaleca się, aby u dzieci z podejrzeniem ostrego zapalenia kości i szpiku zastosować empiryczną antybiotykoterapię skuteczną wobec Staphylococcus aureus.23
Przewlekłe zapalenie kości i szpiku
Ponieważ w przewlekłym zapaleniu kości i szpiku powstałe sekwestry (niedokrwione, martwicze fragmenty kości) nie są już podatne na antybiotykoterapię, można je leczyć tylko chirurgicznie.
Przyczyną mogą być również drobnoustroje o niskiej patogenności.
Ryzyko jest najwyższe w ciągu pierwszych 2 lat po implantacji.
W przypadku przewlekłej infekcji należy usunąć wprowadzony implant stawu.
Wymiana protezy stawu jest często wykonywana w 2 etapach:
W pierwszej kolejności usuwa się zainfekowaną protezę, a u pacjenta stosuje się antybiotykoterapię przez okres do 6 tygodni, w zależności od wyniku antybiogramu.
Następnie wszczepiana jest nowa proteza stawu.
Zapobieganie
Profilaktyczna antybiotykoterapia w celu zapobiegania zakażeniom ran po interwencji chirurgicznej w przypadku złamania szyjki kości udowej i implantacji protezy stawu biodrowego lub kolanowego.24
W przypadku zapalenia stawów kręgosłupa rokowanie w odniesieniu do wyleczenia zakażenia jest często dobre, ale przewlekły ból pleców może być długoterminową konsekwencją zakażenia.
Objawy kliniczne utrzymujące się dłużej niż 10 dni wynikają z rozwoju martwicy kości i przewlekłego zapalenia kości i szpiku.28
Przewlekłe zapalenie kości i szpiku najczęściej dotyczy kończyn dolnych, zwłaszcza u osób z zaburzeniami krążenia, np. cukrzycą.6
Mylona E., Samarkos M., Kakalou E., Fanourgiakis P., Skoutelis A. Pyogenic vertebral osteomyelitis: a systematic review of clinical characteristics, Semin Arthritis Rheum 2009, 39: 10-7, PubMed
Concia E., Prandini N., Massari L., et al. Osteomyelitis: clinical update for practical guidelines, Nucl Med Commun 2006, 27(8): 645-60, www.ncbi.nlm.nih.gov
Kremers H.M., Nwojo M.E., Ransom J.E., et al. Trends in the epidemiology of osteomyelitis: a population-based study, 1969 to 2009, J Bone Joint Surg Am 2015, 97(10): 837-45, www.ncbi.nlm.nih.gov
Hatzenbuehler J., Pulling T.J. Diagnosis and management of osteomyelitis, Am Fam Physician 2011, 84: 1027-33, American Family Physician
Gutierrez K. Bone and joint infections in children, Pediatr Clin North Am 2005, 52: 779-94, PubMed
Aragón-Sánchez J., Lázaro-Martínez J.L., Quintana-Marrero1 Y., et al. Are diabetic foot ulcers complicated by MRSA osteomyelitis associated with worse prognosis? Outcomes of a surgical series, Diabet Med 2009, 26: 552-5, PubMed
Cierny G. III, Mader J.T., Penninck J.J. A clinical staging system for adult osteomyelitis, Clin Orthop Relat Res 2003, (414): 7-24, www.ncbi.nlm.nih.gov
Calhoun J.H., Manring M.M. Adult osteomyelitis, Infect Dis Clin North Am 2005, 19(4): 765-86, www.ncbi.nlm.nih.gov
Pineda C., Espinosa R., Pena A. Radiographic imaging in osteomyelitis: the role of plain radiography, computed tomography, ultrasonography, magnetic resonance imaging, and scintigraphy, Semin Plast Surg 2009, 23: 80-9, PubMed
Saavedra-Lozano J., Mejias A., Ahmad N., et al. Changing trends in acute osteomyelitis in children: impact of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections, J Pediatr Orthop 2008, 28: 569-75, PubMed
Pollak A.N., Jones A.L., Castillo R.C, Bosse M.J., MacKenzie E.J.; LEAP Study Group. The relationship between time to surgical debridement and incidence of infection after open high-energy lower extremity trauma, J Bone Joint Surg Am 2010, 92: 7-15, PubMed
Caputo G.M., Cavanagh P.R., Ulbrecht J.S., Gibbons G.W., Karchmer A.W. Assessment and management of foot disease in patients with diabetes, N Engl J Med 1994, 331: 854-60, New England Journal of Medicine
Darouiche R.O., Landon G.C., Klima M., Musher D.M., Markowski J. Osteomyelitis associated with pressure sores, Arch Intern Med 1994, 154: 753-8, PubMed
Gross T., Kaim A.H., Regazzoni P., et al. Current concepts in posttraumatic osteomyelitis: a diagnostic challenge with new imaging options, J Trauma 2002, 52(6): 1210-9, www.ncbi.nlm.nih.gov
Unkila-Kallio L., Kallio M.J., Eskola J., Peltola H. Serum C-reactive protein, erythrocyte sedimentation rate, and white blood cell count in acute hematogenous osteomyelitis of children, Pediatrics 1994, 93: 59-62, Pediatrics
Lipsky B.A., Berendt A.R., Deery H.G., et al.; Infectious Diseases Society of America. Diagnosis and treatment of diabetic foot infections, Plast Reconstr Surg 2006, 117(7 suppl): 212-38, www.ncbi.nlm.nih.gov
Chen W.L., Chang W.N., Chen Y.S., et al. Acute community-acquired osteoarticular infections in children: high incidence of concomitant bone and joint involvement, J Microbiol Immunol Infect 2010, 43: 332-8, PubMed
Roblot F., Besnier J.M., Juhel L., et al. Optimal duration of antibiotic therapy in vertebral osteomyelitis, Semin Arthritis Rheum 2007, 36: 269-77, PubMed
Castellazzi L., Mantero M., Esposito S. Update on the Management of Pediatric Acute Osteomyelitis and Septic Arthritis, Int J Mol Sci 2016, 17(6): 855, www.ncbi.nlm.nih.gov
Woods C.R., Bradley J.S., Chatteriee S., et al. (oprac. Sawiec P, kom. Gowin E.) Clinical Practice Guideline by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America: 2021 guideline on diagnosis and management of acute hematogenous osteomyelitis in pediatrics, J Ped Infect Dis Soc 2021, 10 (8): 801-44, dostęp: 20.03.2024, www.mp.pl
Boxma H., Broekhuizen T., Patka P., Oosting H. Randomised controlled trial of single-dose antibiotic prophylaxis in surgical treatment of closed fractures: the Dutch Trauma Trial. Lancet 1996, 347: 1133-37, PubMed
Brook I., Frazier E.H. Aerobic and anaerobic microbiology of infection after trauma, Am J Emerg Med 1998, 16: 585-91, American Journal of Emergency Medicine
Belthur M.V., Birchansky S.B., Verdugo A.A., et al. Pathologic fractures in children with acute Staphylococcus aureus osteomyelitis, J Bone Joint Surg Am 2012, 94(1): 34-42, www.ncbi.nlm.nih.gov
Chiappini E., Mastrangelo G., Lazzeri S. A Case of Acute Osteomyelitis: An Update on Diagnosis and Treatment, Int J Environ Res Public Health 2016, 13(6): 539, www.ncbi.nlm.nih.gov
Norden C., Nelson J.D., Mader J.T., Calandra G.B. Evaluation of new anti-infective drugs for the treatment of infections of prosthetic hip joints, Clin Infect Dis 1992, 15 :(suppl 1) S177-81, www.ncbi.nlm.nih.gov
Kapoor A., Page S., Lavalley M., Gale D.R., Felson D.T. Magnetic resonance imaging for diagnosing foot osteomyelitis: a meta-analysis, Arch Intern Med 2007, 167: 125-32, PubMed
Termaat M.F., Raijmakers P.G., Scholten H.J., Bakker F.C., Patka P., Haarman H.J. The accuracy of diagnostic imaging for the assessment of chronic osteomyelitis: a systematic review and meta-analysis, J Bone Joint Surg Am 2005, 87: 2464-71, PubMed
Infekcja kości; Zapalenie szpiku; Zakażenie kości; Zmiany zapalne w tkance kostnej; Gronkowce; MRSA; Streptokoki; Zapalenie kości i szpiku; Zapalenie stawów kręgosłupa; Ból kości; Scyntygrafia kości
Definicja: Zapalenie kości wywołane przez bakterie, endogenne lub egzogenne. Epidemiologia: Około 22 przypadki na 100 000 osób rocznie. U dzieci głównie ostre zapalenie kości i szpiku, u osób starszych przewlekłe zapalenie kości i szpiku.