Regional content

Content

Informacje ogólne

• O ile nie zaznaczono inaczej, cały artykuł oparty jest na następujących źródłach.^1-3

Definicja

• Zespół Guillaina–Barrégo (Guillain–Barré syndrome – GBS) to zapalenie wielonerwowe, często po przebytym zakażeniu, z wieloogniskową demielinizacją i/lub uszkodzeniem aksonalnym korzeni nerwów rdzeniowych i nerwów obwodowych.
• Zespół Guillaina–Barrégo (GBS)
  • Ma przebieg ostry lub podostry.
  • Ma podłoże autoimmunologiczne.
• Początkowo pojawiają się postępujące zaburzenia nerwowo–mięśniowe, które w dalszym przebiegu zwykle ulegają remisji.

Epidemiologia

• Zapadalność
  • 1,5–2 przypadków na 100 000 osób rocznie⁴ (wszystkie grupy wiekowe).
  • W 20–30% przypadków dochodzi do osłabienia mięśni oddechowych.
  • U 25% chorych niewydolność oddechowa wymagająca sztucznej wentylacji.⁴
• U dzieci i młodzieży
  • Grupa wiekowa 0–9 lat: 0,62 na 100 000.
  • Grupa wiekowa 10–19 lat: 0,75 na 100 000.
  • Płeć: częściej występuje u mężczyzn.
• Wiek
  • Choroba może wystąpić w każdym wieku.
  • Zapadalność wzrasta wraz z wiekiem.
• Istnieją dowody na sezonowe zwiększenie zachorowalności, której szczyt przypada na wiosnę.

Etiologia i patogeneza

• Etiologia i patogeneza nie zostały jeszcze ostatecznie wyjaśnione
  • Kluczową rolę wydaje się odgrywać proces autoimmunologiczny z wytworzeniem przeciwciał przeciwko różnym gangliozydom będącym składowymi struktur neuronalnych (głównie w osłonce mielinowej).
  • Do potwierdzonych patogenów wywołujących chorobę należą:
    • Campylobacter jejuni
    • CMV
    • EBV
    • HIV
    • Mycoplasma pneumoniae.
  • Podejrzewa się szeroki zakres innych patogenów. 
  • Zakażenie wirusem SARS–CoV–2 zwiększa ryzyko wystąpienia GBS (stan na listopad 2023 r.).⁵
• Około 75% wszystkich przypadków choroby poprzedza przebyte 1–6 tygodni wcześniej zakażenie układu oddechowego lub przewodu pokarmowego.
• Rzadziej reakcja autoimmunologiczna wywoływana jest przebytym zabiegiem operacyjnym lub szczepieniem.
  • Wyniki dotychczasowych badań nie dają jednoznacznej odpowiedzi czy szczepienia przeciwko COVID–19 wiążą się z nieznacznie zwiększoną czy zmniejszoną zapadalnością na GBS. Jednak ryzyko jest znacznie mniejsze niż w przypadku szczepień przeciwko grypie.^6-7

Podtypy

• Ostra zapalna polineuropatia demielinizacyjna (acute inflammatory demyelinating polyneuropathy – AIDP)
  
  • Najczęściej występujący wariant (95%).
  • Deficyty ruchowe i czuciowe.
  • Postępujący niedowład rozpoczynający się w kończynach dolnych i postępujący w kierunku proksymalnym.
  • Szczyt objawów osiągany jest w ciągu 4 tygodni, następnie objawy pozostają na niezmienionym poziomie, po czym stopniowo ustępują.
• Ostra ruchowa neuropatia aksonalna (acute motor axonal neuropathy – AMAN)
  • Bardziej powszechna w Azji Wschodniej.
  • W Europie około 10% przypadków u dzieci.
  • Brak zaburzeń czucia.
• Ostra aksonalna neuropatia ruchowo–czuciowa (acute motor and sensory axonal neuropathy – AMSAN)
  
  • Niemal wyłącznie u dorosłych.
• Zespół Millera–Fishera (Miller Fisher syndrome – MFS)
  • Występuje rzadko.
  • Ataksja, porażenie mięśni gałkoruchowych i innych nerwów czaszkowych, zniesienie odruchów głębokich.
  • W ponad 90% przypadków wykrywane są przeciwciała anty–GQ1b.
• Wariant gardłowo–szyjno–ramienny (pharyngeal–cervical–brachial variant – PCB)
  • Występuje bardzo rzadko.
  • Wyłącznie lub głównie objawy opuszkowe (trudności w połykaniu i mówieniu).
• Zapalenie wielokorzeniowe z zajęciem rdzenia kręgowego
  • Występuje bardzo rzadko.
  • Początek piorunujący.
  • Początkowo dysfunkcja pęcherza moczowego.
  • Paraplegia na poziomie czucia (w większości dotknięte wszystkie rodzaje czucia), gorsze rokowanie w odniesieniu do utrzymywania się objawów piramidowych.
• Przewlekła zapalna poliradikuloneuropatia demielinizacyjna (chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy – CIDP)
  • Przedłużający się początek (>8 tygodni postępowania objawów).
  • Ograniczenie sprawności o charakterze przewlekle postępującym lub nawracająco–remisyjnym.
  • Reaguje na leczenie glikokortykosteroidami.
  • U dzieci nierzadko początek ostry lub podostry.
  • Około 3% GBS.

Czynniki predysponujące

• Poprzedzająca choroba zakaźna, szczepienie lub zabieg operacyjny (patrz punkt etiologia i patogeneza).

ICD–10

• G61 Polineuropatia zapalna.
  • G61.0 Zespół Guillaina–Barrégo.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Ostra poliradikuloneuropatia z deficytami ruchowymi i czuciowymi.
• Potwierdzenie rozpoznania pomiarem szybkości przewodnictwa nerwowego i analizą płynu mózgowo–rdzeniowego.

Kryteria konieczne

• Postępujący niedowład więcej niż jednej kończyny w ciągu maksymalnie 4 tygodni.
• Osłabienie lub zniesienie odruchów głębokich w odcinkach dystalnych.
• Wykluczenie innych przyczyn z wykorzystaniem odpowiednich środków.

Kryteria pomocnicze

• Względna symetria niedowładów.
• Tylko łagodne objawy czuciowe (brak wyraźnie zdefiniowanego czuciowego poziomu rdzenia).
• Zajęcie nerwów czaszkowych.
• Cofanie się objawów po fazie plateau trwającej od 1 do 4 tygodni.
• Zaburzenia autonomiczne (wegetatywne).
• Wynik badania płynu mózgowo–rdzeniowego pasujący do GBS („rozszczepienie białkowo–komórkowe”).
• Wynik badania elektrofizjologicznego pasujący do GBS.
• Brak gorączki na początku neuropatii.

Badania uzupełniające

• Diagnostyka mikrobiologiczna i serologiczna
  
  • Na początku choroby w ciągu 6 tygodni od szczepienia.
  • W razie potrzeby również w przypadku spontanicznego lub poinfekcyjnego GBS.
• W razie potrzeby oznaczanie przeciwciał przeciwko gangliozydom i białkom paranodalnym.
• W razie potrzeby RM mózgu i rdzenia kręgowego.

Diagnostyka różnicowa

• Należy wykluczyć między innymi następujące rozpoznania:
  • W jamie czaszki
    • zajęcie opon mózgowo–rdzeniowych w przebiegu nowotworu złośliwego
    • zapalenie pnia mózgu (encephalitis).
  • W rdzeniu kręgowym
    • udar
    • zapalenie rdzenia kręgowego (myelitis), np. polio (bez objawów czuciowych) lub neuroborelioza
    • ucisk/uszkodzenie.
  • Na poziomie komórek rogów przednich rdzenia kręgowego
    • polio i inne enterowirusy, które mogą wywołać nagminne porażenie dziecięce, w tym wirus Zachodniego Nilu (West Nile Virus).
  • W korzeniach nerwów rdzeniowych
    • przewlekła zapalna polineuropatia demielinizacyjna (CIDP)
    • zespół ogona końskiego
    • neuroboreliozy.
  • Na poziomie nerwów obwodowych (patrz także artykuł ból neuropatyczny)
    • podostra nawracająca neuropatia aksonalna z podwyższonym stężeniem mleczanów w PMR przy stwierdzonej mutacji w genie PDHcI–alfa
    • zaburzenia metaboliczne, takie jak hipermagnezemia lub hipofosfatemia
    • niedobór witaminy B₁ (tiaminy) (np. alkoholizm, niedożywienie)
    • porażenie kleszczowe (paralysis ixodica)
    • toksyczne działanie metali ciężkich (np. arsen, złoto, tal, zatrucie ołowiem)
    • neuropatia wywołana lekami (np. winkrystyną, związkami platyny, nitrofurantoiną, paklitakselem)
    • porfiria
    • neuropatia stanu krytycznego (critical illness neuropathy)
    • zapalenie naczyń
    • błonica.
  • Na poziomie płytek nerwowo–mięśniowych
    • miastenia rzekomoporaźna (myasthenia gravis)
    • zatrucie związkami fosforoorganicznymi
    • botulizm (powoduje niedowład zstępujący).
  • Na poziomie mięśni
    • miopatia stanu krytycznego (critical illness myopathy)
    • zapalenie wielomięśniowe (polymyositis)
    • zapalenie skórno–mięśniowe (dermatomyositis)
    • hiperkaliemia
    • hipokaliemia
    • porażenia okresowe.

Wywiad lekarski

• Zakażenie w ciągu ostatnich 4 tygodni?
  • Choroba przeziębieniowa?
  • Zapalenie gardła?
  • Zapalenie żołądka i jelit?
• Główny objaw to niedowład wiotki
  
  • Zwykle rozpoczyna się w kończynach dolnych (w odcinkach dystalnych lub proksymalnych).
  • Szybko postępujący, symetryczny, o charakterze wstępującym.
  • Postępuje w ciągu od 12 godzin do kilku tygodni, do osiągnięcia plateau.
  • Zazwyczaj progresja trwa od 1 do 3 tygodni.
  • 2/3 chorych nie jest w stanie samodzielnie chodzić w szczytowym stadium choroby.
  • Niekiedy także w kończynach górnych.
  • Niekiedy zajęte są ruchowe nerwy czaszkowe (np. obustronne obwodowe porażenie nerwu twarzowego, porażenie ruchów gałek ocznych, podwójne widzenie).
  • W przebiegu choroby, mięśnie oddechowe zajęte są w około 1/4 przypadków.
• Objawy czuciowe
  
  • Parestezje w postaci mrowienia i pieczenia często są wczesnymi objawami, ale rzadko występują proksymalnie w stosunku do stawów skokowych lub nadgarstków.
  • Drętwienie.
  • Ból 
    • w około 50% przypadków
    • w niektórych przypadkach duże natężenie bólu
    • ból neuropatyczny i/lub wynikający ze skurczów mięśni (często najsilniejszy w nocy)
    • często zlokalizowany na poziomie barków, na grzbiecie, w tylnej części ud i na brzuchu
    • ból może być również pierwszym objawem choroby, zanim jeszcze pojawią się niedowłady.
• Objawy ze strony autonomicznego układu nerwowego
  • W około 2/3 przypadków.
  • Kołatanie serca?
  • Wahania CTK?
  • Nadmierne lub upośledzone pocenie się?
  • Nietrzymanie lub zatrzymanie moczu?
  • Zaparcia?
• Objawy korowe?
  • Opisane są:
    • koszmary senne
    • omamy
    • objawy urojeniowe.
  • Może również wystąpić pełny obraz majaczenia.

Badanie fizykalne

• Motoryka
  • symetryczny niedowład wiotki z obniżonym napięciem mięśniowym i zazwyczaj osłabionymi lub zniesionymi odruchami głębokimi
  • zaniki mięśniowe w dalszym przebiegu choroby
  • ataksja.
• Czucie
  • zaburzenia czucia, skarpetkowa lub rękawiczkowa utrata czucia, niekiedy wstępująca granica czucia na tułowiu
  • w niektórych przypadkach zaburzenia czucia (parestezje, dysestezje, hiperalgezja) występują bez stwierdzanych obiektywnie funkcjonalnych ubytków czucia.
• Oddychanie
  • niedowład (pomocniczych) mięśni oddechowych, duszność (zwykle zajęte są wówczas również mięśnie kończyn górnych).
• Zaburzenia autonomiczne (wegetatywne)
  • wahania ciśnienia tętniczego
  • zaburzenia rytmu serca
  • osłabiony odruch źreniczny
  • niedrożność jelita.
• Zajęcie nerwów czaszkowych
  
  • porażenie nerwu twarzowego (n. VII)
  • dysfagia (n. IX, X, XII)
  • ptoza (opadanie powieki)
  • niedowład mięśni gałki ocznej.

Badania uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego

• Ciśnienie tętnicze, EKG, w razie potrzeby ciągłe monitorowanie.
• Istotne w diagnostyce różnicowej:
  • elektrolity (Na, K, Ca)
  • parametry wątrobowe (GGTP, ALP, AST, ALT)
  • kreatynina
  • CRP.
• W przypadku duszności, jeśli konieczne, saturacja (pulsoksymetria).

Obowiązek zgłaszania

• W przypadku podejrzenia GBS lub rozpoznania GBS u pacjenta do 15 roku życia, dokonuje się zgłoszenia państwowemu powiatowemu inspektorowi sanitarnemu właściwemu ze względu na miejsce zamieszkania pacjenta, w postaci papierowej lub elektronicznej (druk ZLK–1).

Wskazania do skierowania do hospitalizacji

• Skierowanie do szpitala z oddziałem intensywnej terapii
  • GBS w stopniu od umiarkowanego do ciężkiego, szczególnie u osób starszych i z wielochorobowością (uwaga: niewydolność oddechowa i zaburzenia rytmu serca!).
• W celu sprecyzowania rozpoznania (badanie PMR, badania elektrofizjologiczne, w razie potrzeby badania obrazowe) oraz, jeśli potrzeba, leczenia.

Leczenie

Cele leczenia

• Złagodzenie objawów.
• Przyspieszenie remisji.
• Zapobieganie powikłaniom.
• Utrzymanie funkcji życiowych.

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie przyczynowe nie jest możliwe. Nawet w przypadku wykrycia patogenów pierwotnych, które zasadniczo można leczyć (mykoplazma, krętki Borrelia, wirusy opryszczki, itp.), nie jest jasne, czy leczenie antybiotykami lub lekami przeciwwirusowymi może pozytywnie wpłynąć na immunopatogenezę GBS poprzez eliminację antygenów.
• Odpowiednia opieka, fizjoterapia i nieinwazyjna wentylacja mechaniczna dodatnimi ciśnieniami (CPAP) zmniejszają ryzyko zapalenia płuc, zakrzepicy, zakażeń skóry, odleżyn oraz sepsy.

Zachowanie funkcji życiowych

• Monitorowanie czynności układu oddechowego, w razie potrzeby wentylacja mechaniczna
  
  • sygnały alarmowe
    • utrudnione oddychanie
    • szybki spadek pojemności życiowej i pO₂
  • wskazania do inwazyjnej wentylacji mechanicznej (intubacji)
    
    • narastające osłabienie mięśni oddechowych
    • zagrożenie aspiracją
    • pojemność życiowa ograniczona
    • pO₂ <70 mmHg lub pCO₂ >45 mmHg.
• Monitorowanie EKG, w razie potrzeby leczenie zaburzeń rytmu serca.

Farmakoterapia

• Plazmafereza i podawanie immunoglobulin (IVIG) w wysokich dawkach wydają się mieć porównywalną skuteczność.⁸
  • Przyspieszają powrót do zdrowia i zapobiegają nawrotom.
  • Ich wpływ na rokowania odległe jest niepewny.
  • W przypadku umiarkowanie ciężkiego lub ciężkiego GBS należy stosować jedną z powyższych metod.
  • Leczenie jest wskazane u pacjentów, którzy:
    • nie są w stanie chodzić, a od wystąpienia objawów upłynęło <4 tygodni
    • chodzą samodzielnie, a od wystąpienia objawów upłynęło <2 tygodni (dalsze pogorszenie prawdopodobne ze względu na krótki czas od wystąpienia objawów i progresję choroby).

Leczenie objawowe, wspomagające, profilaktyczne 

• Leczenie bólu (patrz artykuły ból neuropatyczny i napady drgawek i skurcze mięśni)
  
  • unikać opioidów (uwaga: niedrożność jelita!).
• Fizjoterapia we wszystkich fazach leczenia i rehabilitacji
  
  • ułożenie ciała, częste zmiany pozycji
  • rehabilitacja oddechowa
  • ewentualnie lekkie masaże
  • ćwiczenia bierne.
• Profilaktyka przeciwzakrzepowa dla pacjentów, którzy nie poruszają się bez pomocy ortopedycznych
  • heparyna drobnocząsteczkowa
  • w razie potrzeby pończochy uciskowe
  • ewentualnie przerywana kompresja pneumatyczna.
• W przypadku znacznego ograniczenia sprawności, tetraparezy i duszności
  • w razie potrzeby wsparcie psychoterapeutyczne chorych i ich bliskich
  • w razie potrzeby sedacja.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Przebieg jest zróżnicowany. Objawy mogą narastać szybko lub powoli.
  • Po pierwszym tygodniu choroba osiąga swoje maksimum u około 70% pacjentów, po 4 tygodniach u około 98%.
  • Monitorowanie w oddziale Intensywnej Opieki Medycznej jest konieczne w około 1/3 przypadków, a inwazyjna wentylacja mechaniczna u 15–30% chorych.
• Często występuje szybka progresja choroby w ciągu kilku dni, natomiast faza remisji trwa dłużej.
• U dzieci przebieg kliniczny jest krótszy, częściej też uzyskuje się pełne wyleczenie.

Powikłania

• Porażenie mięśni oddechowych: niedowład przepony i mięśni oddechowych klatki piersiowej może wystąpić szybko.
• Sepsa.
• Zapalenie płuc.
• Zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna.
• Trwałe powikłania neurologiczne.
• Neuropatia autonomiczna
  • zaburzenia rytmu serca, niedrożność jelita.
• W fazie ostrej wyraźne upośledzenie z ograniczeniem sprawności w życiu codziennym i pogorszeniem jakości życia.

Rokowanie

• Rokowanie dla większości chorych jest mimo wszystko dobre, a około 85% osiąga pełny powrót sprawności w ciągu 6–12 miesięcy.
• Deficyty neurologiczne po ustąpieniu ostrej fazy utrzymują się u 7–15% pacjentów.
  • Przykłady
    
    • porażenie nerwu strzałkowego (stopa opadająca)
    • zanik drobnych mięśni rąk
    • ataksja czuciowa
    • dysestezje.
  • Zaburzenia te jako objawy zejściowe utrzymują się przez ≥1 rok nawet w 1/3 przypadków.
  • Zwiększona męczliwość mięśni występuje u wielu chorych, nawet wiele lat po przebytej chorobie.
• Śmiertelność
  • Najwyższa wśród najstarszych pacjentów i tych, u których wymagana jest wentylacja mechaniczna.^9-10
  • U pacjentów wentylowanych mechanicznie w ostrej fazie choroby:
    • 5,5% w trakcie hospitalizacji
    • 13,6% w średnim okresie obserwacji uzupełniającej wynoszącym 52 miesiące.
  • Częste przyczyny zgonu:
    • zespół ostrej niewydolności oddechowej
    • zapalenie płuc
    • sepsa
    • zatorowość płucna.
• Czynniki prognostyczne
  • Znaczenie różnych czynników prognostycznych, takich jak wcześnie wdrożone leczenie lub szybkość progresji, jest niejasne.
  • Najostrzejsze postaci z całkowitym niedowładem w ciągu pierwszej doby wydają się wiązać z nieco gorszym rokowaniem niż postaci o wolniejszej progresji.
  • Zakażenie jelitowe z biegunką poprzedzające GBS również wydaje się być związane z gorszym rokowaniem.
• U dzieci rokowanie jest zawsze dobre.
  • Większość powraca do zdrowia w pełni, ewentualnie występują niewielkie pozostałości, rzadko powodujące upośledzenie sprawności.
• Nawroty choroby
  • Ostry nawrót po początkowym wyzdrowieniu i stabilizacji występuje u <10% chorych.
  • Nawroty choroby w przebiegu długoletnim występują u 2–5% pacjentów.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Zespół Guillaina–Barrégo.
• Odleżyny.