Informacje ogólne

Definicja

• Splot żylny odbytniczy górny (ciało jamiste odbytnicy) jest gąbczastą poduszką naczyniową ułożoną szerokopodstawnie, okrężnie w błonie podśluzowej dystalnej części odbytnicy i sięgającą bezpośrednio powyżej linii grzebieniastej.
  • Jest ważnym elementem mechanizmu zapobiegającego nietrzymaniu stolca w odbycie i odpowiada za dokładne uszczelnienie odbytu.
  • O hemoroidach mówimy dopiero, kiedy dochodzi do powiększenia splotu żył odbytniczych.
  • Choroba hemoroidalna (hemoroidy objawowe) występuje tylko wtedy, gdy hemoroidy powodują dolegliwości.
• Hemoroidami nazywamy poszerzenia naczyniowe pod błoną śluzową w kanale odbytu, składające się z poszerzonych żył i tętniczo–żylnych formacji naczyniowych wraz z otaczającą je tkanką łączną i błoną śluzową.^1-3
  • Tkanka naczyniowa jest podtrzymywana przez tkankę łączną.
    • W przypadku jej rozluźnienia zwiększa się ryzyko powiększania się lub wypadania hemoroidów.⁴
• Rozróżnia się hemoroidy właściwe i zakrzepicę żył odbytu
  • Właściwe hemoroidy wewnętrzne są pokryte błoną śluzową, nie występują w nich włókna przewodzące ból i wywodzą się z górnej jednej trzeciej kanału odbytu (powyżej linii grzebieniastej/kresy odbytowo–skórnej, przejścia między nabłonkiem walcowatym i płaskim).⁵
  • Zakrzepy żył odbytu występują poniżej linii grzebieniastej, są unerwione somatycznie i mogą powodować ból.
  • Hemoroidy i zakrzepica żył odbytu mogą występować równolegle.
• Hemoroidy klasyfikuje się w zależności od ich wielkości i stopnia wypadania do kanału odbytu lub z odbytu
  • Międzynarodowo najczęściej stosuje się czterostopniową klasyfikację Golighera (patrz kryteria diagnostyczne).

Epidemiologia

• Szacuje się, że hemoroidy (wszystkie stadia) występują u 70% populacji.
• Nie są jednak dostępne żadne rzetelne badania epidemiologiczne dotyczące wskaźników chorobowości.

Anatomia

• Prawidłowy anatomicznie kanał odbytu jest wyścielony warstwą błony śluzowej przylegającą proksymalnie od linii grzebieniastej (linea dentata).
• Hemoroidy zazwyczaj są widoczne w pozycji litotomijnej na godzinach 3, 7 i 11.
• Pokrywa je błona śluzowa, a w warstwie podśluzowej znajdują się tętniczo–żylne formacje naczyniowe, mięśniówka i tkanka łączna.
• Warstwa podśluzówkowa wyściółki kanału odbytu rejestruje ciśnienie w kanale odbytu i dokładnie uszczelnia odbyt, a tym samym przyczynia się do utrzymania stolca.⁶ 
• Uważa się również, że wyściółka z błony śluzowej pomaga chronić zwieracz odbytu przed uszkodzeniami podczas defekacji.
• Warstwa podśluzówkowa wyściółki odbytu jest połączona z wewnętrznym splotem żył hemoroidalnych.
• Połączenia tętniczo–żylne sprawiają, że obraz krwawienia może wskazywać na krwawienie tętnicze.

Etiologia i patogeneza

• Etiopatogeneza hemoroidów jest w dużej mierze niewyjaśniona.⁷
• Kluczową rolę mogą odgrywać przetoki tętniczo–żylne, hiperwaskularyzacja i zwiększone wypełnienie podnabłonkowego splotu naczyniowego.
• W przebiegu choroby splot żył odbytniczych wydaje się być coraz bardziej przesunięty dystalnie, a na końcowym etapie dochodzi do degeneracji włókien elastycznych i mięśniowych splotu naczyniowego.
• Rozważa się również rolę czynników zapalnych.

Czynniki predysponujące

• Ostatecznie nie udało się potwierdzić znaczenia większości czynników, które wcześniej rozpatrywano jako czynniki predysponujące.
  • Nie udowodniono jednoznacznie zaburzeń czynnościowych zwieracza odbytu jako czynnika sprzyjającego powstawaniu hemoroidów.
  • Hipoteza, że powstawaniu hemoroidów sprzyjają dieta niskobłonnikowa, zaparcia albo ciąża, pozostaje kwestią sporną.

ICD–10

• I84 Hemoroidy.
• I84.0 Zakrzepowe guzki krwawnicze odbytu wewnętrzne.
• I84.1 Guzki krwawnicze odbytu wewnętrzne z innymi powikłaniami.
  • Hemoroidy wewnętrzne: krwawiące, wypadnięte, uwięźnięte, wrzodziejące.
• I84.2 Guzki krwawnicze odbytu wewnętrzne bez powikłań.
  • Hemoroidy wewnętrzne BNO.
• I84.3 Zakrzepowe guzki krwawnicze odbytu zewnętrzne.
  • Krwiak okołoodbytowy (nieurazowy), zakrzepica okołoodbytowa.
• I84.4 Guzki krwawnicze odbytu zewnętrzne z innymi powikłaniami.
  • Hemoroidy, nieokreślone, wewnętrzne lub zewnętrzne: krwawiące, wypadnięte, uwięźnięte, wrzodziejące.
• I84.5 Guzy krwawnicze odbytu zewnętrzne bez powikłań.
  • Guzy krwawnicze odbytu zewnętrzne BNO.
• I84.6 Pozostałość skórna po hemoroidach odbytu lub odbytnicy.
  • Pozostałość skórna w obrębie odbytu lub odbytnicy.
• I84.7 Nieokreślone zakrzepowe guzki krwawnicze.
  • Zakrzepowe guzki krwawnicze, nieokreślone, wewnętrzne lub zewnętrzne.
• I84.8 Guzki krwawnicze nieokreślone z innymi powikłaniami.
  • Hemoroidy, nieokreślone, wewnętrzne lub zewnętrzne: krwawiące, wypadnięte, uwięźnięte, wrzodziejące.
• I84.9 Hemoroidy, nieokreślone, bez powikłań.
  • Hemoroidy BNO.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

Klasyfikacja hemoroidów wewnętrznych wg Golighera

• Stopień I: powiększenie górnego splotu żył odbytniczych widoczne tylko w proktoskopii: krwawienie bez wypadania, niewidoczne przy oględzinach odbytu, możliwe do wykrycia tylko za pomocą endoskopii.
• Stopień II: wypadanie podczas defekacji – samoistnie odprowadzenie do kanału odbytu
  • wypadają w trakcie parcia i cofają się samoistnie.
• Stopień III: wypadanie podczas wypróżniania – bez samoistnego odprowadzenia do kanału odbytu
  • możliwość odprowadzenia manualnego
  • wypadają stale.
• Stopień IV: wypadnięcie utrwalone – nieodprowadzalne
  • pozostają trwale poza kanałem odbytu i nie da się ich cofnąć (rzadkie powikłanie: uwięźnięcie).

Zakrzepica żył odbytu

• Niebieskawe, bolesne, wrażliwe na dotyk guzki o średnicy 1–2 cm.
• Umiejscowione w zewnętrznej okolicy odbytu.
• Pokryte skórą, dlatego bolesne.
• W przypadku pęknięcia naczynia może wystąpić krwiak, a niekiedy krwawienie ze skrzepami.

Diagnostyka różnicowa

• Wypadnięcie odbytu lub anodermy (tkanka nabłonkowa pokrywająca kanał odbytu).
• Szczelina odbytu.
• Włókniaki odbytu.
• Rak odbytu i odbytnicy.
• Polipy odbytu.
• Żylaki odbytu.
• Naczyniaki jamiste i angiodysplazje.
• Wypadnięcie odbytu lub odbytnicy.
• Choroba Leśniowskiego–Crohna.
• Wrzodziejące zapalenie jelita grubego.
• Inne przyczyny świądu odbytu.
• Inne przyczyny nietrzymania stolca.
• Zobacz również dyskomfort odbytu i odbytnicy.

Wywiad lekarski

• Najczęstszym objawem jest bezbolesne krwawienie z odbytu
  • Może wystąpić jednorazowo, nawracać lub utrzymywać się stale przez dłuższy czas.
  • Przebieg krwawienia nie jest patognomoniczny dla choroby hemoroidalnej.
• W wyniku zaburzenia kontynencji mogą pojawić się wydzieliny śluzowe i kałowe.
  • Prowadzi to do podrażnienia skóry wokół odbytu ze świądem odbytu, uczuciem pieczenia i sączeniem.
• Objawami zaawansowanej choroby hemoroidalnej są uczucie ucisku lub obecności ciała obcego i ewentualnie ból spowodowany uwięźnięciem i/lub zakrzepicą wypadniętej części.
• Rozmiar hemoroidów nie koreluje z objawami
  • często występuje rozbieżność między subiektywnymi dolegliwościami a obiektywnymi wynikami badań.
• Najczęstszym i zazwyczaj jedynym objawem hemoroidów stopnia I i II są krwawienia.
• Oprócz krwawienia najczęstszymi objawami hemoroidów stopnia III i IV jest śluzowa wydzielina z odbytu, ból, świąd, podrażnienie oraz nietrzymanie stolca.
• Krwawienia
  • jasnoczerwona krew podczas wypróżniania; krew kapiąca do muszli klozetowej
  • często świeża/czerwona krew na papierze toaletowym.
• Ból
  • niewielki ból lub brak bólu przy hemoroidach wewnętrznych
  • hemoroidy zewnętrzne i wypadnięte mogą być bolesne i powodować szczeliny odbytu i miejscowy stan zapalny
  • silny ból w zakrzepicy żył odbytu i uwięźniętych hemoroidach wewnętrznych.
• Wypadnięcie
  • Wyczuwalne guzki, które cofają się do kanału odbytu lub można je cofnąć po wypróżnieniu.
  • Wypadnięcie występuje podczas wypróżniania i powoduje uczucie niepełnego wypróżnienia.
  • Jeśli wypadnięcie jest nasilone, trudno zachować higienę, a stolec może wyciekać.
    • U niektórych pacjentów występuje nietrzymanie stolca ze skłonnością do śluzowej wydzieliny z odbytu i świądu.

Badanie fizykalne

• Oprócz wywiadu zawsze wymagane są oglądanie, badanie palpacyjne i proktoskopia.
• Należy zwrócić uwagę, że zwykle hemoroidy nie są wyczuwalne palpacyjnie.
• Badanie per rectum
  • badanie nie może zdiagnozować ani wykluczyć hemoroidów wewnętrznych, dlatego konieczna jest proktoskopia (badanie niedostępne w POZ).

Diagnostyka specjalistyczna 

• Proktoskopia
  • możliwość potwierdzenia obecności hemoroidów.
• Rektoskopia
  • w razie potrzeby jako diagnostyka uzupełniająca w celu wykluczenia innych chorób odbytu.
• W razie potrzeby kolonoskopia, np.:
  • w celu wykluczenia wyżej położonego źródła krwawienia
  • przy niepewności co do występowania przewlekłego nieswoistego zapalenia jelit lub nowotworu.
• W przypadku krwawienia u większości chorych zalecana jest diagnostyka endoskopowa w celu wykluczenia przyczyny krwawienia.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Proktolog
  • W celu rozpoznania lub diagnostyki różnicowej za pomocą proktoskopii, ewentualnie rektoskopii.
  • W przypadku uporczywego lub często nawracającego krwawienia.
  • Skierowanie do specjalisty jest zalecane, jeśli leczenie zachowawcze/farmakologiczne okazało się nieskuteczne po 6–8 tygodniach
    • w takim przypadku należy rozważyć leczenie chirurgiczne.⁶
  • Przy wypadaniu odbytu lub odbytnicy.
  • U pacjentów z hemoroidami IV stopnia.   
• Gastroenterolog
  • Przy podejrzeniu wyżej położonego źródła krwawienia.

Przydatne informacje na skierowaniu

Hemoroidy

• Cel skierowania
  • Diagnostyka potwierdzająca? Leczenie? Zabieg operacyjny?
• Wywiad lekarski
  • Rodzaj dolegliwości: krwawienie, ból, trudności z wypróżnianiem, higiena, nietrzymanie stolca, wypadanie hemoroidów?
  • Nasilenie dolegliwości?
  • Od kiedy występują dolegliwości? Rozwój, nawrót?
  • Inne istotne choroby? Stale przyjmowane leki?
  • Ewentualna próba leczenia – efekt?
  • Wpływ na: pracę, jakość życia?
• Badanie fizykalne
  • Hemoroidy stopnia I–IV?
  • Badanie per rectum: guz, krwawienie?
• Badania uzupełniające
  • Badania laboratoryjne: Hb.

Leczenie

Cele leczenia

• Złagodzenie objawów.
• Wskazanie do leczenia istnieje tylko u pacjentów odczuwających dolegliwości. 

Ogólne informacje o leczeniu

Hemoroidy

• Wskazania do leczenia hemoroidów wynikają głównie z nasilenia dolegliwości u osoby chorej
  • wybór metody leczenia zależy od wyników badań.
• Podstawą leczenia choroby hemoroidalnej jest zapobieganie zaparciom – pacjent powinien oddawać miękkie, uformowane stolce bez nadmiernego parcia
  • pomocna może być dieta bogata w błonnik.
• Dalsze leczenie prowadzone jest w zależności od stopnia zaawansowania choroby hemoroidalnej:
  • We wczesnych stadiach możliwe są skleroterapia i podwiązywanie gumowymi opaskami.
  • Wykazano, że krioterapia nie jest skuteczną metodą leczenia.
  • W późniejszych stadiach konieczna może być operacja.
    • W tym zakresie korzyści wynikające z laserowego wycięcia hemoroidów nie przewyższają korzyści z konwencjonalnych metod chirurgicznych.
  • Okresowe stosowanie maści, czopków zawierających steryd, środków ściągających i miejscowo znieczulających może jedynie chwilowo złagodzić dyskomfort, ale nie wpływa na zmniejszenie już powiększonych hemoroidów.
• W ramach farmakoterapii można stosować różne preparaty
  • Leczenie farmakologiczne nie jest przyczynowe, a jedynie objawowe lub adjuwantowe w celu złagodzenia ostrych dolegliwości.
  • Może zatrzymać krwawienie poprzez zmniejszenie stanu zapalnego i obrzęku
    • dodatkowo może złagodzić ból.
  • W leczeniu miejscowym stosuje się maści, kremy, czopki.
  • Substancje czynne w terapii choroby hemoroidalnej to środki miejscowo znieczulające (np. lidokaina) lub przeciwzapalne (np. glikokortykosteroidy) i preparaty o działaniu miejscowo ochronnym.
  • Możliwe stosowanie doustnych leków zwiększających napięcie ściany naczyń żylnych i zmniejszających ich przepuszczalność (hesperydyna, wyciąg z ruszczyka).⁸

Zakrzepica żył odbytu

• Leczenie zwykle nie jest konieczne ze względu na przeważnie łagodny przebieg, samoistne wyleczenie.
• W razie potrzeby należy podać leki przeciwbólowe i środki przeczyszczające/zmiękczające stolec, w oczekiwaniu na samoistne cofnięcie się objawów w okresie od kilku dni do kilku tygodni.⁹
• Jeśli ból jest silny i uporczywy, można rozważyć nacięcie i usunięcie zakrzepu w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym (patrz leczenie operacyjne).

Hemoroidy w ciąży

• Hemoroidy występujące w ciąży często ustępują po porodzie.
• Zalecane jest przede wszystkim leczenie zachowawcze
  • operację można rozważyć dopiero w razie braku odpowiedzi na leczenie zachowawcze.
• Nie zaleca się stosowania środków przeczyszczających.

Zalecenia dla pacjentów

• W celu złagodzenia objawów, pacjentom należy wskazać korzyści płynące z diety wysokobłonnikowej lub odpowiedniej regulacji stolca (babka jajowata, babka płesznik).
• Można stosować modyfikację zachowań związanych z wypróżnianiem, unikaniem silnego i przedłużonego parcia w trakcie wypróżniania, w połączeniu z odpowiednią podażą błonnika w celu zmniejszenia objawów choroby hemoroidalnej.
• Jest to najważniejsza i zazwyczaj jedyna konieczna interwencja
  • Regulacja stolca, unikanie długiego parcia podczas wypróżniania.
  • Korzystne może być też unikanie przesuwania lub podnoszenia dużych ciężarów oraz długotrwałego stania.
    • Zasadności tego zalecenia nie udało się jednak jak dotąd potwierdzić odpowiednimi badaniami.
• Unikanie zaparć
  • docelowo należy oddawać miękkie, uformowane stolce
  • należy zwiększyć spożycie błonnika pokarmowego
    • może upłynąć nawet 6 tygodni zanim objawy staną się mniej uciążliwe, a krwawienie ustąpi¹⁰
  • picie dużej ilości wody
  • aktywność fizyczna.
• Zdrowe nawyki toaletowe
  • Poniższe zalecenia opierają się na opinii ekspertów i nie zostały jeszcze poddane systematycznej ocenie:
    • Do toalety należy udać się natychmiast, gdy pojawi się potrzeba wypróżnienia się.
    • Planować stałe pory wypróżnień.
    • Nie przesiadywać dłuższy czas na toalecie, np. czytając, unikać dłuższego parcia.
• Przyprawy:¹¹
  • Opinia, że mocno przyprawione jedzenie lub chili nasila dolegliwości powodowane przez hemoroidy, nie została potwierdzona w badaniach.
  • Nie ma zatem powodu, aby zalecać pacjentom z hemoroidami unikanie spożywania ostro przyprawionych potraw.

Odprowadzanie wypadniętych hemoroidów

• Wypadające hemoroidy powinny być jak najszybciej manualnie cofnięte do kanału odbytu przez chorego.
• Należy odprowadzać hemoroidy w pozycji bocznej z ugiętymi kolanami i biodrami, z pomocą rękawiczek lub kompresu, na który nałożono obfitą ilość wazeliny.
• Ból spowodowany wypadnięciem hemoroidów można złagodzić, stosując miejscowo chłodzenie (lód, woda z lodem).

Skleroterapia

• Skleroterapia hemoroidów wewnętrznych (ostrzykiwanie albo obliteracja) jest stosowana głównie w przypadku choroby hemoroidalnej I i II stopnia.
  • Wskaźnik powikłań jest niski (<1%), ale wskaźnik nawrotów po 3 latach jest wysoki i wynosi 68%.

Podwiązanie gumową opaską

• Sprawdza się w leczeniu choroby hemoroidalnej II i III stopnia.
• Ze względu na niewielkie reakcje niepożądane i powikłania jest to leczenie z wyboru w przypadku hemoroidów II stopnia.
• Zabieg może być wykonany w warunkach ambulatoryjnych przy użyciu proktoskopu.
• Powoduje niedokrwienie hemoroidów
  • ulegają one martwicy i odpadają po 1–3 tygodniach (w tym czasie może wystąpić niewielkie krwawienie)
  • w procesie gojenia się rany, miejscowa błona śluzowa łączy się z leżącą pod nią warstwą mięśni.
• Zabieg najlepiej sprawdza się w przypadku hemoroidów stopnia I, II i III.^12-13
• Im więcej opasek zostanie zastosowanych w jednej sesji, tym większe ryzyko wystąpienia działań niepożądanych i powikłań
  • wątpliwe jest, czy stosowanie więcej niż dwóch opasek podczas jednej sesji jest uzasadnione
  • zabieg można powtórzyć
    • zaleca się zachować odstęp 6 tygodni między zabiegami, aby zapewnić bezpieczne gojenie.¹⁴
• Powikłania¹⁵
  • Niższy odsetek powikłań niż w przypadku konwencjonalnej operacji (wycięcia hemoroidów lub hemoroidopeksji).
  • Najczęstszymi powikłaniami są krwawienie i ból.
  • U 4,6% pacjentów występują drobne powikłania, takie jak zakrzep hemoroidów, zsunięcie się opaski, niewielkie krwawienie i powstanie owrzodzenia błony śluzowej.
• Przeciwwskazania
  • Ze względu na zwiększone ryzyko krwawienia, należy unikać podwiązywania opaskami gumowymi podczas przyjmowania leków przeciwpłytkowych (z wyjątkiem ASA w niskiej dawce), takich jak klopidogrel lub prasugrel (odpowiednio tienopirydyny lub antagoniści receptora P2Y12).
  • Badania dotyczące operacji odbytu w trakcie przyjmowania doustnych leków przeciwzakrzepowych nie wykazały zwiększonego ryzyka krwawienia w porównaniu do operacji bez równoczesnego stosowania leków przeciwzakrzepowych lub w trakcie przerwy w ich stosowaniu.
• Wskaźnik wyleczenia hemoroidów stopnia I–III wynosi około 80%, u około 20% chorych dochodzi do nawrotu choroby, a u 2% występuje niepowodzenie terapii.¹⁶

Porównanie podwiązania z wycięciem hemoroidów

• W przeglądzie Cochrane porównano te dwie metody leczenia.¹⁴
• Zabiegi okazały się równoważne pod względem wyeliminowania krwawienia.
• Wycięcie hemoroidów powodowało lepszą ogólną kontrolę objawów, ale różnica nie była istotna statystycznie.
• Zabieg wycięcia był jednoznacznie bardziej skuteczny w hemoroidach stopnia III.
• Podwiązanie wymagało kilku zabiegów rewizyjnych.
• Ból pooperacyjny był znacznie częstszy w przypadku wycięcia hemoroidów.
• Występowanie wczesnych powikłań było rzadkie i nie stwierdzono żadnej różnicy pomiędzy dwoma analizowanymi metodami leczenia.
  • Z kolei u pacjentów, u których wykonano wycięcie hemoroidów, częściej występowały odległe reakcje niepożądane.
• Podwiązanie zwykle nie wymaga zwolnienia lekarskiego, natomiast wycięcie często skutkuje zwolnieniem lekarskim na kilka tygodni.
• Satysfakcja pacjentów była taka sama w przypadku obu typów zabiegów.

Farmakoterapia

Leczenie miejscowe

• Maści hemostatyczne, przeciwzapalne, przeciwbólowe i przeciwświądowe; unikać leków zawierających antybiotyki.
  • Stosuje się np. maści z następującymi substancjami czynnymi: galusan bizmutu, lidokaina, skojarzenie lidokaina, hydrokortyzon lub preparaty ziołowe, np. wyciąg z oczaru wirginijskiego.
    • W przypadku szczelin odbytu obkurczone mięśnie odbytu można rozluźnić nitrogliceryną, która również łagodzi ból (w Polsce brak dostępnych preparatów gotowych z nitrogliceryną zarejestrowaną w tym wskazaniu).
  • Najważniejsze może być działanie ściągające
    • pierwszym wyborem może być zatem bizmut i oczar wirginijski.
  • Maść ma działać miejscowo w kanale odbytu
    • pacjenci powinni nakładać maść do kanału odbytu palcem lub końcówką tuby 2 do 3 x dziennie przez 1–2 tygodnie.
  • Korzyści z terapii miejscowej nie są potwierdzone
    • dotyczy to zwłaszcza czopków, które szybko przedostają się do odbytnicy.
• W przypadku bólu można stosować same środki miejscowo znieczulające
  • krem/maść z lidokainą, ksylokainą lub cynchokainą.
• Świąd odbytu
  • Glikokortykosteroidy w postaci kremu/maści.
  • Miejscowe inhibitory kalcyneuryny (pimekrolimus, takrolimus).17
    • Dopuszczone tylko w przypadku opornego na leczenie umiarkowanego lub ciężkiego wyprysku atopowego (poza tym zastosowanie off–label).

Leczenie chirurgiczne

• Z wyjątkiem podwiązania gumową opaską

Informacje ogólne

• Zabieg:
  • Wycięcie hemoroidów.
    • Wycięcie chirurgiczne polega na usunięciu hemoroidów wraz z przylegającą skórą, rany pozostawia się otwarte do wtórnego zagojenia.
    • Stosuje się różne metody: operacja metodą Milligana–Morgana, operacja metodą Fergusona itd.^18-21
    • Laserowe wycięcie hemoroidów nie wykazuje żadnych korzyści w porównaniu z konwencjonalnymi metodami operacyjnymi.
  • Hemoroidopeksja za pomocą staplera okrężnego według Longo.
    • Po odprowadzeniu hemoroidów nad splotem żył odbytniczych zakłada się okrężny szew kapciuchowy wykonywany przy użyciu staplera chirurgicznego.
    • Następnie metodą połączonego cięcia i zszywania z kanału odbytu wykraja się okrągły mankiet śluzówkowy.
    • Splot żył odbytniczych zostaje w ten sposób przemieszczony proksymalnie i tam zamocowany.
• Wskazania do zabiegu operacyjnego
  • W przypadku dolegliwości, których nie można skutecznie leczyć zachowawczo.
  • W razie potrzeby również jako terapia podstawowa w przypadku hemoroidów stopnia III i IV ze znacznie nasilonymi dolegliwościami.
  • Powikłania, takie jak zakrzepica, szczeliny i przetoki.²²
• Celem leczenia operacyjnego jest przywrócenie prawidłowych warunków anatomicznych
  • Celem leczenia nie jest w żadnym wypadku całkowite usunięcie powiększonego splotu żył odbytniczych.
• Wycięcia chirurgiczne często powodują silny ból pooperacyjny i wymagają starannej obserwacji
  • Codzienne kąpiele nasiadowe.
  • Regulacja stolca.
• Powikłania
  • Krwawienia, zwężenia odbytu, nietrzymanie stolca.
  • Ciężkie powikłania, takie jak zatrzymanie moczu, krwawienie z odbytu, sepsa spowodowana zapaleniem krocza lub przestrzeni zaotrzewnowej oraz ropnie okołoodbytnicze występują u około 2,5% pacjentów.^18-21
• Przeciwwskazania
  • Ze względu na zwiększone ryzyko krwawienia należy unikać operacji hemoroidów podczas przyjmowania leków przeciwpłytkowych (z wyjątkiem ASA w małej dawce), takich jak klopidogrel lub prasugrel (odpowiednio tienopirydyny lub antagoniści receptora P2Y12).
  • Badania dotyczące operacji odbytu w trakcie przyjmowania doustnych leków przeciwzakrzepowych nie wykazały zwiększonego ryzyka krwawienia w porównaniu do operacji bez równoczesnego stosowania leków przeciwzakrzepowych lub w trakcie przerwy w ich stosowaniu.

Zakrzepica żył odbytu

• Ma ostry przebieg.
• Nieleczony ból zmniejsza się w ciągu 2–3 dni
  • w ciągu kilku tygodni następuje stopniowa poprawa w miarę wchłaniania się skrzepliny.
• W przypadku umiarkowanych lub łagodnych objawów, leczenie nie jest konieczne.
• Jeśli ból jest silny i uporczywy, należy rozważyć nacięcie i usunięcie skrzepliny.
  • Należy to zrobić w ciągu 72 godzin, dzięki temu zabieg szybciej uśmierzy ból niż leczenie zachowawcze.²³
  • Wykonywane w znieczuleniu miejscowym.
  • Skrzeplinę należy ostrożnie wycisnąć.
  • Ranę pozostawia się otwartą do wtórnego zagojenia, szycie zwykle nie jest konieczne.²⁴

Fałdy skórne

• Przydatek skóry wywodzący się ze skóry okołoodbytniczej.
• Częste po samoistnie zaleczonej zakrzepicy żył odbytu.
• Można je wyciąć, jeśli występuje utrzymujące się sączenie i świąd
  • fałdy skórne występują często i nigdy nie są groźne
  • zazwyczaj nie powodują żadnych dolegliwości i nie wymagają leczenia.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Przewlekłe objawy.
• Zmienne nasilenie.

Powikłania

• Wypadanie odbytu i odbytnicy
  • Mogą być powikłaniami hemoroidów.
  • Czasami wypadanie odbytu jest trudne do odróżnienia od hemoroidów
    • może być całkowite, czyli dotyczyć całego obwodu, lub częściowe
      • maksymalnie 2 cm poza odbytem.
  • Wypadnięcie odbytnicy przekracza 2 cm
    • patogeneza jest niejasna.

Rokowanie

• W hemoroidach występuje bardzo wysokie prawdopodobieństwo nawrotów.

Dalsze postępowanie

• Nie ma wskazań do szczególnej obserwacji.
• Kontrole po podwiązaniu opaską gumową lub innej operacji
  • 6 tygodni po operacji pod kontrolą proktoskopii
  • w razie potrzeby ponowne podwiązanie opaską gumową.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Hemoroidy i zakrzepica żył odbytu.

Ilustracje

Hemoroidy stopnia I° (dzięki uprzejmości endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)

Hemoroidy