Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Zakażenie układu moczowego (ZUM) to objawowe, powierzchowne zapalenie układu moczowego wywołane zakażeniem bakteryjnym.¹ 
  • Stwierdzenie kolonizacji bakteryjnej moczu bez objawów zakażenia określa się jako bezobjawową bakteriurię (asymptomatic bacteriuria – ABU).
• Klasyfikacja według lokalizacji
  • Zakażenie dolnego odcinka układu moczowego (zapalenie pęcherza moczowego).
    • Typowe objawy to ból/uczucie pieczenia przy oddawaniu moczu (dyzuria) oraz silne i częste nagłe parcie na mocz.
  • Zakażenie górnego odcinka układu moczowego (odmiedniczkowe zapalenie nerek – pyelonephritis).
    • Typowe objawy to dodatkowo ból w okolicy lędźwiowej, ból przy wstrząsaniu okolicy kąta żebrowo-kregosłupowego (objaw Goldflama) i gorączka (powyżej 38°C).
• Niepowikłane i powikłane zakażenie układu moczowego
  • Zakażenia układu moczowego u mężczyzn zawsze klasyfikuje się jako zakażenia powikłane.
    • Możliwe jest zajęcie narządu miąższowego, jakim jest gruczoł krokowy.
• Nawracające zakażenia układu moczowego u mężczyzn
  • Definiowane jako przebycie więcej niż 3 zakażeń w ciągu roku lub 2 i więcej zakażeń w ciągu ostatnich 6 miesięcy.
• U mężczyzn z zakażeniami układu moczowego zawsze należy przeprowadzić diagnostykę różnicową.
• Zakażenie układu moczowego u mężczyzn zawsze leczy się antybiotykami.

Epidemiologia

• Dane dotyczące epidemiologii u mężczyzn są wysoce niejednoznaczne lub sprzeczne.
• Zakażenia układu moczowego występują znacznie rzadziej u mężczyzn niż u kobiet.
  • Współczynnik chorobowości wynosi 1,6 na 1000 u osób poniżej 50. roku życia.
  • U osób powyżej 50. roku życia współczynnik chorobowości wynosi 2,4 na 1000.
  • Częstość występowania objawów ze strony dolnego odcinka układu moczowego u mężczyzn wzrasta wraz z wiekiem – od około 25% w wieku 40–49 lat do około 45% w wieku powyżej 70 lat.² 
• Częstość występowania bezobjawowej bakteriurii również zwiększa się wraz z wiekiem. 
  • Występuje u 15–40% mężczyzn przebywających w placówkach opiekuńczych.
  • Występuje nawet u 100% pacjentów z cewnikiem założonym na stałe.

Etiologia i patogeneza

• Dokładne przyczyny zakażenia układu moczowego u mężczyzn nie są znane
  • U większości pacjentów w podeszłym wieku u podstaw zakażeń układu moczowego leżą nieprawidłowości urologiczne.³ 
• Bakterie uropatogenne przenikają do pęcherza moczowego lub miedniczki nerkowej z okolicy okołocewkowej.
  • Cewka moczowa u mężczyzn jest znacznie dłuższa niż u kobiet.
  • Dłuższa cewka moczowa utrudnia przenikanie bakterii drogą wstępującą do pęcherza moczowego, stąd rzadsze występowanie ZUM u mężczyzn niż u kobiet.
  • W zapaleniu pęcherza moczowego u mężczyzn należy podejrzewać swoistą przyczynę zakażenia.
• Zapalenie cewki moczowej
  • Ból przy oddawaniu moczu występuje zarówno w zapaleniu cewki moczowej, jak i w zapaleniu pęcherza moczowego.
  • Częstą przyczyną są choroby przenoszone drogą płciową (np. wywołane przez chlamydie, rzadziej gonokoki – rzeżączka).
• Częste jest zajęcie gruczołu krokowego u mężczyzn z zakażeniami układu moczowego przebiegającymi z gorączką
  • U 83% mężczyzn w wieku 18–85 lat z zakażeniami układu moczowego przebiegającymi z gorączką, stwierdzono wzrost poziomu PSA, który wracał do wartości prawidłowych po wyleczeniu zakażenia.
  • Możliwe objawy to gorączka, przyspieszenie akcji serca, ból okolicy lędźwiowej lub krocza, bóle mięśniowe i wyraźne pogorszenie samopoczucia.⁴ 
  • Zobacz także ostre zapalenie gruczołu krokowego.
• Spektrum patogenów
  • w praktyce lekarza rodzinnego w pozaszpitalnych ZUM u mężczyzn:
    • E.coli (75%)
    • enterokoki (21%)
    • Proteus spp. (13%)
  • w grupie pacjentów leczonych przez lekarzy specjalistów:
    • E.coli (59%)
    • Proteus spp. (13%)
    • enterokoki (9%)
    • Klebsiella (6%)
    • Proteus mirabilis (4%)

Czynniki predysponujące

• Czynniki ryzyka zakażeń układu moczowego u mężczyzn:
  • stosunek płciowy z zakażonymi partner(k)ami
  • seks analny
  • zaburzenia w obrębie napletka
  • powiększenie gruczołu krokowego
  • zakażenie wirusem HIV
  • immunosupresja
  • obecność cewnika urologicznego
  • przebyte operacje w obrębie układu moczowego.

ICD–10

• N30 Zapalenie pęcherza moczowego.
  • N30.0 Ostre zapalenie pęcherza moczowego.
  • N30.2 Inne postacie przewlekłego zapalenia pęcherza moczowego.
  • N30.8 Inne postacie zapalenia pęcherza moczowego.
  • N30.9 Zapalenie pęcherza moczowego, nieokreślone.
• N39 Inne choroby układu moczowego.
  • N39.0 Zakażenie układu moczowego o nieokreślonym umiejscowieniu.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Objawy zakażenia układu moczowego oraz wykrycie leukocytów i bakterii uropatogennych w moczu.
• Zakażenia układu moczowego u mężczyzn zawsze uznaje się za zakażenia powikłane.
• Predyktory zakażenia układu moczowego u mężczyzn:
  • dyzuria
  • gorączka
  • wiek powyżej 60 lat.

Diagnostyka różnicowa

• Odmiedniczkowe zapalenie nerek (zwłaszcza z towarzyszącą niedrożnością dróg moczowych)
  • ból w okolicy lędźwiowej i gorączka.
• Zapalenie cewki moczowej (np. wywołane przez chlamydie, rzadziej przez gonokoki).
• Ostre zapalenie gruczołu krokowego
  • nagły ostry ból, który może promieniować do krocza, brzucha i pleców
  • często gorączka, dreszcze i ogólne osłabienie.³
• Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego.
• Zapalenie najądrzy
  • widoczny/wyczuwalny bolesny obrzęk jądra/najądrza.
• Niedrożność na wyższych odcinkach układu moczowego
  • kamica moczowa
  • łagodny rozrost gruczołu krokowego (BPH)
  • nowotwór gruczołu krokowego.
• Nowotwory dróg moczowych i naciekające drogi moczowe
• Urosepsa.
• Zakażenie dolnego odcinka układu moczowego
  • Mniej nasilony ból, brak bólu podczas badania per rectum.^1,3
• Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego
  • Dolegliwości utrzymujące się od co najmniej 3 miesięcy, często mniej nasilone.¹
• Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek.
• Ostre zapalenie najądrzy.
• Ostre zapalenie uchyłków
  • Objawy z przewodu pokarmowego (biegunka), ból miejscowy w obrębie jamy brzusznej.
• Ropień odbytu
  • Widoczny lub wyczuwalny guz/obrzęk.

Wywiad lekarski

• U mężczyzn i u kobiet występują podobne dolegliwości.
• Przy zakażeniu dolnego odcinka układu moczowego (zapaleniu pęcherza moczowego)
  • ból lub uczucie pieczenia przy oddawaniu moczu (dyzuria)
  • silne, nagłe parcie na mocz
  • częste nagłe parcie na mocz (częstomocz)
  • ból powyżej spojenia łonowego
  • samo zapalenie pęcherza moczowego w większości przypadków przebiega bez gorączki.
• Przy zakażeniu górnego odcinka układu moczowego (odmiedniczkowe zapalenie nerek)
  • Ból w okolicy lędźwiowej, ból przy wstrząsaniu okolicy kąta żebrowo-kręgosłupowego (objaw Goldflama) i zwykle gorączka (powyżej 38°C).
• U osób starszych
  • zakażenia układu moczowego często mogą być bezobjawowe
  • należy poszukiwać przyczyny gorączki i objawów ogólnych u pacjentów bez objawów miejscowych.
• Pytania o dolegliwości związane z zajęciem gruczołu krokowego
  • gorączka, ból w miednicy, oddawanie moczu kroplami, oddawanie moczu z przerwami, wyraźnie gorsze samopoczucie
  • w razie potrzeby przy użyciu standaryzowanego kwestionariusza, np. IPSS (Kwestionariusz Międzynarodowej Skali Punktowej Objawów Towarzyszących Chorobom Prostaty).⁵

Badanie fizykalne

• U mężczyzn zawsze należy przeprowadzić badanie przedmiotowe, w tym badanie per rectum (zapalenie gruczołu krokowego)
  • Badanie przedmiotowe zazwyczaj nie wykazuje żadnych zmian patologicznych
  • Per rectum: gruczoł krokowy obrzękniety, miekki, bolesny (uwaga przy badaniu!)

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• U mężczyzn zaleca się rutynowo wykonanie badania moczu testem paskowym i posiew.
  • diagnozowanie wyłącznie przy użyciu testów paskowych nie powinno być jedynym badaniem ze względu na niewystarczającą czułość i swoistość tego badania.⁶ 
• Testy paskowe do badania moczu
  • wykrywanie leukocytów i/lub azotynów
  • nie zaleca się wykluczania zakażenia układu moczowego wyłącznie na podstawie wyników testów paskowych.
• Posiew moczu z oznaczeniem oporności bakterii na antybiotyki
  
  • Kryterium zakażenia układu moczowego to obecność w moczu ≥ 103 CFU/ml.
    • Mocz powinien znajdować się w pęcherzu przez pewien czas (nie krótszy niż 4 godziny).
    • Pobrać próbkę moczu ze środkowego strumienia po wcześniejszym opłukaniu żołędzi i prącia wodą.
  • Oznaczenie oporności jest zalecane, aby móc dobrać odpowiednią antybiotykoterapię do statusu oporności patogenów.³ 
• Każde wykonane badanie mikroskopowe moczu zwykle wykazuje obecność leukocytów i bakterii
  • przyczyną ropomoczu może być również zapalenie cewki moczowej wywołane przez chlamydie
  • sterylny ropomocz może wskazywać na gruźlicę.
• Badania obrazowe
  • badanie ultrasonograficzne (USG) zalecane jako podstawowe badanie obrazowe w:
    • podejrzeniu nieprawidłowości czynnościowych (np. moczu zalegającego) lub anatomicznych
    • stanach po urazach
    • kamicy moczowej
    • odmiedniczkowym zapaleniu nerek
    • nawracających zakażeniach układu moczowego.

Diagnostyka specjalistyczna

• U wszystkich mężczyzn z zakażeniami układu moczowego zaleca się przeprowadzenie diagnostyki różnicowej
• U mężczyzn z nawracającymi zakażeniami układu moczowego zaleca się dalsze badania urologiczne.
• Dalsza diagnostyka w przypadku podejrzenia zajęcia gruczołu krokowego.
• Dalsza diagnostyka w przypadku podejrzenia zapalenia cewki moczowej (wywołanego przez chlamydie lub gonokoki).

Wskazania do skierowania

• Skierowanie do dalszej diagnostyki urologicznej w przypadku:
  • nawracających zakażeń (przebycie >3 zakażeń w ciągu roku lub ≥2 w ciągu ostatnich 6 miesięcy)
  • niepowodzenia w leczeniu uwzględniającym status oporności
  • podejrzenia odmiedniczkowego zapalenia nerek
  • podejrzenia zapalenia cewki moczowej
  • podejrzenia zajęcia gruczołu krokowego/BPH.
• Należy rozważyć skierowanie do urologa lub hospitalizację, w przypadku ryzyka ciężkiego przebieu choroby.
  • odmiedniczkowe zapalenie nerek (zwłaszcza z towarzyszącą niedrożnością moczowodów)
  • zapalenie cewki moczowej
  • zapalenie jąder/zapalenie najądrzy
  • urosepsa, np. w ciężkim zapaleniu gruczołu krokowego (leczenie stacjonarne!)
  • niedrożność (np. z powodu obecności kamieni w drogach moczowych, przerostu gruczołu krokowego lub blokady cewnika urologicznego założonego na stałe).

Leczenie

Cele leczenia

• Złagodzenie objawów.
• Wyeliminowanie zakażenia.
• Zapobieganie powikłaniom.
• Profilaktyka nawrotów.

Ogólne informacje o leczeniu

• Posiew moczu i oznaczenie oporności/antybiogramu u mężczyzn z zakażeniem układu moczowego.
• Zależna od statusu oporności antybiotykoterapia.³
• Terapię empiryczną rozważa się jedynie u młodych mężczyzn z niepowikłanymi zakażeniami układu moczowego (które występują rzadko).
  • Dostępnych jest mniej wiarygodnych danych na temat tego schorzenia u mężczyzn niż w przypadku kobiet
• Leczenie zakażeń górnego odcinka układu moczowego u mężczyzn, zobacz także ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek.

Farmakoterapia

Bezobjawowa bakteriuria

• Bezobjawowej bakteriurii u młodszych mężczyzn bez żadnych istotnych chorób współistniejących nie należy leczyć antybiotykami.

Ostre powikłane zakażenie układu moczowego z terapią dobraną do statusu oporności (antybiogram)

• Posiew moczu z oznaczeniem antybiotykooporności należy wykonać u mężczyzn z zakażeniem układu moczowego i wskazaniem do antybiotykoterapii.
• Antybiotykoterapia
  • Dostosowana do wyników posiewu i oznaczenia oporności.

Ostre zapalenie pęcherza moczowego u mężczyzn - terapia empiryczna

• Zapalenie pęcherza moczowego bez jednoczesnego zajęcia prostaty jest rzadkie i dlatego w każdym przypadku powino byc traktowane jako powikłane.
  • Z tego powodu zalecane jest leczenie antybiotykiem penetrującym do prostaty.
  • Leczenie powinno trwać co najmniej 7 dni.
  • Lekami preferowanymi są:
    • trimetoprim z sulfametoksazolem: 960 mg 2 razy dziennie przez 7-14 dni
    • Fluorochinolon:
      • ciprofloksacyna 500 mg 2 razy dzinnie przez 7-14 dni
      • lowofloksacyna 500 mg 1 raz dziennie przez 7-14 dni

Wskaźniki oporności

• Ze względu na zmienne i wysokie wskaźniki oporności, u mężczyzn z ZUM zalecana jest antybiotykoterapia dostosowana do oporności, należy uwzględniać lokalne wskażniki.⁷ 

Inne grupy pacjentów

• Pacjenci z cewnikami wprowadzonymi do pęcherza moczowego – zobacz także zakażenie układu moczowego u pacjentów z cewnikiem założonym na stałe.
• Pacjenci w placówkach opiekuńczych – zobacz także zakażenie układu moczowego u pacjentów w placówkach opiekuńczych.

Zapobieganie

• W przypadku nawracających zakażeń układu moczowego, konieczna może być profilaktyka antybiotykowa zapobiegająca nawrotom.
  • O wskazaniu do jej stosowania powinni decydować lekarze specjaliści.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Zależy od ewentualnych czynników predysponujących.
• Optymalny czas trwania antybiotykoterapii u mężczyzn z ZUM nie został ostatecznie ustalony.³ 
• Retrospektywna analiza częstości nawrotów po antybiotykoterapii⁸
  • wczesny nawrót choroby u 4,1% mężczyzn (≤30 dni)
  • późny nawrót choroby u 9,9% mężczyzn (>30 dni).

Powikłania

• Możliwe powikłania u mężczyzn:
  • ostre zapalenie gruczołu krokowego
  • przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego
  • odmiedniczkowe zapalenie nerek (zwłaszcza z towarzyszącą niedrożnością dróg moczowych)
  • urosepsa
  • nawracające zakażenia:
    • nawracające ZUM: przebycie >3 zakażeń na rok lub ≥2 w ciągu minionych 6 miesięcy
    • u mężczyzn z nawracającymi ZUM zaleca się dalsze badania urologiczne
• Częste czynniki wikłające i czynniki ryzyka w praktyce lekarza rodzinnego
  • nieprawidłowości czynnościowe lub anatomiczne (również pooperacyjne)
  • immunosupresja
  • gorączka, ból w okolicy lędźwiowej
  • zaburzenia nerek i układu moczowego w wywiadzie (np. kamienie nerkowe)
  • w ciągu ostatnich 2 tygodni.
    • założenie cewnika moczowego
    • wypis ze szpitala lub zakładu opiekuńczego
    • antybiotykoterapia.

Rokowanie

• Rokowanie w bakteryjnych zakażeniach układu moczowego jest zazwyczaj korzystne.
  • U mężczyzn w zależności od chorób współistniejących i czynników predysponujących.

Dalsze postępowanie

• Podłożem zakażenia układu moczowego u mężczyzn są często nieprawidłowości w zakresie dystalnego odcinka dróg moczowych
  • W szczególności należy wykluczyć zwężenie cewki moczowej lub przerost gruczołu krokowego (najczęstsze przyczyny).
• Możliwe objawy nowotworu złośliwego układu moczowego:
  • krwiomocz makroskopowy
  • utrzymujący się krwiomocz makroskopowy po wyleczeniu zapalenia pęcherza moczowego
  • szczególnie podwyższone ryzyko u pacjentów z wieloletnią historią uzależnienia od tytoniu.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• O naturalnym przebiegu zakażenia układu moczowego.
• O możliwych przyczynach choroby u mężczyzn.
• O ryzyku zakażeń wywołanych patogenami opornymi na antybiotyki w związku z ich częstym stosowaniem.
• O bardzo zróżnicowanym przebiegu zapalenia gruczołu krokowego (jeżeli zapalenie pęcherza moczowego obejmuje gruczoł krokowy).
  • W ciężkich przypadkach konieczne może być leczenie szpitalne.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Zakażenie układu moczowego u mężczyzn.