Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego nazywane jest również prostatodynią (bolesną prostatą) lub niebakteryjnym zapaleniem gruczołu krokowego.
• Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego (przewlekły zespół bólowy miednicy) jest zespołem klinicznym charakteryzującym się przede wszystkim objawami urologicznymi i/lub bólem lub dyskomfortem w obszarze miednicy. Kryterium rozpoznania jest utrzymywanie się objawów przez co najmniej 3 miesiące w ciągu ostatnich 6 miesięcy.
• Choć ta jednostka chorobowa nosi nazwę „zapalenia gruczołu krokowego”, nie jest jasne, w jakim stopniu źródłem objawów jest sama prostata.¹
• Na niepewność co do pochodzenia objawów wskazuje podjednostka „przewlekłego zespołu bólowego miednicy” (Chronic Pelvic Pain Syndrome)², która stanowi ponad 90% wszystkich przypadków zapalenia gruczołu krokowego.
• Objawy, wyniki badania fizykalnego i możliwości leczenia w różnych typach zespołu zapalenia gruczołu krokowego są w dużej mierze takie same.³

Podział zespołu zapalenia gruczołu krokowego na cztery kategorie według klasyfikacji NIH (National Institutes of Health)⁴

1. Ostre bakteryjne zapalenie gruczołu krokowego (acute bacterial prostatitis — ABP):
   
   • ABP charakteryzuje się nasilonymi objawami na tle niedrożności i podrażnienia dolnego odcinka układu moczowego, bólem w obszarze prostaty oraz ostrym bakteryjnym zakażeniem układu moczowego (ZUM) z objawami ogólnoustrojowymi.
2. Przewlekłe bakteryjne zapalenie gruczołu krokowego (chronic bacterial prostatitis — CBP):
   
   • CBP jest spowodowane przewlekłym zakażeniem bakteryjnym prostaty z objawami ze strony gruczołu krokowego lub bez nich. Ten sam patogen bakteryjny jest często wykrywany w nawracających ZUM.
3. Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego/przewlekły zespół bólowy miednicy (CP/Chronic Pelvic Pain Syndrome, CPPS):
   
   • CP/CPPS dzieli się na:
     • zapalne CP/CPPS (kategoria IIIa) 
     • niezapalne CP/CPPS (IIIb)
   • CP/CPPS charakteryzuje się przewlekłym bólem miednicy, a często także trudnościami w mikcji bez potwierdzenia zakażenia układu moczowego.
4. Bezobjawowe zapalenie gruczołu krokowego na tle zapalnym:
   • w bezobjawowym zapaleniu gruczołu krokowego pacjent nie zgłasza żadnych objawów ani dyskomfortu ze strony gruczołu krokowego.

Epidemiologia

• Występuje często; nierzadko trudno odróżnić tę jednostkę chorobową od dolegliwości bez klinicznego znaczenia somatycznego oraz dolegliwości pod postacią somatyczną.
• Chorobowość:
  • współczynnik chorobowości wynosi od 2 do 10% dorosłych mężczyzn⁵
  • niewielki odsetek chorych zgłasza się do lekarza.
• Różne postaci:
  • najczęstszą postacią jest przewlekłe niebakteryjne zapalenie gruczołu krokowego, czyli przewlekły zespół bólowy miednicy⁶
  • przewlekłe bakteryjne zapalenie gruczołu krokowego występuje rzadko i stanowi jedynie 10–15% wszystkich przypadków przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego.
• Wiek:
  • występuje przeważnie u mężczyzn w młodym i średnim wieku
  • średnia wieku: 42 lata.⁷

Etiologia i patogeneza

• Przyczyna przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego/przewlekłego zespołu bólowego miednicy jest nieznana.
  • Podejrzewano zakażenie bakteryjne, ale nie każdy przypadek ma etiologię bakteryjną.
  • Wielu ekspertów uważa, że zarówno postać zapalna, jak i niezapalna nie są wywołane zakażeniem.⁸
  • Brak wyraźnej korelacji pomiędzy histologicznie wykrywalnym stanem zapalnym prostaty a nasileniem objawów.⁹
  • Stres psychologiczny (taki jak zmartwienie lub lęk przed poważną chorobą) wydaje się być częsty wśród osób chorych i wpływać na nasilenie objawów.¹⁰
  • Prawdopodobnie przewlekłe niebakteryjne zapalenie gruczołu krokowego nie ma związku z prostatą, a raczej należy do grupy mięśniowo-ścięgnistych zespołów bólowych miednicy.¹¹
  • Do rozwoju niebakteryjnego zapalenia gruczołu krokowego mogą również przyczyniać się procesy autoimmunologiczne.¹²
• Przewlekłe bakteryjne zapalenie gruczołu krokowego:
  • uważa się, że zakażenie rozprzestrzenia się z dystalnej części cewki moczowej do gruczołu krokowego
  • czynniki predysponujące:
    • zachowany napletek
    • zwężenie cewki moczowej
    • łagodny rozrost gruczołu krokowego (BPH)
    • choroba przenoszona drogą płciową w wywiadzie
    • stan po interwencjach urologicznych lub cewnikowaniu
    • wytrysk wsteczny¹³
  • przewlekłe bakteryjne zapalenie gruczołu krokowego mogą wywołać różne drobnoustroje chorobotwórcze, np. Chlamydia, Mycoplasma lub wirusy brodawczaka ludzkiego (HPV)¹⁴
  • w badaniu pacjentów z objawami przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego wywołanego przez Chlamydia trachomatis, decydujący wpływ na męską płodność, zwłaszcza na ruchliwość i morfologię plemników, miało współzakażenie HPV.¹⁴

ICD-10

• N41 Choroby zapalne gruczołu krokowego.
  • N41.1 Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego/Zespół bólowy miednicy⁶:
  • przewlekły ból miednicy, występujący przez co najmniej 3 miesiące w ciągu ostatnich 6 miesięcy, przy braku innych schorzeń mogących leżeć u podłoża dolegliwości
  • jest to rozpoznanie przez wykluczenie; kryterium rozpoznania jest brak gorączki i bakteriomoczu
  • rozpoznanie często ustala się dopiero po nawracających epizodach bólu i innych dolegliwości.
• Przewlekłe bakteryjne zapalenie gruczołu krokowego:
  • typowe objawy:
    • bóle
    • problemy z oddawaniem moczu wskazujące na podrażnienie
    • dysfunkcje seksualne (zaburzenia erekcji, zmniejszenie libido)
  • potwierdzenie rozpoznania poprzez wykrycie patogenu w moczu lub wydzielinie z gruczołu krokowego.

Diagnostyka różnicowa

• Ostre bakteryjne zapalenie gruczołu krokowego.
• Zakażenie układu moczowego.
• Śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego.
• Łagodny rozrost gruczołu krokowego (BPH).
• Kamienie nerkowe.
• Rak prostaty.
• Rak pęcherza moczowego.
• Zaburzenia bólowe pod postacią somatyczną.

Wywiad 

• Obraz kliniczny przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego/zespołu bólowego miednicy jest podobny do przewlekłego bakteryjnego zapalenia gruczołu krokowego.
  • Gorączka wskazuje na zapalenie gruczołu krokowego wywołane przez zakażenie bakteryjne.
• W diagnostyce różnicowej tych dwóch chorób (przewlekłe/ostre zapalenie gruczołu krokowego) ważne mogą być następujące dane z wywiadu lekarskiego:
  • ból, dyskomfort w drogach moczowych, zaburzenia seksualne, zaburzenia psychiczne takie jak lęk lub depresja, obniżona jakość życia.

Informacje ogólne

• Objawy są różne i nieswoiste.
• Wśród pacjentów, którzy zgłaszają się do lekarza, charakterystyczny jest przewlekły przebieg choroby z okresowym nasileniem objawów.
• U starszych pacjentów może być trudno zróżnicować objawy łagodnego zespołu gruczołu krokowego (BPS).
• Często występuje komponenta psychologiczna.
  • Typowym przykładem jest odczuwanie ogromnego dyskomfortu podczas oddawania moczu w obecności innych osób.
• Istnieją podobieństwa do innych zespołów bólowych, takich jak zespół jelita drażliwego, zespół przewlekłego zmęczenia oraz fibromialgia.¹⁵
  • Dotyczy to między innymi częstego współwystępowania zaburzeń psychicznych, takich jak depresja czy zaburzenia lękowe.

Objawy

• Typowy jest ból lub ucisk w okolicy krocza lub za spojeniem łonowym. Ból często promieniuje do moszny, prącia, pachwiny, pleców lub brzucha. Może być odczuwany jako ostry lub tępy, o różnym czasie trwania (minuty, godziny, dni) lub stale utrzymujący się.
• Ból bardzo często występuje podczas lub po wytrysku (>90%).
• Zaburzenia mikcji pod postacią bólu podczas oddawania moczu, trudności w oddawaniu moczu, nykturii, nagłego parcia na mocz i nietrzymania moczu z parcia naglącego
• Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego wiąże się również z problemami z wykonywaniem codziennych czynności, depresją oraz obniżoną jakością życia.¹⁶
• Przewlekłemu zapaleniu gruczołu krokowego/zespołowi bólowemu miednicy moga towarzyszyć zaburzenia erekcji i ból przy wytrysku.^17-18
• Wypływ wydzieliny i krew w nasieniu nie są typowymi objawami CP/CPPS, a raczej wskazują na inną chorobę cewki moczowej lub prostaty.

Badanie fizykalne

• Badanie per rectum oraz badanie jąder, najądrzy i okolicy pachwinowej ogrywają ważną rolę w procesie wykluczenia patologii.
• Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego/zespół bólowy miednicy (CP/CPPS):
  • badanie fizykalne zwykle nie wykazuje żadnych nieprawidłowości.
• Przewlekłe bakteryjne zapalenie gruczołu krokowego:
  • prostata może być tkliwa i w całości powiększona
  • jednostronna tkliwość może wskazywać na zajęcie pęcherzyków nasiennych.

Badania uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego

• Brak jest nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych lub obrazowych, które są charakterystyczne dla tej choroby, a ich ewentualne stwierdzenie świadczy o innej etiologii.
• Badanie ogólne moczu – wynik nieprawidłowy może wskazywać na zakażenie układu moczowego.
• Posiew moczu:
  • w przewlekłym zespole bólowym miednicy, w przeciwieństwie do bakteryjnego przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego o ostrym początku, nie występuje bakteriomocz.¹⁹
• CRP:
  • wartość CRP mieści się w granicach normy.
• PSA:
  • badanie nie jest rutynowo wykonywane w diagnostyce przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego/zespołu bólowego miednicy (CP/CPPS).

Diagnostyka specjalistyczna

• Badania ultrasonograficzne:
  • u pacjentów z bólem brzucha należy wykonać USG jamy brzusznej w celu wykluczenia patologii w obrębie jamy brzusznej
  • transrektalna ultrasonografia gruczołu krokowego
  • ultrasonografia moszny w przypadku bólu jąder lub stwierdzenia obecności guzków lub bolesności moszny
  • USG pecherza moczowego w celu oceny objętości zalegającego moczu u pacjentów skarżących się na uczucie niepełnego opróżniania pęcherza.
• Badanie urodynamiczne:
  • należy wykonać, jeśli występują dolegliwości dotyczące mikcji, świadczące o utrudnionym odpływie moczu
  • często występuje krzywa przepływu świadcząca o zaburzeniach odpływu moczu, zmniejszona pojemność pęcherza, niestabilność mięśnia wypieracza i zwiększony nacisk mięśnia wypieracza podczas mikcji
  • do zaburzeń odpływu moczu dochodzi najczęściej z powodu dysfunkcji szyi pęcherza.

Wskazania do skierowania do specjalisty

Lista kontrolna przy skierowaniu do specjalisty

Leczenie

• Całą sekcję opracowano na postawie tych źródeł.^20-21

Cele leczenia

• Łagodzenie dolegliwości poprzez leczenie objawowe.
• W razie potrzeby leczenie także współistniejących zaburzeń psychicznych.

Ogólne informacje o leczeniu

• Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego/zespół bólowy miednicy (CP/CPPS):
  • choroba niejednorodna, leczenie powinno być spersonalizowane, ukierunkowane na dominujące objawy.²² Nie ma jednej powszechnie zalecanej metody leczenia. W większości przypadków nie jest konieczne aktywne leczenie
  • choroba ma przebieg łagodny, ale może powodować znaczne obniżenie jakości życia
  • brak terapii ukierunkowanej na wyleczenie, ani konsensusu co do sposobu leczenia.
• Przewlekłe bakteryjne zapalenie gruczołu krokowego:
  • preferowaną metodą leczenia jest stosowanie antybiotyków.²³

Zalecenia dla pacjentów

• Należy unikać wychładzania dolnej części jamy brzusznej i stóp, długotrwałego siedzenia i jazdy na rowerze.
• Ciepło stosowane miejscowo łagodzi miejscowe objawy; efekt ten można osiągnąć, na przykład biorąc ciepłe kąpiele.
• Aktywne życie seksualne i masturbacja sprzyjają usuwaniu wydzieliny z prostaty; uważa się, że w tym przypadku jest to korzystne działanie.
• Wykazano również korzystny wpływ aktywności fizycznej i ćwiczeń.²⁴
• Należy unikać nawyków, które wyzwalają lub nasilają objawy.

Farmakoterapia

Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego/zespół bólowy miednicy (CP/CPPS)

• W systematycznych metaanalizach opartych na badaniach o jakości od niskiej do bardzo niskiej wykazano, że alfa-blokery, antybiotyki, finasteryd, NLPZ, terapia ziołowa, zastrzyki z toksyny botulinowej podawane bezpośrednio do prostaty oraz zabiegi tradycyjnej medycyny chińskiej mogą wpływać na złagodzenie objawów.^20,25
  
  • Najlepszy efekt uzyskano w badaniach, w których stosowano toksynę botulinową we wstrzyknięciach do prostaty.
  • W przypadku leków o działaniu ogólnoustrojowym złagodzenie objawów było nieznaczne.
  • Skojarzenie alfa-blokerów i antybiotyków (fluorochinolonów) wydaje się być bardziej skuteczne niż monoterapia jednym z tych leków.
    •  Przykładowe dawkowanie: tamsulozyna 0,4 mg 1 x na dobę i ciprofloksacyna 500 mg 2 x na dobę.
• Toksyna botulinowa typu A:
  • w badaniach kontrolowanych placebo, wstrzyknięcia w prostatę (ale nie w mięśnie dna miednicy), istotnie zmniejszyły ból.
• Alfa-blokery:
  • niepewne dowody skuteczności z badań klinicznych:
    • działanie wydaje się być ograniczone do nieznacznego łagodzenia bólu
    • brak istotnego wpływu na dysfunkcję seksualną, jakość życia, lęk i depresję
    • ewent. wzmocnienie działania przez skojarzenie z antybiotykami; jeśli początkowe leczenie nie daje żadnych efektów, należy odstawić antybiotyki
    • przypuszczalnie pełen efekt można uzyskać dopiero po 6 miesiącach leczenia
  • substancje czynne i zalecane dawkowanie:
  • alfuzosyna o przedłużonym uwalnianiu 5 mg 2 x na dobę lub 10 mg 1 x na dobę
  • doksazosyna bez przedłużonego uwalniania 2–8 mg 1 x na dobę
  • doksazosyna o przedłużonym uwalnianiu 4–8 mg 1 x na dobę
  • sylodosyna 4–8 mg 1 x na dobę
  • tamsulozyna 0,4 mg 1 x na dobę
  • terazosyna 1–10 mg 1 x na dobę
  • częste działania niepożądane: zawroty głowy i hipotonia ortostatyczna
  • więcej na temat działań niepożądanych i możliwych interakcji alfa-blokerów, patrz artykuł Łagodny rozrost gruczołu krokowego (BPH).
• Antybiotyki:
  • antybiotyki wydają się mieć jedynie umiarkowane działanie; istnieją wyłącznie niskiej jakości dowody uzasadniające stosowanie takiego leczenia^20,25-27
  • niektóre z najczęściej stosowanych antybiotyków (fluorochinolony i tetracykliny) mają również działanie przeciwzapalne i mogą łagodzić objawy niezależnie od tego, czy występuje zakażenie.²⁸
• Leki przeciwbólowe i przeciwzapalne
  • paracetamol:
    • brak systematycznych badań dotyczących stosowania w CP/CPPS
    • niepotwierdzone doniesienia o wyższości nad NLPZ
  • istnieją wstępne, pochodzące z kontrolowanych badań, dowody na ograniczone działanie przeciwbólowe niektórych klas leków przeciwzapalnych, takich jak²⁰:
    • NLPZ
    • glikokortykosteroidy
    • leki przeciwleukotrienowe.
• Inhibitory 5-alfa-reduktazy:
  • w badaniach kontrolowanych placebo leczenie finasterydem wykazało nieznaczne złagodzenie objawów
  • mogą być szczególnie przydatne u pacjentów skarżących się na trudności z mikcją
  • nie są zalecane u młodszych mężczyzn planujących potomstwo ze względu na działania niepożądane (zmniejszenie objętości nasienia)
  • więcej informacji na temat tej klasy leków można znaleźć w artykule Łagodny rozrost gruczołu krokowego (BPH).
• Inhibitory fosfodiesterazy:
  • mogą być wskazane u mężczyzn z zaburzeniami czynności seksualnych.
• Leki przeciwdepresyjne, np. amitryptylina:
  • umiarkowany efekt.
• Fitoterapia:
  • istnieją wstępne, pochodzące z kontrolowanych badań, dowody na ograniczone działanie przeciwbólowe niektórych klas leków ziołowych, takich jak²⁰:
    • wyciąg z pyłku kwiatowego
    • połączenie nagietka z kurkumą
    • flawonoidy
    • żurawina.
• Leki tradycyjnej medycyny chińskiej:
  • istnieją wstępne, pochodzące z kontrolowanych badań, dowody na ograniczone działanie przeciwbólowe niektórych preparatów.²⁰

Przewlekłe bakteryjne zapalenie gruczołu krokowego

• Antybiotyki:
  • według przeglądu Cochrane fluorochinolony są skuteczne:
    • nie ma różnicy w skuteczności pomiędzy poszczególnymi fluorochinolonami: ciprofloksacyną, lewofloksacyną, lomefloksacyną, ofloksacyną i prulifloksacyną²⁹
    • zalecane są terapie trwające co najmniej 6 tygodni
  • Europejska Agencja Leków zaleca następujące ograniczenia w stosowaniu fluorochinolonów:
    • szczególna ostrożność u osób starszych i pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
    • brak możliwości łączenia z glikokortykosteroidami
    • niezalecane jako leczenie pierwszego rzutu w łagodnych i umiarkowanych zakażeniach.

Inne formy leczenia

• Całą sekcję opracowano na postawie tego źródła.²¹
• Akupunktura:
  • potwierdzone łagodzenie objawów (w porównaniu do akupunktury pozorowanej i farmakoterapii).
• Pozaustrojowa terapia falą uderzeniową (extracorporeal shock wave therapy — ESWT):
  • krótkotrwałe uśmierzenie bólu i poprawa zaburzonych funkcji seksualnych w badaniach kontrolowanych.
• Opcje terapeutyczne, w przypadku których istnieją tylko wstępne dowody skuteczności pochodzące z badań o niskiej jakości:
  • aktywność fizyczna i zmiana stylu życia
  • masaż prostaty
  • termoterapia transrektalna.
• Zabiegi chirurgiczne - wskazane np. u pacjentów ze zwężeniem cewki moczowej:
  • np. przezcewkowa resekcja gruczołu krokowego (TURP) lub prostatektomia radykalna (więcej informacji na temat procedur chirurgicznych można znaleźć w artykule Łagodny rozrost gruczołu krokowego (BPH)
  • leczenie chirurgiczne rozważa się rzadko, np. jako ostateczność w opornym na leczenie przewlekłym nawracającym bakteryjnym zapaleniu gruczołu krokowego lub w leczeniu współwystępującej niedrożności.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Przebieg choroby może być zmienny.
• Objawy mogą utrzymywać się przez kilka lat, średnio przez 7 lat.⁷
• W rzadkich przypadkach choroba może rozwinąć się po przebyciu ostrego zapalenia gruczołu krokowego.

Rokowanie

• Choroba ma charakter przewlekły i może być obciążająca psychicznie, choć większość pacjentów może prowadzić normalne życie społeczne i zawodowe.
• W jednym z badań wykazano, że przewlekłe niebakteryjne zapalenie gruczołu krokowego może obniżać jakość życia w równie znaczącym stopniu co dławica piersiowa, choroba Leśniowskiego-Crohna lub przebyty zawał mięśnia sercowego.³⁰

Dalsze postępowanie

• Nie są wymagane systematyczne badania kontrolne.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Choroba ma charakter łagodny; leczenie farmakologiczne jest często zbędne i nie potwierdzono jego skuteczności.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego.
• Antybiotykoterapia.

Ilustracje