Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Poniższy artykuł zawiera ogólne informacje dla lekarzy rodzinnych na temat raka pęcherza moczowego.
• Rak pęcherza moczowego jest najczęstszym typem nowotworu urologicznego po raku prostaty.
• Zazwyczaj (>90%) wywodzi się z urotelium.^1-5
  • Rak płaskonabłonkowy rzadko występuje w Europie Środkowej, częściej stwierdza się go u pacjentów zamieszkujących regiony, w których występuje bilharcjoza.
• Rak urotelialny często zlokalizowany jest jednocześnie w różnych częściach pęcherza i układu moczowego.
• Rak pęcherza moczowego może mieć różny przebieg – od zmiany miejscowej o niskim wskaźniku śmiertelności do niezwykle agresywnej postaci z wysokim wskaźnikiem śmiertelności.
• Guzy pęcherza moczowego są klasyfikowane zgodnie z systemem TNM.
  • Dokładne określenie stopnia zaawansowania i klasyfikacja mają kluczowe znaczenie dla wyboru optymalnego leczenia.

• Zapadalność
  
  • Rocznie około 20 nowo zdiagnozowanych przypadków inwazyjnego raka pęcherza moczowego na 100 000 osób, z czego około 1/4 stanowią kobiety.
  • W Polsce nowotwory pęcherza moczowego stanowią prawie 7% przypadków nowotworów złośliwych u mężczyzn i nieco ponad 2% u kobiet.
    • W 2017 roku zdiagnozowano 7293 nowych zachorowań. W tym samym roku prawie 4000 chorych zmarło z powodu raka pęcherza (3056 mężczyzn i 899 kobiet).⁸ 
  • Ponadto co roku rozpoznaje się około 15/100 000 nieinwazyjnych raków brodawkowatych (Ta) i guzów in situ (Tis) pęcherza moczowego.
    • Nie są one klasyfikowane jako nowotwory złośliwe zgodnie z ICD-10, ale mogą się w nie przekształcić.
• Wiek
  • Mediana wieku zachorowania wynosi około 75 lat.
  • Zapadalność rośnie wraz z wiekiem.
• Typy guzów⁶
  • U około 75–85% pacjentów w momencie rozpoznania guzy są ograniczone do błony śluzowej (stadium Ta-Tis) lub podśluzowej (stadium T1).
    • W tej grupie jest większość pacjentów z długim okresem przeżycia.
  • U pozostałych pacjentów, guz nacieka warstwę mięśniową (muscularis propria) pęcherza moczowego (stadium T2-4) i/lub rozprzestrzenił się do regionalnych węzłów chłonnych (stadium N1-3).

Etiologia i patogeneza

• Rak pęcherza moczowego jest wyjątkowym nowotworem, dla którego znanych jest wiele czynników etiologicznych.
  • Z tego powodu należy zwrócić szczególną uwagę na możliwe narażenie na znane urotelialne czynniki rakotwórcze.

Czynniki predysponujące

• Wydaje się, że istnieje genetyczna predyspozycja do zachorowania na raka pęcherza moczowego.^9-10
  • Częściej występuje u pacjentów z HNPCC (hereditary non-polyposis colorectal cancer, zespół Lyncha), zwłaszcza w obecności mutacji MSH2.
• Palenie tytoniu^1,5,11
  
  • Trzykrotnie zwiększa ryzyko zachorowania na raka pęcherza moczowego.
  • Wśród pacjentów z nowotworami o wysokim stopniu złośliwości histologicznej występuje wyjątkowo duża liczba nałogowych palaczy.
  • Palenie tytoniu zwiększa śmiertelność z powodu raka pęcherza moczowego.
  • Zaprzestanie palenia zmniejsza to ryzyko, jednak dopiero po 20–30 latach.
• Zawodowe narażenie na związki chemiczne (aminy aromatyczne) stosowane w niektórych gałęziach przemysłu 
  
  • Szczególnie zagrożeni są pracownicy produkcji w przemyśle graficznym, metalowym (żelazo/aluminium), malarskim i gumowym.
  • uznany za chorobę zawodową
• Inne substancje rakotwórcze to cyklofosfamid, chlornafazyna, fenacetyna i kwas arystolochowy.
• Przewlekłe zapalenie pęcherza moczowego 
• Radioterapia miednicy może prowadzić do rozwoju raka pęcherza moczowego z kilkuletnim okresem utajenia.
• Ryzyko raka płaskonabłonkowego w krajach rozwijających się zwiększa schistosomatoza.
• Nieprawidłowości genetyczne np. protoonkogenów RAS i MYC oraz TP53

ICD-10

• C67 Nowotwór złośliwy pęcherza moczowego

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Choroba przez długi czas przebiega bezobjawowo.
• Objawy przedmiotowe, podmiotowe i wyniki badań dodatkowych, które nasuwają podejrzenie raka pęcherza moczowego to m.in.:
  
  • mikrohematuria
  • bezbolesna makrohematuria
  • dodatni wynik badania cytologicznego moczu
  • niespecyficzne objawy podrażnienia, takie jak częstomocz, objawy parcia na mocz lub dyzuria
• W takich przypadkach konieczna jest dalsza diagnostyka.

Badania przesiewowe

• Brak jednoznacznych zaleceń dotyczących markera diagnostycznego do badań przesiewowych na obecność raka pęcherza moczowego lub do systematycznego wczesnego wykrywania go w populacji ogólnej lub w populacjach wysokiego ryzyka.
• Należy unikać stosowania dostępnych na rynku testów z krwi i moczu do wczesnego wykrywania i badań przesiewowych na obecność raka pęcherza moczowego.
  • Dostępne na rynku testy do badania moczu, takie jak marker nowotworowy NMP22 (białko macierzy jądrowej uwalniane z komórek guza urotelialnego), mają zbyt niską swoistość (poniżej 90%).¹²
  • Badania przesiewowe w kierunku bezobjawowego krwiomoczu nie są również zalecane w USA (przez U.S. Preventive Services Task Force), ponieważ dodatnia wartość predykcyjna dla raka pęcherza moczowego z mikroskopowym krwiomoczem wynosi <10%.¹³
• W grupach wysokiego ryzyka (palacze, grupy ryzyka zawodowego) badania moczu pod kątem mikrohematurii mogą wykryć raka pęcherza moczowego wcześniej niż u pacjentów, u których występują już objawy.
• Powtarzająca się potwierdzona bezobjawowa mikrohematuria powinna być wskazaniem do oceny urologicznej.

Diagnostyka różnicowa

• Inne przyczyny hematurii
  • zakażenie układu moczowego
  • nowotwory nerek i drog moczowych
  • stosunek płciowy
  • sztuczny krwiomocz, np. zanieczyszczenie krwią menstruacyjną
  • kamica moczowa
  • zapalenie, rak gruczołu krokowego
  • uraz
  • choroby nerek, w tym zapalenie nerek
  • hematuria wysiłkowa
  • skaza krwotoczna
  • przedawkowanie leków przeciwzakrzepowych

Wywiad lekarski

• U wielu pacjentów przez długi czas nie występują żadne objawy, dopóki choroba nie stanie się zaawansowana.

Hematuria

• Najważniejszym objawem jest bezbolesny przerywany lub ciągły krwiomocz, makroskopowy lub mikroskopowy (85–90% pacjentów).^1,14
• Stopień krwiomoczu nie odpowiada rozprzestrzenianiu się i nasileniu choroby.
• Bezbolesny krwiomocz makroskopowy jest uważany za objaw raka urotelialnego, dopóki to rozpoznanie nie zostanie wykluczone.

Zaburzenia w oddawaniu moczu

• Objawy podrażnienia pęcherza moczowego (dyzuria, nagłe parcie na mocz, częstomocz) mogą być związane z rakiem pęcherza moczowego.
  • W przypadku opornego na leczenie zapalenia pęcherza moczowego, należy wykluczyć raka pęcherza moczowego.
  • Objawy te powinny wzbudzić podejrzenia, zwłaszcza u mężczyzn.
• Występują zwłaszcza w przypadku raka inwazyjnego naciekającego błonę mięśniową i rozległego raka in situ.
• Rzadko występują samodzielnie w guzach Ta/T1.
• Problemy z oddawaniem moczu mogą się pojawić, jeśli guz znajduje się w pobliżu cewki moczowej lub szyi pęcherza moczowego.

Objawy przerzutów

• U niektórych pacjentów przerzuty dają objawy, takie jak np.:
  • powiększenie wątroby
  • powiększenie nadobojczykowych węzłów chłonnych
  • obrzęk limfatyczny kończyn dolnych

Inne badania

• Badanie moczu na obecność krwiomoczu
• Badanie ultrasonograficzne w celu wykluczenia zatrzymania moczu lub kamicy moczowej jako przyczyny krwiomoczu
• Badania laboratoryjne mogą wskazywać na zajęcie narządów przez przerzuty:
  • Hb, OB, leukocyty, kreatynina, fosfataza alkaliczna, GGTP, AST, ALT

Podstawowa diagnostyka

• U pacjentów z klinicznym podejrzeniem raka pęcherza moczowego należy przede wszystkim wykonać badanie ultrasonograficzne w celu wykluczenia zatrzymania moczu.
• U pacjentów z podejrzeniem raka pęcherza moczowego, w ramach podstawowej diagnostyki należy standardowo wykonać cystoskopię w świetle białym (w Polsce badanie niedostępne w POZ).
  • W porównaniu ze sztywną cystoskopią, elastyczna cystoskopia przyczynia się do zmniejszenia zachorowalności i poprawy komfortu pacjenta przy tej samej skuteczności.
• W podstawowej diagnostyce raka pęcherza moczowego można stosować cystoskopię fluorescencyjną.
• Jeśli zachodzi podejrzenie raka pęcherza moczowego na podstawie cystoskopii, należy potwierdzić to badaniem histologicznym.
• Po wykluczeniu guza pęcherza moczowego za pomocą cystoskopii jako przyczyny mikro- lub makrohematurii lub dodatniej cytologii, należy przeprowadzić diagnostykę górnych dróg moczowych.

Dalsza diagnostyka specjalistyczna

Cystoskopia

• Rozpoznanie potwierdza cystoskopia z biopsją.
• Wizualizację zmian nowotworowych w cystoskopii można poprawić za pomocą specjalnych źródeł światła:
  • światło białe:
    • wieloletni standard
    • jasne, białe źródło światła
  • światło fluorescencyjne:
    • przed cystoskopią podanie przez cewnik do pęcherza moczowego roztworu aminolewulinianu heksylu 
    • akumulacja w tkance nowotworowej i prekursorach, ale także w tkance objętej stanem zapalnym (UWAGA: wyniki fałszywie dodatnie!)
    • W niebieskim świetle podejrzane obszary świecą na różowo.

Resekcja przezcewkowa (transurethral resection -TUR)

• Resekcja przezcewkowa guza aż do powięzi mięśniowej ma dwa cele:
  1. diagnostyczny
     • lokalizacja, ocena wielkości i biopsja w celu określenia stopnia zaawansowania choroby
     • Stanowi podstawę wyboru dalszego leczenia.
  2. terapeutyczny
     • całkowite usunięcie guzów nienaciekających błonę mięśniową
     • paliatywna resekcja guzów naciekających błonę mięśniową

• W zależności od wyników badania cystoskopowego i histopatologicznego guza, wykonuje się diagnostykę obrazową w celu określenia stopnia zaawansowania.

Diagnostyka obrazowa^15-16

• Rak pęcherza moczowego nienaciekający błonę mięśniową
  • We wstępnej diagnostyce raka pęcherza moczowego nienaciekającego błonę mięśniową, nie należy rutynowo wykonywać badań obrazowych górnych dróg moczowych innych niż USG.
    • Należy je wykonać wtedy, gdy guz zlokalizowany jest w trójkącie pęcherza i/lub w przypadku guzów mnogich i/lub guzów o wysokim stopniu złośliwości.
  • W przypadku obecności raka pęcherza moczowego nienaciekającego błonę mięśniową (pierwotne znalezisko lub nawrót), jeśli wskazane jest obrazowanie górnych dróg moczowych, należy wykonać urografię TK.
    • Jako alternatywę dla urografii TK, można wykonać badanie RM z kilkoma czasami badania przed i po podaniu środka kontrastowego lub urografię wydzielniczą.
  • Nie należy przeprowadzać diagnostyki medycyny nuklearnej (PET lub PET/TK) w celu wykrycia wtórnych guzów górnych dróg moczowych przy wstępnym rozpoznaniu raka pęcherza moczowego nienaciekającego błonę mięśniową.
• Rak pęcherza moczowego naciekający błonę mięśniową
  • U pacjentów z rakiem pęcherza moczowego naciekającym błonę mięśniową, należy wykonać tomografię komputerową (TK) jamy brzusznej (z urografią TK), miednicy i klatki piersiowej z podaniem środka kontrastowego. Zamiast tomografii komputerowej miednicy, można wykonać rezonans magnetyczny miednicy.
  • Tomografię komputerową czaszki lub scyntygrafię kości należy wykonać wyłącznie w przypadku wystąpienia objawów klinicznych i/lub nieprawidłowych wyników badań diagnostycznych.
• Urografia TK (TK z kontrastem i bez kontrastu)
  
  • Rak urotelialny pęcherza moczowego jest chorobą wieloogniskową. Guzy urotelialne mogą występować jednocześnie w górnych drogach moczowych. W urografii TK są one widoczne jako wady wypełnienia.
  • Umożliwia wykrycie poszerzenia moczowodu/wodonercza świadczącego o naciekającym guzie, który objął śródścienną część moczowodu.
• Rezonans magnetyczny (RM)
  • Umożliwia ocenę stanu węzłów chłonnych w miednicy i przestrzeni zaotrzewnowej, a także możliwych odległych przerzutów oraz ocenę miejscowego zasięgu guza.
• USG
  • Może pomóc w uwidocznieniu guzów pęcherza moczowego.
    • badanie jamy brzusznej z dobrze wypełnionym pęcherzem moczowym
    • wewnątrzpęcherzowo z sondą ultrasonograficzną przez cystoskopię

Cytologia moczu

• W diagnostyce urologicznej zwykle wykonywana rutynowo podczas cystoskopii  

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Jeśli podejrzewa się raka pęcherza moczowego, należy skierować do urologa w celu wykonania cystoskopii i, w razie potrzeby, biopsji.

Leczenie

Cele leczenia

• Wyleczenie
• Zapobieganie progresji choroby
• W razie potrzeby opieka paliatywna

Ogólne informacje o leczeniu^1,4

•  Leczenie raka pęcherza moczowego obejmuje resekcję przezcewkową (transurethral resection of bladder tumor - TUR-B), wlewki dopęcherzowe, cystektomię, radioterapię, chemioterapię lub ich połączenie. Od niedawna immunoterapia inhibitorami punktów kontrolnych (checkpoint inhibitor - CPI,) stała się również możliwa w stadium z przerzutami.
• TUR-B jest początkową metodą leczenia wszystkich pacjentów z rakiem pęcherza moczowego.
  • Oprócz resekcji guza, wykonuje się biopsję w podejrzanych endoskopowo obszarach.
  • TUR-B wspomagana fluorescencją ma wyższy wskaźnik wykrywalności guzów i raków in situ w porównaniu do zwykłej TUR-B w świetle białym.
    • W związku z tym jest ona również zalecana w wytycznych jako możliwa alternatywa w diagnostyce podstawowej.
• Dalsze leczenie zależy przede wszystkim od tego, czy guz pęcherza nacieka tylko na błonę podśluzową (T1), czy też na błonę mięśniową (T2-4) i do której grupy ryzyka należy.

Niskie ryzyko

• Pojedynczy guz pTa G1 (oznaczenia: p - rozpoznanie hist-pat; T - tumor; G - stopień złośliwości histologicznej)
• Pojedynczy guz pTa G2 (o niskim stopniu złośliwości)
• PUNLMP (brodawkowaty nowotwór urotelialny o niskim potencjale złośliwości)

Pośrednie ryzyko

• Pojedynczy guz pTaG1 ≥3 cm
• Guzy wieloogniskowe pTaG1
• Pojedynczy guz pTaG2 (o niskim stopniu złośliwości) ≥3cm
• Guzy wieloogniskowe pTaG2 (o niskim stopniu złośliwości)
• Dowolny guz pTa G2 (o wysokim stopniu złośliwości)
• Dowolny guz pTaG2 (jeśli nie jest znana dokładniejsza ocena stopnia złośliwości histologicznej)
• Każdy rak z grupy niskiego ryzyka, który nawraca w ciągu 12 miesięcy.

Wysokie ryzyko

• Wszystkie guzy T1
• Wszystkie guzy G3 (o wysokim stopniu złośliwości)
• Dowolny rak in situ
• Liczne nawracające i duże guzy (>3 cm) Ta G1/G2 (jeśli powyższe warunki występują jednocześnie)
• Agresywne warianty histologiczne raka urotelialnego z komponentami limfoepitelialnymi, plazmacytoidalnymi, płaskonabłonkowymi, mikropapilarnymi i/lub drobnokomórkowymi, a także warianty „zagnieżdżone"

Leczenie raka pęcherza moczowego nienaciekającego błonę mięśniową

Przezcewkowa resekcja guza pęcherza moczowego (transurethral resection of bladder tumour - TUR-B)

• Jeśli jest to technicznie możliwe, resekcję małych guzów pęcherza moczowego należy wykonywać w całości.
• Jeśli nie jest planowana cystektomia, u pacjentów z rakiem urotelialnym pęcherza moczowego nienaciekającym błonę mięśniową, powtórną resekcję należy wykonać w następujących sytuacjach:
  • W przypadku guzów, w których pierwotna TUR była niecałkowita.
  • Jeśli w próbce histopatologicznej z pierwotnej TUR nie wykryto obecności błony mięśniowej, z wyjątkiem pTa o niskim stopniu złośliwości.
  • w przypadku guzów pT1
  • we wszystkich guzach o wysokim stopniu złośliwości, z wyjątkiem pacjentów z pierwotnym rakiem in situ (pTis)
• Powtórną resekcję należy wykonać w ciągu 6 tygodni od pierwszej resekcji.

Wlewki dopęcherzowe

• U pacjentów z guzem pęcherza moczowego klinicznie nienaciekającym błonę mięśniową, można zastosować wczesne (natychmiastowe, pooperacyjne) dopęcherzowe wlewki chemioterapeutyku, pod warunkiem, że nie występuje znaczące krwawienie lub perforacja pęcherza moczowego.
  • jednorazowo w przypadku TUR-B z użyciem mitomycyny C, alternatywnie także z zastosowaniem doksorubicyny
• Pacjenci z rakiem urotelialnym pęcherza moczowego o charakterze pierwotnym, jednoogniskowym lub niskiego ryzyka, odnoszą największe korzyści z wczesnego zastosowania wlewek dopęcherzowych.
• Pacjenci z rakiem urotelialnym pęcherza moczowego w stadium niskiego ryzyka, nie powinni być poddawani dodatkowym adjuwantowym dopęcherzowym wlewkom chemioterapeutyku po TUR i wczesnych wlewkach dopęcherzowych.
• Pacjenci ze wstępnie zdiagnozowanym rakiem urotelialnym pęcherza moczowego w stadium pośredniego ryzyka, powinni otrzymać, po szczegółowej konsultacji, dopęcherzowe wlewki chemioterapeutyku (mitomycyny C) lub dopęcherzowe wlewki BCG (Bacille-Calmette-Gueri).
• Jeśli u pacjentów z rakiem urotelialnym pęcherza moczowego w stadium wysokiego ryzyka nie jest wskazana wczesna cystektomia, należy zastosować dopęcherzowe wlewki BCG. W przypadku całkowitej remisji po fazie indukcji, należy zastosować dodatkową terapię podtrzymującą przez co najmniej 1 rok do maksymalnie 3 lat.
• Odpowiedź na leczenie indukcyjne i podtrzymujące BCG u pacjentów z rakiem urotelialnym pęcherza moczowego wysokiego ryzyka, można monitorować poprzez wykonywanie cystoskopii kontrolnych i cytologii moczu.

Cystektomia

• Cystektomia jest metodą leczenia raka pęcherza moczowego obarczoną wysokim ryzykiem.
• W przypadku wczesnego nawrotu lub utrzymywania się guza z czynnikami wysokiego ryzyka raka pęcherza moczowego nienaciekającego błonę mięśniową po leczeniu indukcyjnym BCG, należy wykonać cystektomię.

Szczególny przypadek izolowanego raka in situ

• W przypadku raka in situ, terapia BCG powinna być prowadzona zgodnie ze schematem indukcji i podtrzymywania.
• Alternatywą dla terapii BCG może być radykalna cystektomia po uzyskaniu wyczerpujących informacji na temat jej zalet i wad.
• Terapia BCG powinna być prowadzona zgodnie z następującym schematem:
  • cykl indukcyjny: 6 dopęcherzowych wlewek BCG w odstępach tygodniowych
  • terapia podtrzymująca: 3 dopęcherzowe wlewki BCG w odstępach tygodniowych, w 3., 6. i 12. miesiącu po rozpoczęciu cyklu indukcyjnego
  • w przypadku guzów wysokiego ryzyka, kolejne 3 dopęcherzowe wlewki BCG w odstępach tygodniowych w 18., 24., 30. i 36. miesiącu po rozpoczęciu cyklu indukcyjnego i po rozważeniu korzyści i ryzyka lub działań niepożądanych
    • Podczas pełnego cyklu leczenia, przez 3 lata podaje się 27 dawek.¹⁸
  • Terapia BCG (terapia indukcyjna i podtrzymująca) znacząco zmniejsza wskaźnik nawrotów w nowotworach średniego i wysokiego ryzyka w porównaniu do dopęcherzowych wlewek chemioterapeutyku. Wpływ na wskaźnik progresji nie został potwierdzony.
  • Terapia BCG powinna być stosowana w pełnej dawce i bez jednoczesnego profilaktycznego podawania antybiotyków.
  • Obecnie nie ma dowodów na różnice między dostępnymi szczepami BCG pod względem skuteczności i częstości występowania działań niepożądanych. 

Leczenie miejscowego raka pęcherza moczowego naciekającego błonę mięśniową

• Po rozpoznaniu raka pęcherza moczowego naciekającego błonę mięśniową, koncepcję leczenia należy omówić interdyscyplinarnie z udziałem urologa, onkologa, radioterapeuty i innych specjalistów.

 Cystektomia radykalna

• Standardowym sposobem leczenia miejscowego raka pęcherza moczowego naciekającego błonę mięśniową, jest cystektomia radykalna w połączeniu z obustronną limfadenektomią w obrębie miednicy.  
• Podczas radykalnej cystektomii zwykle usuwany jest cały pęcherz moczowy i sąsiednie narządy – prostata i pęcherzyki nasienne u mężczyzn oraz macica, przydatki i części przedniej ściany pochwy u kobiet.
• Pacjenci z rakiem pęcherza moczowego naciekającym błonę mięśniową, którzy nie otrzymali leczenia neoadjuwantowego (przedoperacyjnego), powinni zostać poddani radykalnej cystektomii w ciągu 3 miesięcy od rozpoznania, jeśli jest to możliwe.
• Nie zaleca się wykonywania częściowej cystektomii jako standardowego leczenia, ponieważ nie udowodniono jej równorzednej skuteczności.

Chemioterapia

• Pacjenci z rakiem pęcherza moczowego naciekającym błonę mięśniową (≥T2) powinni zostać poinformowani o możliwościach zastosowania chemioterapii neoadjuwantowej lub adjuwantowej, z uwzględnieniem ich indywidualnej sytuacji.
• Chemioterapia neoadjuwantowa powinna obejmować 3–4 cykle chemioterapii skojarzonej zawierającej cisplatynę.
• Adjuwantowa chemioterapia skojarzona (3–4 cykle) po cystektomii powinna być oparta na cisplatynie.

Radioterapia

• Nie ma wskazań do adjuwantowej radioterapii/radiochemioterapii po radykalnej cystektomii z resekcją R0 (mikroskopowo wolne marginesy resekcji, tj. całkowite usunięcie tkanki nowotworowej).

Terapia multimodalna oszczędzająca narządy

• Multimodalna terapia oszczędzająca narządy (TUR-B, a następnie radiochemioterapia, cystektomia ratunkowa w przypadku inwazyjnego guza resztkowego lub nawrotowego) jest alternatywą dla radykalnej cystektomii z celem leczniczym u pacjentów z rakiem urotelialnym naciekającym błonę mięśniową.
  • cystektomia ratunkowa: lecznicza cystektomia u pacjentów z resztkową tkanką nowotworową w pęcherzu moczowym po wcześniejszej próbie leczenia za pomocą TUR-B i radiochemioterapii
• Pacjentom z miejscowym rakiem urotelialnym naciekającym błonę mięśniową (cT2–4 cN0/Nx M0), którzy nie kwalifikują się do radykalnej cystektomii lub którzy szukają alternatywy dla radykalnej operacji, należy zaoferować multimodalne leczenie oszczędzające narządy. Szczególnie odpowiednimi pacjentami są ci z wczesnymi guzami (cT2N0) bez wodonercza lub towarzyszącego raka in situ, u których początkowa resekcja przezcewkowa prowadzi do możliwie najpełniejszego usunięcia guza.
• Radiosensybilizację, jako część jednoczesnej radiochemioterapii (RCT), należy prowadzić z chemioterapią opartą na cisplatynie lub w połączeniu z 5-fluorouracylem i mitomycyną C.

Odprowadzenie moczu po cystektomii

• Po radykalnej cystektomii stosowane są następujące metody:
  
  • odprowadzenie moczu przy nietrzymaniu moczu
    • przetoka moczowodowo-skórna
    • wstawka z jelita krętego lub okrężnicy
  • odprowadzenie moczu z zachowaniem trzymania moczu
    • woreczki z możliwością cewnikowania
    • ortotopowe zastąpienie pęcherza moczowego (pęcherz zastępczy)
    • przezodbytnicze odprowadzenie moczu (formy ureterosigmoideostomii)
• Nie ma wiarygodnych danych z randomizowanych badań kontrolowanych porównujących różne techniki tworzenia odprowadzenia moczu po radykalnej cystektomii.
• Pacjenci powinni zostać szczegółowo poinformowani o wszystkich formach odprowadzenia moczu oraz ich zaletach i wadach.

Chemioterapia

• W przypadku miejscowego raka pęcherza moczowego naciekającego błonę mięśniową, rokowanie poprawia dodatkowa chemioterapia neoadjuwantowa lub adjuwantowa. Opcje leczenia należy omówić ze wszystkimi pacjentami w stadium zaawansowania nowotworu ≥cT2.
• Argumentami przemawiającymi za leczeniem neoadjuwantowym są wyniki badań przeprowadzonych na dużych grupach pacjentów oraz lepszy stan ogólny chorych przed cystektomią.
• Argumenty przemawiające za chemioterapią adjuwantową obejmują bardziej precyzyjne określenie stopnia zaawansowania w badaniu histopatologicznym materiału po cystektomii.
• Okołooperacyjna chemioterapia prowadzi do poprawy całkowitego wskaźnika przeżycia o 5–10% w wartościach bezwzględnych po 10 latach.¹⁹

Leczenie raka pęcherza moczowego z przerzutami

• Pacjentom z rakiem urotelialnym pęcherza moczowego z przerzutami, należy zaproponować chemioterapię zawierającą cisplatynę, jeśli pozwala na to ich stan ogólny i choroby współistniejące. Jednak znaczna część pacjentów, którzy są na ogół starsi, nie kwalifikuje się do leczenia cisplatyną.
• Pacjenci z co najmniej jednym z poniżej wymienionych parametrów, nie powinni być leczeni chemioterapią opartą na cisplatynie:
  • stan sprawności wg WHO lub ECOG (PS) ≥2 lub Karnofsky PS ≤70% 
  • klirens kreatyniny (obliczony lub zmierzony) ≤60 ml/min
    
    • Wybrani pacjenci z EGOC (0–1), umiarkowanie upośledzoną czynnością nerek (GFR 40–60 ml/min) i bez innych chorób współistniejących, mogą być leczeni cisplatyną w dawkach podzielonych.
  • utrata słuchu w audiometrii (≥ stopień 2 wg CTCAE wersja 4)
  • neuropatia obwodowa (≥stopień 2 wg CTCAE wersja 4)
  • niewydolność serca klasy NYHA >III
• Pacjenci, którzy nie kwalifikują się do chemioterapii opartej na cisplatynie i mają dobry stan sprawności EGOC (0–1), powinni być leczeni gemcytabiną/karboplatyną.
• Pacjenci, którzy nie kwalifikują się do chemioterapii opartej na cisplatynie, mogą być leczeni inhibitorami punktów kontrolnych - atezolizumabem lub pembrolizumabem, jeśli mają dodatni status PD-L1 (białko powierzchniowe, które hamuje odpowiedź immunologiczną i może być w coraz większym stopniu wydzielane przez komórki nowotworowe; więcej informacji można znaleźć w artykule Terapie onkologiczne, leki).
  • Pacjenci otrzymujący immunoterapię inhibitorami punktów kontrolnych, powinni uzyskać szczegółowe informacje na temat możliwych działań niepożądanych przed rozpoczęciem leczenia. W szczególności należy podkreślić, że działania niepożądane mogą wystąpić nawet kilka miesięcy po zakończeniu leczenia.

Leczenie drugiego rzutu

• W przypadku progresji po pierwotnej chemioterapii lub chemioterapii okołooperacyjnej bądź immunoterapii przerzutowego raka urotelialnego, wszystkich pacjentów należy ocenić pod kątem możliwości poddania się leczeniu drugiego rzutu. W szczególności należy wskazać możliwość udziału w badaniach klinicznych.
• Pacjenci z przerzutowym rakiem urotelialnym, u których wystąpiła progresja w trakcie lub po terapii zawierającej platynę, powinni otrzymać leczenie drugiego rzutu inhibitorem immunologicznego punktu kontrolnego pembrolizumabem.
• Pacjenci z przerzutowym rakiem urotelialnym, u których wystąpiła progresja w trakcie lub po terapii zawierającej platynę i którzy mają przeciwwskazania do stosowania inhibitorów immunologicznego punktu kontrolnego, powinni otrzymać leczenie drugiego rzutu winfluniną.
• Pacjenci z przerzutowym rakiem urotelialnym, którzy wykazali co najmniej 6-miesięczny okres wolny od leczenia po terapii podstawowej zawierającej platynę i dobrą tolerancję, ale którzy mają przeciwwskazania do stosowania inhibitorów immunologicznego punktu kontrolnego, mogą alternatywnie otrzymać ponowną terapię skojarzoną zawierającą platynę.
• Pacjenci z przerzutowym rakiem urotelialnym, u których wystąpiła progresja w trakcie lub po leczeniu pierwszego rzutu inhibitorami punktu kontrolnego atezolizumabem lub pembrolizumabem, mogą otrzymać leczenie skojarzone lub monochemioterapię jako leczenie drugiego rzutu.

Resekcja przerzutów po chemioterapii

• Jako opcję leczenia, można wykonać radykalną resekcję przerzutów u odpowiednich pacjentów z pierwotnym rakiem urotelialnym pęcherza moczowego, po konsultacji multidyscyplinarnej. Z reguły są to pacjenci z dobrym stanem sprawności (PS 0-1), którzy dobrze zareagowali na chemioterapię i mają jedynie przerzuty do węzłów chłonnych lub oligometastazę w innych miejscach.
• Resekcja przerzutów u pacjentów, którzy nie odpowiedzieli na chemioterapię, nie ma uzasadnienia z terapeutycznego punktu widzenia. U pacjentów z objawowymi przerzutami można rozważyć resekcję przerzutów z zamiarem paliatywnym.

Leczenie przerzutów do kości

• Pacjentom z objawowymi przerzutami do kości, należy zaoferować jedną lub więcej z poniższych opcji leczenia:
  • farmakologiczne leczenie bólu
  • radioterapia
  • interwencja chirurgiczna (zwykle w połączeniu z radioterapią)
  • bisfosfonian lub denosumab
    • Aby zapobiec martwicy kości żuchwy, przed podaniem bisfosfonianów lub denosumabu należy przeprowadzić badanie stomatologiczne i ewentualne konieczne leczenie, przy jednoczesnym pouczeniu i zmotywowaniu pacjenta do zachowania szczególnie starannej higieny jamy ustnej.

Cystektomia paliatywna

• Jeśli objawy (krwawienie, zatrzymanie moczu, ból) nie są kontrolowane mniej inwazyjnymi metodami, można również wykonać cystektomię ze wskazań paliatywnych (cystektomia paliatywna) u pacjentów w stadium miejscowo zaawansowanym (pT4b) i/lub przerzutowym (M1).

Stan sprawności  

• Do oceny stanu fizycznego pacjentów z chorobą nowotworową stosuje się zwykle 2 następujące skale:
  • skala WHO-ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group)  
  • skala Karnofsky’ego 
• Poniżej podano skalę ECOG, a w nawiasach odpowiadającą jej skalę Karnofsky'ego.
• Stopień 0: sprawność prawidłowa, zdolność do samodzielnego wykonywania codziennych czynności (90–100%)
• Stopień 1: obecność objawów choroby, możliwość chodzenia i samodzielnego dbania o siebie, ograniczenia dotyczące forsownych aktywności fizycznych, możliwe lekkie prace domowe lub biurowe (70–80%)
• Stopień 2: zdolność wykonywania czynności osobistych, dbania o siebie, niezdolność do pracy, konieczność spędzania w łóżku mniej niż połowy czasu w ciągu dnia (50–60%)
• Stopień 3: ograniczona zdolność wykonywania czynności osobistych, konieczność spędzania w łóżku >50% czasu, pacjent wymagający opieki (30–40%)
• Stopień 4: konieczność spędzania w łóżku całego dnia, konieczność stałej opieki z powodu choroby, wymagane leczenie szpitalne (10–20%)
• Stopień 5: Zgon (0%)

Klasyfikacja działań niepożądanych (CTCAE)

• Klasyfikacja CTCAE (Common Terminology Criteria for Adverse Events) służy do klasyfikowania skutków ubocznych leczenia onkologicznego.
• Istnieje 6 stopni nasilenia działań niepożądanych (np. nudności, małopłytkowość, neuropatia) w zakresie od 0 (brak działań niepożądanych) do 5 (zgon pacjenta).
• Anglojęzyczną bazę danych umożliwiającą wyszukiwanie kryteriów i stopni ciężkości można znaleźć tutaj.

Leczenie paliatywne

• Ból
• Nudności i wymioty
• Zaparcia
• Niedrożność przewodu pokarmowego o charakterze złośliwym
• Suchość w jamie ustnej
• Niedożywienie i odwodnienie
• Dolegliwości ze strony układu oddechowego
• Depresja
• Lęk
• Majaczenie

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Często bezobjawowy przebieg do momentu wystąpienia mikro-/makrohematurii
• 75% wszystkich raków pęcherza moczowego to raki pęcherza moczowego nienaciekające błonę mięśniową, ograniczone do błony śluzowej lub podśluzowej w momencie rozpoznania i charakteryzujące się niskim wskaźnikiem śmiertelności.
• Pozostałe 25% to guzy początkowo naciekające błonę mięśniową, charakteryzujące się znacznie gorszym rokowaniem.
• Istnieje zwiększone ryzyko progresji i nawrotu, szczególnie w przypadku słabo zróżnicowanych guzów Ta i Tis.

Powikłania

• Hematuria
• Tamponada pęcherza moczowego, zatrzymanie moczu z powodu wypełnienie skrzepami
• Dyzuria (kobiety, mężczyźni)
• Nietrzymanie moczu (kobiety, mężczyźni)
• Bóle w obrębie miednicy
• Powikłania okołooperacyjne związane z cystektomią
• Skutki uboczne chemioterapii i/lub immunoterapii i/lub radioterapii

Rokowanie

• Większość pacjentów ma typ guza z dużą szansą na wyleczenie, jednak nierzadko dochodzi u nich do nawrotu choroby i dlatego powinni być monitorowani w poradni specjalistycznej do końca życia.
• U pacjentów z nienaciekającym rakiem pęcherza moczowego, wskaźnik 5-letniego przeżycia wynosi >80%.²⁰
• W przypadku raka pęcherza moczowego z przerzutami, tylko 5–10% pacjentów nadal żyje po 2 latach.²⁰

Wskaźniki przeżywalności

• Względny wskaźnik 5-letniego przeżycia w przypadku raka pęcherza moczowego
  
  • kobiety: około 45%
  • mężczyźni: około 55%
    • Wyższe względne wskaźniki 5-letniego przeżycia mężczyzn w porównaniu z kobietami, odpowiadają korzystniejszemu rozkładowi stadiów zaawansowania guza (36% w porównaniu z 24% UICC I).
• Względny wskaźnik 10-letniego przeżycia
  • kobiety: około 40%
  • mężczyźni: około 50%

Dalsze postępowanie

• Badania kontrolne powinni przeprowadzać specjaliści w dziedzinie urologii/onkologii.
• Celem opieki kontrolnej jest wczesne rozpoznanie nawrotu choroby, aby wydłużyć czas przeżycia/zwiększyć szansę na wyzdrowienie, rozpoznać objawy uboczne terapii i wdrożyć profilaktykę.

Opieka po zakończeniu leczenia raka pęcherza moczowego nienaciekającego błonę mięśniową

• Opieka kontrolna jest stratyfikowana zgodnie z podziałem na grupy niskiego, pośredniego i wysokiego ryzyka raka pęcherza moczowego nienaciekającego błonę mięśniową.
• W zależności od ryzyka obejmuje ona cystoskopię, cytologię moczu i badania obrazowe.

Opieka po zakończeniu leczenia raka pęcherza moczowego naciekającego błonę mięśniową

• Programy dalszej opieki pooperacyjnej nad pacjentami z rakiem pęcherza moczowego naciekającym błonę mięśniową są początkowo zależne od wyboru metody leczenia.
• Schemat opieki nad pacjentami po radykalnej cystektomii i odprowadzeniu moczu, różni się znacząco od opieki nad pacjentami po radio-/chemioterapii pęcherza moczowego.
• Ponadto program opieki pooperacyjnej dla pacjentów z rakiem pęcherza moczowego naciekającym błonę mięśniową musi obejmować kilka obszarów medycznych. Należą do nich:
  • wczesne wykrywanie nawrotów guza – nawrotów miejscowych, nawrotów w cewce moczowej po cystektomii, nawrotów w górnych drogach moczowych i przerzutów odległych
  • zmiany metaboliczne
  • zaburzenia czynnościowe
  • stan psychoonkologiczno-społeczny

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Rak pęcherza moczowego
• Terapie przeciwnowotworowe, leki
• Ból i jego leczenie
• Jedzenie przy utracie apetytu

Ilustracje