Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Dyzuria oznacza bolesne i utrudnione oddawanie moczu.

Epidemiologia

• Dysuria to najczęstszy objaw ze strony układu moczowego, występujący u około 3% wszystkich osób dorosłych > 40 roku życia.¹
• Dyzuria dotyczy rzadziej mężczyzn niż kobiet, ale zapadalność u mężczyzn rośnie wraz z wiekiem w wyniku rozrostu gruczołu krokowego.
• W niderlandzkich badaniach zapadalność na zapalenie pęcherza moczowego i swoiste zapalenie cewki moczowej u mężczyzn wynosiła odpowiednio 7,7 i 0,6 na 1000 osób.²
• Przewlekły zespół objawów zapalenia gruczołu krokowego występuje u około 8,5% wszystkich mężczyzn.³
• Umiarkowane lub ciężkie objawy łagodnego rozrostu gruczołu krokowego (benign prostatic hyperplasia – BPH) występują u:
• 20% mężczyzn w wieku 50–59 lat.
• 40% mężczyzn w wieku powyżej 70 lat.

Kryteria diagnostyczne

• Objawy zakażenia układu moczowego u mężczyzn i u kobiet są podobne.
• Czynnikami predykcyjnym zakażenia układu moczowego są: bolesne oddawanie moczu, gorączka i wiek powyżej 60 lat. 
  • Jeżeli występują wszystkie 3 czynniki predykcyjne, w 90% przypadków mamy do czynienia z zakażeniem układu moczowego.
• Zakażenia układu moczowego u mężczyzn należy uznać za zakażenia powikłane, ponieważ mogą obejmować prostatę jako narząd miąższowy.
• Dyzuria u mężczyzn może być objawem różnych chorób. Dlatego ważny jest szczegółowy wywiad lekarski.
  • Ból na początku mikcji wskazuje raczej na zapalenie cewki moczowej, ból pod koniec mikcji na zapalenie pęcherza moczowego.
  • Ból w okolicy lędzwiowej i dodatni objaw Goldflama wskazują na odmiedniczkowe zapalenie nerek.
  • Dyzuria i gorączka są często objawami zapalenia gruczołu krokowego (lub odmiedniczkowego zapalenia nerek lub zapalenia najądrza).
  • Bakteryjne zapalenie gruczołu krokowego może również powodować ból odbytu/krocza lub okolicy lędźwiowej oraz złe samopoczucie.
  • Objawy zapalenia gruczołu krokowego mogą obejmować np. ból miednicy, nietrzymanie moczu lub przerywany strumień moczu.
  • Wypływ wydzieliny z prącia świadczy o zapaleniu cewki moczowej.
  • Łagodny rozrost gruczołu krokowego (BPH), a także rak prostaty to choroby typowe dla mężczyzn w starszym wieku, natomiast zapalenie cewki moczowej częściej występuje u młodszych mężczyzn.
  • Zakażenia układu moczowego u mężczyzn, którym towarzyszy gorączka, zwykle obejmują również gruczoł krokowy.

Choroby i stany wymagające pilnego leczenia

• Odmiedniczkowe zapalenie nerek (zwłaszcza w połączeniu z zatrzymaniem moczu).
• Zapalenie cewki moczowej.
• Zapalenie jądra, zapalenie najądrza.
• Urosepsa.
• Ostre bakteryjne zapalenie gruczołu krokowego.
• Zatrzymanie moczu (kamica, BPH, niedrożny cewnik moczowy).
• Rak prostaty.

ICD–10

• R30 Ból podczas oddawania moczu.
  • R30.0 Bolesne lub utrudnione oddawanie moczu.
  • R30.9 Bolesne oddawanie moczu, nieokreślone.
• R39 Inne objawy i dolegliwości dotyczące układu moczowego.
  • R39.1 Inne trudności w oddawaniu moczu.
  • R39.8 Inne i nieokreślone objawy i dolegliwości dotyczące układu moczowego.

Diagnostyka różnicowa

Zakażenie dolnego odcinka układu moczowego

• Zobacz artykuł: zakażenie dolnego odcinka układu moczowego u mężczyzn.
• Typowe objawy to dyzuria, częstomocz, parcie na mocz i ból w okolicy nadłonowej.

Zapalenie cewki moczowej

• Objawy:⁴
  
  • dyzuria, wypływ śluzowo–ropnej wydzieliny, świąd
  • często także przebieg bezobjawowy.
• Występuje najczęściej u młodszych mężczyzn. 
• Zwykle przenoszone poprzez kontakt seksualny.
• Podział na rzeżączkowe zapalenie cewki moczowej i nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej.
• Patogeny wywołujące:
• C. trachomatis (11–50%)
• M. genitalium (6–50%)
• Ureaplasma (5–26%)
• T. vaginalis (1–20%)
• adenowirusy (2–4%).
• Zalecane badania:
  
  • mikroskopowe badanie wydzieliny z cewki zabarwionej metodą Grama
  • pobranie wymazu do testów PCR, szczególnie w przypadku rzeżączki, również do oceny oporności.
• Leczenie, w tym leczenie partnera/partnerki, powinno być prowadzone w zależności od patogenu wywołującego, zgodnie z wynikiem antybiogramu.

Zapalenie najądrza

• Zobacz artykuł: zapalenie najądrza.
• Jest niemal zawsze jednostronne i połączone z ostrymi objawami (bólem i obrzękiem).⁴
• Patogeny:⁴
  • u młodszych mężczyzn chlamydie oraz rzeżączka
  • u starszych mężczyzn typowe patogeny wywołujące ZUM.
• Zapalenie najądrza występuje częściej w przypadku długotrwałego stosowania cewnika urologicznego.

Ostre bakteryjne zapalenie gruczołu krokowego

• Zobacz artykuł ostre zapalenie gruczołu krokowego.
• Charakteryzuje się objawami miejscowymi (silny ból w okolicy krocza, który może promieniować do brzucha lub pleców), zaburzeniami mikcji (dyzuria i częstomocz, ewentualnie zatrzymanie moczu) oraz objawami ogólnymi o różnym nasileniu (gorączka, pogorszenie stanu ogólnego, w ciężkich przypadkach sepsa).

Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego

• Zobacz artykuł zapalenie gruczołu krokowego.
• Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego rozpoznaje się, jeżeli objawy utrzymują się przez ponad 3 miesiące.
• Objawy są zmienne, zwykle łagodniejsze niż w przypadku ostrego bakteryjnego zapalenia gruczołu krokowego.
• Ból jest zwykle zlokalizowany w kroczu i może promieniować do jąder, pachwin, pleców lub brzucha.
• Możliwy jest ból podczas lub po wytrysku.
• Mogą wystąpić zaburzenia mikcji: dyzuria, częstomocz, zatrzymanie moczu, wydzielina z cewki moczowej.⁴

Rozrost gruczołu krokowego (łagodny rozrost gruczołu krokowego, benign prostatic hyperplasia – BPH)

• Zobacz artykuł łagodny rozrost gruczołu krokowego (BPH).
• Zaburzenia mikcji (osłabiony strumień moczu, nagłe parcie na mocz, dyzuria, nykturia).
• Zobacz też artykuł o LUTS, objawy ze strony dolnych dróg moczowych.
• Jednym z narzędzi ułatwiających przeprowadzenie ustrukturyzowanego wywiadu lekarskiego jest kwestionariusz objawów mikcyjnych (International Prostate Symptom Score –  IPSS).⁵

Podrażnienie mechaniczne

• Jazda na rowerze, jazda konna.

Wywiad lekarski

• Oparcie diagnozy wyłącznie na objawach klinicznych może prowadzić do nieprawidłowego rozpoznania.⁶
• Podczas wywiadu lekarskiego należy zapytać o:
  • objawy ogólne: nudności, gorączka
  • nasilenie, umiejscowienie, czas, okoliczności występowania (w odniesieniu do mikcji) i rodzaj bólu
  • obecność wydzieliny z cewki moczowej
  • rumień, obrzęk lub owrzodzenia narządów płciowych
  • zaburzenia mikcji
  • stosunek płciowy w ciągu ostatnich tygodni
  • zmiany moczu (zapach, mętność, krew).

Objawy

Gorączka lub objawy ogólnoustrojowe

• Wskazują na zakażenie jako przyczynę, np. ostre bakteryjne zapalenie gruczołu krokowego lub zapalenie najądrza, ewentualnie odmiedniczkowe zapalenie nerek, ZUM ograniczone do pęcherza zwykle nie powoduje gorączki.

Mętny mocz lub zmiana zapachu moczu

• Mętny mocz i zmiana zapachu moczu to słabe czynniki predykcyjne zakażenia układu moczowego. Jeżeli w wywiadzie lekarskim występują 2 z 4 czynników predykcyjnych (zmiana zapachu moczu, mętny mocz, dyzuria, nykturia), ich czułość wynosi 65% (swoistość 69%, wartość predykcyjna dodatnia 77%; wartość predykcyjna ujemna 54 %).⁷

Obecność wydzieliny

• Wskazuje na zapalenie cewki moczowej lub przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego.

Bóle

• Ból na początku mikcji
  • Najczęściej pochodzi z cewki moczowej.
• Ból okolicy nadłonowej
  • Zwykle powstaje w pęcherzu moczowym, wskazuje na zakażenie dolnego odcinka układu moczowego.
• Silny ból w obszarze krocza
  • Wskazuje na ostre bakteryjne zapalenie gruczołu krokowego lub ewentualnie guz odbytnicy.
• Ból w okolicy lędźwiowej
  • Kolkowy: podejrzenie kamicy moczowej.
  • Stały: podejrzenie odmiedniczkowego zapalenia nerek.

Problemy z oddawaniem moczu, nykturia, częste i nagłe parcie na mocz

• Wskazuje na przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego lub łagodny rozrost gruczołu krokowego.

Niedawne cewnikowanie lub badanie przy użyciu sprzętu

• Zakażenie lub uraz cewki moczowej.

Inne choroby przewlekłe

• Cukrzyca zwiększa ryzyko zakażeń zarówno dolnego, jak i górnego odcinka układu moczowego.⁸

Badanie fizykalne

Informacje ogólne

• Zależnie od wywiadu:
  • badanie palpacyjne okolicy nerek, pęcherza moczowego i jamy brzusznej
  • badanie objawów stanu zapalnego w obszarze ujścia cewki moczowej, obecności wydzieliny
  • badanie per rectum z palpacją gruczołu krokowego (w ostry bakteryjnym zapaleniu gruczołu krokowego wskazana ostrożność!)
  • badanie palpacyjne węzłów chłonnych w pachwinie
  • objaw Goldflamma
  • badanie palpacyjne jąder i najądrza (bolesne, powiększone).

Badanie uzupełniające

W gabinecie lekarza rodzinnego

Pobieranie moczu do badania

• Na potrzeby orientacyjnego badania moczu (np. z użyciem testów paskowych) można w przypadku niektórych podejrzeń zrezygnować z pobierania moczu ze środkowego strumienia oraz higieny żołędzi bezpośrednio przed pobraniem.
• Dokładniejsze badania laboratoryjne i/lub mikrobiologiczne wymagają jednak starannego pobrania i przygotowania moczu, najczęściej porannego ze środkowego strumienia. Należy przy tym ograniczyć możliwość zanieczyszczenia próbki przez mikroflorę cewki moczowej i/lub z otoczenia.

Badanie ogólne moczu i testy paskowe

• Nie zaleca się, by do wykluczenia zakażenia układu moczowego używać testów paskowych ze względu na ich niedostateczną czułość i swoistość.
• Prawdopodobieństwo choroby znacznie zwiększa obecność leukocytów i/lub azotynów z jednoczesnym występowaniem dolegliwości klinicznych.
  • Jeśli wyniki obu badań są dodatnie, prawdopodobieństwo zakażenia układu moczowego wynosi 91%, jeśli wyniki obu są ujemne, i tak w 40% przypadków mamy do czynienia z dodatnim wynikiem posiewu moczu.
  • Obecność leukocytów nie różnicuje zapalenia układu moczowego od bezobjawowego bakteriomoczu.⁹
• Test na obecność azotynów¹⁰
  • Wysoka swoistość (około 90%). Wynik dodatni oznacza, że ZUM jest bardzo prawdopodobne.
  • Czułość wynosi tylko około 40% (w gabinecie lekarza rodzinnego).¹⁰ Wynik ujemny nie jest rozstrzygający (nie potwierdza ani nie wyklucza ZUM).
  • Wynik dodatni jest możliwy tylko przy określonym stężeniu bakterii, które może zostać osiągnięte dopiero po zaleganiu moczu w pęcherzu przez ponad 4 godziny.
  • Nie wykrywa Proteus mirabilis, enterokoków ani gronkowców.
• Esteraza leukocytów
  • Ma czułość 80–90% i swoistość około 40% (w warunkach gabinetu lekarza rodzinnego) na potrzeby wykrywania zakażenia układu moczowego.¹⁰
  • Wynik dodatni wskazuje jedynie na reakcję zapalną, jest zatem mało swoisty.
• Krew/białko
  • Obecność krwi charakteryzuje się dużą czułością w diagnostyce zakażenia układu moczowego, ale jest mało swoiste.
  • Obecność białka nie ma znaczenia diagnostycznego.
• Zobacz tabela test paskowy moczu, czynniki zakłócające.

Badania dodatkowe

• Badanie mikroskopowe moczu
  • Badanie moczu pod mikroskopem pozwala, przy odpowiednim doświadczeniu diagnosty, w wysokim stopniu wykluczyć zakażenie układu moczowego.
• Posiew moczu
  • W przypadku podejrzenia ZUM u mężczyzny zaleca się wykonanie posiewu moczu, aby zapewnić dobór antybiotykoterapii odpowiedniej do wrażliwości bakterii.
  • Próbki moczu do diagnostyki mikrobiologicznej (posiew moczu) należy poddać badaniu jak najszybciej.
  • Jeśli próbka jest pobierana po południu lub w nocy i nie jest możliwy transport próbki do laboratorium w przeciągu 2 godzin, mocz powinien być przechowywany w lodówce (nie dłużej niż 24 godziny), w temperaturze 4°C.⁹
  • W przypadku wskazania do antybiotykoterapii u mężczyzn z zakażeniem układu moczowego, przed rozpoczęciem terapii należy wykonać posiew moczu i dostosować leczenie do antybiogramu.
• Badanie mikroskopowe po zabarwieniu metodą Grama, posiew i testy amplifikacji kwasu nukleinowego stanowią narzędzia diagnostyczne w przypadku podejrzenia rzeżączki lub chlamydii.

Środki i zalecenia

Wskazania do skierowania do specjalisty/hospitalizacji

• Skierowanie do urologa:
  • mężczyźni z nawracającymi zakażeniami układu moczowego
  • przewlekły krwinkomocz o niejasnej etiologii
  • podejrzenie nowotworu
  • podejrzenie chorób związanych z zatrzymaniem moczu (np. BPH).
• Skierowanie do dermatologa/wenerologa:
  • podejrzenie rzeżączki lub kiły.
• Hospitalizacja:
  • ciężki przebieg bakteryjnego zapalenia gruczołu krokowego
  • ciężki przebieg odmiedniczkowego zapalenia nerek
  • powodujące zatrzymanie moczu kamienie nerkowe
  • ciężki przebieg zapalenia najądrza/podejrzenie ropnia.

Obowiązek zgłaszania

• Podejrzenie lub rozpoznanie rzeżączki, kiły lub zakażenia chlamydią podlega zgłoszeniu na druku ZLK–3 (w formie elektronicznej lub papierowej).

Leczenie

• W empirycznej doustnej terapii ostrego niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego u mężczyzn lekami z wyboru są fluorochinolony. Leczenie powinno trwać 7 dni.¹¹

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Bolesne oddawanie moczu u mężczyzn.

Ilustracje