Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Zespół pęcherza nadreaktywnego (overactive bladder syndrome - OAB) obejmuje objawy częstomoczu, nagłego parcia na pęcherz i nykturii, z nietrzymaniem moczu lub bez.
• Międzynarodowe Towarzystwo Kontynencji (International Continence Society – ICS) definiuje pęcherz nadreaktywny (wcześniej zwany pęcherzem drażliwym) jako naglącą potrzebę oddania moczu, której zazwyczaj towarzyszy duża częstotliwość oddawania moczu w ciągu dnia lub nykturia, z nietrzymaniem moczu lub bez (zespół nadreaktywnego pęcherza, typ mokry lub suchy), bez infekcji dróg moczowych lub innych chorób towarzyszących.^1-2
• Rozpoznanie na podstawie objawów klinicznych, nie jest już zależne od wyników badań urodynamicznych.
• Wyklucza się możliwe zaburzenia miejscowe, metaboliczne, neurologiczne lub endokrynologiczne.
• W przypadku zgłaszanych objawów, można postawić wstępną diagnozę zespołu pęcherza nadreaktywnego (OAB), ale właściwą diagnozę stawia się dopiero po wykluczeniu innych możliwych rozpoznań różnicowych.
• Częstomocz: co najmniej 8 mikcji/dobę przy zwykłej ilości moczu (do 2,8 l/24 h).
• Silne naglące parcie na pęcherz: nagłe parcie na mocz bez ostrzeżenia, które wiąże się z ryzykiem popuszczenia (wycieku) moczu.
• Nykturia: budzenie się wywołane silną potrzebą oddania moczu i opróżnienia pęcherza w nocy.
• Nietrzymanie moczu z naglącym parciem: nawet mimowolna utrata moczu związana z silnym nagłym parciem na mocz.³
• Częstomocz na tle psychogennym:
  • może występować samodzielnie lub jako część zespołu pęcherza nadreaktywnego; wymaga wykluczenia przyczyn neurologicznych, urologicznych oraz ginekologicznych i jest związany z czynnikami psychologicznymi⁴
  • można go zaliczyć do zaburzeń czynnościowych (pod postacią somatyczną) (ICD-10: F45.34 Zaburzenia wegetatywne układu moczowo-płciowego występujące pod postacią somatyczną).

Epidemiologia

• Częstość występowania pęcherza nadreaktywnego jest prawdopodobnie niedoszacowana, ponieważ wielu chorych doświadczających objawów nie szuka pomocy medycznej.⁵
  
  • Główne powody: zakłopotanie/wstyd, strach przed operacją, pogląd, że niewydolność pęcherza jest normalnym objawem starzenia się, przekonania, że problemu nie da się leczyć.⁶
• Zespół pęcherza nadreaktywnego jest często nieodpowiednio leczony.⁵
• Dotyka zarówno młodych, jak i starszych osób, początkowo może być leczony przez lekarzy pierwszego kontaktu/POZ.^5,7
• Częstość występowania wynosi 16%.^7-8
  • U 1/3 pacjentów z nadreaktywnym pęcherzem występuje "typ mokry," czyli związany z nietrzymaniem moczu.
  • Pęcherz nadreaktywny z nietrzymaniem moczu występuje u 55% kobiet i 16% mężczyzn.
  • Łączną częstość występowania jest podobna u obu płci.
  • W Polsce częstość występowania OAB jest większa u kobet (39%) niż u mężczyzn (27%) i zwiększa się wraz z wiekiem.⁹
  • Częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem od 7% (poniżej 35 lat) do ponad 30% (powyżej 75 lat).
• Nie wiadomo, jak wysoki jest odsetek częstomoczu o podłożu psychogennym we wszystkich przypadkach pęcherza nadreaktywnego i czy jest to jedno i to samo zaburzenie.⁴

Choroby współistniejące

• Często występują zaburzenia psychiczne, takie jak depresja, zaburzenia lękowe lub (inne) zaburzenia pod postacią somatyczną.⁴

Etiologia i patogeneza

• Objawy pęcherza nadreaktywnego są często spowodowane mimowolnymi skurczami mięśnia wypieracza pęcherza.^10-11
• Nadaktywność mięśnia wypieracza pęcherza – niezależnie od tego, czy neurogenna, mięśniowa czy funkcjonalna – charakteryzuje się niepożądanymi skurczami podczas fazy napełniania. Skurcze mogą wystąpić mimowolnie lub zostać sprowokowane.¹
• Mimowolne skurcze wypieracza pęcherza występują w nadreaktywności pęcherza moczowego przy objętościach poniżej 200 ml, czyli poniżej zwykłej pojemności pęcherza. Mogą jednak wystąpić przy dowolnej objętości moczu.¹⁰

Patofizjologia

• Na prawidłową czynność pęcherza moczowego składa się złożona interakcja kory mózgowej, mostu, rdzenia kręgowego (z unerwieniem obwodowym autonomicznym, somatycznym i czuciowym, doprowadzającym i odprowadzającym dolnych dróg moczowych) oraz elementów anatomicznych dolnych dróg moczowych.^10,12
• Przyczyną nadreaktywnego pęcherza może być zwiększony napływ impulsów pobudzających pęcherz moczowy, brak systemu hamującego z ośrodkowego układu nerwowego lub zmiany wewnątrz ściany pęcherza moczowego. Dochodzi do utraty równowagi między bodźcami pobudzającymi i hamującymi.
• Wydaje się, że decydującą rolę w częstomoczu o podłożu psychogennym odgrywa zmniejszone hamowanie mechanizmu wypieracza pęcherza przez ośrodkowy układ nerwowy. Związek między emocjami, a kontrolą czynności pęcherza jest wyraźny, np. w chwili silnego lęku przed śmiercią, któremu może towarzyszyć zahamowanie funkcji zwieracza cewki moczowej.⁴
  
  • Za dużym znaczeniem czynników psychicznych w zespole pęcherza nadreaktywnego przemawiają następujące argumenty:
    • u wielu chorych naglące parcie na pęcherz i nietrzymanie moczu może być wywołane czynnikami środowiskowymi, np. nagłe parcie „w drodze do własnej toalety”, „przy otwieraniu drzwi do mieszkania”¹³
    • wyraźny wpływ placebo na częstość oddawania moczu¹⁴
    • wysoka współchorobowość z objawami lękowymi.
• Do dysfunkcji dolnych dróg moczowych mogą przyczyniać się zmiany w łukach odruchowych wpływające na czynność dolnych dróg moczowych lub zmiany strukturalne niektórych nerwów, mięśni gładkich lub nabłonka dróg moczowych.¹⁵

Czynniki predysponujące do objawów parcia na pęcherz moczowy

• Nadaktywność wypieracza pęcherza: 
  • neurogenna:
    • np. udar, choroba Parkinsona, uraz rdzenia kręgowego i inne
  • nieneurogenna:
    • choroby pęcherza (zakażenie, kamień, guz lub ciało obce)
    • choroby wywołujące ucisk na pęcherz moczowy (torbiel, nowotwór) 
    • niedrożność
    • zaburzenia psychiczne, np. depresja, zaburzenia lękowe.
• Wyraźna nadwaga:
  • objawy parcia są często związane z zaparciami, chociaż nie ma dowodów na to, że leczenie zaparć wpływa korzystnie na dolegliwości związane z parciem i nietrzymanie moczu.
• Nadmierne spożycie kawy i herbaty może powodować zwiększoną potrzebę oddawania moczu. Nie ma jednak dowodów na poprawę w zakresie nietrzymania moczu poprzez ograniczenie spożycia kawy lub herbaty.

ICD-10

• N31 Nerwowo-mięśniowa dysfunkcja pęcherza, niesklasyfikowana gdzie indziej.
  • N31.0 Pęcherz neurogenny niesklasyfikowany gdzie indziej.
  • N31.9 Nerwowo-mięśniowa dysfunkcja pęcherza moczowego, nieokreślona.
• N32 Inne schorzenia pęcherza moczowego.
  • N32.8 Inne określone zaburzenia pęcherza moczowego.
    • Pęcherz moczowy: zwapniały, skurczony, nadreaktywny.
• N39 Inne choroby układu moczowego.
  • N39.4 Inne określone nietrzymanie moczu. Do określenia związanej z tym nadreaktywności pęcherza lub nadreaktywności wypieracza pęcherza należy użyć dodatkowego numeru (N32.8).
  • N39.8 Inne określone zaburzenia układu moczowego.
  • N39.9 Zaburzenie układu moczowego, nieokreślone.
• F45.34 Zaburzenia autonomiczne układu moczowo-płciowego występujące pod postacią somatyczną (w tym poliuria psychogenna).

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie stawia się wyłącznie na podstawie objawów klinicznych i po wykluczeniu przyczyn organicznych.¹⁶
  
  • Pomocny jest tutaj dzienniczek mikcji.
• Typowe jest silne parcie na pęcherz z towarzyszącym nietrzymaniem moczu lub bez; zwykle współwystępuje częste oddawanie moczu i nykturia.
• Pęcherz nadreaktywny jest rozpoznaniem z wykluczenia (wymaga wykluczenia innej choroby jako przyczyny). Z reguły wymagane są badania dodatkowe.

Diagnostyka różnicowa

• Wysiłkowe nietrzymanie moczu.
• Polidypsja oraz wielomocz.
• Choroby narządów, które mogą być związane z objawami podobnymi do nadreaktywności pęcherza moczowego:
  • przeszkoda podpęcherzowa, ewentualnie aż do zatrzymania moczu, np. w przebiegu:
    • choroby gruczołu krokowego
    • nowotwory pęcherza moczowego lub pochodzące z sąsiednich narządów miednicy mniejszej
    • obniżenie narządów płciowych
  • infekcje dróg moczowych i narządów płciowych
  • kamica moczowa
  • ciała obce w pęcherzu moczowym
  • zespół cewkowy (Urethral Syndrome, Urethral Pain Syndrome)
  • śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego
  • zanik narządów płciowych
  • choroby neurologiczne
  • choroby endokrynologiczne (np. cukrzyca)
  • niewydolność serca z nykturią.

Wywiad lekarski

• Częste oddawanie moczu (częstomocz): co najmniej 8 mikcji na dobę przy zwykłej objętości moczu (do 2,8 l/24 h) .
• Budzenie się i silna potrzeba oddania moczu oraz opróżnienia pęcherza w nocy (nykturia).
• Nagła potrzeba oddania moczu bez ostrzeżenia, która wiąże się z ryzykiem popuszczenia (wycieku) moczu (silne nagłe parcie na mocz)^1,17:
  • z nietrzymaniem moczu (nadreaktywność pęcherza, "typ mokry", występujące wcześniej nietrzymanie moczu z naglącym parciem): Osoba chora nie może utrzymać moczu, gdy ma silne parcie na pęcherz
  • bez nietrzymania moczu (nadreaktywność pęcherza, "typ suchy"): pacjent ma poczucie, że nie jest w stanie utrzymać moczu, przy silnym parciu na pęcherz, ale zawsze udaje się dotrzeć do toalety.
• Wywiad psychospołeczny⁴:
  • Czy są współistniejące choroby psychiczne?
  • Czy istnieje podejrzenie nadużywania substancji?
  • Czy istnieje podejrzenie nadużywania diuretyków?
  • Czy osoba doznała urazu psychicznego?
  • Czy osoba odczuwa pogorszenie jakości życia? Istotne pogorszenie jakości życia z powodu pęcherza nadreaktywnego; dotyczy osób zarówno z nietrzymaniem moczu, jak i bez.
• Pytania ukierunkowane na:
  • początek / czas trwania i stopień nasilenia objawów
  • częstość mikcji
  • silne nagłe parcia na mocz
  • spożywanie ilość płynów
  • ilość moczu
  • hematuria
  • wyciek moczu (popuszczenie)
  • infekcje układu moczowo-płciowego
  • objawy obniżenia narządów
  • współistniejące choroby neurologiczne i endokrynologiczne
  • urazy, operacje
  • wzrost, masę ciała
  • przyjmowane leki
  • wywiad położniczy oraz dotyczący miesiączkowania i aktywności seksualnej
  • czynność przewodu pokarmowego (uwaga: zespół jelita drażliwego, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna!)
  • pomocne i zalecane są ustrukturyzowane kwestionariusze (skala OAB-V3, kwestionariusz IPSS, kwestionariusz ICIQ-FLUTS)
  • u 53–71% kobiet z nadreaktywnością pęcherza moczowego opisywane objawy są podobne do tych występujących u kobiet z wysiłkowym nietrzymaniem moczu. Dodatnia wartość predykcyjna na podstawie wywiadu dla nadreaktywnego pęcherza moczowego z nietrzymaniem moczu wynosi 37%, a dla nadreaktywnego pęcherza moczowego bez nietrzymania moczu wynosi 54%.

Badanie fizykalne

• Wynik badania fizykalnego w przypadku nadreaktywności pęcherza moczowego jest prawidłowy.
• U mężczyzn należy wykluczyć guza prostaty.
• U kobiet badanie ginekologiczne przy objawach infekcji, wykluczenie przetoki.
• Orientacyjne badanie neurologiczne:
  • w tym testy wrażliwości w okolicy wewnętrznej strony uda, zwłaszcza przy towarzyszących bólach kręgosłupa lędźwiowego lub innych objawach mogących wskazywać na zajęcie nerwów rdzeniowych.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Testy paskowe do badania moczu: w przypadku nadreaktywności pęcherza moczowego: wynik prawidłowy.
• Badanie moczu (posiew moczu): wykluczenie infekcji dróg moczowych.
• Badanie USG w celu oceny ilości moczu zalegającego w pęcherzu.
• Dzienniczek mikcji:
  • zaleca się prowadzenie dzienniczka mikcji przez 2 do 5 dni.⁷

Dalsze badania lub diagnostyka specjalistyczna

• Wskazaniami do dalszej diagnostyki są:
  • nieskuteczne leczenie zachowawcze
  • podejrzenie mieszanego nietrzymania moczu
  • nawrót objawów parcia naglącego po chirurgicznym leczeniu nietrzymania moczu
  • podejrzenie zaburzeń opróżniania pęcherza
  • podejrzenie choroby neurologicznej
  • nieprawidłowe wyniki badania moczu (krwionkomocz, infekcja).
• Zalecenia odnośnie dalszej diagnostyki wydane są jedynie w oparciu o opinie eksperckie, ponieważ nie istnieją dowody na skuteczność konkretnych badań diagnostycznych.
• Możliwe dodatkowe badania specjalistyczne:
  • badanie USG układu moczowo-płciowego: niedrożność z zaleganiem moczu w przebiegu kamicy moczowej lub znaczącego wypadania narządów? Uchyłki cewki moczowej? Mięśniaki? Torbiele ściany pochwy? Uchyłki pęcherza? Nowotwory pęcherza? Ciało obce w pęcherzu?
  • inwazyjne badania urodynamiczne: cystometria, w razie potrzeby z próbą prowokacyjną, pomiar ciśnienia i przepływu. Zwykle nie jest to konieczne do zdiagnozowania pęcherza nadreaktywnego
  • cystouretrografia mikcyjna
  • ocena oddawania moczu za pomocą badania uroflowmetrycznego
  • uretrocystoskopia: może również obejmować kalibrację cewki moczowej i cytologię moczu
  • neurologiczne badania uzupełniające
  • badania laboratoryjne (np. stężenie glukozy we krwi, mocznik [BUN], stężenie kreatyniny, morfologia krwi, CRP, TSH)
  • dalsze badania obrazowe:
    • RTG jamy brzusznej
    • TK
    • RM
    • urografia wydzielnicza
    • badanie wideourodynamiczne.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Skierowanie do poradni urologicznej lub ginekologicznej:
  • objawy wskazujące na możliwą poważną chorobę
  • w przypadku niepewności diagnostycznych
  • przy braku odpowiedzi na leczenie
  • w celu wykluczenia choroby prostaty
  • w celu wykluczenia podstawowej lub współistniejącej choroby ginekologicznej.

Leczenie

• Cały rozdział opiera sie na niniejszych referencjach.^2,18-19

Cele leczenia

• Poprawa jakości życia.
• Łagodzenie objawów.

Ogólne informacje o leczeniu

• Kiedy należy rozpocząć leczenie:
  • nie istnieją obiektywne kryteria wskazania do leczenia. Decyzja zależy od związanego z chorobą obciążenia psychologicznego pacjenta
  • wielu pacjentom wystarcza wyczerpująca informacja na temat parcia i nietrzymania moczu; pozwala im to uniknąć leczenia farmakologicznego.
• Etapy leczenia:
  
  • 1. etap: psychoterapia behawioralna i fizjoterapia
  • 2. etap: dodatkowa farmakoterapia
  • 3. etap: dodatkowo do metod z etapu 1:
    • toksyna botulinowa typu A
    • neuromodulacja elektryczna.

Etap 1: Psychoterapia behawioralna i fizjoterapia

• Zmiana zachowań:
  • założenie i prowadzenie dzienniczka mikcji
  • terapia behawioralna z biologicznym sprzężeniem zwrotnym (tzw. biofeedbackiem) i bez niego; wśród starszych kobiet mieszkających w domu prowadzi do zmniejszenia nietrzymania moczu o 60%
  • trening pęcherza:
    • wydłużenie zbyt krótkich odstępów między mikcjami na podstawie dzienniczka mikcji. Przeprowadza się to poprzez napinanie mięśni dna miednicy w momencie pojawienia się parcia na pęcherz (tzw. dyscyplinowanie pęcherza moczowego, bladder drill)
    • jest skuteczne niezależnie od płci i wieku
  • ćwiczenie częstości wyjść do toalety:
    • dostosowanie rytmu oddawania moczu do indywidualnej pojemności pęcherza na podstawie dzienniczka mikcji, w celu zapobiegania mimowolnemu wyciekowi moczu
  • dostosowanie stylu życia:
    • w razie potrzeby redukcja masy ciała
    • w uzasadnionych przypadkach zmniejszenie spożycia kofeiny
    • regulacja spożywanej ilości płynów
    • unikanie wysiłku fizycznego
    • zaprzestanie palenia tytoniu
    • unikanie przewlekłych zaparć i leczenie ich, jeśli to konieczne.
• Fizjoterapia i ćwiczenia fizyczne:
  
  • Analiza Cochrane przeprowadzona w 2007 roku wykazała, że pacjentki ćwiczące mięśnie dna miednicy częściej zgłaszały skuteczną redukcję epizodów nietrzymania moczu niż pacjentki, które takich ćwiczeń nie wykonywały
  • ćwiczenia można wykonywać podczas sesji grupowych lub indywidualnych prowadzonych przez wyspecjalizowanych fizjoterapeutów, którzy mogą monitorować efekty
  • umiarkowane ćwiczenia fizyczne, bez nacisku na wydolność, pozwalają rozluźnić mięśnie dna miednicy.
• Psychoterapia i relaksacja:
  • metody relaksacyjne
  • biofeedback
  • wskazania do psychoterapii ambulatoryjnej lub stacjonarnej:
    • dolegliwości trwają dłużej niż 3 miesiące
    • dolegliwości prowadzą do wycofania społecznego
    • dolegliwości mają głębsze podłoże psychologiczne
    • współistniejące zaburzenie psychiczne.

Etap 2: Leczenie farmakologiczne

• Ogólne
  • konieczność rozpoczęcia leczenia farmakologicznego należy rozpatrywać pod kątem oczekiwanego efektu, skutków ubocznych i gotowości osoby chorej do długotrwałego przyjmowania leku²⁰
  • problem leczenia lekami antycholinergicznymi lub beta-sympatykomimetycznymi wynika z nieprzestrzegania zaleceń. W ciągu 6 miesięcy po wypisaniu recepty tylko 50% pacjentów nadal przyjmuje leki zgodnie z zaleceniami. Po roku jest to już tylko 20%. Niektórzy chorzy odstawiają lek z powodu braku skuteczności terapeutycznej, inni z powodu działań niepożądanych²¹
  • często niedostateczne przestrzeganie zaleceń terapeutycznych wskazuje na niezadowolenie pacjentów z leczenia. Prawdopodobnie rolę odgrywają następujące czynniki^20-29:
    • chociaż skuteczność substancji dopuszczonych w tym wskazaniu została udowodniona w wysokiej jakości badaniach randomizowanych z grupą kontrolną otrzymującą placebo, różnica w wielkości osiągniętego efektu w porównaniu z placebo w większości badań – nawet jeśli statystycznie istotna – nie jest duża
    • prawdopodobnie znaczny potencjał skutków ubocznych (patrz poniżej).
• Miejscowe podawanie estrogenów³⁰:
  • miejscowe stosowanie estrogenów, np. w postaci kremów dopochwowych, ma ograniczony wpływ na objawy nietrzymania moczu u kobiet po menopauzie
  • według metaanalizy Cochrane objawy nietrzymania moczu można zmniejszyć o 26% w porównaniu z placebo (RR-ryzyko względne 0,74; 95% CI-przedział ufności: 0,64–0,86). W porównaniu z grupą, która otrzymywała placebo, zaobserwowano zmniejszenie częstości oddawania moczu o 1–2 mikcji dziennie oraz zmniejszenie objawów parcia na pęcherz³⁰
  • ogólnoustrojowe leczenie estrogenem/progestagenem wydaje się nasilać nietrzymanie moczu i zwiększać ryzyko wystąpienia nietrzymania moczu u kobiet bez wcześniejszych dolegliwości tego typu
  • nie zgłoszono żadnych potencjalnie ciężkich działań niepożądanych. Czasami występowało plamienie z pochwy, tkliwość piersi lub nudności.
• Antagoniści receptora muskarynowego (leki antycholinergiczne/antymuskarynowe):
  • farmakoterapia pierwszego wyboru w przypadku nadreaktywności pęcherza moczowego to leki antycholinergiczne
  • zatwierdzone do stosowania doustnego są: daryfenacyna, fezoterodyna, oksybutynina, propiweryna, solifenacyna i tolterodyna oraz chlorek trospiowy. Oksybutynina jest również dostępna w postaci plastra do podawania przezskórnego
  • skuteczność:
    • skuteczność w/w substancji udowodniono w badania, które wykazały wpływ antagonistów receptora muskarynowego na subiektywne objawy, liczbę mikcji, liczbę epizodów nietrzymania moczu, objętość pęcherza przy pierwszym parciu na pęcherz oraz maksymalną objętość pęcherza
    • metaanaliza 73 randomizowanych badań prospektywnych opublikowana w 2008 roku wykazała ich skuteczność w porównaniu z placebo w zakresie m.in. pozytywnego wpływu na jakość życia. Leki przeciwmuskarynowe nowej generacji i ich dawkowanie raz dziennie są lepiej tolerowane i mogą być bardziej skuteczne w łagodzeniu objawów pęcherza nadreaktywnego. Niektóre leki antycholinergiczne umożliwiają indywidualne dostosowywanie dawki dzięki elastycznemu sposobowi dawkowania
    • leki stosuje się w monoterapii lub w skojarzeniu z wyżej wymienionymi metodami (estrogeny, trening pęcherza, fizjoterapia [biofeedback, elektrostymulacja]), przy czym leczenie skojarzone ma większą skuteczność niż monoterapia
  • działania niepożądane:
    • najczęstsze działania niepożądane to suchość błony śluzowej jamy ustnej (40%) i zaburzenia widzenia (10%) oraz zaparcia
    • jeśli osoba leczona sama ustala dawkowanie i indywidualny schemat leczenia, istnieje większe prawdopodobieństwo, że zaakceptuje leczenie²²
    • pacjentów należy poinformować o ryzyku zatrzymania moczu, co jest szczególnie ważne w pierwszym miesiącu leczenia. W jednym badaniu iloraz szans (OR) wyniósł 8,3 w pierwszym miesiącu i 2,0 w​​ kolejnych miesiącach²³
  • przeciwwskazania:
    • leki antycholinergiczne mogą dodatkowo ograniczać funkcje poznawcze u pacjentów z demencją, dlatego tolterodyna może być bardziej odpowiednia niż inne leki z tej grupy²⁴
    • istnieją wstępne dane potwierdzające, że inhibitory cholinoesterazy stosowane w leczeniu otępienia mogą wchodzić w interakcje z lekami antycholinergicznymi i wywoływać lub nasilać objawy nadreaktywnego pęcherza¹⁸
    • jaskra pierwotnie zamkniętego kąta
    • ostra niedrożność jelit
    • zwężenie przewodu pokarmowego
    • ciężkie nieswoiste zapalenia jelit
    • toksyczne rozdęcie okrężnicy (megacolon toxicum)
    • miastenia rzekomoporaźna (myasthenia gravis)
    • tachyarytmia
    • ciężka niedrożność podpęcherzowa (uwaga na przerost gruczołu krokowego!)
    • zatrzymanie moczu
  • ostrożnie stosować u osób starszych¹⁸:
    • uwzględnić zmiany w farmakokinetyce związane z wiekiem
    • skuteczność w tej grupie pacjentów można osiągnąć już przy niższych dawkach
    • dokładnie sprawdzić wskazania, unikać polipragmazji
    • rozważyć potencjalne interakcje leków
  • przykładowe dawkowanie:
    • oksybutynina 2–3 x 2,5–5 mg na dobę; w przypadku konieczności zwiększać dawkę do maksymalnej 20 mg na dobę
    • oksybutynina o przedłużonym uwalnianiu 5 mg na dobę; w przypadku konieczności zwiększać dawkę do maksymalnej 30 mg na dobę (niedostępna w Polsce)
    • tolterodyna 2 x 1–2 mg na dobę
    • tolterodyna o przedłużonym uwalnianiu 2–4 mg na dobę
    • darifenacyna o przedłużonym uwalnianiu 7,5–15 mg na dobę (obecnie niedostępna w Polsce)
  • czas trwania leczenia:
    • leczenie należy prowadzić długotrwale
    • dobrą kontrolę objawów chorobowych można osiągnąć w ciągu miesiąca.²⁵
• Beta-sympatykomimetyk / agonista receptora beta-3 adrenergicznego (AR):
  • mirabegron jest selektywnym agonistą beta-3-AR, który powoduje zwiotczenie mięśni pęcherza moczowego. Jest dopuszczony do leczenia objawowego, nadreaktywnego pęcherza moczowego u osób dorosłych:
    • brak dodatkowych korzyści w porównaniu z tańszymi lekami antycholinergicznymi
    • należy stosować jako lek drugiego wyboru u pacjentów, u których leki antycholinergiczne są nieskuteczne, przeciwwskazane lub nietolerowane
  • zaletą jest korzystniejszy profil działań niepożądanych niż leków antycholinergicznych
  • przeciwwskazania: nadciśnienie (ciśnienie skurczowe ≥180 mmHg lub ciśnienie rozkurczowe ≥110 mmHg)
    • Przed leczeniem oraz w jego trakcie należy kontrolować ciśnienie tętnicze
  • dawkowanie: 25–50 mg na dobę.

Etap 3: dodatkowo do metod z etapu 1

Toksyna botulinowa typu A

• Wstrzyknięcie toksyny botulinowej do ściany pęcherza jest skuteczną metodą leczenia.¹⁸
• Jest to małoinwazyjny zabieg przeprowadzany podczas cystoskopii, polegający na wstrzyknięciu rozcieńczonej toksyny w 10–30 obszarów ściany pęcherza z pominięciem ujść moczowodu.
• Efekt pojawia się w ciągu 14 dni wskutek zablokowania płytki nerwowo-mięśniowej (włókna eferentne) i włókien typu C (włókna aferentne).
• Czasem mogą wystąpić zaburzenia opróżniania pęcherza z koniecznością jednorazowego cewnikowania przerywanego.
• Efekt mija w ciągu 6–12 miesięcy, a zabieg należy regularnie powtarzać, aby zapewnić długotrwały sukces terapeutyczny.³¹

Elektryczna neuromodulacja/elektrostymulacja

• Nieinwazyjna (przezskórna) stymulacja¹⁸:
  • nieciągła stymulacja elektryczna włókien doprowadzających nerwu sromowego może być prowadzona przez mięśnie dna miednicy (pochwowe, odbytowe), przezskórnie odcinkowo (nerw sromowy, mieszany S2–3) i nieodcinkowo (nerw piszczelowy tylny)
  • neurony układu współczulnego są hamowane we wczesnej fazie napełniania pęcherza, a centralne przedzwojowe neurony układu przywspółczulnego są hamowane w późnej fazie napełniania, ograniczając w ten sposób nadreaktywność wypieracza
  • dowody na skuteczność pochodzą głównie z badań o niskiej jakości. Jedynie stymulacja nerwu piszczelowego tylnego (peripheral tibial nerve stimulation - PTNS) może być zalecana na podstawie danych o mocniejszych dowodach:
    • wydaje się, że metoda PTNS jest podobnie skuteczna, ale lepiej tolerowana niż leki antymuskarynowe
  • połączenie treningu mięśni dna miednicy i stymulacji elektrycznej wydaje się być skuteczniejsze niż oddzielne stosowanie tych metod
  • istotnym wymogiem, który należy uzgodnić z wyprzedzeniem, jest potrzeba uczestniczenia przez dłuższy czas w regularnych wizytach terapeutycznych trwających od 30 do 60 minut.
• Inwazyjna (przezskórna) stymulacja¹⁸:
  • jako opcja rezerwowa w przypadku pęcherza nadreaktywnego opornego na leczenie. Pozostałe metody leczenia etapu 3 powinny być stosowane preferencyjnie ze względu na mniejszą inwazyjność i częstość występowania powikłań
  • skuteczną metodą leczenia jest stymulacja splotu krzyżowego (sacral nerve stimulation - SNS)³²
  • w przypadku przewlekłej neuromodulacji krzyżowej elektrody stymulujące wprowadza się jednostronnie lub obustronnie do otworów krzyżowych S2–S4
  • efekt terapeutyczny neuromodulacji nerwów krzyżowych jest badany za pomocą stymulacji testowej (przezskórnej oceny nerwów), co pozwala stwierdzić, którzy pacjenci nadają się do wszczepienia stałego neurostymulatora. Mechanizm działania jest analogiczny do zewnętrznej stymulacji elektrycznej z przewagą większej bliskości nerwów i stałej modulacji
  • wskaźniki powikłań i rewizji wynoszą około 10% w przeciągu 3 lat.

Środki pomocnicze

• Środki ochronne: pieluchy, majtki ochronne, wkładki.
• Pacjent może uzyskać specjalistyczne porady w aptekach i sklepach z artykułami medycznymi.

Nadreaktywny pęcherz moczowy u osób starszych

• Nadreaktywność pęcherza moczowego jest szczególnie częsta wśród osób starszych.
• Nietrzymanie moczu jest istotną przyczyną powikłań i nadmiernych kosztów dla osób wymagających opieki, zarówno w domu, jak i w placówkach opiekuńczych.
• W badania przeprowadzonych wśród osób starszych wykazano, że leki zalecane w leczeniu nadreaktywności pęcherza moczowego są zazwyczaj dobrze tolerowane. Jednak wszystkie leki tego typu należy stosować ostrożnie u osób w podeszłym wieku ze względu na wydłużony czas eliminacji, możliwość interakcji i ryzyko zaburzeń funkcji poznawczych.
• Należy uwzględnić tolerancję, skutki uboczne i interakcje.⁶
• Przepisać najmniejszą skuteczną dawkę. Ustalić optymalną dawkę, stopniowo ją zwiększając.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Nieleczony zespół pęcherza nadreaktywnego ma przebieg przewlekły .

Powikłania

• Pogorszenie jakości życia.

Rokowanie

• Przy odpowiednim leczeniu pacjent jest w stanie kontrolować objawy.

Dalsze postępowanie

• Po kilku tygodniach leczenia, pacjent powinien odbyć wizytę kontrolną pod kątem oceny objawów i ew. działań niepożądanych.
• W przypadku braku skuteczności lub wystąpienia działań niepożądanych, lek należy odstawić.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Nadreaktywny pęcherz moczowy.
• Zestaw ćwiczeń w parciu na pęcherz.

Źródła