Informacje ogólne

Definicja

• Krew w ejakulacie, widoczna gołym okiem lub pod mikroskopem
• Zwykle bez towarzyszącego bólu
• Przebieg
  • przeważnie o charakterze łagodnym i samoograniczający się¹
  • pojedyncze epizody u zdrowych poza tym osób nie wymagają badania¹.

Częstość występowania

• Występuje często; jednak zapadalność jest trudna do oszacowania, ponieważ większość mężczyzn raczej nie ogląda swojego ejakulatu.
• Częstość jest najwyższa u mężczyzn w wieku poniżej 40 lat.
• Krew w nasieniu może wystąpić jako pojedynczy epizod, ale także wielokrotnie lub w sposób ciągły.

Czynności diagnostyczne

• Hematospermia u pacjentów w wieku poniżej 40 lat¹
  • najczęściej idiopatyczna
  • rzadko związana z chorobą
  • zwykle spontaniczna remisja w krótkim czasie
• U pacjentów w wieku powyżej 40 lat
  • Szczególnie w przypadku powtarzającej się lub uporczywej hematospermii należy zbadać przyczynę.
• Najczęstsze przyczyny nieidiopatycznej hematospermii
  • najczęściej jatrogenne, na przykład w związku z przezodbytniczą biopsją gruczołu krokowego pod kontrolą USG (TRUS) w celu wykluczenia nowotworu prostaty
  • Drugie miejsce pod względem częstości zajmują zakażenia (10–15%)².

ICD-10

• N50.1 Zaburzenia naczyniowe męskich narządów płciowych (także krwotok, torbiel krwotoczna bliżej nieokreślona, zakrzepica)

Rozpoznania różnicowe

Hematospermia idiopatyczna

• 30–70% wszystkich przypadków
• Najczęściej w postaci pojedynczego epizodu¹
• Prawdopodobnie z powodu uszkodzenia naczyń krwionośnych podczas wytrysku¹
• Dawna teoria głosząca, że długotrwała abstynencja seksualna, intensywna masturbacja i gwałtowne stosunki seksualne są najczęstszymi przyczynami hematospermii, nigdy nie znalazła potwierdzenia.
• Z reguły nie wymaga badań¹.

Inne przyczyny

Urazy

• Jatrogenne
  • biopsja gruczołu krokowego (TRUS)
  • brachyterapia w leczeniu raka prostaty
  • inne interwencje wewnątrzcewkowe, np. cystoskopia
  • skleroterapia hemoroidów
• Uraz narządów płciowych, krocza i miednicy, np. w wyniku:
  • wypadku
  • nietypowych zachowań seksualnych, w tym masturbacji, np. z wprowadzaniem przedmiotów do cewki moczowej

Zapalenie i zakażenie

• Potencjalne drobnoustroje:
  • E. coli
  • wirus opryszczki zwykłej (zob. artykuł Opryszczka narządów płciowych u mężczyzn)
  • Chlamydia trachomatis
  • Enterococcus faecalis
  • Ureaplasma urealyticum
  • wirus cytomegalii
  • Neisseria gonorrhoeae
  • krętek blady (kiła)
  • Staphylococcus aureus
• Zapalenie gruczołu krokowego/zapalenie gruczołu krokowego i pęcherzyków nasiennych (w przypadku hematospermii związanej ze stanem zapalnym przyczyna w nawet 40% przypadków)
  • ostre (bakteryjne) zapalenie gruczołu krokowego
  • przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego
• Choroby zapalne gruczołu krokowego, w tym łagodny rozrost gruczołu krokowego (BPH) 
• Zapalenie najądrza
• Zapalenie cewki moczowej
• Rzadsze
  • gruźlica układu moczowo-płciowego i schistosomatoza (bilharcjoza) na obszarach endemicznych
  • malakoplakia³
    • rzadka, przewlekła, wieloukładowa zapalna choroba ziarniniakowa charakteryzująca się występowaniem pojedynczych lub mnogich zwapnień
    • często obejmuje drogi moczowe.

Niedrożności

• Zwężenie cewki moczowej
• Torbiele w obrębie gruczołu krokowego, w przewodzie wytryskowym lub będące pozostałością po przewodach przyśródnerczowych Müllera
• W razie potrzeby potwierdzenie w ultrasonografii transrektalnej (TRUS)
• Ew. mała objętość ejakulatu i niepłodność
• Terapia: minimalnie inwazyjny zabieg przezcewkowy, przezkroczowy lub przezodbytniczy

Nowotwory

• Są przyczyną hematospermii tylko w około 4% przypadków. Ponad połowa z nich przypada na nowotwór stercza².
• U starszych mężczyzn hematospermia wiąże się prawdopodobnie z ryzykiem nowotworu prostaty zwiększonym o współczynnik 1,7.
• Rzadsze
  • mięsak
  • rak pęcherza moczowego
  • kłykciny lub polipy w cewce moczowej lub pęcherzu

Anomalie naczyniowe

• Nieprawidłowe naczynia, np. w obrębie cewki moczowej lub gruczołu krokowego
  • naczyniak
  • przetoka tętniczo-żylna
  • teleangiektazje
  • żylaki

Choroby układowe

• Hematospermia zdaje się występować częściej w przebiegu różnych chorób ogólnoustrojowych. Należą do nich:
  • poważne nadciśnienie
  • hiperurykemia
  • zaburzenia hematologiczne, np.:
    • chłoniaki
    • białaczki
    • skłonność do krwawień, np. w przypadku hemofilii (również w warunkach działania leków przeciwzakrzepowych)
  • ciężkie zaburzenie wątroby
  • amyloidozy

Wywiad 

Czy występują inne objawy?

• Test z użyciem prezerwatywy może wyjaśnić, czy jest to prawdziwa hematospermia, czy krew pochodząca od partnerki/partnera seksualnego¹.
• Barwa ejakulatu
  • Po świeżym krwawieniu ejakulat ma kolor od jasnoczerwonego do brązowawego.
  • Starsze krwotoki mogą się objawiać w nasieniu w postaci ciemnobrązowych lub brunatnych skrzepów.
• Od kiedy w nasieniu występuje krew?
  • pojedynczy epizod: najczęściej idiopatyczna
  • kilka epizodów: zakażenie? uraz?
  • Długotrwałe występowanie: przemawia raczej za innymi przyczynami (zob. powyżej).
• Ból podczas oddawania moczu?
  • często w przypadku zapalenia cewki moczowej, zapalenia pęcherza moczowego lub zapalenia gruczołu krokowego
• Bolesny wytrysk?
  • Często w przypadku zapalenia gruczołu krokowego lub niedrożności przewodów wytryskowych.
• Manipulacje w obrębie cewki moczowej przy użyciu narzędzi?
• Uraz zewnętrzny?
• Choroby układowe?
  • np. zaburzenia krzepnięcia krwi, zaburzenia wątroby, poważne niekontrolowane nadciśnienie
• Objawy paraneoplastyczne?
  • np. utrata masy ciała, nocne poty, gorączka, dreszcze lub bóle kości
  • Rozpoznanie różnicowe: ognisko zapalne o innej przyczynie
• leki?
  • leki przeciwzakrzepowe?
  • kwas acetylosalicylowy?
  • NLPZ?
• Podróżowanie do obszarów z endemicznym występowaniem gruźlicy, schistosomatozy (bilharcjozy)?

Badanie fizykalne

• Zależnie od wywiadu lekarskiego: 
  • pełne oględziny i badanie palpacyjne zewnętrznych narządów płciowych, w tym nasieniowodów i najądrzy aż do zewnętrznego pierścienia pachwinowego
  • badanie palpacyjne regionalnych węzłów chłonnych
  • badanie per rectum gruczołu krokowego i pęcherzyków nasiennych (stwardnienia, ból?)

Badanie uzupełniające

w ramach podstawowej opieki zdrowotnej

• Zależnie od wywiadu lekarskiego i wyników badań wskazane mogą być następujące badania dodatkowe:
• badanie ogólne moczu, w tym badania bakteriologiczne 
  • krwiomocz wymaga dalszych badań
• Badania krwi
  • morfologia krwi (niedokrwistość? płytki krwi? leukocyty?)
  • inne parametry krzepnięcia
  • w razie potrzeby inne parametry zapalne (zakażenie?)
  • kwas moczowy
  • PSA u mężczyzn po 40. roku życia i wszystkich z nowotworem stercza w wywiadzie rodzinnym

Badanie u specjalisty (urologa)

• W zależności od wyjaśnianych kwestii:
  • badanie ultrasonograficzne jąder, najądrzy i gruczołu krokowego
  • badania makroskopowe i mikroskopowe ejakulatu
  • ultrasonografia transrektalna (TRUS) w razie potrzeby z biopsją
  • RM z głowicą endorektalną, ew. TK
  • Uretrocystoskopia
• Badania mikrobiologiczne
  • Mężczyźni z hematospermią i objawami zapalenia cewki moczowej powinni zostać zbadani pod kątem chlamydii, rzeżączki i w razie potrzeby innych patogenów (więcej informacji w artykule Zapalenie cewki moczowej)¹.

Postępowanie i zalecenia

Leczenie

• Przyczynowe
• Pacjentowi należy udzielić informacji i w miarę możliwości go uspokoić.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Powody skierowania do specjalisty (urologa)
  • towarzyszące dolegliwości
  • nieprawidłowości stwierdzone w badaniu przedmiotowym
  • czynniki ryzyka
    • pacjent w wieku powyżej 40 lat
    • nawracająca lub uporczywa hematospermia
    • dodatni wywiad rodzinny w kierunku raka gruczołu krokowego
    • wzrost PSA
  • hematuria (krwiomocz)

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Krew w nasieniu (hematospermia)