Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Niepowikłane zakażenie układu moczowego
  • Zakażenie układu moczowego (ZUM) jest klasyfikowane jako niepowikłane, jeśli nie występują istotne nieprawidłowości czynnościowe lub anatomiczne w układzie moczowym, istotne zaburzenia czynności nerek ani istotne choroby współistniejące, które sprzyjają wystąpieniu ZUM lub ciężkich powikłań.
  • Zgodnie z tą definicją, większość pacjentów przebywających w placówkach opiekuńczych ma powikłane zakażenie układu moczowego i jest narażona na zwiększone ryzyko dalszych powikłań.
• Zakażenie dolnych dróg moczowych (zapalenie pęcherza moczowego)
  • Rozpoznanie takie stawia się, jeśli ostre objawy ograniczają się tylko do dolnych dróg moczowych, np. ból podczas oddawania moczu (alguria), naglące parcie na mocz, częstomocz, ból powyżej spojenia łonowego.
• Zakażenie górnych dróg moczowych (odmiedniczkowe zapalenie nerek)
  • Rozpoznanie to należy postawić, jeśli objawy obejmują również np. ból w okolicy lędźwiowej, ból przy opukiwaniu okolicy nerek (objaw Goldflama) i/lub gorączkę (>38°C).
• Bezobjawowa bakteriuria (bakteriomocz)
  • Występuje w przypadku wykrycia w posiewie moczu co najmniej 10⁵ jednostek tworzących kolonie (colony forming units – CFU)/ml u pacjentów bezobjawowych. Ponieważ nie ma to żadnych konsekwencji terapeutycznych ani prognostycznych, nie zaleca się wykonywania badania moczu u pacjentów bezobjawowych w placówkach opiekuńczych.
• Nawracające zapalenie pęcherza moczowego
  • Nawracające zakażenie (dolnej części) układu moczowego rozpoznaje się, jeśli częstość nawrotów wynosi ≥2 epizody objawowe na sześć miesięcy lub ≥3 epizody objawowe na rok.

Epidemiologia

• Częstość występowania objawowej lub bezobjawowej bakteriurii wzrasta wraz z wiekiem i zachorowalnością.
• W 5% przypadków bezobjawowej bakteriurii z czasem rozwija się zakażenie objawowe.
• W domach opieki bakteriuria występuje u 25–50% kobiet i 15–40% mężczyzn.
• U większości pacjentów z założonymi cewnikami przezcewkowymi po 30 dniach rozwija się bakteriuria, często z florą polimikrobiologiczną.

Etiologia i patogeneza

• Powszechne patogeny niepowikłanych ZUM:
• Escherichia coli (75–95%)
• Enterokoki
• Proteus. 
• Powszechne patogeny ZUM związanego z cewnikiem:
  • Escherichia coli (43,6%)
  • Enterokoki (23,0%)
  • Pseudomonas aeruginosa (10,7%)
  • Klebsiella (10,3%)
  • Proteus (9,6%).
• Oporność:
  • Odsetek opornych szczepów E. coli w opiece ambulatoryjnej
    • na ampicylinę 42%
    • na kotrimoksazol 30%
    • na cyprofloksacynę 20%
    • na nitrofurantoinę 0,8%.
  • Enterokoki mają naturalną oporność na wszystkie cefalosporyny.

Czynniki predysponujące

• Podeszły wiek.
• Nietrzymanie moczu.
• Cewnikowanie.
• Zaparcia.
• Choroby współistniejące.
• Słabszy ogólny stan fizyczny.
• Czynnikami ryzyka nawracających zakażeń układu moczowego są:
  
  • cukrzyca
  • niepełnosprawność funkcjonalna
  • wcześniejszy stosunek seksualny
  • przebyty zabieg operacyjny układu moczowo-płciowego
  • zatrzymanie moczu 
  • nietrzymanie moczu
  • brak higieny.
• Najczęstsze czynniki komplikujące i czynniki ryzyka powikłanego przebiegu zakażenia układu moczowego w praktyce lekarza rodzinnego:
  • płeć męska
  • nieprawidłowości czynnościowe lub anatomiczne
  • stan po zabiegu operacyjnym
  • pacjenci z obniżoną odpornością
  • gorączka, ból w okolicy lędźwiowej
  • choroba urologiczna/nefrologiczna
  • kamienie nerkowe
  • w ciągu ostatnich 2 tygodni:
    • założenie cewnika moczowego
    • wypis ze szpitala lub zakładu opiekuńczego
    • antybiotykoterapia w ciągu ostatnich 2 tygodni.

ICD–10

• N39.0 Zakażenie układu moczowego o nieokreślonym umiejscowieniu.
• N39.0 B95.2 Zakażenie układu moczowego wywołane przez enterokoki.
• N39.0 B96.2 Zakażenie układu moczowego wywołane przez Escherichia coli.
• N10 Ostre cewkowo–śródmiąższowe zapalenie nerek.
• N11.0 Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek z niezaporowym zaburzeniem odpływu moczu.
• N11.1 Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek z zaporowym zaburzeniem odpływu moczu.
• N11.8 Inne przewlekłe cewkowo–śródmiąższowe zapalenie nerek.
• N11.9 Przewlekłe cewkowo–śródmiąższowe zapalenie nerek, nieokreślone.
• N12.0 Cewkowo–śródmiąższowe zapalenie nerek nieokreślone jako ostre lub przewlekłe.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Badanie fizykalne
  • miejscowe lub ogólne objawy zakażenia układu moczowego.
• Diagnostyka moczu
  • test paskowy moczu: wykrywanie leukocytów, krwi i/lub azotynów
  • badanie ogólne moczu
  • posiew moczu: wykrywanie bakteriurii
  • dodatni wynik diagnostyki moczu nie ma znaczenia u pacjentów bezobjawowych. Dotyczy to w szczególności pacjentów z cewnikami założonymi na stałe!¹
• Diagnostyka obrazowa
  • USG przy podejrzeniu odmiedniczkowego zapalenia nerek lub zaburzeń odpływu moczu.

Diagnostyka różnicowa

• Inne choroby zakaźne.
• Zapalenie wyrostka robaczkowego: ból przy ucisku i puszczaniu (objaw Blumberga) w prawym dole biodrowym.
• Ostre zakażenie miednicy (zapalenie przydatków lub zapalenie błony śluzowej macicy): ból podbrzusza, upławy, ból przy przesuwaniu szyjki macicy/wrażliwość macicy na ucisk.
• Ciąża pozamaciczna: ból w dolnej części jamy brzusznej, ewentualnie krwawienie z pochwy.
• Zapalenie pęcherzyka żółciowego: ból w prawej górnej części jamy brzusznej z tkliwością nad pęcherzykiem żółciowym, gorączka.
• Zapalenie trzustki: opasujący ból w nadbrzuszu.
• Zapalenie uchyłków: ból w lewej dolnej części jamy brzusznej, zmieniony stolec.
• Zapalenie płuc w dolnym płacie: kaszel, duszność.
• Ostre zapalenie gruczołu krokowego: ból w kroczu, bardzo wrażliwy gruczoł krokowy w badaniu per rectum
• Lumbago, bóle odkręgosłupowe.

Wywiad lekarski

• Specyficzne objawy zakażenia układu moczowego mogą być następujące:
• dyzuria, częstomocz
• silne nagłe parcie na mocz
• ból powyżej spojenia łonowego
• ból w okolicy lędźwiowej
• dodatni objaw Goldflama i/lub temperatura ciała powyżej 38°C.
• Konkretne objawy mogą być całkowicie nieobecne lub trudne do zinterpretowania, szczególnie u starszych pacjentów.
  • Wywiad zebrany od samego pacjenta jest często możliwy tylko w ograniczonym zakresie; ważnych informacji dostarcza wywiad zebrany przez personel pielęgniarski i od innych osób z otoczenia pacjenta.
• Czynniki predykcyjne ZUM u mieszkańców domu opieki 
  • W badaniu przeprowadzonym wśród mieszkańców domu opieki – bez chorych z cewnikami – stwierdzono następujące czynniki predykcyjne ZUM:²
    • dyzuria (wskaźnik ryzyka 1,49; CI: 1,07–1,90)
    • zmiana wyglądu moczu (wskaźnik ryzyka 1,46; CI: 1,14–1,79)
    • rozwój zaburzeń psychicznych (wskaźnik ryzyka 1,38; CI: 1,03–1,74).
  • Inne czynniki prognostyczne u pacjentów geriatrycznych:
    • aktywność seksualna, wcześniejsze stosunki seksualne
    • nietrzymanie moczu
    • zapalenie pochwy
    • zaburzenie funkcji poznawczych
    • niepełnosprawność funkcjonalna
    • ograniczenia w wykonywaniu codziennych czynności
    • cukrzyca
    • zabiegi operacyjne układu moczowo–płciowego
    • zatrzymanie moczu.
• Objawy ogólne:
  • słabszy ogólny stan fizyczny
  • niepokój, splątanie
  • brak apetytu
  • skłonność do upadków
  • nudności, wymioty
  • gorączka (u osób starszych może nie występować).
• Objawy ogólne mogą być jedynymi objawami.
• W przypadku stanu splątania, majaczenia lub zaburzeń zachowania w otępieniu należy wykluczyć zakażenie układu moczowego lub inną chorobę zakaźną.

Badanie fizykalne

• Często brak objawów miejscowych lub jest ich niewiele
  • Ewentualnie tkliwość w okolicy pęcherza moczowego.
  • Ewentualnie tkliwość w nadbrzuszu lub okolicy nerki.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

Diagnostyka moczu

• Wskazania
  • Nierutynowe (nie wykonuje się przesiewowych badań bakteriologicznych – posiewów w kierunku bakteriurii).
  • Tylko w przypadku klinicznego podejrzenia zakażenia.
  • Ewentualnie w celu monitorowania leczenia.
  • W gorączce o nieustalonej etiologii.
• Ocena
  • Ponieważ bezobjawowa bakteriuria jest bardzo powszechna u pacjentów geriatrycznych, dodatni wynik testu paskowego ani dodatni wynik posiewu moczu nie są wystarczające do zdiagnozowania zakażenia układu moczowego.
• Pobieranie moczu do badania
  • W przypadku orientacyjnego badania moczu (np. z użyciem testów paskowych) można zrezygnować z pobierania moczu ze środkowego strumienia (na rzecz moczu spontanicznego) oraz z oczyszczania ujścia cewki moczowej lub żołędzi prącia.
  • Jednak dalsze badania laboratoryjne i/lub mikrobiologiczne wymagają starannego pobrania i przechowywania moczu; najczęściej pobieranie porannego moczu ze środkowego strumienia. Zanieczyszczenie przez florę cewki moczowej i/lub otoczenia należy ograniczyć do minimum.
• Test paskowy moczu
  • Jeśli wynik testu w kierunku azotynów i esterazy leukocytów jest ujemny, istnieje wysokie prawdopodobieństwo, że nie występuje bakteriuria (ujemna wartość predykcyjna 88%).³
  • Należy zwrócić uwagę na możliwe czynniki zakłócające – patrz tabela test paskowy moczu.
• Badanie mikroskopowe moczu
  • Dzięki badaniu moczu pod mikroskopem można przy odpowiednim doświadczeniu z dużym prawdopodobieństwem wykluczyć zakażenie układu moczowego.
• Posiew moczu
• Złoty standard w diagnostyce zakażenia układu moczowego.
• Wśród wskazań do wykonania posiewu moczu można wymienić np.:
  • nawracające zakażenia układu moczowego
  • potrzebę pewności w wykluczeniu zakażenia układu moczowego
  • zakażenia układu moczowego w grupach ryzyka oraz powikłane zakażenia układu moczowego
  • w przypadku wskazania do antybiotykoterapii u mężczyzn z zakażeniem układu moczowego, przed rozpoczęciem leczenia należy wykonać posiew moczu i leczyć zgodnie z antybiogramem.
• Jeśli to możliwe, należy pobrać próbkę ze środkowego strumienia moczu.
  • Jednorazowe cewnikowanie, jeśli pobranie próbki ze środkowego strumienia nie jest możliwe.
• Próbkę moczu należy niezwłocznie poddać badaniu.
  • W przypadku późnego pobrania próbki (po południu lub w nocy) lub braku transportu, próbkę należy przechowywać w temperaturze 2–8°C.
• Normy wykrywania uropatogenów wynoszą:
  • 10³ CFU/ml do rozpoznania ostrego zakażenia układu moczowego u kobiet (mocz ze środkowego strumienia)
  • 10⁴ CFU/ml do rozpoznania ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek (mocz ze środkowego strumienia)
• • • 10⁵ CFU/ml do rozpoznania bezobjawowej bakteriurii (mocz ze środkowego strumienia)
      • u kobiet wykrycie w 2 kolejnych posiewach
      • u mężczyzn 1 posiew
      • przy pobieraniu przez cewnik i poszczególnych gatunkach bakterii >10² CFU/ml.
• Próbka z cewnika
  • Cewnik jednorazowy (tylko dla kobiet)
    • W przypadku braku możliwości pobrania moczu ze środkowego strumienia.
    • Do wykonania wyłącznie przez osobę przeszkoloną w cewnikowaniu przezcewkowym.
    • O ile to możliwe, należy skorzystać z zestawu cewników.
    • Higieniczna dezynfekcja rąk i aseptyczne cewnikowanie w sterylnych rękawiczkach.
    • Należy zebrać próbkę moczu do jednorazowego, jałowego pojemnika, wylać pierwszą porcję moczu (może zawierać bakterie kolonizujące cewkę moczową).
  • Cewnik założony na stałe
    • Badanie bakteriologiczne tylko w przypadku objawów klinicznych lub przed zabiegiem chirurgicznym na drogach moczowych lub ze względów epidemiologicznych.
    • Przy podejrzeniu zakażenia układu moczowego u pacjentów z założonym cewnikiem urologicznym należy pobrać próbkę moczu z nowo założonego cewnika.
    • Nie należy rozłączać cewnika od systemu odprowadzania z wyjątkiem szczególnych wskazań.
    • Pobranie próbki poprzez nakłucie i aspirację wyłącznie w specjalnym miejscu (tzw. port) w zamkniętym systemie odprowadzania moczu.
    • Higieniczna dezynfekcja rąk przed i po każdej manipulacji przy założonym na stałe cewniku urologicznym lub systemie odprowadzania moczu.
    • Dezynfekcja przez przetarcie odpowiednim preparatem alkoholowym w specjalnym miejscu pobrania.
    • Pozostałości środka dezynfekującego należy usunąć sterylnym gazikiem.
    • Przed nakłuciem miejsca pobrania próbki sterylną strzykawką o pojemności 10–20 ml, należy założyć jednorazowe rękawiczki.

Diagnostyka obrazowa

• U pacjentów z nawracającymi zakażeniami układu moczowego należy wykonać posiew moczu i jednorazowe badanie USG. Nie należy przeprowadzać dalszej diagnostyki inwazyjnej.
• W diagnostyce ostrego niepowikłanego odmiedniczkowego zapalenia nerek u kobiet bez innych istotnych chorób towarzyszących należy wykonać dalsze badania (np. USG) w celu wykluczenia czynników powodujących powikłania.

Badania diagnostyczne w poradni specjalistycznej lub szpitalu

• Posiew krwi przy podejrzeniu sepsy.
• Badania obrazowe w przypadku podejrzenia niedrożności.
• W razie potrzeby badanie urologiczne, np. u mężczyzn z nawracającymi zakażeniami układu moczowego.

Wskazania do skierowania do szpitala

• W przypadku niejasnego rozpoznania.
• W przypadku ciężkiego przebiegu
• niestabilność hemodynamiczna, przy podejrzeniu sepsy
• nudności, wymioty
• majaczenie.
• W przypadku konieczności leczenia pozajelitowego.
• W przypadku chorób, które zwiększają ryzyko wystąpienia poważnych powikłań:
  • niewydolność nerek
  • immunosupresja
  • zaburzenia odpływu moczu.

Leczenie

Cele leczenia

• Likwidacja ogniska zakażenia.
• Zapobieganie powikłaniom.

Ogólne informacje o leczeniu

• Ponieważ u mieszkańców domów opieki zazwyczaj występują czynniki powodujące powikłania, w przypadku pojawienia się objawów zwykle wskazana jest antybiotykoterapia.
  • Przy wyborze leku należy zwrócić uwagę na lokalne wskaźniki oporności, interakcje z innymi lekami, choroby współistniejące oraz, w razie potrzeby, dostosowanie dawki w przypadku niewydolności nerek.

Zalecenia dla pacjentów

• Praktyczne zalecenia, dla których w dużej mierze brakuje wiarygodnych dowodów potwierdzających skuteczność:
  
  • picie wystarczającej ilości płynów (co najmniej 2 litry na dobę; należy uwzględnić przeciwwskazania, np. niewydolność serca)
  • całkowite i regularne opróżnianie pęcherza moczowego
  • stosowanie ciepła w przypadku dolegliwości bólowych
  • kierunek wycierania po wypróżnieniu od przodu do tyłu.

Leczenie farmakologiczne

Kryteria antybiotykoterapii zakażeń układu moczowego u pacjentów geriatrycznych

Pacjenci bez cewnika

• Sama ostra dyzuria lub gorączka (37,9°C lub wzrost o 1,5°C powyżej indywidualnej temperatury wyjściowej) i którykolwiek z poniższych objawów:
  • nowa lub zwiększona potrzeba oddania moczu
  • częstomocz
  • ból w okolicy nadłonowej
  • krwiomocz makroskopowy
  • objaw Goldflama
  • nietrzymanie moczu.

Pacjenci z cewnikami urologicznymi (przezcewkowymi lub nadłonowymi)

• Sama ostra dyzuria lub gorączka (37,9°C lub wzrost o 1,5°C powyżej indywidualnej temperatury wyjściowej) lub którykolwiek z poniższych objawów:
  • nowopowstały ból w okolicy nerki
  • dreszcze z możliwą do zidentyfikowania przyczyną lub bez niej
  • pogorszenie stanu psychicznego, np. pojawienie się majaczenia.

Ograniczenia

• Jako ograniczenie tych kryteriów należy wziąć pod uwagę następujące kwestie:
  • Ciężkim infekcjom w starszym wieku często nie towarzyszy gorączka. U nawet 30% pacjentów geriatrycznych gorączka nie występuje jako objaw ciężkiej infekcji.
  • Nietrzymanie moczu jako kryterium jest tylko słabym czynnikiem prognostycznym. Nie wprowadzono ograniczenia, np. w odniesieniu do pacjentów z nowym nietrzymaniem moczu.
• Nie stosuje się antybiotykoterapii w bezobjawowej bakteriurii!
• Pacjenci z założonymi cewnikami do pęcherza moczowego zwykle mają bakteriurię, którą należy leczyć tylko wtedy, gdy występują objawy kliniczne infekcji.
  • Dotyczy to również enterokoków opornych na wankomycynę (VRE) lub bakterii Gram–ujemnych wytwarzających ESBL.
  • Cuchnący lub mętny mocz nie jest wskazaniem do leczenia.

Niepowikłane zakażenie dolnego odcinka układu moczowego

• W przypadku ostrego niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego należy zalecić antybiotykoterapię.
  • U pacjentów z łagodnymi/umiarkowanymi objawami jako alternatywę dla antybiotykoterapii można rozważyć samo leczenie objawowe.
  • Konieczne jest wspólne podejmowanie decyzji z udziałem pacjentów/pacjentek.
• W przypadku często nawracającego zapalenia pęcherza moczowego u kobiet można zalecać mannozę. Alternatywnie można rozważyć różne fitoterapeutyki (np. preparaty z liści mącznicy lekarskiej [maksymalnie 1 miesiąc], ziele nasturcji, korzeń chrzanu).
• W przypadku niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego najlepiej zastosować jeden z następujących antybiotyków (w kolejności alfabetycznej):
  • fosfomycyna z trometamolem, 3000 mg w jednorazowej dawce
  • kotrimoksazol (przy wskaźnikach oporności <20%), 960 mg 2 x dziennie przez 3 dni4
  • nitrofurantoina, 50 mg 4 x dziennie przez 7 dni (w Polsce niedostępna, w zamian furazydyna)
  • nitrofurantoina w postaci o przedłużonym uwalnianiu, 100 mg 2 x dziennie przez 5 dni
  • nitroksolina, 250 mg 3 x dziennie przez 5 dni
  • piwmecylinam, 400 mg 2–3 x dziennie przez 3 dni (w Polsce ograniczona dostępność)
  • trimetoprim (przy wskaźnikach oporności <20%), 200 mg 2 x dziennie przez 3 dni.
• Fluorochinolony i cefalosporyny nie powinny być stosowane jako antybiotyki pierwszego rzutu w niepowikłanym zapaleniu pęcherza moczowego.
• Europejska Agencja Leków zaleca następujące ograniczenia w stosowania fluorochinolonów:
  • szczególna ostrożność u osób w podeszłym wieku oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
  • nie łączyć z glikokortykosteroidami
  • niezalecane jako lek pierwszego wyboru w łagodnych i umiarkowanych zakażeniach.
• Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Urologicznego, 4 antybiotyki są zalecane do ewentualnego leczenia pierwszego rzutu niepowikłanego zakażenia dróg moczowych u kobiet.
  • Fosfomycyna w skojarzeniu z trometamolem, dawka jednorazowa 3 g
    • Należy zwrócić uwagę na wysokie koszty leczenia i względne przeciwwskazania w przypadku niewydolności nerek (GFR <80 ml/min.).
    • Przyjmowanie na czczo (około 2 godziny przed lub po posiłku).
  • Nitrofurantoina: 50 mg 4 x dziennie przez 7 dni lub postać o przedłużonym uwalnianiu (2 x 100 mg przez 5 dni) – w Polsce niedostępna, w zamian furazydyna)
    • Może być stosowana jako alternatywa dla fosfomycyny w skojarzeniu z trometamolem w empirycznej terapii niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego ze względu na niski wskaźnik oporności i działań niepożądanych.
    • Nitrofurantoina może powodować śródmiąższowe zapalenia płuc i zwłóknienie płuc oraz neuropatie i jest przeciwwskazana w przypadku niewydolności nerek.
    • Jest niedroga.
  • Nitroksolina: 250 mg 3 x dziennie przez 5 dni.
  • Piwmecilinam: 400 mg 2–3 x dziennie przez 3 dni (w Polsce ograniczona dostępność)
    • Antybiotyk beta–laktamowy dopuszczony wyłącznie do leczenia zapalenia pęcherza moczowego.
  • Dodatkowo można zastosować trimetoprim (200 mg 2 x dziennie przez 3 dni), jeśli miejscowe wskaźniki oporności wynoszą poniżej 20% lub kotrimoksazol (960 mg 3 x dziennie przez 3 dni)

Łagodne do umiarkowanego odmiedniczkowe zapalenie nerek u zdrowych dorosłych (bez czynników ryzyka)

• Leczenie doustne.
• Ciprofloksacyna 500–750 mg 2 x dziennie przez 7–10 dni.
• Lewofloksacyna 750 mg 1 x dziennie przez 5 dni.
• Proksetyl cefpodoksymu 200 mg 2 x dziennie przez 10 dni (w Polsce niedostępny)
  • Cefpodoksym jest wymieniony w wytycznych DEGAM jako równoważna opcja leczenia.
• Jeśli po 72 godzinach nastąpi poprawa kliniczna, kontynuować leczenie; jeśli nie nastąpi poprawa, przejść na terapię pozajelitową innymi antybiotykami, jeśli to możliwe, zgodnie z antybiogramem.
• Posiew moczu w 4. dniu leczenia i około 10 dni po zakończeniu terapii.

Powikłane zakażenie układu moczowego¹

• Zalecane leki:
  • amoksycylina + aminoglikozyd
  • cefalosporyna II generacji + aminoglikozyd
  • cefalosporyna III generacji dożylnie w przypadku objawów uogólnionych
  • ciprofloksacyna (np. 500–750 mg 2 x dziennie przez 7–10 dni) wyłącznie, jeżeli:
    • lokalne wskaźniki oporności wynoszą <10% lub
    • nie jest wymagana hospitalizacja lub
    • występuje alergia na beta–laktamy.
• Nie należy stosować ze względu na oporność:
  • amoksycylina +/– kwas klawulanowy
  • trimetoprim +/– sulfametoksazol (kotrimoksazol).

Odcewnikowe zakażenia układu moczowego¹

• Nie stosować antybiotyków u pacjentów bezobjawowych, niezależnie od stwierdzenia bakteriomoczu.
• Nie stosować profilaktycznego podawania antybiotyków.
• Usunąć lub wymienić cewnik przed rozpoczęciem antybiotykoterapii.
• Pobrać posiew moczu przed rozpoczęciem leczenia.
• Nie stosować miejscowych antybiotyków.
• Stosować się do bezwzględnych wskazań do założenia cewnika na stałe.
• Czas trwania leczenia: 7 dni.

Inne terapie

• Leczenie zaparć, jeśli występują.
• Spazmolityki nie mają działania przyczynowego przeciwko czynnikom zakaźnym. Nie udowodniono ich korzystnego wpływu na kontrolę objawów.
• W razie potrzeby leczenie przeciwbólowe z uwzględnieniem przeciwwskazań/chorób współistniejących/interakcji lekowych.

Profilaktyka nawracających ZUM

• Najlepszą profilaktyką jest restrykcyjne przestrzeganie wskazań do założenia cewnika do pęcherza moczowego.
  • Jeśli cewnik jest założony, wskazania powinny być stale weryfikowane. 
• Przy nawracających zakażeniach (co najmniej 3 zakażenia w ciągu roku lub co najmniej 2 zakażenia w ciągu 6 miesięcy) należy rozważyć zastosowanie środków profilaktycznych.
  • U starszych kobiet przed rozpoczęciem profilaktyki antybiotykowej należy zastosować dopochwową terapię estrogenową (0,5 mg estriolu dziennie).
  • U pacjentów z wyrównaną cukrzycą strategia terapeutyczna zależy od objawów klinicznych i czynników predysponujących (dodatkowe zakażenia grzybicze, interakcje lekowe).
  • Przed rozpoczęciem profilaktyki antybiotykowej należy zastosować immunoprofilaktykę w postaci liofilizatu OM–89 przyjmowanego doustnie przez 3 miesiące.
    • Zawiera ekstrakt ze ściany komórkowej 18 uropatogennych szczepów E. coli.
  • Można zalecić przyjmowanie mannozy. Ponadto można wypróbować  fitofarmaceutyki (np. preparaty z liści mącznicy lekarskiej [maksymalnie 1 miesiąc], ziela nasturcji, korzenia chrzanu).
  • Nie udowodniono wyraźnych korzyści profilaktycznych podawania preparatów żurawinowych u pacjentów geriatrycznych.
• Innymi środkami zapobiegawczymi w profilaktyce ZUM mogą być m.in.:
  • regularne picie dużej ilości płynów (np. 2–3 litry dziennie)
  • właściwa higiena okolicy odbytu
  • unikanie nadmiernej higieny narządów płciowych.
• W przypadku często nawracającego zapalenia pęcherza moczowego u kobiet należy stosować ciągłą, długotrwałą profilaktykę antybiotykową przez 3–6 miesięcy po zmianie nawyków i niepowodzeniu nieantybiotykowych środków zapobiegawczych, a także w przypadku niepokoju pacjentki.
• Długoterminowa profilaktyka antybiotykowa (należy uwzględniać wyniki badań miejscowej oporności bakterii!):
  • kotrimoksazol 40/200 mg 1 x dziennie
  • trimetoprim 100 mg 1 x dziennie⁴
  • nitrofurantoina 50–100 mg 1 x dziennie
  • cefaklor 125–250 mg 1 x dziennie
  • norfloksacyna 200 mg 1 x dziennie
  • ciprofloksacyna 125 mg 1 x dziennie
  • fosfomycyna z trometamolem 3 g co 10 dni
  • w przypadku wszystkich pacjentów należy rozważyć korzyści wynikające ze stosowania profilaktycznego leku w stosunku do możliwych skutków ubocznych.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Zwykle poprawa następuje po 1–3 dniach antybiotykoterapii.

Powikłania

• Urosepsa.
• Odmiedniczkowe zapalenie nerek.
• Uszkodzenie nerek.
• U mężczyzn: zapalenie gruczołu krokowego, ropień gruczołu krokowego.

Rokowanie

• Zakażenia układu moczowego mają zazwyczaj dobre rokowanie.
• Zaawansowany wiek i choroby współistniejące częściej prowadzą do powikłań.

Dalsze postępowanie

• Ocena stanu klinicznego po 48–72 godzinach
  • Jeśli nastąpi poprawa, należy kontynuować leczenie.
  • W przypadku braku poprawy zwykle konieczne jest leczenie pozajelitowe.
• Kontrola moczu u pacjentów bez objawów nie jest konieczna (w przypadku odmiedniczkowego zapalenia nerek po 4 dniach).

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Bakterie w moczu są zjawiskiem powszechnym i wymagają leczenia tylko wtedy, gdy występują objawy.
• Zakażenie układu moczowego ma dobre rokowania, ale zaawansowany wiek i pogorszenie stanu zdrowia zwiększają ryzyko powikłań.

Materiały edukacyjne pacjentów

• Powikłane zakażenie układu moczowego.