Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Zaburzenie metaboliczne spowodowane bezwzględnym lub względnym niedoborem insuliny z następczym metabolizmem kwasów tłuszczowych.
  • Rozwój stanu metabolicznego w postaci kwasicy ketonowej.
  • Zazwyczaj występuje w cukrzycy typu 1.
• W dalszej części artykułu na określenie cukrzycowej kwasicy ketonowej stosuje się skrót DKA (diabetic ketoacidosis).

Klasyfikacja (dorośli)

• W klasyfikacji wyróżniono 3 stopnie ciężkości:^1-2
  • postać łagodna: pH 7,25–7,3, wodorowęglany w surowicy 15–18 mmol/l
  • postać umiarkowana: pH 7,0–7,24, wodorowęglany w surowicy 10–15 mmol/l
  • postać ciężka: pH <7,0; wodorowęglany w surowicy <10 mmol/l.

Epidemiologia

• Istnieją duże różnice geograficzne w zależności od systemu opieki zdrowotnej i poziomu wiedzy medycznej.
• W Polsce
  • U około 28% dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1 DKA jest pierwszym objawem tej choroby.³
    
    • Zwłaszcza u dzieci w młodszym wieku.
  • U osób z rozpoznaniem cukrzycy typu 1 roczna zapadalność na DKA wynosi około 5%.^4-5
    • Dziewczynki chorują częściej niż chłopcy.⁶
• DKA może występować również w cukrzycy typu 2, ale znacznie rzadziej niż w cukrzycy typu 1.

Patofizjologia

• Złożone zaburzenie metaboliczne z hiperglikemią, kwasicą i ketonurią.⁷
• Hiperglikemia
  • Przyczyną jest bezwzględny lub względny niedobór insuliny, który prowadzi do wzrostu stężenia hormonów przeciwdziałających hipoglikemii.
    • Zwiększona glukoneogeneza wątrobowa, glikogenoliza i lipoliza.
    • Hiperglikemia.
• Kwasica i ketonuria
  • Spalanie wolnych kwasów tłuszczowych w celu produkcji energii z alternatywnego źródła, z towarzyszącym nagromadzeniem kwaśnych metabolitów (ciał ketonowych).
    • Ciała ketonowe: aceton, kwas beta–hydroksymasłowy i acetylooctan.
  • Nagromadzenie kwaśnych ciał ketonowych powoduje kwasicę metaboliczną (kwasicę ketonową) ze zmniejszeniem pH i stężenia wodorowęglanów.
  • Po przekroczeniu progu nerkowego ciała ketonowe przedostają się również do moczu.
• Odwodnienie
  • W przypadku przekroczenia progu nerkowego hiperglikemia prowadzi do glukozurii.
    • Wielomocz z istotną utratą płynów i odwodnieniem.
  • Kwasica powoduje nudności i wymioty.
    • Nasila to zaburzenia równowagi elektrolitowej i bilansu płynów.
• Zaburzenia równowagi elektrolitowej
• Utrata potasu w wyniku jego przenikania z wnętrza komórek do przestrzeni zewnątrzkomórkowej z jednoczesną wymianą jonów H⁺ gromadzących się na zewnątrz komórek w wyniku kwasicy.
  • Nerkowe wydalanie większości potasu przez diurezę osmotyczną.
• Wysoka osmolalność surowicy ściąga wodę z wnętrza komórek do przestrzeni zewnątrzkomórkowej i powoduje hiponatremię w wyniku rozcieńczenia.
  • • Dodatkowe wydalanie sodu poprzez diurezę osmotyczną.

Czynniki predysponujące

• Czynniki wyzwalające DKA w cukrzycy typu 1:
  • nierozpoznane pierwsze objawy cukrzycy typu 1
  • przerwanie wcześniej wdrożonej insulinoterapii
  • przerwanie podawania insuliny u pacjentów leczonych z zastosowaniem pompy insulinowej (np. z powodu błędów technicznych)
  • ostre, ciężkie choroby związane z nasilonym metabolizmem katabolicznym i zwiększonym zapotrzebowaniem na insulinę
    • np. operacje lub zakażenia przebiegające z gorączką.
• Ciąża²
• Przewlekła choroba nerek²
• Przyjmowanie leków (np. diuretyków, glikokortykosteroidów).⁸
• Przy cukrzycy typu 2:
• ciężkie zakażenia
• nasilone nadużywanie alkoholu 
• znaczny niedobór insuliny
• przerwanie lub błędy insulinoterapii²
• atypowa lub euglikemiczna cukrzycowa kwasica ketonowa u pacjentów w trakcie leczenia inhibitorami SGLT–2 jako rzadkie działanie niepożądane.

ICD–10

• E10.1 Cukrzyca insulinozależna: z kwasicą ketonową.
• E11.1 Cukrzyca insulinoniezależna: z kwasicą ketonową.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Kryteria biochemiczne DKA²:
  • glukoza we krwi: >200 mg/dl (>11,1 mmol/dl)
  • ketonemia i/lub ketonuria
    
  • pH krwi:
    
    • łagodna DKA: 7,25-7,30
    • umiarkowana DKA: 7-7,24
    • ciężka DKA: <7
  • luka anionowa wyliczana wg wzoru: Na⁺ (mEq/l) – [Cl^– (mEq/l) + HCO3^– (mEq/l)]
    • łagodna DKA: >10
    • umiarkowana i ciężka: >12
  • stężenie wodorowęglanów w surowicy (mEq/l):
    • łagodna DKA: 15-18 mmol/l
    • umiarkowana DKA: 10-15
    • ciężka DKA: <10

Diagnostyka różnicowa

• Hipoglikemia.
• Hiperglikemia hiperosmolarna
  • Nie stwierdza się obecności ketonów lub ich stężenie jest niskie.
• Rozpoznania różnicowe DKA to m.in. zatrucie alkoholowe i głodzenie.
• Ketoza głodowa.²
• Cukrzycowe rzekome zapalenie wyrostka robaczkowego
  • Ból brzucha prowadzi do błędnej diagnozy zapalenia wyrostka robaczkowego.
• Zapalenie opon mózgowych przy zaburzeniach świadomości.
• Kwasica metaboliczna ze zwiększoną luką anionową
  • zwiększone stężenie kwasu mlekowego
  • zatrucie salicylanami
  • zatrucie metanolem.

Wywiad lekarski

• Występowanie czynników wyzwalających DKA
  
  • ostra choroba, np. zakażenie, gorączka, zabieg chirurgiczny
  • zmiany w insulinoterapii, problemy z pompą insulinową.
• Nasilenie objawów klinicznych koreluje ze stopniem ciężkości kwasicy ketonowej
• klinicznie wiodące objawy to często nudności, wymioty i ból brzucha
• niemal zawsze towarzyszy im polidypsja i wielomocz.

Badanie fizykalne

• Stan świadomości
  • Od całkowitej przytomności, poprzez zaburzenia świadomości do śpiączki.⁸
• Oddychanie
  • Hiperwentylacja w celu oddechowej kompensacji kwasicy metabolicznej: oddech Kussmaula z pogłębionym oddychaniem.
  • Zapach acetonu z ust (zapach owoców).
• Odwodnienie
  • Zmniejszenie elastyczności skóry, suchość błon śluzowych, tachykardia oraz hipotensja ortostatyczna.
• Zaburzenia równowagi elektrolitowej
  • Skurcze mięśni (łydki, brzuch).

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego 

• Glukoza we krwi.
• Ciała ketonowe w moczu
  • Uwaga: możliwość uzyskania wyników fałszywie ujemnych (niska czułość).

Wskazania do hospitalizacji

• Osoby z cukrzycą typu 1 i klinicznym podejrzeniem umiarkowanej lub ciężkiej cukrzycowej kwasicy ketonowej należy natychmiast hospitalizować.
  • W przypadku podejrzenia łagodnej kwasicy ketonowej dopuszczalne jest również leczenie ambulatoryjne, w zależności od możliwości i gotowości chorego do przestrzegania zaleceń.

Leczenie

Cele leczenia

• Powolne wyrównanie kwasicy ketonowej, odwodnienia i zaburzeń równowagi elektrolitowej poprzez podawanie insuliny i płynoterapia.
  • Zbyt szybkie wyrównanie grozi obrzękiem mózgu.

Ogólne informacje o leczeniu

• Stabilizacja krążenia: podanie 1 litra roztworu izotonicznego (0,9% NaCl) w pierwszej godzinie.²
• Następnie powolne wyrównanie płynów i elektrolitów w zależności od wieku, wzrostu, masy ciała i ewentualnych chorób towarzyszących (całkowita podaż płynów może wynosić do 6 l/24 h i więcej u pacjentów o masie ciała ≥70 kg).
  • zwykle 500 ml/godz 0,9% roztworu NaCl przez 4 godziny²
  • następnie: 250 ml/godz. 0,9% roztworu NaCl, aż do przywrócenia równowagi kwasowo-zasadowej²
  • Po obniżeniu wartości glikemii poniżej <250 mg/dl (13,9 mmol/l) należy dołączyć wlew 5% roztworu glukozy (100 ml/godz).²
    • w przypadku dołączenia glukozy po 24 godzinach płynoterapii, należy zmniejszyć ilość podawanego roztworu 0,9% NaCl do 150 ml/godz.²
  • U pacjentów ze zwiększonym zapotrzebowaniem energetycznym (infekcja, ciąża, nadczynność tarczycy) - zamiast 5% glukozy należy zastosować wlew 10% glukozy z prędkością 70 ml/godz.²
• Suplementacja potasu po unormowaniu do wartości referencyjnych: w zależności od ciężkości kwasicy ketonowej stosować 40 mEq chlorku potasu na 1000 ml NaCl 0,9%.
• Powolna normalizacja glukozy we krwi przez stosowanie insuliny w małej dawce (początkowo 0,1 j/kg m.c.; 4–8 j. insuliny krótkodziałającej).
• Wyrównanie kwasicy i ketonemii (podawanie wodorowęglanów tylko przy pH we krwi tętniczej <6,9, a następnie korekta do poziomu pH 7,0).
• Uniknięcie powikłań związanych z leczeniem (hipokalemia, obrzęk mózgu).
• Diagnostyka i leczenie przyczyn DKA.

Monitorowanie

• Monitorowanie osób z cukrzycą typu 1 leczonych z powodu cukrzycowej kwasicy ketonowej, powinno odbywać się w warunkach oddziału intensywnej opieki medycznej.
  • Podczas leczenia ciężkiej kwasicy ketonowej ocenę kliniczną i monitorowanie należy powtarzać nie rzadziej niż co godzinę.

Pierwsza pomoc poza szpitalem

• Szybka organizacja transportu pacjenta.
• Założenie dostępu żylnego i wlew izotonicznego roztworu soli (NaCl 0,9%).

Zapobieganie

• Informacje i szkolenia dotyczące rozpoznawania DKA i samoleczenia.⁹

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• DKA może rozwinąć się piorunująco w czasie krótszym niż 24 godziny.⁸

Powikłania

• Obrzęk mózgu
  • Rzadkie, ale zagrażające życiu powikłanie
    • Najczęstsza przyczyna zgonów u pacjentów z cukrzycą w wieku poniżej 24 lat.^10-11
  • Częściej u młodszych pacjentów.^8,12
  • Etiologia
    • Zbyt szybkie wyrównanie hipowolemii lub hiperglikemii, z przesunięciem substancji osmotycznie czynnych do wnętrza komórek.
  • Objawy
    • Ból głowy, wymioty, dezorientacja, poszerzenie źrenic, napad drgawek.
  • Monitorowanie
    • Ścisłe monitorowanie stanu neurologicznego (szerokość źrenic, odruch źreniczny, status odruchów, częstość/schemat oddechu).
  • Diagnostyka¹³
    • TK albo RM: m.in. zwężone komory mózgu (przy obrzęku).
  • Leczenie
    • Podanie mannitolu lub hiperosmolarnegoo roztworu soli.
• Zaburzenia równowagi elektrolitowej
  • zaburzenia rytmu serca przy hipokalemii
  • skurcze mięśni
  • zaburzenia świadomości przy hiponatremii.
• Ostra niewydolnośc nerek²
• Wstrząs hipowolemiczny²

Rokowanie

• Przy szybkiej interwencji rokowanie zasadniczo jest korzystne, ale mogą wystąpić nawroty, jeśli pacjent nie będzie przestrzegać zaleceń w zakresie ścisłej kontroli metabolicznej.⁹
• Śmiertelność w przypadku obrzęku mózgu wynosi około 25%, a u około 1/4 osób, które przeżyją, występują istotne powikłania odległe.¹⁴

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Pacjenci z cukrzycą typu 1 powinni posiadać paski testowe do pomiaru ciał ketonowych w moczu lub krwi oraz zostać przeszkoleni w zakresie ich stosowania i interpretacji zmierzonych wartości.
• Przestrzeganie zalecanego dawkowania insuliny:
  • Zwiększenie dawki insuliny w przypadku zakażenia.
  • Edukacja w zakresie dostosowania dawek insuliny, szczególnie u młodszych osób żyjących samotnie.
• Klasyczny przypadek zapalenia żołądka i jelit (gastroenteritis):
  • Zakażenie może spowodować podwyższenie stężenia glukozy we krwi pod wpływem hormonów stresu.
  • Pacjenci nie jedzą, więc często zmniejszają dawki insuliny lub ich nie zwiększają.
  • W przebiegu DKA objawy są mylone z objawami zapalenia żołądka i jelit, przez co DKA pozostaje nierozpoznana.
• Należy edukować pacjentów z pompami insulinowymi o ryzyku wystąpienia kwasicy ketonowej w przypadku niedrożności cewnika lub innych wad technicznych.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Cukrzycowa kwasica ketonowa.