przeważnie pacjenci w zaawansowanym wieku i z chorobami współistniejącymi
Patogeneza
Cukrzycowa kwasica ketonowaaketonowa (przeważnie w cukrzycy typu 1)
Przyczyną jest niedobór insuliny.
Konsekwencje niedoboru insuliny
Zmniejszenie wykorzystania/metabolizmu glukozy oraz stymulacja glukoneogenezy i glikogenolizy, co skutkuje hiperglikemią z glukozurią, wielomoczem (poliurią) i odwodnieniem.
Stymulacja lipolizy i ketogenezy z rozwojem kwasicy ketonowej (kwasica metaboliczna)
Ciała ketonowe są w tej sytuacji ważnym źródłem energii, ponieważ z powodu braku insuliny brak jest możliwości prawidłowego wykorzystania glukozy.
Kwasica ketonowa może wystąpić również bez masywnej hiperglikemii.
Niektóre leki mogą również mieć działanie wyzwalające (np. tiazydy, leki przeciwpsychotyczne, glikokortykosteroidy).
Zespół hiperglikemiczno-hiperosmolarny (przeważnie w cukrzycy typu 2)
Występowanie przy względnym niedoborze insuliny w wyniku insulinooporności.
Podczas gdy metabolizm glukozy jest już w znacznym stopniu obniżony, wciąż wydzielająca się insulina powoduje zahamowanie lipolizy, wskutek czego nie powstają ciała ketonowe / nie rozwija się kwasica.
Charakterystyczna jest wyraźna hiperglikemia, hiperosmolarność i ciężkie odwodnienie.
Niedobór wody wynosi zwykle 7–12 l.
Przyczyny cukrzycowego zespołu hiperglikemiczno-hiperosmolarnego
opóźnione rozpoznanie lub niewłaściwe leczenie cukrzycy typu 21
sytuacje związane z obciążeniem metabolicznym, takie jak ostre zakażenia, zdarzenia sercowo-naczyniowe, zapalenie trzustki, urazy lub operacje, mają działanie wyzwalające.
przy łagodnej kwasicy ketonowej niezaburzona świadomość, przy kwasicy o umiarkowanym nasileniu — senność, dezorientacja, a przy ciężkiej — stupor/śpiączka
Objawy przedmiotowe w zespole hiperglikemiczno-hiperosmolarnym
Stopniowy początek (w ciągu kilku dni do kilku tygodni)
1000 ml 0,9% NaCl w ciągu pierwszej godziny, następnie 500 ml na godzinę 0,9% NaCl, następnie 250 ml na godzinę 0,9% NaCl, aż do przywrócenia równowagi wodno-elektrolitowej
po obniżeniu glikemii do poziomu <250 mg/dl (<13,9 mmol/l): dołączyć wlew 5% glukozy (100 ml/h)
w przypadku dołączenia glukozy po 24 godzinach prowadzonej wcześniej płynoterapii, wlew 0,9% NaCl należy ograniczyć do 150 ml na godzinę
przy zwiększonym zapotrzebowaniu energetycznym (np. w infekcji, nadczynności tarczycy, u kobiet w ciąży) zamiast 5% glukozy zaleca się podawania roztworu 10% glukozy z prędkością 70 ml/ na godzinę
terapia insulinowa ze stopniowym obniżaniem stężenia glukozy1
dożylny bolus insuliny (dawka inicjująca) 0,1 j./kg m.c., jeśli wczesniej nie podano insuliny podskórnie
następnie kontynuacja wlewu insuliny 0,1 j. /kg m.c na godzinę kontrolując glikemię
szybkośc wlewu należy kontrolować w zależności od poziomu glikemii oznaczanego co godzinę
nawadnianie i uzupełnianie niedoborów elektrolitów
Uwaga: w zespole hiperglikemiczno-hiperosmolarnym jest większa utrata wody niż w kwasicy ketonowej!
należy stosować roztwór hipotoniczny (0,45% NaCl lub nawadniający płyn interwencyjny), a następnie po uzyskaniu prawidłowej molalności osocza - 0,9% NaCl.
Rokowanie
Hiperglikemia wiąże się ze zwiększoną zachorowalnością i śmiertelnością u hospitalizowanych pacjentów.
Rokowanie różne:
bardzo dobre u młodych pacjentów z cukrzycową kwasicą ketonową, śmiertelność <1%2
znacznie wyższa śmiertelność w zespole hiperglikemiczno-hiperosmolarnym (5–20%), zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku z chorobami współistniejącymi2
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u osób z cukrzycą – 2024. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Curr Top Diabetes 2023; 4 (3-4) ptdiab.pl
Ostre powikłania cukrzycy pod postacią kwasicy ketonowej, zespołu hiperglikemiczno-hiperosmolarnego to dwa najcięższe hiperglikemiczne stany nagłe. W porównaniu z hipoglikemią, nagłe przypadki hiperglikemii występują rzadziej..