Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Wcześniejsza nomenklatura: hiperglikemiczna nieketonowa śpiączka hiperosmolalna.¹
  • Śpiączka występuje tylko u <20% chorych, dlatego nazwa została zmieniona.
• Skrót oznaczający zespół hiperglikemiczno-hiperosmolalny: hyperglycemic hyperosmolar state - HHS
• Zagrażające życiu powikłanie cukrzycy, szczególnie w cukrzycy typu 2.²
• Charakteryzuje się hiperglikemią, zwiększoną osmolalnością osocza i odwodnieniem; różni się od cukrzycowej kwasicy ketonowej (DKA) brakiem występowania kwasicy ketonowej.¹
• Możliwe wystąpienie w przebiegu zawału serca lub udaru mózgu, po spożyciu dużej ilości alkoholu, w wyniku stosowania niektórych leków moczopędnych, u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek lub u osób z chorobami psychicznymi i objawami zakażenia.³

Częstość występowania

• Mniej niż 1% wszystkich hospitalizacji związanych z cukrzycą wynika z HHS.⁴
• Średni wiek: 60 lat¹
  • bardzo rzadko u dzieci z cukrzycą⁵
• Typowo dla HHS: starsi pacjenci z cukrzycą typu 2⁶
  • typowo dla DKA: młodsi pacjenci z cukrzycą typu 1

Etiologia i patogeneza

• HHS jest spowodowany niedoborem insuliny i podwyższonym stężeniem hormonów podnoszących stężenie glukozy we krwi, takich jak glukagon, katecholaminy i kortyzol.⁶
• W przeciwieństwie do DKA nie występuje bezwzględny niedobór insuliny, więc poziomy insuliny są nadal wystarczająco wysokie, aby zapobiec lipolizie i ketogenezie, ale może wystąpić wyraźna hiperglikemia.¹
• Najczęstszym czynnikiem wywołującym chorobę są zakażenia (50–60%). Inne przyczyny²:
  • leki, np. tiazydy, beta-blokery, glikokortykosteroidy lub atypowe leki przeciwpsychotyczne
  • zdarzenia sercowo-naczyniowe, takie jak udar mózgu lub zawał serca
  • nieprzestrzeganie zaleceń dotyczących przyjmowania leków przeciwcukrzycowych¹
  • używki, takie jak alkohol czy kokaina¹
  • przewlekła niewydolność nerek³
  • nadmierne spożycie alkoholu³
• Po przekroczeniu progu nerkowego 180 mg/dl nie jest możliwa dalsza reabsorpcja glukozy w kanaliku proksymalnym.¹
  • początek diurezy osmotycznej z masywną utratą płynów z powodu wielomoczu
  • wzrost osmolalności surowicy spowodowany utratą wody
• Odwodnienie i hiperosmolalność mogą powodować zaburzenia psychiczne.

Czynniki predysponujące

• Cukrzyca typu 2.²
• Zaawansowany wiek.²
• Niewydolność nerek i niewydolność serca.¹
• Infekcje gorączkowe i inne zdarzenia powodujące uwalnianie hormonów stresu.
• Przyjmowanie niektórych leków.

ICD-10

• E10.0 Cukrzyca insulinozależna (ze śpiączką) 
• E11.0 Cukrzyca insulinoniezależna  (ze śpiączką)

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Kryteria Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego³
  • glukoza w osoczu >600 mg/dl (>33,3 mmol/l)
  • pH >7,30
  • stężenie wodorowęglanów w surowicy >15 mmol/l
  • hipernatremia skorygowana (wyliczona według wzoru) ≥150 mmol/l
  • ciała ketonowe w surowicy: brak/ślad
  • efektywna osmolalność >320 mOsm/kg H₂O
  • molalność efektywna (mOsm/kg H₂O = 2 [Na + (mmol/l)] + glikemia (mmol/l).
• Kryteria Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (American Diabetic Association)⁷
  • glukoza w osoczu >600 mg/dl
  • efektywna osmolalność >320 mOsm/kg
  • brak kwasicy ketonowej.

Diagnostyka różnicowa

• Cukrzycowa kwasica ketonowa
• Stany śpiączkowe w przebiegu chorób OUN³
• Śpiączka mocznicowa³
• Spiączki w przebiegu zatruć³

Wywiad lekarski

• Zwykle starsi pacjenci z (prawdopodobnie z jeszcze niezdignozowaną) cukrzycą typu 2.
• Często są to pacjenci samotni lub mieszkający w placówkach opiekuńczych, którzy nie są w stanie samodzielnie zadbać o swoje potrzeby i leki.
• Wywiad zwykle obciążony wielochorobowością oraz stosowaniem leków, które mogą pogorszyć stan, np. diuretyków.
• Ciężkie zakażenia, zwykle infekcja gorączkowa, jako czynnik wywołujący HHS.
• W przeciwieństwie do DKA, objawy rozwijają się stopniowo w ciągu dni lub tygodni.
• Zgłaszane dolegliwości⁶:
  • wielomocz
  • polidypsja
  • osłabienie
  • zaburzenia widzenia
  • upośledzenie funkcji poznawczych, np. trudności z koncentracją.

Badanie przedmiotowe

• Pomiar parametrów życiowych¹
  • hipotensja
  • tachykardia
  • gorączka (w przypadku zakażenia).
• Objawy odwodnienia
  • zazwyczaj wyraźne
  • utrata napięcia skóry
  • suchość błon śluzowych
  • zapadnięte gałki oczne.
• Zaburzenia neurologiczne  
  • Możliwe są zaburzenia świadomości o różnej gradacji, od braku deficytów neurologicznych po splątanie, drgawki i śpiączkę.
  • Śpiączka jest zwykle spowodowana osmolalnością surowicy >340 mOsm/kg.⁷

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Stężenie glukozy we krwi.
• HbA1C.
• Kreatynina.
• eGFR.
• Sód, potas.

Diagnostyka w szpitalu

• Osmolalność surowicy
  • >320 mOsm/kg wody. 
• Gazometria krwi tętniczej
  • pH >7,30.
• Ketony
  • w HHS nie wykrywa się obecności ciał ketonowych.
• HbA1c
  • Zwłaszcza jeśli cukrzyca nie jest jeszcze rozpoznana.
• Luka anionowa
  • ok. 50% pacjentów z niewielką luką anionową (10–12)⁷
  • Jeśli luka anionowa >12, należy rozważyć diagnostykę różnicową, obejmującą kwasicę mleczanową lub połączenie z DKA.
• Dalsze badania
  • kreatynina, mocznik i hematokryt (prawie zawsze podwyższony)
  • elektrolity: często obniżone przez wielomocz
  • w przypadku gorączki — posiew krwi
  • testy paskowe moczu i w razie potrzeby posiew moczu.
• W razie potrzeby dalsze badania w celu ustalenia przyczyny
  • RTG klatki piersiowej
  • W przypadku wyraźnych zaburzeń neurologicznych, zwłaszcza utrzymujących się po rozpoczęciu odpowiedniego leczenia HHS, jeśli to konieczne obrazowanie OUN.

Wskazania do hospitalizacji

• Przy podejrzeniu HHS natychmiastowe skierowanie do hospitalizacji

Leczenie

Cele leczenia

• Przeżycie pacjentów.
• Zapobieganie powikłaniom, w tym spowodowanym przez zaburzenia świadomości lub zaburzenia równowagi elektrolitowej.

Ogólne informacje o leczeniu

• Konieczne monitorowanie na oddziale intensywnej terapii.
• Leczenie opiera się na 4 zasadach⁷:
  1. Nawodnienie dożylne..
  2. Wyrównanie zaburzeń równowagi elektrolitowej.
  3. Podanie insuliny.
  4. Diagnostyka i leczenie przyczyn

Nawodnienie dożylne

• Pierwsza i najważniejsza metoda lecznicza⁷
  • deficyt płynów przeważnie 100–200 ml/kg m.c.
  • stosowanie roztworu hipotonicznego (0,45% NaCl lub płyn nawadniający interwencyjny), a po uzyskaniu prawidłowej molalności osocza 0,9% NaCl we wlewie dożylnym pod kontrolą stanu układu krążenia
    
    • szybkość wlewu NaCl należy ustalić w zależności od stężenia sodu w surowicy i molalności osocza
  • zmiana osmolalności osocza nie powinna przekraczać 3 mOsm/kg H₂O na godzinę  → należy stosować 0,45% chlorku sodu aż do uzyskania prawidłowej osmolalności osocza
  • UWAGA: przy niewydolności serca i niewydolności nerek konieczne jest monitorowanie bilansu płynów!

Wyrównanie zaburzeń równowagi elektrolitowej 

• Poziom elektrolitów należy początkowo sprawdzać co godzinę lub co 2 godziny.⁷
• Wyraźne niedobory elektrolitów, głównie z powodu wielomoczu.
  • W szczególności należy monitotować stężenie potasu i sodu.
    • Jednoczesne podawanie insuliny umożliwia przesunięcie potasu do komórek, co skutkuje hipokaliemią.
    • Zaleca się ciągłe monitorowanie EKG w celu natychmiastowego wykrycia zaburzeń rytmu serca.⁷
    • Stężenia sodu nie należy zmieniać o więcej niż 180 mg/dl (10 mmol/l) w ciągu 24 godzin (ryzyko demielinizacji ośrodkowego układu nerwowego w przypadku zbyt szybkiego wyrównywania hiponatremii).

Podanie insuliny

• Zmniejszanie glikemii zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego³:
  • insulinoterapia dożylna (insulina krótkodziałająca lub szybko działający analog:
    • początkowo dożylnie 0,1 jednostki/kg m.c. (4-8 jednostek)
    • ciągły wlew dożylny 2-4 jednostek/godzinę
    • modyfikacja dawki w razie potrzeby
    • zmniejszenie szybkości wlewu do 1-2 jednostek/godzinę, gdy glikemia zmniejszy się do 200 mg/dl (11,1 mmol/l)
    • utrzymywanie stałego zmniejszania się glikemii o 50–70 mg/dl/godzinę (2,8–3,9 mmol/l/godzinę), maks. o 100 mg/dl/godzinę (5,6 mmol/l/godzinę), poprzez zmiany dawki insuliny; jeśli w ciągu 1 godziny nie dochodzi do oczekiwanego zmniejszenia glikemii → należy zwiększyć dawkę insuliny, ponownie ocenić skuteczność leczenia po 1 godzinie i odpowiednio dostosować dawkę insuliny. Przy glikemii <250 mg/dl (13,9 mmol/l) wlew dożylny 5% glukozy.
• Amerykańskie wytyczne zalecają terapię insulinową, ale dopiero po podaniu płynów, ponieważ w przeciwnym razie może dojść do nasilenia hipotensji.⁷
• Zalecenia dożylnej insulinoterapii u dorosłych zgodnie z wytycznymi amerykańskimi⁷:
  • bolus początkowy - 0,1 jednostki/kg m.c. 
  • Następnie ciągły wlew 0,1 jednostki/kg m.c. na godzinę, aż poziom glukozy we krwi osiągnie wartość 250–300 mg/dl.
• Gdy tylko pacjent odzyska przytomność i będzie w stanie jeść, należy przejść na podskórne podawanie insuliny za pomocą długo i krótko działających preparatów insuliny.¹

Profilaktyka przeciwzakrzepowa

• Heparyna drobnocząsteczkowa w dawce profilaktycznej.

Diagnostyka i leczenie przyczyn

• W przypadku objawów zakażenia poszukiwanie ogniska i antybiotykoterapia empiryczna.
• Przegląd stosowanych leków i odstawienie leków, które mogą wywołać lub pogorszyć obraz kliniczny.

Zapobieganie

• Edukacja pacjentów z cukrzycą
  • samodzielna kontrola glikemii
  • dostosowywanie dawki w sytuacjach stresowych
  • W przypadku nieprawidłowego stężenia glukozy we krwi należy szybko uzyskać pomoc lekarską.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• HHS często rozwija się w ciągu kilku dni lub tygodni.

Powikłania

• Znaczne odwodnienie.
• Hipoglikemia spowodowana zbyt szybkim i niewystarczająco kontrolowanym obniżeniem stężenia glukozy we krwi.
• Epizody zakrzepowo-zatorowe.
• Rabdomioliza z ostrą niewydolnością nerek⁶
  • triada objawów: ból mięśni, osłabienie i ciemne zabarwienie moczu.
• Zaburzenia elektrolitowe, zwłaszcza hipokaliemia spowodowana podaniem insuliny
  • zaburzenia rytmu serca.
• Centralna mielinoliza mostu w przypadku zbyt szybkiego wzrostu stężenia sodu.⁷
• Obrzęk mózgu w przypadku zbyt szybkiego obniżenia stężenia glukozy we krwi.²

Rokowanie

• Śmiertelność 5–16% (znacznie wyższa niż w przypadku DKA).⁶
• Wiek, stopień odwodnienia, niestabilność hemodynamiczna, przyczyna HHS i stopień utraty przytomności są czynnikami prognostycznymi przeżycia.^8-9

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Konieczność dokładnego przestrzegania zaleceń dotyczących leczenia i regularnego monitorowania stężenia glukozy we krwi, zwłaszcza w sytuacjach stresowych i podczas przyjmowania nowych leków wpływających na stężenie glukozy we krwi

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Zespół hiperglikemiczno-hiperosmolalny