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Allgemeine Informationen

Definition

• Durch Allergen ausgelöste Bindehautentzündung
• Während akute Formen oft auch in Hausarztpraxis behandelt werden können, sollten chronische Formen wegen potenzieller Visusbedrohung opthalmologisch (mit)betreut werden.
  • Hauptaugenmerk dieses Artikels liegt daher auf akuten Formen.

Klassifikation

• Es gibt zwei akute Formen:
  • saisonale allergische Konjunktivitis 
    • geht oft mit allergischer Rhinitis einher (Heuschnupfen)
  • perenniale allergische Konjunktivitis
• Es gibt drei chronische Formen:
  • Konjunktivitis vernalis (Frühjahrs-Konjunktivitis)
  • atopische Keratokonjunktivitis
  • Riesenpapillenkonjunktivitis

Häufigkeit

• Prävalenz akuter Formen^1-2
  • Global sind 6–30 % der Bevölkerung, inklusive Kinder, von der allergischen Konjunktivitis in unterschiedlicher Ausprägung betroffen.
• Regionale Verteilung akuter Formen
  • in gemäßigten Klimazonen 90 % saisonale Form
  • In tropischen Klimazonen ist die perenniale Form häufiger.
• Konjunktivitis vernalis
  • am häufigsten bei Jungen in der 1. Lebensdekade
  • in gemäßigten Klimazonen seltener und saisonal, in tropischen Klimazonen jedoch häufiger und oft ganzjährig
• Atopische Keratokonjunktivitis
  • 25–40 % der Patient*innen mit atopischer Dermatitis sind betroffen.
• Riesenpapillenkonjunktivitis
  • Kontaktlinsen-assoziiertes Auftreten

Ätiologie und Pathogenese

Ätiologie

• Es gibt zwei Hypothesen für die Zunahme von Allergien in der Bevölkerung:
  1. fehlende oder mangelhafte Stimulation des Immunsystems in der frühen Kindheit („Hygiene-Hypothese“)
  2. Einfluss anthropogener Schadstoffe, insbesondere feiner partikulärer Luftschadstoffe („Schadstoff-Hypothese“)
• Der Klimawandel begünstigt allergische Rhinokonjunktivitis durch verlängerte Pollenflugzeiten wegen längerer und heißerer Sommer.
  • Siehe auch Artikel Erkrankungen als Folge des Klimawandels.

Pathogenese allgemein

• Die allergische Reaktion besteht immer aus einer Sensibilisierungs- und einer Entzündungsphase.
• Das Immunsystem identifiziert einen an sich harmlosen Umweltfaktor bei Kontakt als schädliche Substanz, entwickelt eine spezifische Reaktion und löst bei jedem weiteren Kontakt mit dem entsprechendem Umweltfaktor eine Entzündungskaskade aus.
• Siehe auch Artikel Allergie als systemische Erkrankung.

Pathogenese akute Formen

• Saisonale und perenniale allergische Konjunktivitis gehören zum Allergie-Typ 1 mit Freisetzung von Histamin nach IgE-vermittelter Mastzell-Degranulation.
• Saisonale allergische Konjunktivitis  
  • Typische Auslöser sind Gräser‑, Baum- und Getreidepollen sowie in der Natur vorkommende Schimmelsporen.
  • häufig Kombination mit allergischer Rhinitis
  • bei 1/3 der Patient*innen jedoch Nachweis von spezifischem IgE lediglich lokal in Tränenflüssigkeit und nicht systemisch³
• Perenniale allergische Konjunktivitis 
  • Typische Auslöser sind Hausstaubmilben, Tierschuppen, Insekten sowie häuslicher Schimmel.
  • Bei andauernder Allergenbelastung entsteht eine chronische Entzündung durch ständige Mastzell-Degranulation, und eine verstärkte Rekrutierung von Eosinophilen ist möglich.⁴

Pathogenese chronischer Formen

• Chronische Formen können im Gegensatz zu akuten Formen Hornhautbeteiligung zeigen und sind somit potenziell visusbedrohend.
• Konjunktivitis vernalis (Frühjahrs-Konjunktivitis)⁵
  • Pathogenese weiterhin unklar, vermutlich sowohl IgE-abhängige als auch IgE-unabhängige immunpathologische Veränderungen
  • Beidseitige, rezidivierende Bindehautentzündung, die schubweise, bevorzugt im Frühjahr, auftritt.
  • typisch: Riesenpapillen (> 1 mm) im Tarsusbereich, Knötchen im Bereich vom Limbus (Übergang Konjunktiva zu Sklera)
  •  Vor allem Kinder, insbesondere Jungen, sind betroffen.
• Atopische Konjunktivitis
  • Assoziation mit atopischer Erkrankung, insbesondere atopischer Dermatitis
  • Auftreten irgendwann im Krankheitsverlauf unabhängig vom Schweregrad der Hauterkrankung
  • ausgeprägtes Ekzem der Augenlider, periorbital trockene Haut
  • Blepharitis und Trichitis, meist mit fortschreitender Vaskularisation und Vernarbung der Hornhaut
  • vermutlich Allergie-Typ 4 (Spätreaktion durch sensibilisierte T-Lymphozyten)
• Riesenpapillenkonjunktivitis
  • Kontaktlinsen können durch die biochemische Zusammensetzung spezifische Immunantwort hervorrufen.
    • dadurch Papillenbildung im Bereich der Konjunktiva, vor allem im oberen Tarsus
  • bei weichen Kontaktlinsen etwas häufiger als bei harten Kontaktlinsen

Disponierende Faktoren

• Prädisponierende Faktoren für Allergien gemäß AWMF-Leitlinie zur Allergenprävention
• Personen mit genetischer Vorbelastung („Risikokinder“)
  • Mindestens ein Elternteil oder Geschwisterkind leidet unter einer atopischen Erkrankung.
• Bei „Risikokindern“ erhöhtes Allergierisiko bei Katzenhaltung
  • gilt nicht für Hunde im Haushalt
• Erhöhter BMI
• Schimmel und Feuchtigkeit in der Wohnung
• Exposition gegenüber Tabakrauch
• Luftschadstoffe, z. B. Autoabgase
• Kaiserschnitt
• Protektiv: Stillen in den ersten 4 Monaten

ICD-10

• H10.1 Akute allergische Konjunktivitis
• H10.4 Chronische Konjunktivitis

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

Akute allergische Konjunktivitis

• Bilaterale Symptomatik (gerötete Augen mit vermehrter Tränensekretion) mit Juckreiz als Hauptbeschwerden⁶
• Typische Anamnese, oft bekannte Atopie in der Vorgeschichte der Patient*innen⁶

Differenzialdiagnosen

• Infektiöse Konjunktivitis
• Keratitis

Anamnese

Akute Formen

• Immer beidseitige Beschwerden⁶
• Leitsymptom ist starker Juckreiz.
• Vermehrte Tränensekretion
• Gerötete und geschwollene Augen
• Gelegentlich Fremdkörpergefühl
• Häufig mit nasaler Symptomatik (allergische Rhinitis) verbunden
• Meist saisonbedingt
• Atopische Erkrankungen in der Vorgeschichte?
• Bisherige Therapie?
  • Ansprechen auf topische Antihistaminika hinweisend für allergische Genese
• Tragen von Kontaktlinsen?
  • Risikofaktor für Riesenpapillenkonjunktivitis
• Cave: Schmerzen untypisch, deuten auf korneale Beteiligung hin.
  • Siehe Red Flags

Klinische Untersuchung

• Systematische Beurteilung von Gesicht, Lidern und Konjunktiven bei guter Beleuchtung
• Gesicht
  • Atopische Stigmata, z. B. Hertoghe-Zeichen (Ausdünnung lateraler Augenbraue) oder periokuläre Hyperpigmentierung
• Lider
  • Lidödeme typisch
  • Lidekzem
    • Differenzialdiagnosen seborrhoische Dermatitis und Psoriasis
  • Blepharitis (Lidrandentzündung)
    • Differenzialdiagnose Rosazea
• Konjunktiven
  • Chemosis (Schwellung Bindehaut)
  • Hyperämie
  • Epiphora (vermehrter Tränenfluss)
    • Cave: Purulente Sekretion spricht für eine bakterielle Infektion!⁶
  • Immer auch Oberlid umklappen (z. B. mit Wattestäbchen) und tarsale Konjunktiven beurteilen.
    • Cave: subtarsale Papillenbildung typisch für chronische Formen! 

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• In der Regel nicht erforderlich; klinische Diagnose durch typische Anamnese und klinischen Befund

Diagnostik bei Spezialist*innen

• In schwereren Fällen Tests auf immunologische Sensibilisierung möglich, um Allergen zu identifizieren und ggf. allergenspezifische Immuntherapie einzuleiten.⁶ 
  • Pricktest
  • bei negativem Pricktest spezifisches IgE im Serum
    • Cave: oft negative oder unklare Ergebnisse!
  • IgE in Tränenfilm kann in einigen Fällen Klarheit bringen. 

Indikationen zur Überweisung

• Bei folgenden Alarmsymptomen (Red Flags) Überweisung an eine augenärztliche Praxis:
  • Photophobie
  • zäher Ausfluss
  • schwere Symptomatik
  • einseitige Rötung
  • langzeitige Anwendung von Topika
  • Schmerzen
  • beeinträchtigtes Sehvermögen
• Bei schwerer Symptomatik mit Bedarf von topischen Glukokortikoiden⁶
  • sollten nur von Augenärzt*innen verschrieben werden
• Bei chronischen Formen 
• Zur Einleitung einer allergenspezifischen Immuntherapie
  • bei inadäquatem Ansprechen auf die medikamentöse Therapie⁶ 

Therapie

Therapieziele

• Akute Beschwerden lindern
• Langfristig Prävention betreiben

Allgemeines zur Therapie

• Stufenschema abhängig von Schweregrad der Symptomatik
  • Allgemeinmaßnahmen (siehe Empfehlungen für Patient*innen) in allen Stadien empfohlen
• Zur Therapie der häufig begleitenden nasalen Symptome siehe Artikel Allergische Rhinitis.

Empfehlungen für Patient*innen

Allergenexposition reduzieren/eliminieren

• Große Sonnenbrillen tragen
• Augenreiben vermeiden⁶
• Bei Tierallergien jeden Kontakt mit entsprechender Tierart meiden
• An Tagen mit besonders hoher Pollenkonzentration ggf. drinnen bleiben
• Bettwäsche und Kleidung in der Pollensaison zum Trocknen nicht draußen aufhängen
• Bei starker Pollenbelastung nach Aktivitäten im Freien unmittelbar duschen
• Bei starker Pollenbelastung während der Autofahrten Fenster geschlossen halten
• Urlaubsgebiete mit geringer Pollenkonzentration wählen: Berge, Küste
• Bei Allergie gegen Hausstaubmilben regelmäßiges Staubwischen und Teppiche entfernen
• Zigarettenrauch vermeiden

Weitere Maßnahmen

• Kalte Kompressen für die Augen
• Kontaktlinsen in Phasen akuter Symptomatik vermeiden
• (Gekühlte) künstliche Tränenflüssigkeit zum Ausspülen der Allergene, möglichst häufig durchführen.
  • Lösungen ohne Konservierungsstoffe oder Phosphat nutzen

Medikamentöse Therapie

Stufentherapie⁶

• Milde Symptomatik
  • Allgemeinmaßnahmen (siehe Empfehlungen für Patient*innen) sind ausreichend.
• Mäßige Symptomatik
  • Medikamente der Wahl sind topische Antihistaminika und/oder Mastzell-Stabilisatoren bzw. Präparate mit sowohl antihistaminerger und mastzellstabilisierender Wirkung (siehe Kombipräparate).
  • ggf. kurzzeitiger Einsatz von oralen Antihistaminika
    • sinnvoll bei simultaner allergischer Rhinitis
    • Kombination mit künstlicher Tränenflüssigkeit empfohlen, da oft trockene Augen entstehen
  • für antiinflammatorischen Effekt evtl. topische NSAR
• Schwere Symptomatik
  • Überweisung an augenärztliche Praxis
  • zusätzlich zu Antihistaminika und/oder Mastzell-Stabilisatoren kurzzeitiger Einsatz (1–2 Wochen) von topischen Glukokortikoiden
    • Cave: Verschreibung topischer Glukokortikoide nur durch Augenärzt*in!
  • bei inadäquatem Ansprechen auf Pharmakotherapie allergenspezifische Immuntherapie

Topische Antihistaminika

• Rascher Wirkeintritt mit Wirkdauer von 4–6 Stunden bei meist guter Verträglichkeit
• Beispiel: Levocabastin
• Anwendung Levocabastin 0,05 % Augentropfen
  • ab Vollendung des 1. Lebensjahres
  • 2 x täglich 1 Tropfen pro Auge
    • bei Niereninsuffizienz Halbierung der Dosis
  • Dosissteigerung bei stärkeren Beschwerden auf bis zu 4 x täglich 1 Tropfen pro Auge

Systemische Antihistaminika

• Präparate der 2. Generation empfohlen (hydrophil, daher keine Passage der Blut-Hirn-Schranke und im Gegensatz zur 1. Generation nicht sedierend) 
• Cave: Können Tränenfluss reduzieren und zu trockenen Augen führen!⁶
  • simultaner Einsatz von künstlicher Tränenflüssigkeit sinnvoll
• Beispiel: Loratadin 
• Anwendung Loratadin 10 mg Filmtabletten
• ab 12 Jahren und > 30 kg Körpergewicht: 1 x tgl. 10 mg
• ab 2 Jahren und/oder < 30 kg Körpergewicht: 1 x tgl. 5 mg

Mastzell-Stabilisatoren

• Verhindern Degranulation der Mastzelle und damit Freisetzung der proinflammatorischen Mediatoren.
• Keine Akutwirkung, sondern für längerfristigen Gebrauch
• Beispiel: Lodoxamid
• Anwendung Lodoxamid 1 mg/ml Augentropfen
  • ab dem 4. Lebensjahr
  • 4 x tgl. 1 Tropfen in regelmäßigen Abständen in jedes Auge
  • Abstand zu anderen Augentropfen von 5 min

Kombipräparate

• Sowohl antihistaminerge als auch mastzellstabilisierende Wirkung
• Vorteil: rasche Wirkung mit nachhaltigem Effekt
• Beispiel: Ketotifen
• Anwendung Ketotifen 0,25 mg/ml Augentropfen
  • ab dem 3. Lebensjahr
  • 2 x tgl. 1 Tropfen in jedes Auge

Topische Glukokortikoide

• Sollten nur von Augenärzt*innen in schweren Fällen verschrieben werden.⁶
• Gute Wirksamkeit, aber auch schwerwiegende Nebenwirkungen wie Erhöhung des intraokulären Drucks (cave: Glaukom!) und Ausbildung eines Kataraktes⁶
• Beispiel: Loteprednol Augentropfen⁶
• Anwendung Loteprednol 0,5 % Augentropfen 
  • nach Maßgabe der/des Augenärztin/Augenarztes

Beendigung der Therapie

• So lange die Allergenexposition besteht, sollte auch die medikamentöse Therapie erfolgen.
  • Ausnahme: bei 48–72 Stunden Symptomfreiheit kann eine Dosisreduktion oder ein Auslassversuch erwogen werden.
• Sofern Allergenkarenz möglich ist (z. B. Urlaub an Küste, Ende der Pollensaison), kann die medikamentöse Therapie ebenfalls beendet bzw. pausiert werden.

Allergenspezifische Immuntherapie (ASIT; Hyposensibilisierung)

• Siehe auch Artikel Allergenspezifische Immuntherapie.
• Indikationen (sollen alle erfüllt sein) 
  • Nachweis Immunglobulin-E-vermittelter Sensibilisierung (vorzugsweise mit Hauttest und/oder In-vitro-Diagnostik) und eindeutiger Zusammenhang mit der klinischen Symptomatik (ggf. Provokationstestung)
  • Verfügbarkeit von standardisierten bzw. qualitativ hochwertigen Allergenextrakten
  • Wirksamkeitsnachweis der geplanten ASIT für die jeweilige Indikation und Altersgruppe
  • Allergenkarenz nicht möglich oder nicht ausreichend
  • Alter der Patient*innen ≥ 5 Jahre
• Durchführung
  • subkutane oder sublinguale Immuntherapie mit Gabe von Allergenextrakten in aufsteigender Dosierung über einen längeren Zeitraum
• Subkutane Immuntherapie (SCIT)
  
  • Wirksamkeit bei allergischer Rhinokonjunktivitis bei Pollenallergie im Erwachsenenalter durch zahlreiche Studien sehr gut und im Kindes- und Jugendalter durch wenige Studien belegt.
  • Wirksamkeit bei Hausstaubmilbenallergie im Erwachsenenalter durch einige und im Kindesalter durch wenige kontrollierte Studien belegt.
• Sublinguale Immuntherapie (SLIT)
  
  • SLIT zeigt im Hinblick auf anaphylaktische und andere schwere systemische Reaktionen ein besseres Sicherheitsprofil als SCIT.
  • Wirksamkeit bei allergischer Rhinokonjunktivitis durch Gräser- und Baumpollen und bei Hausstaubmilbenallergie belegt.

Schwangere und stillende Frauen

• Topische Antihistaminika, Mastzell-Stabilisatoren und Glukokortikoide können wegen geringer systemischer Resorptionsmenge eingenommen werden.
• Loratadin kann auch als systemisches Antihistaminikum eingenommen werden.
• Ketotifen sollte (auch in topischer Form) nicht eingesetzt werden. 

Prävention

• Siehe auch Artikel Allergieprävention.
• Rauchen während der Schwangerschaft vermeiden.
• Stillen scheint gegen Entwicklung von atopischen Krankheiten zu schützen, jedoch nur Kinder, bei denen erbliche Prädisposition vorliegt.
• Beikost sollte nach dem vollendeten 4. Lebensmonat eingeführt werden.
• Mütter von Kindern mit Allergieveranlagung sollten in ersten Monaten der Stillzeit starke Allergene wie Kuhmilch, Eier und Fisch nicht aus ihrer Ernährung entfernen.⁷
• Familien mit erhöhtem Allergierisiko sollten keine Katzen anschaffen.
• Innenraumklima, das Schimmelpilzwachstum begünstigt (hohe Luftfeuchtigkeit, mangelnde Ventilation) sollte vermieden werden.
• Empfehlung zur Gabe von Probiotika kann aufgrund der Studienlage nicht gegeben werden.
• Bei Kindern besteht direkter Zusammenhang zwischen Passivrauchen und späterer Entwicklung von allergischen Erkrankungen.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Allergien können sich in jedem Alter entwickeln, in der Regel im Alter > 20 Jahre.
• Meist treten saisonale Exazerbationen auf.⁶

Komplikationen

• Mitbeteiligung der Kornea bei chronischen Verlaufsformen
• „Etagenwechsel“ zu Asthma bronchiale
• Beeinträchtigungen im Alltag und Erwerbsleben

Prognose

• Die Mehrzahl der Patient*innen spricht gut auf medikamentöse Therapie an.⁶

Verlaufskontrolle

• Bei Beschwerdepersistenz trotz medikamentöser Therapie (bei Antihistaminika nach 72 Stunden, bei Mastzell-Stabilisatoren nach 1 Woche) Wiedervorstellung zur Anpassung der Therapie

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Allergische Bindehautentzündung (Konjunktivitis)

Illustrationen