Informacje ogólne
Definicja
- Zapalenie spojówek wywołane alergenem.
- Podczas gdy ostre formy mogą być często leczone w gabinecie lekarza rodzinnego, postaci przewlekłe powinny być leczone (także) przez okulistę ze względu na potencjalne zagrożenie dla ostrości widzenia.
- W niniejszym artykule skupiono się głównie na postaciach ostrych.
Klasyfikacja
- Wyróżnia się następujące postaci choroby:
- ostre alergiczne zapalenie spojówek (acute allergic conjunctivitis – AAC)
- okresowe alergiczne zapalenie spojówek (intermittent allergic conjunctivitis – IAC)
- często towarzyszy mu alergiczny nieżyt nosa (katar sienny)
- przetrwałe alergiczne zapalenie spojówek (perennial allergic conjunctivitis – PAC).
- Szczególne postaci przewlekłego alergicznego zapalenia spojówek:
- conjunctivitis vernalis (wiosenne zapalenie spojówek)
- atopowe zapalenie rogówki i spojówek
- olbrzymiobrodawkowe zapalenie spojówek.
Epidemiologia
- Chorobowość form ostrych
- W populacji ogólnej z częstością 15–45%, w tym około 30% dzieci.
- Występowanie na świecie – postaci ostre
- W klimacie umiarkowanym 90% to postaci okresowe.
- W klimacie tropikalnym częściej spotykana jest forma przetrwała.
- Wiosenne zapalenie spojówek
- Najczęściej występuje u chłopców w 1. dekadzie życia.
- Mniej częste i sezonowe w klimacie umiarkowanym, częstsze i całoroczne w klimacie tropikalnym.
- Atopowe zapalenie rogówki i spojówek
- Dotyczy 25–40% pacjentów z atopowym zapaleniem skóry.
- Olbrzymiobrodawkowe zapalenie spojówek
- Występowanie związane z używaniem soczewek kontaktowych (10–15% pacjentów noszących soczewki).
Etiologia i patogeneza
Etiologia
- Istnieją dwie hipotezy dotyczące wzrostu częstości występowania alergii w populacji:
- Brak lub nieodpowiednia stymulacja układu odpornościowego we wczesnym dzieciństwie („hipoteza higieniczna”).
- Wpływ zanieczyszczeń antropogenicznych, zwłaszcza drobnocząsteczkowych zanieczyszczeń powietrza („hipoteza zanieczyszczeń”).
- Zmiany klimatu sprzyjają alergicznemu nieżytowi nosa i zapaleniu spojówek, ponieważ dłużej trwające lato z wyższymi temperaturami powietrza powoduje wydłużenie okresu wegetatywnego, a co za tym idzie, pylenia.
- Zobacz też artykuł choroby jako skutek zmian klimatu.
Patogeneza w ujęciu ogólnym
- Reakcja alergiczna zawsze składa się z fazy wczesnej (uczulenia) i fazy późnej (zapalenia).
- Układ odpornościowy identyfikuje czynnik środowiskowy (alergen), po kontakcie z którym dochodzi do uwolnienia z komórek tucznych substancji (głównie histaminy) powodujących rozszerzenie i zwiększenie przepuszczalności naczyń, a także napływ komórek zapalnych. Powtarzająca się ekspozycja na dany alergen doprowadza do powstania przewlekłego stanu zapalnego i uszkodzenia objętych nim tkanek.
- Zobacz też artykuł alergia jako choroba ogólnoustrojowa.
Patogeneza postaci ostrych
- Okresowe i przetrwałe alergiczne zapalenie spojówek należy do alergii typu I z uwalnianiem histaminy po degranulacji mastocytów pod wpływem IgE.
- Okresowe alergiczne zapalenie spojówek
- Typowymi czynnikami wyzwalającymi są pyłki traw, drzew i zbóż, a także występujące w środowisku zarodniki pleśni.
- Często w połączeniu z alergicznym nieżytem nosa.
- U 1/3 pacjentów stwierdza się jedynie miejscową produkcję specyficznych IgE w płynie łzowym, a nie ogólnoukładowo.1
- Przetrwałe alergiczne zapalenie spojówek
- Typowymi czynnikami wyzwalającymi są roztocza kurzu domowego, sierść zwierząt i pleśń.
- Ciągła ekspozycja na alergeny powoduje przewlekły stan zapalny w wyniku stałej degranulacji mastocytów, możliwa jest też wzmożona rekrutacja eozynofilów.2
Patogeneza postaci przewlekłych
- Postaci przetrwałe, w przeciwieństwie do ostrych, mogą wiązać się również z zajęciem rogówki, przez co są potencjalnie groźne dla wzroku.
- Conjunctivitis vernalis (wiosenne zapalenie spojówek)3
- Patogeneza pozostaje niejasna, przypuszczalnie występują IgE–zależne, jak i IgE–niezależne mechanizmy.
- Obustronne, nawracające zapalenie spojówek występujące epizodycznie, głównie wiosną.
- Typowe brodawki (>1 mm) w okolicy tarczki powieki, guzki w obrębie rąbka (granica pomiędzy spojówką i twardówką).
- Występuje przede wszystkim u dzieci, zwłaszcza chłopców.
- Atopowe zapalenie spojówek
- Związek z atopią, zwłaszcza atopowym zapaleniem skóry.
- Występowanie okresowo w przebiegu choroby, niezależnie od stopnia ciężkości choroby skóry.
- Wyraźny wyprysk powiek, sucha skóra wokół oczu.
- Zapalenie powiek i cebulek włosowych, zwykle z postępującym unaczynieniem i bliznowaceniem rogówki.
- Przypuszczalnie alergia typu IV (reakcja typu późnego spowodowana uczulonymi limfocytami T).
- Olbrzymiobrodawkowe zapalenie spojówek
- Soczewki kontaktowe mogą wywoływać specyficzne miejscowe reakcje immunologiczne ze względu na swój skład biochemiczny.
- Powoduje to powstawanie brodawek w okolicy spojówki.
- Nieco częstsze przy miękkich soczewkach kontaktowych niż przy twardych.
- Soczewki kontaktowe mogą wywoływać specyficzne miejscowe reakcje immunologiczne ze względu na swój skład biochemiczny.
Czynniki predysponujące
- Osoby z predyspozycjami genetycznymi („dzieci z grupy ryzyka”)
- Przynajmniej jedno z rodziców lub rodzeństwo ma na chorobę atopową.
- U dzieci z „grupy ryzyka” istnieje zwiększone ryzyko alergii w przypadku posiadania kota.
- Nie dotyczy psów w gospodarstwie domowym.
- Zwiększone BMI.
- Pleśń i wilgoć w domu.
- Narażenie na dym tytoniowy.
- Zanieczyszczenie powietrza, np. spaliny samochodowe.
- Poród przez cesarskie cięcie.
- Działanie ochronne: karmienie piersią przez pierwsze 4 miesiące.
ICD-10
- H10.1 Ostre alergiczne zapalenie spojówek.
- H10.4 Przewlekłe zapalenie spojówek.
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Ostre alergiczne zapalenie spojówek
- Obustronne objawy: zaczerwienione oczy ze zwiększonym łzawieniem i świądem jako główną dolegliwością.4
- Typowy wywiad lekarski, często rozpoznana wcześniej u pacjenta atopia.4
Diagnostyka różnicowa
Wywiad lekarski
Postać ostra
- Zawsze obustronne dolegliwości.4
- Wiodącym objawem jest silny świąd.
- Wzmożone łzawienie.
- Zaczerwienione i
opuchniobrzęknięte oczy. - Sporadyczne uczucie ciała obcego pod powieką.
- Często związane z objawami nosowymi – wyciek z nosa, świąd, blokada nosa (alergiczny nieżyt nosa).
- Przeważnie sezonowe.
- Choroby atopowe w wywiadzie.
- Dotychczasowe leczenie.
- Odpowiedź na miejscowe leki przeciwhistaminowe świadcząca o patogenezie alergicznej.
- Noszenie soczewek kontaktowych
- czynnik ryzyka wystąpienia olbrzymiobrodawkowego zapalenia spojówek.
- Uwaga: ból nietypowy, sugeruje zajęcie rogówki.
- Patrz sygnały ostrzegawcze.
Badanie fizykalne
- Systematyczna ocena twarzy, powiek i spojówek w dobrym świetle.
- Twarz
- stygmaty AZS, np. objaw Hertoghe'a (przerzedzenie zewnętrznej części brwi) lub hiperpigmentacja wokółoczna.
- Powieki
- obrzęk powiek
- wyprysk na powiekach
- diagnostyka różnicowa – łojotokowe zapalenie skóry i łuszczyca
- zapalenie powiek (zapalenie brzegów powiek)
- diagnostyka różnicowa – trądzik różowaty.
- Rogówki
- chemoza (obrzęk spojówki)
- hiperemia
- nadmierne łzawienie (zwiększone wydzielanie łez)
- uwaga: ropna wydzielina wskazuje na zakażenie bakteryjne.4
- Zawsze należy wywijać również górną powiekę (np. przy pomocy wacików) i oceniać spojówki tarczy chrzęstnej.
- uwaga: powstawanie brodawek podtarczowych typowe dla postaci przewlekłych.
Badania uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego
- Zazwyczaj nie są wymagane, rozpoznanie na podstawie typowego wywiadu i obrazu klinicznego.
Diagnostyka specjalistyczna
- W cięższych przypadkach możliwe jest wykonanie testów alergicznych, aby zidentyfikować alergen i w razie potrzeby rozpocząć immunoterapię swoistą dla danego alergenu.
- test punktowy
- specyficzne IgE w surowicy w przypadku ujemnego testu punktowego
- uwaga: często ujemne lub niejednoznaczne wyniki
- IgE w filmie łzowym może pomóc wyjaśnić niektóre przypadki.
Wskazania do skierowania do specjalisty
- Skierowanie do gabinetu okulistycznego w przypadku wystąpienia następujących objawów alarmowych (sygnały ostrzegawcze):
- światłowstręt
- lepka wydzielina w worku spojówkowym
- ciężkie nasilenie objawów
- jednostronne zaczerwienienie
- długotrwałe stosowanie preparatów miejscowych bez poprawy
- ból
- pogorszenie widzenia.
- W ciężkich objawach z koniecznością zastosowania miejscowych glikokortykosteroidów4
- powinny być zlecane wyłącznie przez okulistów.
- W przypadku postaci przetrwałych.
- W celu rozpoczęcia immunoterapii swoistej
- w przypadku nieadekwatnej odpowiedzi na leczenie farmakologiczne.4
Leczenie
Cele leczenia
- Złagodzenie ostrych dolegliwości.
- Długotrwała profilaktyka.
Ogólne informacje o leczeniu
- Schemat stopniowy w zależności od nasilenia objawów
- środki ogólne (patrz zalecenia dla pacjentów) zalecane na wszystkich etapach.
- Leczenie często towarzyszących objawów nosowych opisano w artykule alergiczny nieżyt nosa.
Zalecenia dla pacjentów
Zmniejszenie/wyeliminowanie narażenia na alergeny
- Noś duże okulary przeciwsłoneczne.
- Unikaj pocierania oczu.4
- W przypadku alergii na zwierzęta należy unikać kontaktu z wywołującym objawy gatunkiem zwierząt.
- W dni o szczególnie wysokim stężeniu pyłków pozostań w domu.
- Nie wieszaj mokrej pościeli i ubrań na zewnątrz do wyschnięcia w sezonie pylenia.
- Jeśli poziom pyłków jest wysoki, weź prysznic natychmiast po zajęciach na świeżym powietrzu.
- Zamknij okna podczas podróży samochodem, gdy stężenie alergenów jest wysokie.
- Wybieraj miejsca wypoczynku o niskim stężeniu pyłków: góry, wybrzeże.
- Jeśli jesteś uczulona/y na roztocza kurzu domowego, regularnie odkurzaj i usuwaj dywany.
- Unikaj narażenia na dym papierosowy.
Dalsze działania
- Chłodne okłady na oczy.
- Unikaj soczewek kontaktowych w fazach ostrych objawów.
- (Schłodzone) sztuczne łzy, aby wypłukać alergeny – rób to jak najczęściej.
- Należy stosować roztwory bez zawartości konserwantów i fosforanów.
Farmakoterapia
Terapia stopniowana4
- Łagodne objawy.
- wystarczą środki ogólne (patrz zalecenia dla pacjentów).
- Umiarkowane objawy
- Lekami z wyboru są miejscowe leki przeciwhistaminowe i/lub stabilizatory komórek tucznych, względnie preparaty o działaniu zarówno przeciwhistaminowym, jak i stabilizującym komórki tuczne (patrz preparaty złożone).
- Ewentualnie krótkotrwałe stosowanie doustnych leków przeciwhistaminowych
- przydatne przy jednoczesnym alergicznym nieżycie nosa
- zaleca się łączenie z preparatami sztucznych łez, ponieważ często współwystępuje suchość oczu.
- Jako działanie przeciwzapalne ewentualnie miejscowe NLPZ.
- Ciężkie objawy
- Skierowanie do poradni okulistycznej.
- Oprócz leków przeciwhistaminowych i/lub stabilizatorów komórek tucznych, krótkotrwałe stosowanie (1–2 tygodnie) miejscowych glikokortykosteroidów.
- Uwaga: przepisywanie miejscowych glikokortykoidów tylko przez okulistę!
- W przypadku niewystarczającej odpowiedzi na farmakoterapię, immunoterapia swoista dla alergenów.
Miejscowe leki przeciwhistaminowe
- Szybki początek działania z czasem trwania 4–6 godzin i zazwyczaj dobrą tolerancją.
- Na przykład: azelastyna.
- Stosowanie: azelastyna 0,5% (krople do oczu)
- od ukończonego 4. roku życia
- 2 x dziennie 1 kropla do każdego oka
- zwiększenie dawki w przypadku silniejszych dolegliwości do 1 kropli 4 x dziennie do każdego oka.
Ogólnoustrojowe leki przeciwhistaminowe
- Rekomendowane preparaty II generacji (hydrofilne, a więc nieprzechodzące przez barierę krew–mózg i, w przeciwieństwie do I generacji, bez działania sedatywnego) .
- Uwaga: mogą zmniejszać produkcję łez i prowadzić do wystąpienia suchości oczu!4
- Może być pomocne jednoczesne stosowanie sztucznych łez.
- Na przykład: bilastyna.
- Stosowanie: bilastyna 20 mg (tabletki powlekane)
- Od 12. roku życia: 1 x dziennie 20 mg.
- Od 6 lat i u osób z masą ciała >20 kg: 1 x dziennie 10 mg.
Stabilizatory komórek tucznych
- Zapobiegają degranulacji mastocytów i tym samym uwalnianiu mediatorów prozapalnych.
- Brak działania w stanach ostrych, skuteczne tylko przy dłuższym i regularnym stosowaniu
- Na przykład: kromoglikan sodu.
- Stosowanie: kromoglikan sodu 20 mg/ml (krople do oczu)
- Po 2. roku życia: 4 x dziennie 1 kropla do każdego oka w regularnych odstępach czasu.
- Odstęp od zastosowania innych kropli do oczu: 5 minut.
Preparaty łączone
- Działanie zarówno przeciwhistaminowe, jak i stabilizujące komórki tuczne.
- Zaleta: szybkie działanie z trwałym efektem.
- Na przykład: ketotifen.
- Stosowanie: ketotifen 0,25 mg/ml (krople do oczu)
- Od 3. roku życia: 2 x dziennie 1 kropla do każdego oka.
Glikokortykosteroidy stosowane miejscowo
- Powinny być przepisywane przez okulistów tylko w ciężkich przypadkach.4
- Dobra skuteczność, ale też potencjalne poważne działania niepożądane, takie jak wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego (UWAGA: jaskra!) i ryzyko powstania zaćmy.4
- Na przykład: loteprednol.4
- Stosowanie: loteprednol 0,5% (krople do oczu)
- zgodnie z zaleceniami okulisty
Zakończenie terapii
- Dopóki ekspozycja na alergen utrzymuje się, powinna być prowadzona również farmakoterapia.
- Wyjątek: w przypadku braku objawów przez co najmniej 48–72 godziny, można rozważyć zmniejszenie dawki lub próbę odstawienia leku.
- Jeżeli możliwe jest unikanie alergenów (np. wakacje nad morzem, koniec sezonu pylenia), można również zakończyć lub przerwać farmakoterapię.
Immunoterapia swoista dla alergenów (alergen–specific immunotherapy – ASIT; odczulanie)
- Patrz artykuł swoista immunoterapia alergenowa.
- Wskazania (powinny być spełnione wszystkie)
- Potwierdzenie alergii zależnej od IgE (najlepiej za pomocą testu skórnego i/lub diagnostyki in vitro) oraz wyraźny związek z objawami klinicznymi (ewent. test prowokacji).
- Dostępność standaryzowanych lub wysokiej jakości ekstraktów alergenów.
- Dowód skuteczności planowanego ASIT dla danego wskazania i grupy wiekowej.
- Eliminacja alergenów niemożliwa lub niewystarczająca.
- Wiek pacjentów ≥5 lat.
- Postępowanie
- Immunoterapia podskórna lub podjęzykowa z podawaniem ekstraktów alergenów w dawkach wzrastających przez dłuższy czas.
- Immunoterapia podskórna (SCIT)
- Skuteczność w alergicznym zapaleniu błony śluzowej nosa i spojówek związanym z alergią na pyłki została bardzo dobrze udowodniona w licznych badaniach w odniesieniu do dorosłych oraz w nielicznych badaniach w odniesieniu do dzieci i młodzieży.
- Skuteczność w leczeniu alergii na roztocza kurzu domowego została potwierdzona w kilku kontrolowanych badaniach w odniesieniu do dorosłych oraz niewielu w odniesieniu do dzieci.
- Immunoterapia podjęzykowa (SLIT)
- SLIT wykazuje lepszy profil bezpieczeństwa niż SCIT w odniesieniu do reakcji anafilaktycznych i innych ciężkich reakcji ogólnoustrojowych.
- Skuteczność została udowodniona w alergicznym nieżycie nosa i spojówek wywołanym przez pyłki traw i drzew oraz w alergii na roztocza kurzu domowego.
Kobiety w ciąży i karmiące piersią
- Można stosować miejscowe leki przeciwhistaminowe, stabilizatory komórek tucznych i glikokortykosteroidy ze względu na niewielki stopień wchłaniania ogólnoustrojowego.
- Loratadyna może być również przyjmowana jako ogólnoustrojowy lek przeciwhistaminowy.
- Nie należy stosować ketotifenu (nawet w postaci miejscowej).
Zapobieganie
- Zobacz także artykuł zapobieganie alergii.
- Unikaj palenia w czasie ciąży.
- Karmienie piersią wydaje się chronić przed rozwojem chorób atopowych, ale tylko u dzieci z dziedziczną predyspozycją.
- Dodatkowe pokarmy należy wprowadzać po ukończeniu przez dziecko 4 miesięcy.
- Matki dzieci z predyspozycjami do alergii nie powinny w pierwszych miesiącach karmienia piersią usuwać ze swojej diety silnych alergenów, takich jak mleko krowie, jaja i ryby.5
- Rodziny ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia alergii nie powinny nabywać kotów.
- W pomieszczeniach należy unikać warunków sprzyjających rozwojowi pleśni (wysoka wilgotność, brak wentylacji).
- Ze względu na brak odpowiednich dowodów w dotychczas przeprowadzonych badaniach, nie można podać zaleceń dotyczących stosowania probiotyków.
- U dzieci istnieje bezpośredni związek między biernym paleniem, a późniejszym rozwojem chorób alergicznych.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- Alergia może rozwinąć się w każdym wieku; z reguły pojawia się w wieku >20 lat.
- Zazwyczaj występują zaostrzenia sezonowe.4
Powikłania
- Zajęcie rogówki w przewlekłych przebiegach.
- „Zmiana poziomu” nasilenia alergii i przejście w astmę oskrzelową.
- Negatywny wpływ na życie codzienne i zawodowe.
Rokowanie
- Większość pacjentów dobrze odpowiada na leczenie farmakologiczne.4
Dalsze postępowanie
- Jeśli objawy utrzymują się pomimo farmakoterapii (po 72 godzinach w przypadku leków przeciwhistaminowych, po 1 tygodniu w przypadku stabilizatorów komórek tucznych), konieczna jest ponowna konsultacja w celu modyfikacji leczenia.
Informacje dla pacjentów
Materiały edukacyjne dla pacjentów
Ilustracje
Wiosenne zapalenie spojówek: brodawki po wewnętrznej stronie powieki górnej
Źródła
Piśmiennictwo
- Bogacka E., Groblewska A. Alergiczne zapalenie spojówek, dostęp: 15.12.2023, mp.pl
- Leonardi A. Allergy and allergic mediators in tears, Exp Eye Res 2013, 117: 106-17, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Ackerman S., Smith L.M., Gomes P.J. Ocular itch associated with allergic conjunctivitis: latest evidence and clinical management, Ther Adv Chronic Dis 2016, 7(1): 52-67, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Pleyer U., Leonardi A. Keratoconjunctivitis vernalis. Der Ophthalmologe 2015, 112: 177-92, link.springer.com
- Sambursky R. Acute conjunctivitis, BestPractice BMJ, 29.09.2021, dostęp: 29.10.2021, bestpractice.bmj.com
- Brozek J.L., Bousquet J., Baena–Cagnani C.E. et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision, J Allergy Clin Immunol 2010, 126: 466-76, pmid:20816182, PubMed
Granet D. Allergic rhinoconjunctivitis and differential diagnosis of the red eye, Allergy Asthma Proc 2008, 29: 565-74,PubMedLeonardi A., Castegnaro A., Valerio A.L.G., et al. Epidemiology of allergic conjunctivitis: clinical appearance and treatment patterns in a population–based study, Curr Opin Allergy Clin Immunol 2015, 15(5): 482-8,pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Opracowanie
- Natalia Jagiełła (recenzent)
- Adam Windak (redaktor)
- Lino Witte (recenzent/redaktor)