Informacje ogólne

Definicja

• Synonimy: jaskra pierwotnie zamkniętego kąta, jaskra z wąskim kątem przesączania, jaskra z zamkniętym kątem przesączania.¹
• Ostry stan okulistyczny z nagłym wzrostem ciśnienia wewnątrzgałkowego i zamknięciem kąta przesączania  
  • Zwiększone ciśnienie może w ciągu kilku godzin spowodować nieodwracalne uszkodzenie nerwu wzrokowego i komórek zwojowych siatkówki.²

Epidemiologia

• Około 1/4 pacjentów dotkniętych chorobą początkowo zgłasza się do specjalisty spoza okulistyki, w tym do lekarza Podstawowej Opieki Zdrowotnej.
• Zapadalność
  • 2,2–4,1 przypadków na 100 000 osób rocznie w Europie.  
• W Europie znacznie częstszą formą jest jaskra z otwartym kątem przesączania.³  
  • Jaskra z zamkniętym kątem przesączania dominuje w Azji.

Etiologia i patogeneza

• Nadmierny wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego spowodowany jest zamknięciem kąta przesączania, czyli zablokowaniem swobodnego dostępu cieczy wodnistej do siateczki beleczkowej zlokalizowanej w kącie tęczówkowo–rogówkowym. Siateczka beleczkowa odpowiada za odpływ cieczy wodnistej do układu żylnego przez obwodową część tęczówki.
• Do zamknięcia kąta przesączania mogą prowadzić różne mechanizmy, najczęstszym z nich jest blok źreniczy.
  • Przy nieproporcjonalnie dużej soczewce (np. u osób z małą gałką oczną, w nadwzroczności, w zaćmie, częściej u kobiet), w miarę zbliżania przedniej powierzchni soczewki do tylnej centralnej powierzchni tęczówki, wzrasta opór dla odpływu cieczy wodnistej z komory tylnej do komory przedniej przez otwór źreniczy.
  • W ten sposób powstaje gradient ciśnień, który prowadzi do uwypuklenia obwodowej części tęczówki i w konsekwencji do zwężenia kąta tęczówkowo–rogówkowego oraz zablokowania odpływu cieczy wodnistej przez siateczkę beleczkową.

Czynniki predysponujące

• Pochodzenie azjatyckie.
• Anatomicznie płaska komora przednia.
• Skrócona długość gałki ocznej w nadwzroczności (dalekowzroczności).
• Zwiększanie grubości soczewki (fizjologiczny proces postępujący z wiekiem, dodatkowo nasilający się w zaćmie).¹
• Zaawansowany wiek.
• Płeć żeńska.
• Leki o działaniu parasympatykolitycznym/sympatykomimetycznym, np.:
  • trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (imipramina)
  • selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI)
  • leki przeciwpadaczkowe (topiramat)
  • wziewne leki rozszerzające oskrzela (bromek ipratropium i salbutamol).

ICD–10

• H40.2 Jaskra pierwotna z wąskim kątem przesączenia.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Charakterystyczny wywiad z nagłym silnym jednostronnym bólem oka, często z towarzyszącym pogorszeniem widzenia.     
• Typowa grupa pacjentów: osoby starsze, dalekowzroczne, które nie przebyły dotąd operacji zaćmy.  
  • Naturalna soczewka staje się z wiekiem coraz grubsza, przez co niekiedy zamyka kąt przesączania.
• W badaniu palpacyjnym: jedna gałka oczna znacznie twardsza od drugiej („twarda jak kamień”). Oko często zaczerwienione, źrenica poszerzona i pionowo owalna.¹

Diagnostyka różnicowa

• Uraz.
• Zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego.
• Zapalenie rogówki.
• Zapalenie spojówek.
• Zakrzepica żył centralnych.
• Migrena.

Wywiad lekarski

• Objawy wiodące: ostry jednostronny ból głowy lub oka z zaczerwienieniem oka i mdłościami, czasem prowadzi do wymiotów. 
• Często znaczne pogorszenie widzenia, możliwy efekt halo (widzenie tęczowej poświaty wokół źródeł światła)¹ w dotkniętym oku z powodu obrzęku rogówki.
• Uwaga: możliwe błędne rozpoznanie choroby internistycznej lub neurologicznej, jeśli na pierwszym planie są niespecyficzne objawy, takie jak ból głowy, sztywność źrenic lub nudności.
• Należy zapytać o występowanie czynników ryzyka. 
• Zapytać o możliwe przyczyny/czynniki wywołujące 
  
  • niedawne operacje oka (w tym laser)
  • wcześniejsze choroby oczu, zwłaszcza choroby siatkówki
  • pełny wywiad dotyczący leków stosowanych miejscowo i doustnie.

Badanie fizykalne

• Metoda z wyboru w diagnostyce: badanie palpacyjne gałki ocznej.
• Etapy wykonania badania palpacyjnego gałki ocznej w celu oceny ciśnienia wewnątrzgałkowego: 
  • Pacjent patrzy w dół przy otwartych oczach.
  • Oprzeć obie dłonie na czole i skroni pacjenta.
  • Umieścić opuszki obu palców wskazujących na górnej powiece jednego oka pacjenta.
  • Palpacja przez naprzemienny delikatny nacisk jednej i drugiej opuszki.
  • Łatwo poddająca się uciskowi gałka oczna z wyczuwalną fluktuacją płynu – prawidłowe ciśnienie wewnątrzgałkowe.
  • Słabo poddająca się uciskowi („twarda jak kamień”) gałka oczna bez fluktuacji – wysokie ciśnienie wewnątrzgałkowe.
  • Palpacja drugiego oka, w celu porównania stron.

Diagnostyka specjalistyczna

• Tonometria aplanacyjna
  • pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego.
• Badanie przedniego odcinka oka w lampie szczelinowej
  • mieszane/nadtwardówkowe przekrwienie z przewagą okolicy rąbkowej
  • obrzęk rogówki
  • płaska lub uniesiona komora przednia
  • zazwyczaj średnio szeroka, nieokrągła i niereagująca na światło źrenica.
• Gonioskopowa ocena kąta przesączania (otwarty vs. zamknięty).
• Badanie obrazowe przedniego odcinka oka za pomocą tomografii optycznej (AS OCT).⁴
• Badanie pola widzenia programem komputerowym dostosowanym do badania jaskry.⁴
• Ocena traczy nerwu wzrokowego (badanie dna oka).⁴

Wskazania do skierowania do hospitalizacji

• W przypadku podejrzenia (ostrego lub podostrego pierwotnego zamknięcia kąta przesączania) natychmiastowe skierowanie do kliniki okulistycznej.

Leczenie

Cele leczenia

• Normalizacja ciśnienia wewnątrzgałkowego.
• Odblokowanie kąta przesączania.
• Zapobieganie nieodwracalnym uszkodzeniom nerwu wzrokowego/komórek siatkówki.
• Profilaktyka nawrotu choroby.

Ogólne informacje o leczeniu

• Podstawą leczenia ostrego zamknięcia kąta przesączania jest jak najszybsze obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego za pomocą leków, a następnie mechaniczne otwarcie zamkniętego kąta przesączania.
• Uwaga: należy unikać obniżania ciśnienia tętniczego, ponieważ spowoduje ono również zmniejszenie dopływu krwi do nerwu wzrokowego.

Farmakoterapia

Krople do oczu

• Wdrożenie leczenia po pomiarze ciśnienia wewnątrzgałkowego i badaniu okulistycznym np. z zastosowaniem beta–blokera i selektywnego alfa–sympatykomimetyku
  • timolol 0,1%
    • dawkowanie: 1 kropla do worka spojówkowego po stronie dotkniętej chorobą  
  • brimonidyna 0,2%
    • dawkowanie: 1 kropla do worka spojówkowego po stronie dotkniętej chorobą.
• Po około 1 godzinie od rozpoczęcia leczenia ponownie zmierzyć ciśnienie wewnątrzgałkowe, a następnie kontrolować je co godzinę aż do uzyskania normalizacji.
• Dalsze leczenie polega zwykle na stosowaniu pilokarpiny 1% w postaci kropli do oczu w krótkich odstępach czasu (co 10 minut).

Leczenie dożylne

• Dożylne podanie 500 mg acetazolamidu wskazane przy początkowym ciśnieniu wewnątrzgałkowym >40 mmHg.
  • Jeśli podanie dożylne nie jest możliwe, należy podawać doustnie.
  • Lek podawany jest w warunkach szpitalnych, ponieważ konieczne jest regularne pobieranie próbek krwi w celu kontroli poziomu elektrolitów (zwłaszcza potas i wodorowęglan sodu mogą znacznie obniżać się podczas leczenia) oraz parametrów czynności nerek (kreatynina i eGFR).
• Mannitol  
  • Lek kolejnego rzutu stosowany w przypadku niewystarczającej redukcji ciśnienia wewnątrzgałkowego po zastosowaniu wyżej opisanego leczenia farmakologicznego.
  • Podawany dożylnie (dawka całkowita 1–2 g/kg m.c.).
  • Należy podawać w powolnym wlewie – najlepiej w 2 dawkach – każda w ciągu 30–45 minut.

Dalsze postępowanie

• W zależności od objawów leczenie przeciwbólowe i przeciwwymiotne
  • np. metoklopramid 10 mg doustnie jako środek przeciwwymiotny (minimalny odstęp między dawkami: 6 godzin, maksymalna dawka dobowa: 30 mg)
  • np. metamizol 1 g dożylnie jako środek przeciwbólowy
    • Uwaga: Powolne podawanie w celu uniknięcia niedociśnienia!

Leczenie chirurgiczne

• Chirurgiczna irydektomia i irydotomia laserowa stanowią dwie opcje leczenia z wyboru w celu usunięcia blokady poprzez utworzenie otworu w tęczówce umożliwiającego obieg cieczy wodnistej.
  • Laserowa irydotomia jest zwykle postępowaniem z wyboru; chirurgiczna irydektomia jest stosowana w stanach nagłych w przypadku braku odpowiedzi na leki.
  • Jeśli w oku dotkniętym chorobą występuje ostre zamknięcie wąskiego kąta przesączania, istnieje zwiększone ryzyko (40–60%) wystąpienia w ciągu najbliższych 5–10 lat ostrego zamknięcia kąta przesączania w drugim oku. Dlatego profilaktyczna irydotomia jest zalecana również w obrębie drugiego oka.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Zazwyczaj nagły początek z ostrym, silnym bólem oka i zaburzeniami widzenia.
• Przy braku obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego dochodzi do szybkiego, nieodwracalnego uszkodzenia nerwu wzrokowego i komórek siatkówki z ryzykiem trwałej ślepoty.

Powikłania

• Utrata ostrości widzenia aż po ślepotę.

Rokowanie

• W 1 badaniu klinicznym przy obserwacji średnioterminowej 27±14 miesięcy po ostrym zamknięciu kąta przesączania:⁵
  • U 10% pacjentów utrzymywała się zmniejszona ostrość widzenia.
  • U 6% pacjentów całkowita ślepota w oku dotkniętym chorobą.
• W około połowie przypadków dochodzi do ostrego zamknięcia kąta przesączania w drugim oku w ciągu kolejnych 5–10 lat, o ile nie zastosuje się leczenia profilaktycznego.

Dalsze postępowanie

• Nadzór prowadzony przez okulistę
  • Regularne kontrole z pomiarem ciśnienia wewnątrzgałkowego, badaniem pola widzenia i oceną warstwy włókien nerwowych siatkówki.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Gdy pacjenci poddawani są diagnostycznemu rozszerzeniu źrenic w ramach badania okulistycznego lub otrzymują leki parasympatykolityczne, należy szczegółowo wyjaśnić im objawy ostrego zamknięcia kąta przesączania i zalecić zgłoszenie się na SOR w razie ich wystąpienia.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Jaskra ostra.