Definicja: Nagły wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego u pacjentów z wąskim kątem przesączania. Stan ostry, który w ciągu kilku dni może doprowadzić do ślepoty.
Epidemiologia: Zapadalność w Europie 2,2–4,1 przypadków na 100 000 osób rocznie. Często u starszych, dalekowzrocznych pacjentów.
Objawy: Ostry jednostronny ból głowy lub oka, z zaczerwienieniem oka i mdłościami, niekiedy wymioty.
Obraz kliniczny: Bardzo twarda gałka oczna i zaczerwienione oko, źrenica szeroka i pionowo owalna. Pacjent często odczuwa silny ból oka. Zazwyczaj starsi pacjenci z rozpoznaną dalekowzrocznością.
Jaskra z zamkniętym kątem przesączania dominuje w Azji.
Etiologia i patogeneza
Nadmierny wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego spowodowany jest zamknięciem kąta przesączania, czyli zablokowaniem swobodnego dostępu cieczy wodnistej do siateczki beleczkowej zlokalizowanej w kącie tęczówkowo–rogówkowym. Siateczka beleczkowa odpowiada za odpływ cieczy wodnistej do układu żylnego przez obwodową część tęczówki.
Do zamknięcia kąta przesączania mogą prowadzić różne mechanizmy, najczęstszym z nich jest blok źreniczy.
Przy nieproporcjonalnie dużej soczewce (np. u osób z małą gałką oczną, w nadwzroczności, w zaćmie, częściej u kobiet), w miarę zbliżania przedniej powierzchni soczewki do tylnej centralnej powierzchni tęczówki, wzrasta opór dla odpływu cieczy wodnistej z komory tylnej do komory przedniej przez otwór źreniczy.
W ten sposób powstaje gradient ciśnień, który prowadzi do uwypuklenia obwodowej części tęczówki i w konsekwencji do zwężenia kąta tęczówkowo–rogówkowego oraz zablokowania odpływu cieczy wodnistej przez siateczkę beleczkową.
Czynniki predysponujące
Pochodzenie azjatyckie.
Anatomicznie płaska komora przednia.
Skrócona długość gałki ocznej w nadwzroczności (dalekowzroczności).
Zwiększanie grubości soczewki (fizjologiczny proces postępujący z wiekiem, dodatkowo nasilający się w zaćmie).1
Zaawansowany wiek.
Płeć żeńska.
Leki o działaniu parasympatykolitycznym/sympatykomimetycznym, np.:
wziewne leki rozszerzające oskrzela (bromek ipratropium i salbutamol).
ICD–10
H40.2 Jaskra pierwotna z wąskim kątem przesączenia.
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Charakterystyczny wywiad z nagłym silnym jednostronnym bólem oka, często z towarzyszącym pogorszeniem widzenia.
Typowa grupa pacjentów: osoby starsze, dalekowzroczne, które nie przebyły dotąd operacji zaćmy.
Naturalna soczewka staje się z wiekiem coraz grubsza, przez co niekiedy zamyka kąt przesączania.
W badaniu palpacyjnym: jedna gałka oczna znacznie twardsza od drugiej („twarda jak kamień”). Oko często zaczerwienione, źrenica poszerzona i pionowo owalna.1
Objawy wiodące: ostry jednostronny ból głowy lub oka z zaczerwienieniem oka i mdłościami, czasem prowadzi do wymiotów.
Często znaczne pogorszenie widzenia, możliwy efekt halo (widzenie tęczowej poświaty wokół źródeł światła)1 w dotkniętym oku z powodu obrzęku rogówki.
Uwaga: możliwe błędne rozpoznanie choroby internistycznej lub neurologicznej, jeśli na pierwszym planie są niespecyficzne objawy, takie jak ból głowy, sztywność źrenic lub nudności.
Należy zapytać o występowanie czynników ryzyka.
Zapytać o możliwe przyczyny/czynniki wywołujące
niedawne operacje oka (w tym laser)
wcześniejsze choroby oczu, zwłaszcza choroby siatkówki
pełny wywiad dotyczący leków stosowanych miejscowo i doustnie.
Badanie fizykalne
Metoda z wyboru w diagnostyce: badanie palpacyjne gałki ocznej.
Etapy wykonania badania palpacyjnego gałki ocznej w celu oceny ciśnienia wewnątrzgałkowego:
Pacjent patrzy w dół przy otwartych oczach.
Oprzeć obie dłonie na czole i skroni pacjenta.
Umieścić opuszki obu palców wskazujących na górnej powiece jednego oka pacjenta.
Palpacja przez naprzemienny delikatny nacisk jednej i drugiej opuszki.
Łatwo poddająca się uciskowi gałka oczna z wyczuwalną fluktuacją płynu – prawidłowe ciśnienie wewnątrzgałkowe.
Słabo poddająca się uciskowi („twarda jak kamień”) gałka oczna bez fluktuacji – wysokie ciśnienie wewnątrzgałkowe.
Palpacja drugiego oka, w celu porównania stron.
Diagnostyka specjalistyczna
Tonometria aplanacyjna
pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego.
Badanie przedniego odcinka oka w lampie szczelinowej
mieszane/nadtwardówkowe przekrwienie z przewagą okolicy rąbkowej
obrzęk rogówki
płaska lub uniesiona komora przednia
zazwyczaj średnio szeroka, nieokrągła i niereagująca na światło źrenica.
Gonioskopowa ocena kąta przesączania (otwarty vs. zamknięty).
Badanie obrazowe przedniego odcinka oka za pomocą tomografii optycznej (AS OCT).4
Badanie pola widzenia programem komputerowym dostosowanym do badania jaskry.4
Podstawą leczenia ostrego zamknięcia kąta przesączania jest jak najszybsze obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego za pomocą leków, a następnie mechaniczne otwarcie zamkniętego kąta przesączania.
Uwaga: należy unikać obniżania ciśnienia tętniczego, ponieważ spowoduje ono również zmniejszenie dopływu krwi do nerwu wzrokowego.
Farmakoterapia
Krople do oczu
Wdrożenie leczenia po pomiarze ciśnienia wewnątrzgałkowego i badaniu okulistycznym np. z zastosowaniem beta–blokera i selektywnego alfa-–sympatykomimetyku
dawkowanie: 1 kropla do worka spojówkowego po stronie dotkniętej chorobą.
Po około 1 godzinie od rozpoczęcia leczenia ponownie zmierzyć ciśnienie wewnątrzgałkowe, a następnie kontrolować je co godzinę aż do uzyskania normalizacji.
Dalsze leczenie polega zwykle na stosowaniu pilokarpiny 1% w postaci kropli do oczu w krótkich odstępach czasu (co 10 minut).
Jeśli podanie dożylne nie jest możliwe, należy podawać doustnie.
Lek podawany jest w warunkach szpitalnych, ponieważ konieczne jest regularne pobieranie próbek krwi w celu kontroli poziomu elektrolitów (zwłaszcza potas i wodorowęglan sodu mogą znacznie obniżać się podczas leczenia) oraz parametrów czynności nerek (kreatynina i eGFR).
Lek kolejnego rzutu stosowany w przypadku niewystarczającej redukcji ciśnienia wewnątrzgałkowego po zastosowaniu wyżej opisanego leczenia farmakologicznego.
Należy podawać w powolnym wlewie – najlepiej w 2 dawkach – każda w ciągu 30–45 minut.
Dalsze postępowanie
W zależności od objawów leczenie przeciwbólowe i przeciwwymiotne
np. metoklopramid 10 mg doustnie jako środek przeciwwymiotny (minimalny odstęp między dawkami: 6 godzin, maksymalna dawka dobowa: 30 mg)
np. metamizol 1 g dożylnie jako środek przeciwbólowy
Uwaga: Powolne podawanie w celu uniknięcia niedociśnienia!
Leczenie chirurgiczne
Chirurgiczna irydektomia i irydotomia laserowa stanowią dwie opcje leczenia z wyboru w celu usunięcia blokady poprzez utworzenie otworu w tęczówce umożliwiającego obieg cieczy wodnistej.
Laserowa irydotomia jest zwykle postępowaniem z wyboru; chirurgiczna irydektomia jest stosowana w stanach nagłych w przypadku braku odpowiedzi na leki.
Jeśli w oku dotkniętym chorobą występuje ostre zamknięcie wąskiego kąta przesączania, istnieje zwiększone ryzyko (40–60%) wystąpienia w ciągu najbliższych 5–10 lat ostrego zamknięcia kąta przesączania w drugim oku. Dlatego profilaktyczna irydotomia jest zalecana również w obrębie drugiego oka.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Zazwyczaj nagły początek z ostrym, silnym bólem oka i zaburzeniami widzenia.
Przy braku obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego dochodzi do szybkiego, nieodwracalnego uszkodzenia nerwu wzrokowego i komórek siatkówki z ryzykiem trwałej ślepoty.
Powikłania
Utrata ostrości widzenia aż po ślepotę.
Rokowanie
W 1 badaniu klinicznym przy obserwacji średnioterminowej 27±14 miesięcy po ostrym zamknięciu kąta przesączania:5
U 10% pacjentów utrzymywała się zmniejszona ostrość widzenia.
U 6% pacjentów całkowita ślepota w oku dotkniętym chorobą.
W około połowie przypadków dochodzi do ostrego zamknięcia kąta przesączania w drugim oku w ciągu kolejnych 5–10 lat, o ile nie zastosuje się leczenia profilaktycznego.
Dalsze postępowanie
Nadzór prowadzony przez okulistę
Regularne kontrole z pomiarem ciśnienia wewnątrzgałkowego, badaniem pola widzenia i oceną warstwy włókien nerwowych siatkówki.
Informacje dla pacjentów
Edukacja pacjenta
Gdy pacjenci poddawani są diagnostycznemu rozszerzeniu źrenic w ramach badania okulistycznego lub otrzymują leki parasympatykolityczne, należy szczegółowo wyjaśnić im objawy ostrego zamknięcia kąta przesączania i zalecić zgłoszenie się na SOR w razie ich wystąpienia.
Andreatta W., Elaroud I., Nightingale P., et al. Long-term outcomes after acute primary angle closure in a White Caucasian population, BMC Ophthalmol 2015, 15: 108, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Opracowanie
Magdalena Karpiuk (recenzent)
Sławomir Chlabicz (redaktor)
Lino Witte (recenzent/redaktor)
trangvinkelglaukom; Glaukom, akutt
Wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego; Wąski kąt przesączania; Jaskra; Jaskra pierwotnie zamkniętego kąta; Jaskra z wąskim kątem przesączania; Jaskra z zamkniętym kątem przesączania; Zablokowanie odpływu cieczy wodnistej; Ślepota; Atak jaskry; Ostre zamknięcie kąta przesączania
Jaskra, ostre pierwotne zamknięcie kąta
BBB MK 21.03.2022 revidiert, umgeschrieben und gekürzt.
Rev. 11.03.2016: Basert på Kvalitetshåndboken i Øye. Revision at 23.05.2013 09:10:43:
Revidert i henhold til Medibas, Lægehåndbogen, Legemiddelhåndboken og BMJ Best Practice. Kun tillegg om alfa2-agonist. chck go 8.8.
MK 01.12.2017, sprachlich überarbeitet, an D angepasst, derzeit keine LL
Definicja: Nagły wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego u pacjentów z wąskim kątem przesączania. Stan ostry, który w ciągu kilku dni może doprowadzić do ślepoty. Epidemiologia: Zapadalność w Europie 2,2–4,1 przypadków na 100 000 osób rocznie. Często u starszych, dalekowzrocznych pacjentów.