Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Częsta, przewlekła, nawrotowa choroba zapalna skóry, głównie twarzy, która najczęściej występuje u osób dorosłych.
• Charakterystyczny jest nawracający przebieg o różnym stopniu nasilenia:
  • nawracające epizody rumienia (flushing), zwłaszcza w środkowej części twarzy, symetryczne zaczerwienienie policzków, obrzęk skóry, zmiany zapalne w postaci grudek i krost oraz teleangiektazje na twarzy.
• Synonimy: acne rosacea:
  • dawniej: trądzik rumieniowaty.

Częstość występowania

• Chorobowość na poziomie 2% populacji.¹
• Wiek i płeć:
  • najczęściej między 30. a 60. rokiem życia, 80% chorych ma powyżej 30 lat w momencie pojawienia się pierwszych objawów²
  • niejednoznaczne dane dotyczące płci; choroba występuje zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn.
• Postać oczna:
  • występuje u 50% (3–72% w zależności od badania) pacjentów.

Etiologia i patogeneza

• Patogeneza wieloczynnikowa, nie do końca wyjaśniona.
• Prawdopodobnie choroba występuje u osób z predyspozycją genetyczną, u których czynniki wyzwalające prowadzą do nadmiernej aktywacji układu odpornościowego ze zwiększoną aktywnością zapalną skóry.
• Potencjalne czynniki wyzwalające to między innymi:
  • promieniowanie UV
  • stres emocjonalny
  • wysoka temperatura, gorąca para, gorąca kąpiel
  • silne mrozy
  • pikantne potrawy
  • sport/ćwiczenia
  • alkohol
  • kosmetyki
  • mikroorganizmy, takie jak nużeniec (Desmodex folliculorum) lub bakteria Helicobacter pylori.
  • Zespół rozrostu bakteryjnego jelita cienkiego (Small Intestinal Bacterial Overgrowth – SIBO).
    • Leczenie rifaksyminą zwykle korzystnie wpływa na towarzyszący trądzik różowaty.

Czynniki predysponujące

• Jasna karnacja.
• Czynniki genetyczne.
• Nadreaktywność naczyń krwionośnych.
• Zaburzenia układu odpornościowego.
• Dieta, m.in. produkty bogate w histaminę, kapsaicynę.^3-4

ICD-10

• L71 Trądzik różowaty.
  • L71.1 Odmiana przerostowa trądzika różowatego [rhinophyma].
  • L71.8 Inny trądzik różowaty.
  • L71.9 Nieokreślony trądzik różowaty.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Trądzik różowaty rozpoznaje się na podstawie dwóch, mogących występować niezależnie objawów:
  • rumień utrwalony zlokalizowany w środkowej części twarzy i nasilających się pod wpływem czynników wyzwalających (trigger factors)
  • zmian przerostowych
• W przypadku ich braku, o rozpoznaniu decyduje obecność co najmniej dwóch kryteriów większych^5-6: 
  • przemijający rumień (flushing) środkowej części twarzy 
  • grudki i krosty
  • teleangiektazje
  • manifestacje oczne
• Pomocne w określeniu nasielenia są kryteria mniejsze:
  • pieczenie/palenie
  • kłucie
  • uczucie suchości skóry
    • obrzęk.

Diagnostyka różnicowa

• Trądzik młodzieńczy:
  • w młodszych grupach wiekowych 
  • zaskórniki, brak teleangiektazji i mniej wyraźny rumień.
• Nadciśnienie tętnicze (czerwienienie).
• Zapalenie okołoustne:
  
  • zwykle po stosowaniu kosmetyków (wywiad!)
  • małe krosty, ewentualnie pęcherzyki wokół ust.
• Łojotokowe zapalenie skóry:
  • łuszczące się podrażnienia skóry środkowej części twarzy, zwykle w środkowej części brwi, bez krost i teleangiektazji.
• Skutki uboczne stosowania glikokortykosteroidów (trądzik posterydowy).
• Toczeń rumieniowaty układowy:
  • typowy rumień o kształcie motyla.
• Sarkoidoza:
  • sarkoid odmrozinowy: niebieskawe zabarwienie skóry na policzkach i nosie w przypadku dużej guzkowej postaci sarkoidozy.
• Zespół rakowiaka, wywołany np. przez nowotwory neuroendokrynne.
• Mastocytoza.
• Alergiczny wyprysk kontaktowy.
• Zapalenie skórno-mięśniowe:
  • siny rumień na twarzy
  • grudki Gottrona na palcach.

Wywiad 

• Początek występowania objawów:
  • czynniki wyzwalające?
• Wywiad rodzinny.
• Wywiad dotyczący przyjmowania leków:
  • Czy wprowadzano ostatnio nowe leki?
  • Czy były one stosowane miejscowo na twarzy?
• Poszukiwanie charakterystycznych objawów (między innymi kryteriów mniejszych):
  • pieczenie
  • kłucie
  • uczucie suchości skóry
  • objawy oczne
    • nawracająca gradówka
    • suchość oczu (uczucie ciała obcego, pieczenie)?

Badanie fizykalne

 

 

• W zdecydowanej większości przypadków lokalizacja dotyczy skóry centralnej części twarzy, bardzo często nosa i policzków, a także podbródka i czoła.
  • Rzadziej zajęte są sąsiednie okolice (szyja, dekolt i skóra głowy).

Podtypy

• Początek/etap wstępny – rumień napadowy:
  • zaczerwienienie oraz uczucie ciepła na skórze w zależności od czynników wyzwalających.
• Podtyp rumieniowy trądziku różowatego z teleangiektazjami:
  • utrwalony rumień i teleangiektazje
  • subiektywne objawy, takie jak pieczenie, kłucie, napięcie, suchość i świąd.
    

    Postać grudkowo-krostkowa trądziku różowatego
• Podtyp grudkowo-krostkowy trądziku różowatego:
  • Towarzysząca wysypka skórna z małymi grudkami i krostami, które są pojedyncze lub rozsiane.
  • różnicowanie z trądzikiem: brak zaskórników
  • zmienny obrzęk limfatyczny.
• Podtyp trądziku różowatego z dominacją zmian przerostowych:
  • przerost tkanki łącznej skóry i gruczołów łojowych
  • najczęściej występuje na nosie, podbródku i łukach brwiowych
    

    Trądzik różowaty z dominacją zmian przerostowych z guzowatością nosa (rhinophyma)
  • dotyczy prawie wyłącznie mężczyzn.

Postaci szczególne

• Postać oczna trądziku różowatego:
  • występuje u 50% pacjentów.
  • zwykle obustronnie
  • niezależnie od nasilenia choroby skóry
  • klinicznie wiodąca dysfunkcja gruczołów Meiboma z zaburzeniami filmu łzowego i wtórnymi zmianami zapalnymi na powierzchni oka (zapalenie brzegów powiek i spojówek).
• Trądzik różowaty skupiony:
  • duże guzki zapalne, blaszki z naciekiem i stwardnieniem.
• Trądzik różowaty piorunujący:
  • postać z maksymalnym nasileniem objawów, występująca wyłącznie u młodych kobiet, często w trakcie i po ciąży
    

    Postać oczna trądziku różowatego
  • łojotok, duże, uniesione, skupione, czasem wędrujące guzki i liczne krosty
  • stan ogólny pacjenta zwykle jest dobry.
• Ziarniniakowy trądzik różowaty:
  • rozsiane brązowo-czerwonawe grudki i guzki, które występują głównie na górnych i dolnych powiekach, w okolicy kości policzkowych i w okolicy ust.
• Trądzik różowaty wywołany przez leki:
  • w przypadku długotrwałego miejscowego lub ogólnoustrojowego stosowania glikokortykosteroidów: połączenie grudkowo-krostkowego trądziku różowatego i niepożądanych działań leku (rumień miejscowy, zanik skóry, teleangiektazje):
    • zaleca się odstawienie glikokortykosteroidów
  • po podaniu inhibitorów receptora naskórkowego czynnika wzrostu (pacjenci onkologiczni): obraz kliniczny podobny do trądziku różowatego z osutką krostkową na częściach ciała, na których występują liczne gruczoły łojowe:
    • nie zaleca się przerywania podawania leku, ponieważ objawy skórne świadczą o skuteczności leku.
• Trądzik różowaty wywołany przez bakterie Gram-ujemne:
  • spowodowany selekcją bakterii Gram-ujemnych po długotrwałym (miesiące) leczeniu trądziku różowatego antybiotykami z grupy tetracyklin
  • monomorficzne żółtawe wykwity krostkowe o podłożu rumieniowym.
• Choroba Morbihana:
  • lity, twardy obrzęk w obrębie czoła, policzków i nosa, często
    przewlekły, spowodowany zwiększonym zajęciem naczyń limfatycznych i zwłóknieniem wywołanym przez komórki tuczne
  • chorują głównie mężczyźni.
• Trądzik różowaty w wieku dziecięcym:
  • wygląd nie różni się istotnie od trądziku różowatego u dorosłych z teleangiektazjami i grudkami.
• Trądzik różowaty okolic pozatwarzowych (zespół czerwonej skóry głowy, zespół czerwonej moszny):
  • rumień z grudkami i krostami pęcherzykowymi oraz piekący ból.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Zazwyczaj dalsze badania nie są konieczne.

Diagnostyka specjalistyczna

• Postać oczna trądziku różowatego:
  • badanie brzegów powiek w lampie szczelinowej uwidacznia m.in teleangiektazje, powiększone gruczoły Meiboma i nadmierną wydzielinę łojotokową.
• Diagnostyka na podstawie biopsji:
  • różnicowanie z innymi dermatozami lub wykluczenie nowotworu skóry.

Wskazania do wystawienia skierowania do specjalisty

• Skierowanie do dermatologa w przypadku:
  • ciężkich postaci (m.in. guzowatości nosa)
  • niewystarczającej odpowiedzi na leczenie.
• Skierowanie do okulisty w przypadku:
  • postaci ocznej trądziku różowatego.

Leczenie

Cele leczenia

• Gojenie istniejących zmian skórnych.
• Zapobieganie powstawaniu nowych zmian skórnych.
• Cel długotrwały: całkowita eliminacja objawów.

Ogólne informacje o leczeniu

• Należy unikać czynników wywołujących.
• W zależności od stopnia nasilenia zaleca się leczenie miejscowe lub ogólnoustrojowe
  • Antybiotykoterapia jest bardzo skuteczna w zwalczaniu grudek i krost jako oznak stanu zapalnego, ale ma niewielki wpływ na rumień i teleangiektazje.
• W przypadku gruczołowo-hiperplastycznego trądziku różowatego może być konieczny zabieg chirurgiczny.

Zalecenia dla pacjentów

• Pacjenci powinni unikać czynników nasilających objawy, takich jak m.in.:
  • gorące potrawy i napoje, pikantne potrawy, alkohol
    • wszystkie prowadzą do rozszerzenia naczyń:
  • stres
  • promieniowanie UV.
    • Należy unikać bezpośredniej ekspozycji na promieniowanie UV (słońce, solarium) nosić kapelusz i okulary przeciwsłoneczne.
    • Codzienne stosować produkty z filtrem przeciwsłonecznym o szerokim spektrum działania, które chronią zarówno przed promieniowaniem UVA, jak i UVB:
  • duże wahania temperatury
  • leki rozszerzające naczynia krwionośne
  • produkty wywołujące miejscowe podrażnienia (kosmetyki, produkty higieniczne).
• Jeśli stosowane są miejscowe glikokortykosteroidy, należy je odstawić lub ograniczyć:
  • należy zapewnić staranną opiekę nad pacjentem ze względu na spodziewane masywne zaostrzenie po odstawieniu steroidów.
• Czyszczenie i pielęgnacja skóry:
  • delikatnie oczyszczać skórę, tj. letnią wodą i środkami z pH neutralnym dla skóry; osuszać wacikami
  • należy unikać czynników drażniących, takich jak energiczne pocieranie, toniki i chemiczne środki złuszczające, substancje pobudzające krążenie czy ściągające.
• Zabiegi kosmetyczne:
  • wielu pacjentów stosuje kosmetyki koloryzujące w celu zakrycia rumienia i zmian zapalnych
  • należy wybierać produkty przeznaczone specjalnie dla skóry z trądzikiem różowatym, najkorzystniej z zawartością filtrów przeciwsłonecznymi.
• Przy lokalizacji ocznej, w celu łagodzenia objawów i ochrony narządu wzroku zaleca się stosowanie fizjologicznych kropli nawilżających i stosowanie okularów z filtrami UVA iUVB.

Psychodermatologia

• Wywiad i diagnostyka:
  • u pacjentów z chorobami skóry często obserwuje się nasilenie lęku i depresji, będące konsekwencją zmian skórnych
  • oszpecenie jest częstym problemem pacjentów i wymaga wsparcia psychoterapeutycznego.
• Psychoterapia:
  • dostępne są indywidualne badania przypadków wdrożenia terapii behawioralnej w przypadku stygmatyzacji, jednak skuteczność procedur psychodynamicznych i relaksacyjnych nie została udowodniona.
• Leki psychotropowe:
  • brak badań potwierdzających skuteczność
  • skuteczne leczenie w przypadku współistniejących zaburzeń psychogennych (zaburzenia lękowe, depresja).

Farmakoterapia

Ogólne informacje o leczeniu miejscowym

• Zaleca się indywidualny dobór substancji czynnej, stężenia i bazy według cech fenotypowych trądziku różowatego, stopnia zaawansowania i typu skóry pacjenta.
• W przypadku trądziku różowatego w postaciach opornych na leczenie i ciężkich grudkowo-krostkowych, zaleca się łączenie terapii miejscowej z leczeniem ogólnoustrojowym.

Leczenie miejscowe

Leki zwężające naczynia krwionośne (szczególnie w postaci rumieniowej trądziku różowatego)

• Do leczenia wyłącznie objawowego trądziku różowatego z uporczywym rumieniem centralnej części twarzy (rosacea erythematosa) jest zalecane miejscowe stosowanie brimonidyny zwężającej naczynia krwionośne (żel 0,33%) oraz oksymetazoliny (żel 1%) (postaci miejscowe obu substancji zatwierdzone przez EMA, jednak niedostępne w Polsce): 
  • stosować raz na dobę rano, nakładając równomiernie maksymalnie 1 g żelu na twarz.

Miejscowe antybiotyki

• Erytromycyna:
  • 2% maść 2 x na dobę (można stosować na zmianę z 2% płynem), nakładać cienką warstwę na chorobowo zmienioną skórę.
• Klindamycyna:
  • 1% żel 2 x na dobę, nakładać cienką warstwę na chorobowo zmienioną skórę.

Chemioterapeutyki

• Metronidazol jest zalecany do miejscowego leczenia trądziku różowatego:
  • 0,75% metronidazol krem/żel/emulsja 1–2 razy na dobę. 
• Kwas azelainowy jest zalecany do miejscowego leczenia trądziku różowatego:
  • 15% żel lub 20% krem 2 razy na dobę.
  • poprawa po ok. 12-15 tygodniach leczenia

Leki przeciwpasożytnicze (zwłaszcza w postaci grudkowo-krostkowej trądziku różowatego)

• Iwermektyna jest zalecana do miejscowego leczenia trądziku różowatego:
  • 1% krem 1 x na dobę.
  • obecność substancji dodatkowych w preparacie (m.in alkohol cetylowy, stearylowy) może powodować wystąpienie podrażnienia oraz reakcji skórnych o charakterze alergicznym.
  • efekt obserwowany po ok. 16 tygodniach leczenia

Leczenie podtrzymujące

• Poprawę stanu skóry uzyskaną dzięki intensywnemu leczeniu ogólnoustrojowemu lub miejscowo/ogólnoustrojowemu leczeniu skojarzonemu, można utrzymać przez dłuższy czas za pomocą miejscowego leczenia podtrzymującego:
  
  • stosowanie powyższych produktów leczniczych przez okres powyżej 6–12 miesięcy.

Leczenie ogólnoustrojowe

• Leczenie ogólnoustrojowe należy stosować w szczególności w ciężkich i opornych na leczenie łagodniejszych postaciach trądziku różowatego.
• Antybiotyki:
  • głównie doksycyklina w małej dawce 40 mg 1 x na dobę
  • izotretynoina w małych dawkach (0,1–0,3 mg/kg m.c.)
  • inne: chlorowodorek tetracykliny, oksytetracyklina, azytromycyna.

Leczenie skojarzone

• W przypadku ciężkich i opornych na leczenie łagodniejszych postaci trądziku różowatego zaleca się skojarzenie małej dawki doksycykliny z miejscowo stosowaną iwermektyną.
• W przypadku ciężkich i opornych na leczenie łagodniejszych postaci trądziku różowatego można zalecić połączenie małej dawki doksycykliny z miejscowo stosowanym metronidazolem.
• W przypadku ciężkich i opornych na leczenie łagodniejszych postaci trądziku różowatego można zalecić połączenie małej dawki doksycykliny z miejscowo stosowanym kwasem azelainowym.

Inne metody leczenia w szczególnych przypadkach

Rhinophyma

• Leczenie laserem ablacyjnym.
• Korekta chirurgiczna: wycięcie skóry pełnej grubości z rekonstrukcją płatową lub przeszczepem skóry
• Kriochirurgia.

Oporne na leczenie teleangiektazje i rumień

• Laseroterapia (Nd:YAG, CO₂) lub leczenie intensywnym pulsującym źródłem światła (IPL).

Postać oczna trądziku różowatego

• Higiena brzegów powiek, którą można wspomóc poprzez ogrzanie brzegów powiek w celu upłynnienia wydzieliny z gruczołów Meiboma.
• Stosowanie substytutów łez zawierających lipidy.
• Opcje leczenia miejscowego:
  • krople do oczu zawierające cyklosporynę, azytromycynę, iwermektynę lub metronidazol.
• Opcje leczenia ogólnoustrojowego:
  • doksycyklina, azytromycyna (lub inne makrolidy), iwermektyna 
  • kwasy omega-3 (rozbieżne wyniki badań dotyczące korzystnego wpływu).

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Przebieg jest przewlekły, nawracający lub postępujący przez lata lub dziesięciolecia.
• Jako przewlekła zapalna dermatoza twarzy, trądzik różowaty ma tendencję do nawrotów po przerwaniu leczenia.
• Wyjątkiem jest trądzik różowaty piorunujący w czasie ciąży, który na ogół nie nawraca.

Powikłania

• Postać oczna trądziku różowatego:
  
  • jeśli zapalenie spojówki nie jest leczone, istnieje ryzyko owrzodzenia rogówki i (rzadko) perforacji rogówki.
• Guzowatość nosa:
  • rozrost tkanki łącznej i gruczołów łojowych nosa może być szpecący i bardzo uciążliwy dla pacjenta.
• U niektórych pacjentów stan ten może prowadzić do niskiej samooceny, depresji i stanów lękowych.⁷
• Niektóre badania wskazują, że kobiety z trądzikiem różowatym mają zwiększone ryzyko rozwoju raka tarczycy (HR 1,59) i raka płuca (HR 1,5).⁸
• Pacjenci z trądzikiem różowatym mogą mieć zwiększone ryzyko nadciśnienia tętniczego i dyslipidemii, bez zwiększonego ryzyka udaru lub choroby niedokrwiennej serca:⁹
  • zaleca się badanie przesiewowe w kierunku czynników ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów z trądzikiem różowatym.
• Zwiększone występowanie migreny jako choroby współistniejącej.¹⁰

Rokowanie

• Rokowanie jest bardzo zróżnicowane i zależy od stopnia nasilenia.
• Leczenie skojarzone preparatami miejscowymi i ogólnoustrojowymi ma na celu całkowitą eliminację objawów skórnych, nawet w przypadku ciężkich postaci.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjenta

• Trądzik różowaty.

Ilustracje