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Allgemeine Informationen

Definition

• Entzündung der Konjunktiva (Bindehaut) an der Innenseite der Augenlider und auf der Oberfläche des Augapfels durch einen infektiösen Erreger¹
• Bei zusätzlicher Beteiligung der Hornhaut spricht man von Keratokonjunktivitis.

Häufigkeit

• Virale Augeninfektionen sind die häufigste Form der Konjunktivitis.
• Virale Konjunktividen sind im Sommer häufiger, bakterielle im Winter.¹

Ätiologie und Pathogenese

• Die Entzündung der Bindehaut zeigt sich durch Gefäßerweiterung (konjunktivale Injektion), zellulärer Infiltration und wässrigem, schleimigem oder eitrigem Exsudat (verklebte Augenlider).
• Eine Konjunktivitis hat häufig infektiöse Ursachen.
• Davon abzugrenzen sind nichtinfektiöse Konjunktividen wie die allergische Konjunktivitis, toxische Reaktionen sowie Begleiterscheinungen bei ophthalmologischen oder systemischen Erkrankungen.
• Meist erfolgt die Ansteckung durch direkten Kontakt (Schmierinfektion).²

Viruskonjunktivitis

• Adenovirus-Infektionen sind sehr ansteckend und können kleinere Epidemien auslösen.
  • Beginnt meist einseitig, nach wenigen Tagen ist oft auch das zweite Auge betroffen.
  • Betroffene Patient*innen leiden für ca. 1–3 Wochen unter starkem Fremdkörpergefühl, Schmerzen, Visusminderung und häufig auch einem allgemeinen Krankheitsgefühl.
  • Die akute Phase heilt innerhalb von 1–3 Wochen aus. Über diesen Zeitraum hinaus können Nummuli (Hornhauttrübungen) persistieren, die weiterhin durch Lichtstreuung und irreguläre Astigmatismen den Visus einschränken können.³
• Eine durch andere Viren verursachte Konjunktivitis ist meist weniger ansteckend.
• Keratokonjunktivitis durch Herpes simplex kommt in 1–5 % der Fälle vor, ist meist einseitig und mit seröser Sekretion sowie Bläschenbildung und Schmerzsymptomatik.

Bakterielle Konjunktivitis

• Infektion meist durch direkten Kontakt oder durch Tröpfcheninfektion
• Die häufigsten Erreger einer bakteriellen Konjunktivitis sind Staphylokokken-Spezies, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae und Moraxella catarrhalis.
• Bei Kontaktlinsenträger*innen kann es z. B. durch Verunreinigungen der Aufbewahrungsbehälter zu Infektionen mit Akanthamöben oder Pseudomonas aeruginosa kommen, die Resistenzen gegen gängige Antibiotika aufweisen können.
• Auch Neisseria gonorrhoeae können eine bakterielle Konjunktivitis (Ophthalmo-Blennorrhö) verursachen.
• Bricht plötzlich aus, progrediert schnell und kann zu einer kornealen Perforation führen.
• Das Krankheitsbild ist dramatisch, die Therapie muss unverzüglich eingesetzt werden.
• Bei verzögerter Therapie und schwerem Verlauf kann die Infektion zur Erblindung führen.
• Auch Chlamydien sind häufig die Ursache für eine anhaltende Konjunktivitis.⁴
  • Eine Infektion mit Chlamydia trachomatis Serovare A–C führt zu einer chronischen Entzündung, die aufgrund von narbigen Veränderungen zu schweren Augenschäden führen kann.
  • Diese Erkrankung ist in Entwicklungsländern weiterhin ein häufiger Grund für Erblindung.
  • In Industrienationen zeigt sich häufiger eine okuläre Infektion mit den Serovaren D–K.
  • Diese zeigt sich durch eine chronische, meist einseitige Konjunktivitis mit wenig Besserung unter antibiotischer Lokaltherapie.
  • Die Ansteckung erfolgt meist durch Schmierinfektion, eine Ansteckung über ungechlortes Schwimmbadwasser ist aber ebenso möglich.
• Neugeborene
  • Die Ophthalmia neonatorum ist eine Konjunktivitis, die nach einer Spontangeburt mit Passage eines infizierten Geburtskanals bei 30–40 % der Neugeborenen vorkommt. Sie kann durch eine mütterliche Gonokokken- oder Chlamydien-Infektion verursacht werden.
    • Eine akquirierte Chlamydien-Infektion am Auge manifestiert sich meist am 5.–14. Lebenstag. 
    • Die Symptome einer Opthalmoblenorrhoe treten hingegen bereits nach 2–5 Tagen postpartal auf.

Prädisponierende Faktoren

• Kinder im Kindergarten
• Verstopfte Tränenwege
• Ektropium und Entropium
• Ein defekter Tränenfilm und ein beschädigtes Epithel nach einem Trauma oder nach einer z. B. durch Herpes-simplex-Virus verursachten Infektion
• Systemische Immunsuppression
• Zu lange getragene Kontaktlinsen, unzureichende Linsenhygiene, schlecht angepasste Linsen
• Allergische Reaktion
• Fremdkörper
• Mütterliche Gonokokken- oder Chlamydien-Infektion

ICD-10

• A54.3 Gonokokkeninfektion des Auges
• B30.- Viruskonjunktivitis
• H10.0 Mukopurulente Konjunktivitis
• H10.2 Sonstige akute Konjunktivitis
• H10.8 Sonstige Konjunktivitis
• H10.9 Konjunktivitis, nicht näher bezeichnet
• P39.1 Neugeborenenkonjunktivitis

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Eine klinische Unterscheidung zwischen einer bakteriellen oder viralen Konjunktivitis ist meist schwierig.^5-6
• Mukopurolente Sekretion und morgens verklebte Augen deuten eher auf eine bakterielle Ursache, bei epidemischem Auftreten liegt der Verdacht auf eine virale Konjunktivitis nahe.
• Virale Konjunktividen sind meist schmerzhafter.⁷

Differenzialdiagnosen

• Keratitis
• Iridozyklitis
• Allergische Konjunktivitis
• Blepharitis
• Syndrom des trockenen Auges
• Episkleritis/Skleritis
• Dakryozystitis
• Zoster ophthalmicus
• Orbitalphlegmone

Anamnese

• Rote Augen, ein- oder beidseitig
• Verklebte Augenlider
• Fremdkörper- und Druckgefühl
• Schmerzen, Lichtempfindlichkeit
• Zusätzliche Krankheitssymptome wie Fieber, Husten und Schnupfen
• Manchmal Blepharospasmus
• Akut oder chronisch?
• Rezidivierend?
• Allergie?
• Sonstige Augenerkrankungen?
• Kontaktlinsenträger*in?
• Kontakt zu anderen Betroffenen
• Beeinträchtigung des Sehvermögens
• Insbesondere bei chronischem Verlauf sollte an die Möglichkeit einer Chlamydien-Infektion gedacht werden.

Klinische Untersuchung

• Konjunktivale Rötung (Injektion)
• Kleine konjunktivale Blutungen und Schwellungen der Augenlider 
• Tränende Augen, bei bakteriellen Infektionen eher eitriges Sekret
• Sehschärfenbestimmung
• Ektropionieren, z. B. zum Ausschluss eines Fremdkörpers
• Bei Herpes-simplex-Infektionen und beim Zoster ophthalmicus treten periokulär typische, herpetiform gruppierte Vesikel auf, beim Zoster dermatombezogen.
• Lymphknotenschwellungen können periaurikulär und submandibulär auftreten.⁸

Ergänzende Untersuchungen in der Augenarztpraxis

Mikrobiologische Untersuchung

• Zur Probenentnahme bei Verdacht auf akute bakteriell bedingte Konjunktivitis sollte mit einem Abstrichtupfer nach Abziehen des Unterlides die Konjunktiva in der gesamten Länge abgestrichen werden.
• Die PCR aus dem Konjunktivalabstrich ist Mittel der Wahl zum Nachweis von Adenoviren. 
• Chlamydien werden am besten mit Nukleinsäureamplifikationstests (NAAT) nachgewiesen, Spezialtransportlösungen stehen zur Verfügung.
• Die Diagnose einer Gonorrhö erfolgt durch direkten Erregernachweis in der Kultur oder mittels Nukleinsäure-Amplifikationstechniken.

Histologie

• Chronische Konjunktivitiden und granulomatöse Prozesse sollten zur Diagnosestellung biopsiert werden.

Labor

• Bei Verdacht auf eine systemische Infektion sind ggf. serologische Untersuchungen sinnvoll.

Augenuntersuchung

• Ggf. Spaltlampenuntersuchung
• Ggf. Fluoresceinfärbung (zum Ausschluss einer Keratitis)

Indikationen zur Überweisung

• Verschlechterung des Sehvermögens
• Verfärbung der Kornea
• Ziliare Injektion
• Starke Schmerzen am Auge, Blepharospasmus
• Keine Besserung nach 7–10 Tagen mit einer adäquaten Therapie
• Komplikationen wie eine Keratitis oder eine akute retinale Nekrose kommen bei Herpesviren häufiger vor, deswegen sollte bei Verdacht auf eine Herpesinfektion oder Sehverschlechterung eine frühzeitige Einweisung in eine Augenklinik erfolgen.
• Chronische Konjunktivitiden und granulomatöse Prozesse sollten zur Diagnosestellung biopsiert werden.

Therapie

Therapieziele

• Infektion sanieren oder Spontanheilung abwarten

Unspezifische bakterielle Konjunktivitis

• Die Spontanheilungsrate liegt bei 60 % innerhalb von 1–2 Wochen.
• Antibiotikahaltige Augentropfen haben jedoch die Vorteile der beschleunigten Erholung, einer verringerten Ansteckungsgefahr und einer früher möglichen Wiederaufnahme der Arbeit.⁶
• So ist sowohl eine abwartende Therapie mit regelmäßigen Kontrollen (Wait-and-see-Strategie) sowie eine topische Antibiotikagabe möglich.⁹
• Eine Antibiotikagabe sollte immer erfolgen bei:
  • immunsupprimierten Patient*innen
  • mukopurulenter Sekretion
  • stärkeren Schmerzen
  • Kontaktlinsenträger*innen
• Als Antibiotika eignen sich:
  • Aminoglykoside (z. B. Gentamycin 4 x tgl. über 1 Woche)
  • Fluorchinolone (z. B. Ofloxacin 4 x tgl. über 1 Woche)
  • Makrolide (Erythromycin 4 x tgl. über 1 Woche, Acithromycin 2 x tgl. für 2 Tage, dann 1 x tgl. für 1 Woche)
  • Eine Kombinationstherapie aus Antibiotikum und topischen Steroiden kann die Abheilung beschleunigen, allerdings bei einer (unerkannten) Herpes-simplex-Infektion oder Resistenzen auch zu einer Zustandsverschlechterung beitragen.

Chlamydien-Infektion

• Die okuläre C.-trachomatis-Infektion soll mit einer systemischen Antibiose behandelt werden. 
• Systemische Therapie: Azithromycin 1,5 g p. o. einmalig oder 0,5 g/d über 3 Tage oder bei guter Compliance Doxycyclin 2 x 100 mg/d 7 Tage lang
  • Azithromycin ist eher 2. Wahl, da es Resistenzen fördert.
  • Falls der Verdacht auf schlechte Compliance bei der Einnahme von Doxycyclin besteht, ist eher Azithromycin vorzuziehen.
  • Auch Phototoxizität unter Doxycyclin kann ein Grund sein, auf Azithromycin auszuweichen.
• Alleinige topische Therapie bei lediglich einzelnen trachomatösen Entzündungsfollikel: Azithromycin topisch (2 x pro Tag über 3 Tage)
• Abklärung einer genitalen Infektion, ggf. systemische Mitbehandlung sowie Mitbehandlung der Partner*innen
• Siehe auch die Artikel Chlamydien-Infektion bei Frauen, Chlamydien-Infektion bei Männern.

Gonokkoken-Konjunktivitis

• Durch Autoinokulation kann auch beim Erwachsenen eine Ophthalmo-Blennorrhoea adultorum mit Gefahr der Erblindung entstehen.
• Ceftriaxon 2 g i. m. oder i. v. pro Tag über 3 Tage – plus Azithromycin 1,5 g p. o. als Einmaldosis
• Bei Kontraindikation gegen Ceftriaxon (Allergie)
  • Azithromycin 2 g oral als Einmaldosis – plus –
  • Doxycyclin 2 x 100 mg für 7 Tage – plus –
  • Ciprofloxacin 500 mg pro Tag über 3 Tage
• Das Auge sollte mit NaCl–Lösung gespült werden.

Blennorrhoea gonorrhoica neonatorum

• Neugeborene < 2.500 g
  • Ceftriaxon 50 mg/kg KG einmalig i. v. oder i. m.
• Neugeborene > 2.500 g und im 1. Lebensjahr
  • Ceftriaxon 125 mg einmalig i. v. oder i. m.
• Alternativ, z. B. bei Hyperbilirubinämie
  • Neugeborene < 7 Tage
    • Cefotaxim 50 mg/kg KG x Tag i. v. in 2 Einzeldosen für 1 Tag
  • Neugeborene > 7 Tage
    • Cefotaxim 100 mg/kg KG x Tag i. v. in 3 Einzeldosen für 1 Tag

Keratoconjunctivitis epidemica¹⁰

• Es gibt keine kausale Therapie, Antibiotika sind allenfalls hilfreich bei Superinfektionen.
• Zur Eindämmung einer Epidemie kommen Hygienemaßnahmen zur Anwendung.
  • Händedesinfektion
  • Hygieneartikel, z. B. Handtücher, sollten nicht geteilt werden.
  • Arbeitsunfähigkeit bis zur vollständigen Entzündungsfreiheit
  • Ausschluss aller manifest Erkrankten von Gemeinschaftseinrichtungen (Kindergarten, Schule) für ca. 2–3 Wochen
• Sollten die Symptome länger als ca. 10 Tage ohne Rückläufigkeit bestehen, ist eine Überweisung zur ophthalmologischen Untersuchung zu erwägen.
• Lokale Steroide können zwar zur Symptomlinderung führen, sind aber problematisch bezüglich des Augeninnendruckes und sollten auch wegen einer möglicherweise unerkannten Herpes-Infektion nicht gegeben werden.⁸

Keratokonjunktivitis durch Herpesviren

• Herpes-simplex-Viren sind in 1−5 % der Fälle Auslöser einer akuten Konjunktivitis.
• Bei oberflächlicher Entzündung ist eine Behandlung mit antiviralen Augentropfen oder Augensalben (Aciclovir, Ganciclovir oder Bromovinyldesoxyuriden [BVDU = Brivudin]) 5 x tgl. über 2–3 Wochen indiziert.
• Orale Gabe von Aciclovir ist bei schwerem Verlauf oder Rezidiven zu überlegen.
• Auch bei Zoster kann eine Augenbeteiligung auftreten. Hier sollte ebenfalls eine antivirale Therapie lokal und systemisch durchgeführt werden.

 Prävention

• Gute Händehygiene und die Verwendung eines eigenen Handtuchs
• Die effektivste Prophylaxe für Neugeborene ist das pränatale Screening der Mütter auf sexuell übertragbare Erkrankungen sowie deren Behandlung.

Besuch von Gemeinschaftseinrichtungen

• Empfehlungen für den Ausbruch von Adenovirus-Konjunktivitis in Kinder-Gemeinschaftseinrichtungen:
  • Die Einhaltung wirksamer Hygienemaßnahmen ist in Kindergärten und Schulen in der Regel nicht sicher zu gewährleisten.
  • Deshalb sollen alle manifest Erkrankten von einem Besuch der Gemeinschaftseinrichtung in der Regel für 2–3 Wochen ausgeschlossen werden.
  • Wiederzulassung ist nur mit einem ärztlichen Attest möglich.
• Bei bakteriellen Infektionen besteht bereits nach wenigen Stunden nach Beginn der Antibiotikatherapie keine Ansteckungsgefahr mehr. Besuch von Gemeinschaftseinrichtungen ist 1 Tag nach Behandlungsbeginn möglich.¹¹

Empfehlungen für Patient*innen

• Die Patient*innen über die Ansteckungsgefahr informieren
• Gute Händehygiene und die Verwendung eines eigenen Handtuchs
• Auf Kontaktlinsen sollte bei Augeninfektionen verzichtet werden.
• Die zuvor genutzten Kontaktlinsen inkl. Behälter sollten entsorgt werden.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Die unspezifische bakterielle Konjunktivitis ist meistens selbstlimitierend.
• Eine durch Adenoviren verursachte Konjunktivitis ist bis zu 2 Wochen ansteckend.
• Bei adäquater Therapie heilen auch Infektionen mit Chlamydien oder Gonokokken meist folgenlos aus.

Komplikationen

• Keratitis
• Blepharitis
• Retinale Nekrose
• Hornhautulkus
• Chronische Konjunktivitis
• Erblindung

Prognose

• Meist gut
• Bei Keratokonjunktivitis durch Adenoviren kann es zur dauerhaften Visusreduktion kommen.
• Bei fulminantem Verlauf kann die Infektion mit Gonokokken zur Erblindung führen.

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?

• Über die z. T. erhebliche Ansteckungsgefahr
• Nicht jede Konjunktivitis bedarf der antibiotischen Therapie.⁴
• Keine Kontaktlinsen tragen, bevor die Infektion ausgeheilt ist
• Aufklärung über Ansteckungswege, insbesondere bei Infektionen mit Chlamydien oder Gonokokken
• Bei Visusverschlechterung sollte augenärztlicher Rat eingeholt werden.

Patienteninformationen in Deximed

• Bindehautentzündung (Konjunktivitis)